病历分析

病例分析

题目:

病史摘要：

男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。

既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。

查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。

化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)、诊断：

右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)

(二)，诊断依据：

1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)

2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)

3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)

二、鉴别诊断：5分

1．肺结核。(2分)

2．肺部炎性肿块。(1.5分)

3．肺良性肿瘤。(1.5分)

三、进一步检查：4分

1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)

2．胸部CT。(1分)

3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)

4．痰细胞学检查。(1分)

四、治疗原则: 3分

1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)

2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。

既往：无消化道疾病史。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．胃癌。(3分)

2．失血性贫血。(1分)

(二)诊断依据

1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)

2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)

3．上消化道造影所见。(1分)

4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．消化性溃疡。(2.5分)

2．胃炎。(2.5分)

三、进一步检查：4分

1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)

2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)

四、治疗原则：3分

1．胃癌根治术加化疗。(2分)

2．支持疗法、对症治疗。(1分)

题目:

病例摘要：

女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。

查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。

辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L

x线腹平片：右上腹可见液气平面。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1. 肠梗阻(不全性)。(3分)

2.左半结肠癌可能性大。(2分)

(二)诊断依据

1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)

2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)

3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙状结肠扭转。(2分)

3.肠结核。(1分)

三、进一步检查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.钡剂灌肠造影。(2分)

3.纤维结肠镜检查。(1分)

四、治疗原则：3分

1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)

2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)

题目:

病例摘要：

女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。

患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。

化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)

(二)诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．下尿路感染。(2分)

2．肾、尿路结核。(2分)

3．慢性肾小球肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分

1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)

2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)

3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)

四、治疗原则：3分

1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)

2．去除诱因，防止复发。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。

急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)

(二)诊断依据

1．典型受伤机制。(2分)

2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)

3．肘后三角关系正常。(1分)

二、鉴别诊断：5分

肘关节后脱位。(4分)

三、进一步检查：4分

右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)

四、治疗原则：3分

手法复位 (3分)

题目:

病例摘要：

男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．

患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。

既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．张力性气胸(左侧)。(2分)

2．外伤性休克。(1分)

3．多根肋骨骨折。(1分)

(二)诊断依据

1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)

2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)

3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)

2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)

3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)

4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)

三、进一步检查：4分

1．胸穿。(2分)

2．胸片正侧位。(1分)

3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)

四、治疗原则：3分

1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)

2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)

3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)

题目:

病例摘要：

女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．Graves病。(2分)

2．甲亢性心脏病。(2分)

(二)诊断依据

1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)

2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)

二、鉴别诊断：5分

1．继发甲亢。(2分)

2．单纯性甲状腺肿。(2分)

3．冠心病。(1分)

三、进一步检查：4分

1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)

2．心电图和超声心动图。(1分)

3．心肌酶谱，血离子生化。(1分)

四、治疗原则：3分

1.抗甲状腺药物治疗。(2分)

2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。

既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。

查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。

急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断：

1.脑出血(左基底节区)。(

2.5分)

右中枢性偏瘫。(0.5分)

右颞叶沟回疝形成 (0.5分)

2.高血压病Ⅲ期 (0.5分)

(二)诊断依据：

1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)

2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分)

3.双侧瞳孔不等大。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1.脑梗塞。(3分)

2.脑栓塞。(2分)

三、进一步检查：4分

1．出凝血时间。(2分)

2．定期复查CT。(2分)

四、治疗原则：3分

1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)

2．脱水降颅压。(1分)

3．必要时手术治疗。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．脾破裂，腹腔内出血。(3分)

2．左胸肋骨骨折。(1分)

(二)诊断依据

1．左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。(2分)

2．腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。(2分)

二、鉴别诊断：5分

1．单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分)

2．其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。(2分)

3．血胸。(1分)

三、进一步检查：4分

1．腹部B超，腹部平片。(2分)

2．胸片。(1分)

