工伤保险经办规程附表

工伤保险业务经办用表填表说明

一、工伤职工异地居住就医申请表(表4-1)

1.本表由工伤职工转往异地居住就医时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办

2.公民身份号码、姓名、性别、年龄：按居民身份证所示内容填写。

3.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

4.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤残部位：按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。

5.异地医疗机构情况：指工伤职工在现居住地申请就医的工伤保险协议医疗机构的基本情况。

二、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4-2)

1.本表由工伤职工旧伤复发治疗需就医时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经

2.地址和电话：填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

3.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤害部位及程度：按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填

4.协议医疗机构意见：由协议医疗机构确认工伤职工是否旧伤复发。

三、工伤职工康复申请表(表4-4)

1.此表由工伤职工申请康复治疗时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构

2.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

3.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

4.伤残等级：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论填写。

5.工伤类别：按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选择填写。

四、工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表4-5）

1.此表由工伤职工申请配置或更换辅助器具时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位

2.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。

3.配置辅助器具项目：按劳动能力鉴定委员会批准配置辅助器具项目填写。

4.使用年限：按统筹地区辅助器具使用年限规定填写。

5.配置机构名称：指经办机构与签订服务协议的辅助器具机构。

五、工伤事故备案表（表5-1）

1.此表由用人单位填报。用于职工发生事故伤害后，用人单位向经办机构备案时使用。一式两联，经办

2.事故经过：事故经过要写清事故发生的时间、地点、伤亡人数以及医疗救治情况。反映的情况要真实、准确。

3.工种、伤亡情况、受伤部位：按实际情况据实填写。

六、工伤职工登记表（表5-2）

1.此表由用人单位填报，在办理工伤职工登记时使用。一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和

2.工种：按工伤职工本人从事的实际工种填写。

3.劳动关系类型：按劳动关系、事实劳动关系两种类型选择填写。

4.工伤情况：涉及工伤认定情况按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

5.职业病分类：按卫生部、劳动保障部印发的《职业病目录》中的十类职业病据实填写。

6.工伤类别：按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选择填写。

7.停工留薪期限、起始时间、终止时间：按地方规定或劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工停工留薪期确认通知

8.就医类别：根据登记时的就医情况，按门（急）诊、住院填写。

9.急救医院、门诊医院、住院医院：按工伤事故发生后就诊医院的全称填写。

七、工伤保险关系变动表（表5-3）

1.此表由用人单位填报，在办理工伤职工变动时使用。一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和

2.伤残等级、护理等级：指劳动能力鉴定委员会对工伤职工的劳动能力鉴定结论。

3.变动原因：按“死亡”、“一次性领取伤残津贴”、“1-4级工伤职工退休”、“解除工伤保险关系”、“接续

八、辅助器具配置费用核定表（表5-6）

1.此表由经办机构打印制表，在支付工伤职工配置辅助器具费用时使用。一式三联，经办机构审核盖章后，由工伤

2.伤残部位：指工伤职工配置辅助器具的伤残部位。

3.配置辅助器具项目：指劳动能力鉴定委员会批准的辅助器具项目。

4.使用年限、配置限额标准：指经办机构批准的配置辅助器具使用年限和标准。

5.配置时间：按配置辅助器具的发票时间填写。

6.配置金额：按配置辅助器具的发票金额填写。

7.配置机构：指协议辅助器具配置机构。

8.实际支付金额：配置金额高于配置标准的，按配置标准填写；配置金额低于配置标准的，按配置金额填写。

九、伤残待遇核定表（表5-7）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工伤职伤残待遇时使用。一式三联，经办机构审核盖章后，由工伤

