万古霉素导致急性肝损伤一例
·病例报告·万古霉素导致急性肝损伤一例
秦楠尤艳明张春雷姜薇
患者女，66岁，主因“面颈部、躯干、双上肢红斑脱屑2个月加重一周”于2013年7月9日到我科住院治疗。入院查体：体温37.3 ℃，呼吸16次/min，心率72次/min，血压120/70 mm Hg，心肺腹未见明显异常，专科查体：双眼睑红肿、干燥，面颈部、躯干、双上肢、阴阜可见弥漫性水肿性红斑，其上可见片状油腻性鳞屑、大片糜烂面、少量渗出、浆痂，未见明显水疱，尼氏征（+）。口腔、外阴黏膜未见明显破溃。入院后诊断“红斑性天疱疮”。给予泼尼松60 mg/d（观察5 d皮疹未控制，激素增加原剂量的50%即90 mg/d），同时给予保护胃黏膜药吉法酯100 mg每日3次口服，氯化钾0.5 g每日三次口服，碳酸钙750 mg 每日1次口服。入院时肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：20 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）：19 U/L。7月12日细菌培养出中间葡萄球菌，根据药敏选择抗生素，但抗感染效果较差，皮疹持续扩展，红斑边缘出现坠积性脓疱，临床上考虑继发金葡菌感染的可能性大，7月18日请药剂科会诊，改用注射用盐酸万古霉素（商品名：来可信，生产企业：浙江医药股份有限公司新昌制药厂，生产批号：130109）1 g q12 h静脉滴注，用药4 d后（7月22日）查肝功：ALT 76 U/L，AST 56 U/L，出现转氨酶升高，当天细菌培养出金黄色葡萄球菌（MRSA），考虑万古霉素治疗MRSA感染效果好，且临床不良反应较少，继续应用万古霉素抗感染，同时给予肝太乐399 mg每日1次静脉滴注保肝治疗及监测肝功能。用药7 d后（7月25日）查肝功：ALT 178 U/L，AST 130 U/L，总胆红素TB和碱性磷酸酶ALP均正常，出现急性肝损伤，立即停用万古霉素，给予谷胱甘肽1.2 g 及易善复465 mg每日1次静脉点滴，停用万古霉素后4 d，查肝功：ALT 282 U/L，AST 139 U/L，停用后6 d ALT及AST指标值降至峰值的一半，停用26 d后ALT及AST完全恢复正常。使用万古霉素治疗前、后测定肝功能指标变化ALT、AST见图1，2。
讨论万古霉素是链霉菌属衍生的三环糖肽类抗生素，主要作用机制为抑制细菌RNA合成，阻碍细菌细胞壁的形成，从而改变其通透性，以达杀菌的目的。皮肤科万古霉素主要用于金葡菌，尤其是耐甲氧西林MRSA感染[1]。万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经肾消除。相当于所给剂量90%在给药后24 h内从尿中排出[1]。万古霉素不良反应包括休克、
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.21.108
作者单位：100191 北京大学第三医院皮肤科
通讯作者：姜薇，Email: jiangwei@https://www.wendangku.net/doc/8a6600556.html, 过敏样症状；急性肾功能不全、间质性肾炎；多种血细胞减少（小于0.1%）、无粒细胞血症、血小板减少；肝功能损害、黄疸[2]。万古霉素导致患者肝损害的报道较少[3-5]。该患者应用万古霉素4 d后，ALT及AST指标均出现升高，但患者脓疱细菌培养为MRSA，万古霉素敏感，考虑到万古霉素不经肝脏代谢，对肝脏影响很小，我们在给予保肝治疗同时监测肝功能的情况下继续使用万古霉素。然而3 d后ALT及AST均仍继续升高，均超过正常值上限2倍以上，诊断为急性药物性肝损伤（肝细胞损伤型）[6]。由于该患者为天疱疮患者，治疗主要以激素为主，我们选用的是对肝脏影响最小的泼尼松口服，联合使用了一些激素保驾药物（保护胃黏膜、补钾补钙等），均为临床常见药物不存在药物见相互作用的问题。经分析该患者转氨酶升高与万古霉素的使用有时间上的关联，考虑由万古霉素引起肝损伤的可能性最大。此外，我们分析了文献中报道的万古霉素所致的肝损伤大多为老年患者，而且有研究显示容易引起老年性药物性肝损伤的原发疾病中骨关节疾病占第一位，皮肤疾病占第3位[6]。我们报道的患者为1例66岁老年女性，既往类风湿关节炎病史6年，均与上述情况吻合，从这一点上来看，值得提醒临床皮肤科医生注意在为合并有骨关节疾病的老年患者处方系统用药时，要考虑急性药物性肝损伤的可能性，尽量选择安全性较高的药物。值得高度重视的是，老年和青年患者因皮肤疾病用药导致肝损伤均较多见，提示无论老年患者还是中青年患者，因湿疹、银屑病、白癜风、神经性皮炎、痤疮等皮肤疾病需要用药时，需密切监测肝功能，警惕急性药物性肝损伤的发生[6]。
另外，临床上在使用万古霉素前，应对患者进行全方位的安全评价，将年龄、性别、是否从事特殊职业等因素考虑在内，对于原有肾功能不全、器官功能衰退、高血压史、过敏的患者要更加密切注意，对其用药的剂量和间隔时间等因素严格控制，并监测各项生化指标的变化，从而预防和治疗万古霉素所引起的不良反应[2]。在使用万古霉素的过程中，应严格按照说明书用法用量对药品进行配置，静滴时间须在60 min以上，使用期间应注意定期检查肝功能，若出现异常应停止给药，给予适当处理措施，若条件允许的情况下，万古霉素达到稳态后进行谷浓度的监测[7]。
参 考 文 献
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[3]周红玲, 刘年开, 丁楠. 万古霉素致严重肝损害1例. 中国职业药师,
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[4]吴明东, 丁汀, 魏妙华, 等. 151例住院患者万古霉素用药分析. 药物
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[6]段雪飞、张亦瑾、钱芳, 等. 老年人急性药物性肝损伤的病因及临床
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（收稿日期：2013-09-04）
（本文编辑：梁雷）
秦楠，尤艳明，张春雷，等. 万古霉素导致急性肝损伤一例［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2013，7（21）：9818-9819.
万古霉素导致急性肝损伤一例
作者：秦楠， 尤艳明， 张春雷， 姜薇
作者单位：100191,北京大学第三医院皮肤科
刊名：
中华临床医师杂志（电子版）
英文刊名：Chinese Journal of Clinicians (Electronic Edition)
年，卷(期)：2013(21)
参考文献(7条)
1.万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版) 2011
2.何杰文;范华万古霉素的不良反应 2011
3.周红玲;刘年开;丁楠万古霉素致严重肝损害1例 2012
4.吴明东;丁汀;魏妙华151例住院患者万古霉素用药分析 2013
5.谭慧心万古霉素2001-2013年不良反应报道文献的分析 2013
6.段雪飞;张亦瑾;钱芳老年人急性药物性肝损伤的病因及临床特点分析[期刊论文]-中华临床医师杂志(电子版) 2012(14)
7.孙浩;徐英宏;刘晓东万古霉素血清药物浓度监测及临床应用分析 2013
引用本文格式：秦楠.尤艳明.张春雷.姜薇万古霉素导致急性肝损伤一例[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2013(21)