3．腹腔穿刺。(1分)

四、治疗原则：3分

1．严密观察病情，防止休克，必要时输血。(1分)

2．开腹探查：脾切除。(1分)

3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时

8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.胃溃疡，合并出血。(3分)

2.失血性贫血，休克早期。(1分)

(二)诊断依据

1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)

2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(<120g/L)。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1.胃癌。(2分)

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分)

3.出血性胃炎。(1分)

三、进一步检查：4分

1.急诊胃镜。(2分)

2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分)

3.肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分

1.对症治疗，必要时抗休克输血。(1分)

2.抗溃疡病药物治疗。(1分)

3.内镜止血，必要时手术治疗。(1分)

题目:

病例摘要：

男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。

患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

急性阑尾炎。(2分)

化脓性。(2分)

(二)诊断依据

1.转移性右下腹痛。(2分)

2.右下腹固定压痛。(1分)

3.发热，白细胞增高。 (1分)

二、鉴别诊断：5分

1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)

2．尿路结石感染。(2分)

三、进一步检查：4分

1．腹部B超。(2分)

2．复查粪便常规，血常规。(2分)

四、治疗原则：3分

1．阑尾切除术。(2分)

2．抗感染治疗。(1分)

题目:

病例摘要：

女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．

患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

急性胆囊炎。(5分)

(二)诊断依据

1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分)

2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分) 3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)

2．肝脓肿。(2分)

3．急性胰腺炎。(1分)

三．进一步检查：4分

1．腹告口B超、CT。(2分)

2．血尿淀粉酶，肝功能。(1分)

3．腹部立位x线片。(1分)

四、治疗原则：3分

1．抗感染，利胆治疗。(1分)

2．开腹探查：胆囊切除术。(1分)

3．对症治疗。(1分)

[伤寒论]病案分析资料报告

病案分析 1．王某某，女，50岁。 主诉：发热一周。 现病史：一周前因受凉，渐起恶寒发热，微汗出，前医以银翘散不效，伴头痛，颈项酸软，鼻塞，干呕，口不渴，二便调。 检查：舌淡红，苔薄白，脉浮弱。体温37.50C，皮肤湿润。 请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 中医诊断：太阳病 证型：中风表虚证 证候分析：病缘于风寒袭表，营卫失调。卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出；卫阳受伤，失其温分肉之功，加之汗出肌疏，故恶风；风寒袭表，太阳经气不利，故头痛，颈项酸软；表气不和，致里气不调，肺气不利则鼻塞，胃气上逆则干呕。前医以辛凉解表，是以寒治寒，药不对症，故无效。舌淡红，苔薄白，脉浮弱为风寒袭表，正气不足之征。 治法：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝汤 桂枝、白芍、生、大枣、炙甘草 2．某，男，60岁。 主诉：咳喘一周。 现病史：既往有咳喘病史。一周前因天气转凉，咳喘又作，伴恶风，微热，汗出，咯少量白痰，口不渴，大便三日未行，腹不胀。 检查：舌淡红，苔薄白，脉细滑，体温37.50C，皮肤湿润，双肺听诊未闻及干湿罗音。 请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 中医诊断：太阳病 证型：太阳中风兼喘证 证候分析：患者素有咳喘痼疾，此次因复感外邪，咳喘又作。风寒袭表，营卫失调，卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出；卫阳受伤，失其温分肉之功，加之汗出肌疏，故恶风；肺气上逆故咳喘，肺气不降，大肠腑气不通，故大便三日未行；腹不胀，表明非燥屎结；口不渴，非里热证；舌淡红，苔薄白，脉细滑，为风寒袭表，兼夹痰饮之征。

