文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 病程记录书写规范与范例

病程记录书写规范与范例

病程记录书写规范与范例
病程记录书写规范与范例

********医院

病程记录书写规范与范例

为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部《病历书写基本规范》(2010版)为标准,参照相关病历质量评审标准,制定我科《病程记录书写规范与范例》,供临床医师参考。

监控项目:首次病程记录,日常病程记录(包括上级医师查房),术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容;由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念

病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。

二、病程记录书写规范与范例

(一)日常病程记录书写规范

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重

患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。

(二)特殊病程记录书写规范与范例

1.首次病程记录

1.1【规定】

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】

1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.2.3病例特点应高度概括,重点突出,避免复制病史、体征(重点记录阳性症状和体征,以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征)。

1.2.4鉴别诊断及其依据:外伤(单纯性)、有病理结果、妊娠(非病理性)及同病再次入院者,可免写鉴别诊断。

1.2.5诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期。在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名、理由(医务科质控员要求写出剂量及用法)。

1.3【范例】1

2013-03-12:09:20:20 首次病程记录

患者唐xx,男,68岁,已婚,汉族,***市人。因突发胸骨后疼痛3小时于2013.03.12 09:00急诊入院。

一、病例特点

1.老年(68岁)男性。

2.发病急,病程短(3小时)。

3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效。

原有高血压病史,平时血压波动在180~200/95~105mmHg。

4.体检:T36.4o C,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

二、初步诊断及诊断依据

1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级。诊断依据(1)老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素;(2)用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效;(3)心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。

2.高血压病血压正常极高危。诊断依据(1)原有高血压病史,平时血压波动在180~200/95~105mmHg;(2)入院BP 108/80mmHg;(3)已患急性心肌梗塞。

三、鉴别诊断

1.心绞痛:支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点(1)心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时;(2)心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞;(3)心绞痛心肌酶

谱正常,本例可急查心肌酶谱。

2.主动脉夹层动脉瘤:以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别。

3.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

四、病情评估:D型。

五、诊疗计划

1.I级护理。

2.低盐、低脂流质饮食。

3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。

4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。

5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝;尿激酶静脉溶栓;辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块;硝酸甘油扩冠;激化液改善心肌代谢等药物治疗。

何 x

1.4【示例】2

2013-05-07 15:30:20 首次病程记录

患者刘xx,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人。因转移性右下

腹疼痛7小时,于今15:00时步行入院。

一、病例特点

1.中年(35岁)女性。

2.发病急,病程(7小时)。

3.主要症状为持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。

末次月经2013.04.28。

4.查体:T37.8o C,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg。急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常。

5.辅助检查:(1)血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11;(2)尿常规:淡黄、RBC0-2,WBC(﹢),HCG(-);(3)B超:阑尾炎声像。

二、初步诊断及诊断依据

急性化脓性阑尾炎。依据(1)转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕;(2)体查右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性;(3)辅助检查血象增高提示感染存在;(4)B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B超常可见盆腔大量积液或血。本例(1)末次月经

2013.04.28;(2)症状与上述不同;(3)尿HCG为阴性;(4)B超检查未见盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除。

四、病例分型:B型。

五、诊疗计划

1.立即完善术前检查(凝血四项、肝功、肾功等)及术前准备(备皮、头孢替唑皮试)。

2.急诊(阑尾切除)手术。

3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。

何xx

2.上级医师查房记录

2.1【规定】

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

2.2【解读】

2.2.1单列标题--上级医师查房记录。

2.2.2记录时限:(1)新入院的病危病人入院24小时之内,必须有主治医师查房记录,48小时之内必须有副主任医师(或以上)查房记录;(2)一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师(或以上)查房记录;(3)入院后病危病人随时记录上级医师的查房(每日至少1次),病重病人2日1次上级医师查房记录,一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录(仅限无高级职称科室);病情稳定的病人每7日有1次副主任医师(或以上)查房记录。

2.2.3记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析(诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估)和诊疗意见等。

2.2.4记录人签名,查房人签名。

2.3【范例】1(完整版)