2.工伤时间：为社会保险行政部门的工伤认定决定书内标注的时间。

3.劳动能力鉴定时间：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论时间。

4.伤残等级、护理等级：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论。

5.上年度职工月平均工资、当地最低工资标准：按统筹地区社会保险行政部门公布的标准。

6.伤残津贴计发比例：按《工伤保险条例》第三十五条的规定，确定其伤残津贴的计发比例。

7.生活护理费计发比例：按《工伤保险条例》第三十四条的规定，确定其生活护理费的计发比例。

8.一次性伤残补助金计发月数：按《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，确定其一次性

9.一次性工伤医疗补助金计发月数：按当地人民政府规定的标准，确定其计发月数。

10.本人工资：为工伤职工本人工伤前12个月平均月缴费工资。

11.退休时间：为统筹地区社会保险行政部门核准的其退休时间。

12.基本养老金：为统筹地区社会保险经办机构核定的其基本养老金金额。

13.解除（终止）劳动关系时间：工伤职工与用人单位解除（终止）劳动关系时间。

14.伤残津贴：按本人工资、本人伤残等级与规定的伤残津贴计发比例计算。

15.生活护理费：按统筹地区上年度职工月平均工资与本人等级确定的生活护理费计发比例计算。

16.一次性伤残补助金：根据本人伤残等级、本人工资与规定的一次性伤残补助金计发月数计算。

17.一次性医疗补助金：根据本人伤残等级，结合当地规定的一次性医疗补助金计发月数计算。

18.与基本养老金额差额：本人月伤残津贴与本人月基本养老金额的差额。

十、一次性工亡、丧葬补助金核定表（表5-8）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工亡职工待遇时使用。一式三联，经办机构审核盖章后，由工亡职

2.工伤（亡）时间：按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

3.停工留薪期限截止时间：按劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工停工留薪期确认通知》规定的终止时间填写。

4.上年度职工月平均工资：按统筹地区社会保险行政部门公布的标准填写。

5.上年度全国城镇居民人均可支配收入：按照国家统计局公布的全国城镇居民人均可支配收入标准填写。

6.一次性工亡补助金：按上年度全国城镇居民人均可支配收入20倍计算。

7.丧葬补助金：按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资标准计算。

十一、供养亲属抚恤金核定表（表5-9）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工亡职工供养亲属抚恤金时使用。一式三联，经办机构审核盖章后

2.工亡职工公民身份号码、姓名、性别：按工亡职工《工伤认定决定书》所示内容填写。

3.工亡时间：按工亡职工《认定工伤决定书》、《居民死亡医学证明书》或其他死亡证明所示内容填写。

4.本人工资：按工亡职工工伤前12个月平均月缴费工资填写。

5.供养亲属姓名、性别、公民身份号码、年龄：按居民身份证或户口薄所示内容填写。

6.与工亡职工关系（6栏）：根据户口薄或公安部门、政府机构、市级公证部门出具的供养亲属申请人与工亡职工

7.孤寡老人或孤儿：根据县级以上民政部门的证明填写“是”或“否”。

8.支付比例：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

9.支付金额：为月支付金额或一次性领取供养亲属抚恤金金额。

和经办机构分别留存。

认定工伤决定书》填写。

由用人单位和经办机构分别留存。

具的《认定工伤决定书》填写。

单位和经办机构分别留存。

后，由用人单位和经办机构分别留存。

，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

映的情况要真实、准确。

单位和经办机构分别留存。

工留薪期确认通知》规定的期限、起始时间、终止时间填写。

单位和经办机构分别留存。

关系”、“接续工伤保险关系”、“间断工伤保险关系”、“恢复工伤保险关系”、“转出工伤保险关系”、“办机构审核盖章后，由工伤职工、用人单位和经办机构分别留存。

置金额填写。

盖章后，由工伤职工、用人单位和经办机构分别留存。七条的规定，确定其一次性伤残补助金计发月数。

章后，由工亡职工近亲属、用人单位和经办机构分别留存。知》规定的终止时间填写。

配收入标准填写。

机构审核盖章后，由供养亲属、用人单位和经办机构分别留存。明所示内容填写。

养亲属申请人与工亡职工亲属关系的证明材料填写。

准的基础上增加10%。

”、“转入工伤保险关系”九种类型选择填写。