治法：解肌发表，降气平喘 方药：桂枝加厚朴杏子汤 桂枝、白芍、生、大枣、炙甘草、厚朴、杏仁 3．某某，女，55岁。 主诉：反复自汗出三年。 现病史：反复自汗出，恶风，汗多时浸汗的毛巾可拎出水。纳可，口和，二便调。 检查：舌淡红，苔薄白，脉细滑。 请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 中医诊断：自汗证 证型：营卫不和 证候分析：患者虽反复自汗出三年，但纳可，口和，二便调，且舌脉无异常，表明脏无他病。与原文第53条病证相符，“荣气和者，外不谐，以卫气不与营气谐和故尔”，即营卫不和。治法：调和营卫 方药：桂枝汤 桂枝、白芍、生、大枣、炙甘草 4．王某某，男，40岁。 主诉：颈项拘急，不能坐立三天。 现病史：突起颈项拘急，背部如被人抓住感。不能坐立，只能平卧，虽为盛夏，但仍喜被恶风，伴汗出。 检查：舌淡红，苔薄白，脉细滑。头颅CT、脑脊液生化检查、血压均未见异常。 请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。 中医诊断：太阳病 证型：太阳中风兼项背强几几证 证候分析：患者起病尚急，为新病。风邪袭表，客犯太阳经脉，经输不利，津液受阻，不能敷布，经脉失养，故颈项拘急。卫外不固，营阴外泄，肌腠松疏，故汗出恶风。不能坐立，只能平卧，为兼有正虚之征。舌脉无明显异常，排除杂病中风、暑温危证。 治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经

病历分析PDCA

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，

认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。 （3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗

医院病案统计科未来发展规划

喀什地区第一人民医院 信息科发展规划 、病案管理 一）、成立门诊病历室 门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来.在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此。我院要发展必须，不断增强为患者服务的意识，扩大为患者服务的范围。 门诊病案与住院病案都是病人疾病信息的全部真实记录，门诊病案既是住院病案的开始，又是住院病案的连续。将门诊病历交于患者保管，患者易将门诊病历丢失，造成门诊病历内容连续性中断，不便于长期随访治疗。 创建门诊病案的优点： 一是门诊病历资料保存完整，便于医疗机构的教学和科研工作，也便于医疗机构保全证据，避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院不能举证；二是医疗机构为每一位患者建立门诊病历档案，便于长期随访观察，可以减少重复性的辅助检查，有利于降低医疗费;三是患者有可能认为自己在该医疗机构就医得到了重视和尊重，获得满足感，从而与该医疗机构建立比较稳固的就医关系，有利于医疗机构稳定病源。 如医院领导决策成立门诊病案室，则具体工作如下： 1、门诊实行电子病历前 做法：严格遵照《规定》第八条和第九条之规定，设立门诊病历 档案室，负责保管门诊病历，指定专人负责传递病历和归档化验单（检验报告）、医学影像资料等，并在患者每次诊疗活动结束后24h 内收回病历。 2、医院门诊如采用电子病历 做法：可将病历打印两份，一分病历交由患者，另一份病历由患者签字送门诊病案室保管。患者下次就诊时，可从电脑上提取信息，可减少送递病历等大量工作量。

二）、住院病历管理 1、建立病历示踪系统 在全院使用条形码的基础上，建立病历示踪系统，使病历进入病案室后，从病案归档、调阅的每一个环节，均使用计算机感应终端扫描条形码一次，以准确记录病历的调阅时间和经手人，每当打开电脑，病案室的管理人员就可以清楚地知道病历在哪个科室，哪位医生手中，是从哪里转过去的，中间有没有经过其他环节等等，防止病历丢失。 病案示踪系统还可以自动统计每年病历的使用量。 2、病案借阅管理 现阶段乃至以后较长时间内，应用病历的部门会越来越多，院内各临床科室、医务部、住院处、经管办、药剂科，以及医院将会成立的各类研究所，特别是针对医院开展的新技术、新项目，病历的利用率会大幅度增加，针对此种情况，病历的借阅管理提出了更高的要求。信息科要不断学习新的管理办法真正发挥作用。 3、病案库房管理 ①因病案库房场地严重不足，申请一处面积大的空间，能满足至少10 年病历容量的要求。 ②对现有库房进行改造，将木架更换为密集架，节约空间。同时改善库房条件。 4、病历复印管理 如果医院成立门诊病案室，那么住院病历和门诊病历的复印要求将成倍增长，复印室人员严重缺乏，且均为临时工，不稳定，为满足患者的需要，复印室工作人员在五年内应增加到至少15 人。 5、病案信息利用 病案是医院的宝藏，只管理不利用，也是巨大的浪费。 现代计算机技术的发展对实现医院病案的现代化管理提供了坚定的技术支持和保证，已经成熟和应用比较广泛的技术有：缩微技术、光盘计算机系统等。 缩微技术：缩微技术是通过光学影像拍摄技术，把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上，以便保存。其一般工作流程为：病案整理T拍照