2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录

今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下:1.老年(68岁)男性;2.发病急,病程短(3小时);3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史,平时血压波动在180~200/95~105mmHg;4.体检:T36.4o C,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。

综上所述,诊断:1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级。诊断依据(1)老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素;(2)用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效;(3)心电图示急性广泛前壁心肌梗死。2.高血压病血压正常极高危。诊断依据(1)原有高血压病史,平时血压波动在180~200/95~105mmHg;(2)入院BP 108/80mmHg;(3)已患急性心肌梗塞。

鉴别诊断:1.心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点(1)心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时;(2)心绞痛心电图无变化或有

S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞;(3)心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱。2.急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有S—T 段和T波变化。不支持点(1)心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特征;(2)心包炎心电图除aVR外,其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高,无异常Q 波出现,而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高,有异常Q波;(3)急性心包炎心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱。3.主动脉夹层动脉瘤。以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别。

4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

病情评估:D型。

诊疗意见:1.同意目前诊疗方案;2.加用美托洛尔25mg,2次/ 日,以降低心肌耗氧量、降血压;3.心源性休克、急性左心衰竭、

室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症,应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征,以便及时处理;4.目前正静脉输注尿激酶,应警惕再灌注心律失常发生。当然,若出现再灌注心律失常,说明溶栓有效;5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。

上级医师:廖xx

医师签名:钟xx

2.4【范例】2(简洁版)

2013-05-07 09:30:20 主治医师查房记录

今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。同意目前诊断急性化脓性阑尾炎。诊断依据(1)转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕;(2)查体右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性;(3)辅助检查血象增高提示感染存在;(4)B超提示阑尾肿大声像。指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。宫外孕破裂出血常见于育龄女性,有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B超常可见盆腔大量积液或血。本例(1)末次月经2013.04.28;(2)无内出血症状与体征;(3)尿HCG为阴性;(4)B超检查未可盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除。

病例分型:B型。

诊疗意见:1.立即完善术前检查(凝血四项、肝功、肾功等)及术前准备(备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书); 2.急诊(阑尾切除)手术;3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。

上级医师:何xx

医师签名:黄xx

2.5【范例】3(完整版)

2013.07.2910:30:24 主任医师查房记录

今日廖xx主任医师查房,听取病史汇报、详细询问病史及查体后,

对病史无补充,修正体征:心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。总结病例特点如下:1.老年(65岁)女性;2.起病急,病程长;3.以“乏力4+月,半小时前晕厥1次”为主要症状;4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓(45次/分)”;4.查体:P48次/分 BP168/70mmHg,神志清楚。双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率48次/分,偶可闻及早搏,心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及肿块,移动性浊音阴性。双下肢无水肿;5.辅助检查:餐后血糖:14.2mmol/l,床旁心电图示:二度Ⅱ型房室传导阻滞(2:1),心电监护示偶发室性早搏,阵发性缓慢型心房纤颤,床旁心电图示:二度Ⅱ型房室传导阻滞(2:1)(基础窦性心频率90次/分),阵发性缓慢型心房纤颤(心室率45次/分左右)。

综上所述,修正诊断:1.二度Ⅱ型房室传导阻滞(2:1),阵发性缓慢型心房纤颤,偶发室性早搏。诊断依据:(1)患者晕厥一次;(2)4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓(45次/分);(3)床旁心电图示:二度Ⅱ型房室传导阻滞(2:1),阵发性缓慢型心房纤颤,心电监护有偶发室性早搏。2.高血压病(2级极高危组)。诊断依据:(1)4+月前诊断此病;(2)入院时测BP175/70mmHg,(3)已有心脏疾病。

关于心律失常的原因分析:1.患者为老年女性,既往有高血压病病史,查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音,基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病,但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史,待行心脏彩超等检查后进一步诊断,必要时行冠脉造影。2.另一原因为传导束支硬化症,只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。

鉴别诊断:主动脉瓣狭窄。依据老年女性,出现头昏、乏力、晕

厥,可考虑,但既往无心绞痛、呼吸困难病史,查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音,既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变,故可排除。

