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门诊病历评分标准

医疗机构门诊病历书写质量评估标准

医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。

缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2分。处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。病休时间：写清休息时间及复诊时间。诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

门诊病历检查标准

附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）

分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。处理20 分 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20 分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣 5分。缺术前常规检查，扣3 分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。诊断10 分诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断，扣10 分。初步诊断名称书写不全，扣3分。医师签名10 分要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣10 分。

评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分质控医师附表5：二、门诊复诊病历（100分）

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

2018版安徽省病案质量评定标准

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则（一）、门（急）诊病历质量评定标准

备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .

病历质量考核评分标准讲解

病历质量考核评分标准患者姓名科室书写项目检查要求项目分值一、病案首页 5 分病案 5各项目填写完整、正确、规范首页二、出院（死亡）记录10 分 1.于患者出院（死亡） 24 小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、出死亡原因、死亡时间具体到分院（死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面记录 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等病历住院号扣分标准首页空白某项未填写、填写不规范、错误缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范得分扣分扣分及理由项目分值得分得分： 5 0.5/ 项得分： 10（乙） 1 /项 2 1 /项 1-2 3 10（乙） 1 /处三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项记录 * 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决（或 24 小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙）再次25务人员经过本医疗机构注册的入院未及时签名或者是未医务人员审阅、修改并签名。 2记录）冠签者一般 1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范项目 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断主诉 3 诊断 0.5/ 项 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）现 1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符 1 2

医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。一，方案目标以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容四；方案组织实施（一）病历评审小组成员组长：寇永宁副组长：白剑军万玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（一）工作职责病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。（二）方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

医院门诊部医疗质量考核评分标准.doc

*****医院门诊质量考核标准（工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分）考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。有记录、对存在问题有改进措施和意见。随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%，作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分；特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。合理检查定开展检查。填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项主诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2

史 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

病案质量评分标准

病案质量评分标准（一） 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项，不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。记录时间首病程记录应在入院8小时内完成。日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求： 48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二）项目要求问题扣分手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查性手术。有术前讨论；手术知情同意书要求患者或家属签名；手术同意书要有主治医师签名。手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及，术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院（死亡）记录 10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当：出院医嘱不清楚1—2/ 处理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院1/项检查结果记录不当：无特殊标记1—2/ 处缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整，点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解3/处因文字不当致非重要处意思无法理解2/处文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处文字不符合规定但尚未影响阅读处摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明： 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案；＜75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。缺入院记录；缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

病历质量评价表

病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

(完整版)浙江省门诊病历检查评分标准.doc

浙江省门诊病历检查评分标准科室：经治医师：病人姓名：病案号：得分：项目检查内容扣分标准扣分及理由病历（首页）应有患者姓名、就诊号 / 病案 2 分 / 项，缺食物患者基础信号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位 / 地址、就诊时间、科别、食物 / 药物过敏史扣 5 息（ 10 分） / 药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室分；无就诊时间及科室扣 2 分及时间。主诉记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替 5 分（ 5 分）症状体征。现病史应记录本次起病的主要症状、体征 10 分（ 20 分）应记录患者发病来主要的诊治经过及结果 10 分既往史初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病 10 分，育龄期妇史、手术史、月经史、生育史、家族史、长女无月经史扣 5 （ 10 分）期用药史等分查体与辅助应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必 15 分检查（ 15 分）要的阴性体征，能支持疾病诊断诊断规范书写疾病诊断 10 分（ 10 分）检查治疗项目明确、规范 10 分诊疗措施药品使用规范，超说明书用药应说明 5 分（ 20 分）有复诊建议 5 分字迹无法辨认扣病历书写基字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改 2 分，医师未签本要求（ 5 分）时间名扣 3 分，无修改时间扣 2 分其他急诊病历就诊时间未具体到分钟 2 分（ 5 分）急诊病人无 T 、 P 、 R 、 BP 生命体征记录 3 分注： 1. 本标准依据《病历书写基本规范》制定； 2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。 3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。 4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。

门诊病历评分标准

XX医院门诊病历质量评分标准病人姓名：门诊病历号：医生：项目分值基本要求扣分标准得分一般项目10 1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。缺一项扣2分主诉15 主要症状（或体征）+时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。病史15 现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询问月经史扣10分。体检20 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。诊断10 1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。 2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。 1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。 2、处理不及时扣2分。处理12 1、处理要正确、及时。 2、治疗及处理意见有记录， 3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字； 4、有必要的辅助检查。 1、无治疗意见扣3分。 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。其它12 1、急、危重患者须有T、P、R、 Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。 2、抢救病例，有抢救记 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。 1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。 3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/ 项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；病历书写3 项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣1分/处；涂改扣4分。医师签名3 经治医师签全名 1、无医师签名扣3分。 2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣3元

病历质量评价标准

每一份病历填写表1，全部检查后填写表2 表1 科室： ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：扣分项目扣分分值表2 科室ID号病历书写者病历检查者分数病历等级

病历质量评价标准科室：ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似缺遗传史 1

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。（二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。（五）全院药占比控制在50%以下。果里镇中心卫生院

住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分） 1、首页空白单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项 7、出院诊断名称填写不全2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、血型填写错误单项否决（乙级病历） 14、血型漏填2分 15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分 16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 17、输血反应填写错误或漏填2分 18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项 19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项 21、手术及重要操作名称错填5分/项 22、手术及重要操作名称漏填2分/项 23、手术时间错填或漏填1分/项 24、手术相关内容漏填或错填1分/项 25、基本项目空白或填写不全1分/项 26、医院感染错填或未填5分 27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分 28、首页无主治医师签名2分 29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历） 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历） 4、无主诉5分 5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病

住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称：检查时间：年项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文； 2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志； 5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录； 13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。 2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8) （10）（11）]、6、7、8、9、10、13、 13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成； 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺一项扣1分；内容缺一项扣1分；未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。

门诊病历评分标准

最新门诊病历规范和评价细则

医疗机构门诊病历书写质量评估标准

住院病历质量考核评分表

门诊病历检查标准

(完整版)住院病历质量评价标准

2018版安徽省病案质量评定标准

病历质量考核评分标准讲解

医院病历质量考核方案

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

医院门诊部医疗质量考核评分标准.doc

病历质量评价标准

病案质量评分标准

住院病历质量检查评分表.doc

病历质量评价表

(完整版)浙江省门诊病历检查评分标准.doc

门诊病历评分标准

病历质量评价标准

病历书写质量考核奖惩制度

住院病历质量评分标准

住院病历书写质控考核评分标准