病例分析报告完整公式

（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。

年度医院医疗统计分析报告

2013年度医疗统计分析报告 综合全年医疗统计数字，对比去年同期，对期内统计数据做以分析，为医院综合工作提供参考，进一步提高医疗服务质量和工作效率。 工作效率分析，即运用统计指标来分析和评定医院工作效率，可以了解医院科室人员、设施、设备、技术、物资的利用情况。反映医院管理方面的成效和问题，对改进医院管理有重要意义。 按照国家对二级甲等医院临床医疗质量与工作效率的指标，实际床位使用率应≥85%，从此数据反映平均每天使用床位与实有床位的比例情况;平均住院日≤12天，超过则说明病床负担过重；术前平均住院日＜3天，反映了术前诊断质量、术前准备质量、手术室管理水平。 我们通过分析认为，我院2013全年床位使用率还是低于范围值，平均住院日及术前住院日都在允许范围内。积极深入查找原因，及时反馈有关部门，在保证医疗质量的前提下，提高床位使用率，不仅能节省床位投资，使现有的卫生资源得到充分有效的利用，也使我们医院的技术优势能够得到充分的发挥。 一、床位使用率、平均住院日、术前平均住院日分析 1、资料与方法 资料来源于我院病案统计2013年与2012年统计数据汇总。 2、结果 表一： 3、分析 由表一可以看出：我院2013年总体床位使用率为57.40％，虽比2012年同期上升12.7％，但是离国家卫生主管部门规定≥85%的标准差距太大，依然处于低效率运行状态。 我院2013年出院病人平均住院日10.14天，同比2012年同期下降0.27天，低于规定≤12天标准，处于正常效率运行状态。

我院2013年术前平均住院日2.04天，低于规定＜3天标准，处于正常效率运行状态。 从表上数据看我院2013年床位使用率低效率运行科室是妇产科和五官科。妇产科孕产妇就诊率极低，与市里专业性极强的妇、产医院竞争，实力明显薄弱。五官科亦面临同样的问题。 结果分析反映出： 我院2013年床位未得到充分利用，出院病人平均住院日处于正常效率运行状态，而床位使用率处于低效率运行，说明住院病人率低。 建议：加大人才培养力度，广招贤能充实医院卫生专业技术人员队伍，选派技术骨干进修学习，提高医疗技术水平、强化优质服务和管理力度，合理用药合理医治，降低患者治疗成本，吸引患者，提高床位运行效率。 我院2013年同比2012年同期的术前平均住院日，均处于正常效率运行状态，它反映术前诊断质量、术前准备质量、手术安排合理性、手术室管理均达到标准水平。 二、门诊诊疗工作状态分析 1、来源：门诊工作数据来源主要通过门诊电脑就诊挂号系统提取，并每月定期收集门诊专家工作日志，深入查看门诊患者的入住率。 2、结果：2013及2012年门诊工作量对比 表二 3、结果分析： 2013年我院门诊工作量同比2012年同期增长21.80%。 门诊量增长幅度不是太大，因素：2013年上半年诊疗工作在老院，下半年10月搬迁入新住院楼，千头万绪，新环境、新设备，医务人员缺口大，业务工作于2013年年底才基本进入有序轨道运行。 建议：2014年国家还会加大医疗保险的投入，社会保险人群大幅度增加，尤其是新农合报销比例也在不断增加，大形势越好竞争也就越激烈，我们还得在宣传力度和医疗技术与服务上投大力气、下大功夫吸引患者，加上我院几年来一直深入农村、村屯、各农牧场开展免费诊疗，随队人员都是主任医师、副主任医师，我们一定能克服客观困难，争取提高工作量。 三、临床诊断质量分析 1、来源：医疗统计系统提取报表数据 2、对照