病情评估:D

诊疗意见:1.同意现行异丙肾上腺素提升心率,丹参改善心肌供血;2.急查血常规、肾功、电解质等;3.密切监测心电变化;4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害,病变大多位于房室束远端或束支部分,易发展为完全性房室传导阻滞,预后差,告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器。

上级医师:廖 x

医师签名:肖xx *上级医师查房记录可用完整版,也可用简洁版。

3.手术相关记录

3.1术前讨论记录

3.1.1【规定】

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

3.1.2【解读】

(1)讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(2)病历中的记录要求:标题,讨论时间,讨论地点,主持人,参加人员(注明技术职称),医师汇报病史(略),医师发言(略),

讨论综合意见:术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项,记录人签名、科主任签名。

(3)术前讨论记录本中的记录要求:按《病历书写基本规范》(2010版)要求记录(医师发言不能省略),可以打印。

3.1.3【范例】

2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录

一、时间:2013年5月20日8:30

二、地点:骨科医生办公室

三、主持人:廖xx副主任医师

四、参加人员:邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师

五、主管医生李 x汇报病史 (略)。

六、医师发言(略)(上述在场人员发言均要分别打印出来)。

七、讨论综合意见:1.术前诊断:右肱骨头粉碎性骨折。2.诊断依据:①外伤史明确;②查体:右肩关节肿胀变形,局部压痛明显,右肩关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感,右肩关节活动受限;右腕部及各手指活动好,右手掌及各指节可见多处擦伤痕,轻度渗血。右桡动脉搏动有力,皮肤感觉稍减退,末梢血运佳;③DR片示右肱骨头粉碎性骨折。3.手术适应症:①年龄大,非手术治疗肱骨头不愈合几率极大,患者右肩关节功能恢复可能性极小;②采取手术治疗可降低住院时间,恢复右肩关节功能。4.手术方式:右肩关节人工关节置换术。

5.麻醉方式:全麻。

6.术中术后可能发生的意外及防范措施:术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等,术后可能

发生感染,关节不稳定,脱位等。手术仔细操作,彻底止血,动作流畅,避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反应。严格遵守操作规范,确保手术成功,防止术后意外发生。7.术后注意事项:①术后使用抗菌药物预防感染;②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀,注意手指感觉、活动有无异常,常规应用低分子肝素钙抗凝,预防深静脉血栓的发生。

记录人签名:李 x

科主任签名:廖xx

3.2术前小结

3.2.1【规定】

术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。

3.2.2【解读】

(1)单列标题—术前小结。

(2)内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名。

3.2.3【范例】

2011-10-26:10:25 术前小结

简要病情:因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物,大小约蛋黄样,伴轻度胀痛不适,平卧后肿物可消失。1年来,每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显,平卧、休息后肿物可消失。自发病以来,无肉眼血尿,大便正常,肿物无嵌顿史。入院查体:T36.6oC, P78次/分, R18次/分, BP140/70mmHg。

心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5 次/分。站立位查体:右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。

术前诊断:右侧腹股沟斜疝

诊断依据:(1)右侧腹股沟可复性肿物半年;。(2)站立位查体:右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现;(3)双侧睾丸未触及异常。

手术指征:(1)右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活;(2)保守治疗无效;(3)术前检查未发现手术禁忌症。

拟施手术名称和方式:右侧腹股沟疝无张力修补术。

术前准备:(1)术前常规检查;(2)备皮;(3)抗生素皮试;(4)术晨禁食水;(5)向患者交代病情,签署手术知情同意书。

拟施麻醉方式:连续硬膜外麻醉。

手术者:何xx 助手:郑xx

注意事项:暂无。

记录者:何xx

3.3术前主刀医师查看患者记录(本院是加在术前小结最后一项中记录)

3.3.1【规定】

根据《围手术期管理制度》规定,手术前术者必须亲自查看病人,

向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

3.3.2【解读】

(1)单列标题--术前主刀医师查看患者记录

(2)如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。

3.3.3【范例】

2013.06.28 10:20 术前主刀医师查看患者记录

今日术前主刀(副主任)医师黄xx查看患者,听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后,指出诊断结石性胆囊炎明确,有手术指征,无手术禁忌症,术前准备已完成。向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等,征得了患者及其授权代理人同意,决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。