案例一病例分析报告

云南群体发病事件的病例分析报告 摘要： 二月十八日，云南省怒江傈傈族自治州兰坪白族普米族自治县中排乡碧玉村某建筑工地发生群体性的（生活群体共21人），不明原因疾病，发病人数九例。19日，九名病例被转到中排乡医院，县疾控中心立即赶到中排乡医院协助治疗，兰坪县委、县政府接到报告后，立即组织医疗救助小组，于24日将病人转到县医院进行治疗。27日，专家组在对发病农民工近期接触人群及生活状态调查时，又发现一例新发病例。至此发病人数升至十人，其中一人因抢救无效死亡。 专家组调查发现，十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。他们相继发病，最早的发病在大年初二，到目前为止，发病时间最长的已有三十多天，其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状，兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学院化验：环保部门对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。 目前，专家组已组织对发病人群进行调查和流行病学跟踪调查：发病者正在进行治疗，死亡病例家属已同意进行尸检：发病原因还在进一步调查中。 主诉： 21人群体生活，,发病人数九例,27日又发现一例新发病例，其中一人因抢救无效死亡，白族，发病时长已达三十多天十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。 其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状。其中兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液进行了化验，对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。 案例分析： 1、群体性职业中毒（环保环保部门对引用水源进行重金属检测，没 有明显问题且只有部分人病基本可以排除） 2、食物源性群体中毒（该案例中病人发病时长久，而食物中毒潜伏 期较短，最多也就3天，此种可能排除） 3、预防接种出现的群体性异常反应（可能性较小，一般预防接种一 般是儿童时期预防一些疾病，可以排除） 4、生物病源性群体疾病（生物病原体:病毒，细菌，寄生虫，立克 次体等，其中病毒，细菌具有传染性，但此案例中病例不具有， 且兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学 院化验，没有发现明显的问题） 此外，该案例有以下特点： ? 1.具有群体性 ? 2.具有地方性（云南） ? 3.具有食源性（白族特色饮食习惯，半生食猪肉） 诊断：寄生虫病 病例分析：该病致病特点为患者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、

医院病案统计工作总结范文(精选3篇)

医院病案统计工作总结范文（精选3篇） 医院病案统计工作总结1 在20XX年中，我们在院部和科教信息部的正确领导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展二期建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务，为临床一线服务的重点，较好地完成了科教信息部布置的各项任务，现将病案统计室的工作完成情况总结如下： 一、主要工作成绩方面： 1、较好地完成了本年度中病历的质控工作，把本年度出院病人的9206份病案的首页进行疾病及手术的编码，并输入电脑进行汇总保存; 2、按照院部的安排,做好了病案室临时到原住院部二楼的办公的工作,在环境较差的条件下坚持工作，使管理工作基本运转正常; 3、提供外一科和内科分区，儿科分组的医疗业务情况,为医院及科室的工作开展提供了决策上的支持。 4、较好地完成了上报给医院及各有关部门的各项统计调查任务； 5、完成了市城区统计局和市、区卫生局布置的各项统计调查任务; 二、主要存在的问题： 1、病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面

的工作不到位; 2、病案室人员全部都是新手，业务水平较低; 医院病案统计工作总结2 在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。现将20xx年病案室工作总结如下： 一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案其主要诊断微机首页录入，按住院号顺序依次存档。 二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 三、对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。 四、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、

病历分析资料报告集大全

二、病例分析: （5０分） 2.26+ 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。 体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 问题：1、诊断及诊断依据（22.5分） 2、鉴别诊断（7.5分） 3、进一步检查及治疗（20分） 二、病例分析: （5０分） 1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分） （1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律，心功能II级 （2）高血压病，（极高危组） 依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。 （2）ST段抬高（发作时） （3）高血压中度升高 2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死 2、肺梗塞 3、急腹症 3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝 Asprin 0.1 qd 波立维75mg qd 低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid （2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid （3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分 （4）吸氧，测Bp Bid 进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。 2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测 3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd

病历分析PDCA资料讲解

病历分析P D C A

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原

3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质

量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。（3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的

医院病案统计工作总结

医院病案统计工作总结 随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。 1 建立医院统计病案信息管理模式要求 由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一套现代的崭新的管理模式很有必要。 1.1 在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。 1.2 在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。 1.3 统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。 1.4 统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。 2 医院统计信息管理主要工作职能 2.1 实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。

2.2 以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。 2.3 应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。 2.4 应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。 2.5 根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。 2.6 为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。 3 总结 医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。 医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，

病历整改报告

病历质量检查整改报告 1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成 2张家诺男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。 3荷香女 6岁14007632 病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查不全、未及时进行分析。 2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。 三、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。 三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。

病案科个人工作总结

病案科个人工作总结 病案科个人工作总结篇一六个月的时间匆匆而过，犹如闪电。这是我进入人民医院的最初的瞬间。回顾这短暂的六个月时间，它是那么的充实、精彩和耐人回味,现将个人工作总结如下: 20xx 年6 月6 日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。 病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。 我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例

输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行服务好领导、服务好部门、服务好患者... 病案科个人工作总结篇二医院病案室工作总结病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行服务好领导、服务好部门、服务好患者的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。既来之，则安之就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。 我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告

4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽

病例分析总结

临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克

医院管理信息系统分析报告书

word专业整理 医院管理信息系统分析报告 班级：市场营销0941班 姓名：孟鹤 学号：16 号

目录 引言 (2) 一、.战略规划内容 (2) 1．HIS（医院信息系统）系统的总体目标 (2) 2.约束 (3) 3.总体结构 (4) 4.业务流程分析 (5) 5. 医院信息建设系统的发展趋势 (6) 二、可行性分析 (7) 1.管理上的可行性 (7) 2. 技术上的可行性 (8) 3.经济上的可行性 (8) 三、管理业务流程图 (9) 四、数据流程图 (9) 五、数据字典 (10)

医院管理信息系统 引言 随着社会的发展，人们对健康越来越关注，医院的业务不断增长，处理越来越复杂，简单的人工经营管理，已无法满足医院的需要, 成为医院发展的瓶颈，人们对医疗服务的要求也越来越高。传统的手工操作模式,病人帐目繁杂，病人查帐困难, 病区和药房的药品浪费现象严重且无法追踪, 人工传送各种记帐单容易漏、错帐，人工划价收费差错难以避免，因此,如何提高服务水平、提高工作效率，成为迫待解决的问题。医院管理信息化不仅能提高医务人员的工作效率和医疗水平，而且能提高医院的服务质量和管理水平,因此，医院对管理信息系统有着强烈的需求。美国著名教授Morris.Collen于1988年曾著文为医院信息系统(HIS)下了如下定义：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据医交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。开发医院管理信息系统(HIS)的目标就是立足医院应用实际，着眼院未来发展，以强化医院管理，提高医疗质量，方便患者就医和查询，提高医院的服务效率和服务质量，设计一套符合国家功能规范要求，安全稳定，操作简便的医院信息系统，为医院提供一套全方位的解决方案。 一、.战略规划内容 1．HIS（医院信息系统）系统的总体目标