何 x

3.4术后首次病程记录(术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见)(手术记录不在赘述)

3.4.1【规定】

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施(用药及剂量、用法、理由,检查项目及理由)、术后应当特别注意观察的事项等。

3.4.2【解读】

(1)单列标题--术后首次病程记录

(2)内容包括:①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。

3.4.3【范例】1

2013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录

患者王兰芝,女,62岁,术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作,今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术,手术顺利,术毕于15:55,术中(术后)诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。

手术简要经过:①患者仰卧手术台上,待麻醉成功后,术区常规消毒,铺无菌巾;②术中取四孔法操作,建立气腹,压力为10mmHg;

③插入腹腔镜探查腹腔,见胆囊与周围大网膜粘连,肝脏微红;胆囊约8cm*5cm*2cm,囊内有1枚椭圆形结石,约1.0cm,内有褐色粘稠胆汁,胆囊颈管直径约0.4cm,内无结石;胆总管直径约0.8cm,余未见异常;④先分离大网膜和胆囊的粘连,夹持胆囊底向右上,显露胆囊三角,用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜,钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉,先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端,再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端,用弯剪从中间将其剪断。再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉,远端凝断。最后用电钩凝切胆囊浆肌层,切除胆囊。胆囊床彻底电凝止血,检查创面无渗血、

无漏胆;⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊;⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血,检查术区无渗血、漏胆;⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支;⑧清点器械无误,纱条对数后放气腹,退出器械,缝合切口,手术顺利完毕。术中失血约10ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。

术后处理:全麻术后护理常规,给予吸氧,心电监护,头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。术后因卧床时间长,请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。

何xx

3.4.4【范例】2

2013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录

一、手术时间:2013.07.12 16:20

二、麻醉方式:腰硬联合

三、手术方式:左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术

四、术中(术后)诊断:左股骨粗隆间粉碎性骨折

五、手术简要经过:①患者仰卧位,麻醉满意后,骨科牵引器行左下肢牵引,C臂下透视调整骨折断端闭合复位,确认颈干角约135。。术区常规消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM,逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌,切开股外侧肌筋膜,顿性劈开股外侧肌,暴露股骨外侧面;②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位,透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上,沿克氏针插入导针扩髓后,插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平,安装瞄准器,

先安装近端二枚锁钉,C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下,接着安装远端二枚锁钉,再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好。活动肢体骨折端确认内固定可靠;③术区止血,甲硝唑冲洗伤口,清点器械纱布无误,上段切口置入橡皮引流条一根,逐层关闭切口,术毕。术中失血300ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征正常。

六、术后处理:给予吸氧,心电监护,头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况。密切观察神志、呼吸变化。

陈 x *上述2中书写模式都可以用于术后首次病程记录。

3.5术后三日内病程记录(分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由)

3.5.1【规定】

术后三日内每日至少有一次病程记录,术后三日内至少有一次上级医师查房记录。

3.5.2【解读】

(1)按日常病程记录书写,无需标题。

(2)记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始。

(3)术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天。

3.5.3【范例】1

2013-08-01 08:56:44 副主任(主刀)医师查房录

术后第一天,患者切口疼痛轻微,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹胀痛,小便通畅,肛门已排气,夜间休息尚可。查体:P80次/分,BP128/82mmHg,皮肤巩膜无黄染。心肺无异常。腹部平坦,无胃肠型,腹无压痛及反跳痛,无肌紧张,肠鸣音弱。手术切口无异常。黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致,手术成功。今日抽血复查肝肾功能及血常规,停心电监护及吸氧,换药,给予切口理疗促进愈合;转普通病房;继续给予头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。密切观察神志、呼吸变化。明日复查腹部彩超;进食流质饮食。

何xx

2013-08-02 08:50:53 日常病程记录

术后第二天,患者夜间睡眠好,进食少量流质后无不适,切口疼痛能忍,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无心累气紧,小便通畅,大便未解。查体:P70次/分BP124/80mmHg,巩膜无黄染。腹部丰满,无胃肠型及蠕动波,切口无红肿及分泌物,切口轻度压痛,肠鸣音弱。昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L,血常规中白细胞数12.5×109/L,中性粒细胞百分比85.0%。继续给予头孢替唑钠防治感染,予二氯醋酸二异丙胺护肝,明日复查腹部彩超,择期复查肝功及血常规。