医院月统计报表设计和运用

医院月统计报表设计和运用 医院统计分析报告是医院统计室将全院医疗工作通过数据汇总、统计处理的综合分析写出的分析报告,是医院决策者们指导全院医疗工作的科学依据[1]。新时期的统计分析在医院管理中的作用与地位愈加重要。为了更好地适应新时期的统计工作,我院开发了月重要医疗数据自动统计程序,从2011年1月开始每月撰写月统计快报(月统计分析),很好的体现了统计工作的时效性、专业性和实用性。我院的月统计快报最关键的是突出时效性。目前,月统计快报已经成为了我院统计工作不可或缺的一个重要工作环节。本文旨在提高统计工作的服务水平[2]。 1月统计快报内容设计 1.1设计 自行开发一套月重要医疗数据自动统计程序,统计员在每月第一个工作日通过该程序自动生成上月的各类医疗数据,并对其中重要异常数据进行分析后,形成大约2000字的月统计快报,并通过医院网络办公软件,以最短的时间和最快的速度将上月数据传送至院领导,供院领 导及时掌握医院运行情况,并进行决策。 1.2月快报内容 内容包括三个方面,第一方面内容主要包括上个月的重要医疗数据,内容既有环比,又有同比,格式固定,一目了然。第二方面内容主要是对其中明显变动的数据进行较为深入的分析。最后一个方面是备注,主要用于说明数据的来源、生成的方法,以及其他需要格外解释的事项。 1.2.1月重要医疗数据月统计快报中的月重要医疗数据目前包括八大方面数据,主要包括门急诊情况、收治情况、手术情况、全院的计价收入、合作科室计价收入、全院的医疗数质量情况、药占比情况和为兵服务等内容,这些内容都是通过我

院自行开发的医院办公系统中的月重要医疗数据自动统计生成,对门急诊、收治情况的分析都是根据费别来分析。合作科室计价收入单独列出,可以让院领导对于各个合作科室的收治和收入情况占全院的比例一目了然,以便更好的把握全院的医疗动态。医疗数质量方面,采用了最能体现医院运行效益的各个指标,比如:出院病人人均费用、平均住院日、日均占床日、床位周转次数以及体现护理工作量方面的危重天数、特级护理天数和一级护理天数。由于我院今年年初开始狠抓药占比的比例,所以在进行药占比的统计时,对于超过院标的前五名科室单独列出,全院药品使用前五名的药品也单独列出。我院是一所部队医院,姓军为兵的服务宗旨始终贯穿 于整个医疗过程,所以把为兵服务情况也单独列出。采用了军队医改门急诊人次、体检人次、住院人次(老干部单独列出)、门急诊费用和住院费用等指标,很好地体现为兵服务情况。 1.2.2简要分析对上月有明显变动的医疗数据做简单扼要的分析,深入实际调查研究,掌握第一手资料[3],分析其根本原因,做最真实的解释。在季末或是年末对医院工作做前瞻性的预测。例如:我院某月数据环比上月的各项数据,都呈小幅上升趋势,其中两个数据比较显眼。一是该月出院病人的平均住院日为14.93日,环比上月13.55日增加了1.38日,通过对出院病人住院天数的分析,发现主要原因是该月出 院病人中住院时间超过100天的有20人,这就大大影响了该月的平均住院日这个指标。同时也对影响本指标的其他原因进行了深入浅出的分析。二是全院药占比环比略上升了0.09%,究其原因,原来是门诊药占比上升了3.28%,上升幅度相对较大;在进一步分析全院的药占比时,发现住院科室中有眼科、骨一科和干部二科的药占比连续四个月均超过医院核定的指标。这些分析一般都精确到科室,让院领导对各个科室的医疗情况都有较全面的掌握。