何xx

2013-08-03 08:45:55 日常病程记录

术后第三天,患者精神、食欲好,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,切口疼痛轻微,行动自如。查体:P72次/分,BP120/80mmHg,皮肤巩膜无黄染,腹部切口未见感染征象,肠鸣音正常。继续予头孢替唑钠

抗炎,二氯醋酸二异丙胺护肝治疗。今日复查腹部彩超,明日复查血生化、血常规。

何xx

3.5.4【范例】2

2013-07-13 08:30:56 副主任医师查房记录

术后第一天,患者精神、食欲一般,镇痛泵翻身时扯落,感左大腿伤处疼痛能忍受,无发热等其他不适。查体:P86次/分,

BP130/84mmHg,心肺腹无异常。左大腿伤口敷料清洁干燥,左下肢远端血供及感觉正常。廖xx副主任医师查房后指示:今停心电监护及吸氧,予以低分子肝素钙5000iU皮下注射防止深静脉血栓,余治疗同前,观察患肢远端血供及感觉情况。

陈x

2013-07-14 08:10:01 日常病程记录

术后第二天,患者精神、食欲好转,感左大腿伤处疼痛较前减轻,无发热等其他不适。查体:P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹无异常。左大腿伤口对合好,无红肿、渗血及渗液,左下肢远端血供及感觉正常。复查血常规:WBC:12.52×109/L,N:84.7%,RBC:2.64×

1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%,PLT:77×109/L。目前患者轻度贫血,白细胞及中心粒细胞偏高,治疗同前,加强伤口换药,预防感染,嘱患者加强营养。

陈x

2013-07-15 08:35:25 日常病程记录

术后第三天,患者一般情况好,感左大腿伤处疼痛较前明显减轻,无发热等其他不适。查体:P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹无异

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 (一)按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间:分为运行病历和出院病历。 病历的组成 (一)门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单(检验报告) 4、医学影像检查资料等。 (二)住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。 3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。 4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等, 5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉: 现病史: 既往史: 阳性体征: 必要的阴性体征和辅助检查结果: 诊断: 治疗意见: 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况: (二)主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (注意:1,主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 2,主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如

烫伤首次病程记录

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点: 1、现病史:患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见:全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患者神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。 2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听

力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录,增加病情评估: 新病人入院后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录: 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写“科室大查房记录”,也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”,但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录: 病人需要输血时,由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险,与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作过程是否顺利、有无不良反应,术

首次病程记录书写要求(20200523185148)

2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX,在2014年度任质控办主任一职,负责医院医疗质量控制工作,在这一年里,我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨,密 切配合医院领导,紧紧围绕医院工作重点, 用心做好每一件事,努力完成每一项任务, 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下: 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标,使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶,我认真学习标准细 则,逐条梳理,积极开展自查,进一步完善 各项工作,认真查漏补缺,抓好工作落实, 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署,我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历(案)质量 管理”任务中,补充完善了3年半的文字资料,包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我

院实际,组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》,要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面,要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分,月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录,疑难病历讨论、业务学习等记录,通 过以上工作,进一步完善了医疗质量管理, 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况,修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》;制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》,对科室起到指导和规范作用,为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理,保证医疗安全 1、环节质量检查:每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查,抽查运行

2017年病历书写基本规范习题题目及答案

2017年病历书写基本规范习题题目及答案

2017年处方权试卷(病历书写规范) 姓名:分数: 一、单选题(每题1分,共25分) 1、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。() A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。() A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。() A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。() A、1月1日 B、2月1日 C、3月1

日D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。() A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为()A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是()

A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是() A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利() A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到() A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成() A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时

首次病程记录范例

首次病程记录范例: 2008、10、7、15:35’ 首次病程记录 患者刘某,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时,于今15点首次步行入院。 一、病例特点:1、患者系中年女性,35岁,病程7小时。末次月经2008、9、20。 2、主要临床表现:持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。 3、既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。 4、查体:T37.8C,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg。神清合作,急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR88次/分,心率心律齐整。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验

阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2>、尿常规:淡黄、RBC0-2,WBC(﹢),HCG(-)。 3>、B超:阑尾炎声像,盆腔少量积液。 二初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕,2>、体查右下腹肌张力高,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性,3>、辅助检查血象增高提示感染存在,B 超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,而阑尾炎时此检查为阴性,B超常可见盆腔大量积液或血。 四、病例分型:B型。

日常病程记录书写要求

日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录,会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是,成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训,不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定,都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中,对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由,并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等,包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话(必要时),操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等,术中是否采集标本,是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例,则应每月作一次阶段小结。

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断: 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据:

2.西医诊断依据: 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 2.西医鉴别诊断: 诊疗计划: 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20,15:00 首次病程记录 病例特点: 1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。 3.体检:T36.4℃,P130次/分,R25次/分,BP100/60mmHg,精神差,面色苍白、呼吸急促,两肺呼吸音粗,心率130次/分。 4.患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱。 初步诊断:中医诊断:吐血 瘀血内阻 西医诊断:1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化(失代偿期) 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据: 患者反复口吐鲜血,累计约1000ml,伴有心慌、四肢发凉、冷汗出,诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病,气机滞涩,日久由气及血,脉络瘀阻而成,故见患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱,证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据: (1)原有慢性乙型肝炎病史,并伴有肝硬化,门脉高压,食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

各种病程记录模板(可编辑修改word版)

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某],[性别],XX 岁,[婚姻],因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况:简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断: 诊疗计划: 医师签名:[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某],[性别],XX 岁,[婚姻],因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接)班记录可代替阶段小结。 目前情况:简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断: 交班注意事项: 交班医师:[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某],[性别],XX 岁,[婚姻],因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交(接)班记录可代替阶段小结。 目前情况:简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断: 接班诊疗计划: 接班医师:[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某],[性别],XX 岁,[婚姻],因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。今日转往XXX 科继续治疗。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程,最后写“因XXXXXXX(转 科原因及会诊意见等)并请示医务科获准后,转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。转科记录可代替阶段小结。 目前情况:简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断:

首次病程记录

首次病程记录 首次病程记录2015年05 月09 日病例特点:患者xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天,加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史:病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛,呈阵发性闷痛,时间不固定,休息后稍缓解,无眩晕,微有清涕,无发热,不伴恶心、呕吐;无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理,今感头痛加重且伴心慌一小时,休息后心慌缓解头痛无改善,遂来我院门诊就诊,门诊做心电图示:1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查:上感?2.冠心病?收入院。本次发病以来,精神差、饮食一般、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。 3.既往史:平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗

12天好转现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今,自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史,无高血压病史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。 4.入院查体:T:℃P:59次/分R:20次/分BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神烦躁,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁粘膜炎性增生变厚,充血。右下第一磨牙龋齿,周围组织肿胀。颈软,无颈静脉怒张,气管居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率59次/分,心律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张,腹平软,肝脾肋下示及,墨菲氏征阳性,麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查:门诊做心电图示:1.窦性心动过缓波平坦

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。 (三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病

日常病程记录书写要求及格式

日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 (一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (二)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治(执业)医师签名。 (三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院当天应有病程记录。 (四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期时间,另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义:辅助检查结果应记录在病程记录中;对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程;重要医嘱的更改及其理由;会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见(详见本章第三节),能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 (五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日,时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16,10:00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改

试题及答案病历书写规范

病历书写规范考试试题 医师姓名:科室:总分: 一、填空题(每空1分,共30分): 1.病历书写应遵循()、()、()、()、()、() 的原则。 2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 (),后填写()。 3.手术记录完成时限:一般在术后()内完成,危重患者()完成。完成人员: 一般由( )完成,特殊情况下由()书写,应有()审查签名。 4.手术安全核查记录需有()、()、()三方核对,并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场,并在会诊结束后() 完成会诊记录, 6.医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意 权由患者的()代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用()告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以()告知为主。 8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于()次,主任(副主任)医 师每周不少于()次。 9.药物医嘱顺序:先写()药物;再写()药物;最后写()药物。 10.长期医嘱有效时间()以上,医师注明()时间后即失效。临时医嘱有效时 间()以内。临时医嘱只限执行()次。 二、是非题(每题1分,共10分): 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。() 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。() 3.户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。() 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。() 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。() 6.凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充 诊断”。()

(医院)病程记录+出院记录 范本

医 院 病 程 记 录 姓名: 住院病历号: 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点: 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天,发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰,以黄粘痰为主,早上,夜间明显,无明显畏寒,发热,无咳血,稍有气喘,无呼吸困难,伴有心慌,胸闷头晕,无意识障碍及肢体功能障碍,自服药物治疗效果不佳,症状无好转,1天来出现发热,最高体温38度,为进一步治疗,在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中,精神,饮食欠佳,睡眠一般,大小便正常,体力体重无异常。 既往有慢支,脑供血不足,腔隙性梗塞,冠心病,病史,自服步长脑心通等药物,否认糖尿病病史,无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容,神志清,精神欠佳,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,口唇无发绀,颈僵,双肺呼吸音粗糙,闻及痰鸣音,心律尚齐,心音低钝,无杂音,腹软,剑突下轻压不适,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检:门诊拍片示支气管炎。 初步诊断:1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据: 1、老年患者 ,咳嗽咳痰四天,发热1天。 2、查体:BP130/70mmHg 急性病容,神志清,精神欠佳,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,口唇无发绀,颈僵,双肺呼吸音粗糙,闻及痰鸣音,心律尚齐,心音低钝,无杂音,腹软,剑突下轻压不适,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史,胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中,故上述诊断存在,可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断:肺气肿。 诊疗计划: 1、内科护理常规,Ⅱ级护理;

病程记录书写要求

医学生 病程记录书写要求 文字表述:病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2.一般病程录 病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。 (二)病程记录内容 1.首次病程录 首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 2.一般病程录 (1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 (2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。 (3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 (6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。 (7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。 (三)病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。 (四)病程记录书写注意点 (1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。 (2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。 ##如需查看完整(带图片的资料请登陆医学生家园站点) 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者:xxx,男性,35岁,xx省x><市人,汉族,已婚,xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛,为持续性,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物,无腹泻,大便一次,正常成形粪便,入院前4小时,疼痛逐渐转移至脐周围,继则转至右下腹疼痛,且逐渐加重,不发热,无寒战,自服“颠茄片”后未能缓解,来我院就诊,门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查: T37. 6C P84次/分R19次/分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容,发育正常,营养中等,心、肺检查无异常发现,腹平坦,腹式呼吸存在,右下腹紧张,压痛反跳痛阳性,未扣及包块,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84,尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断:急性阑尾炎。 诊断依据: 1.转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物。 2.右下腹压痛,反跳痛,局部肌紧张,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断: 1.急性消化性溃疡穿孔:无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视:脆下无游离气体。 2.右侧输尿管结石:应无腹肌紧张及压痛和反跳痛,为纹痛性,尿化验应有红细胞. 3.急性胃肠炎及细菌性痢疾:应有腹泻,大便化验异常。 4.右下叶肺炎及脑膜炎:无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2.诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人,确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3)补充液体、控制感染,宜给:禁饮食,备皮,术前医嘱已开,手术通知单已送,即可准备手术。 医师签名:xxx

病历书写之日常病程

住院病历书写-病程记录书写 病程记录是指在入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。 (一)首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,需在患者入院8小时内完成。 书写内容:第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄,主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果,其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。 书写注意事项:简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据,不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据,包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。 (二)日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由实习医师和试用期医师书写,但须由本院经治医师审核签字。 书写内容:第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据,治疗用药依据和疗效的判定,病情变化情况,临床观察指标,预测可能出现的病情变化和处理方法,疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够签名时,可另起一行在右顶格签名。 书写注意事项:入院3天内每日记录一次,包括首次病程记录;入院3天后病危患者至少每日记录一次;病重患者至少2天记录一次,病情变化随时记,并注明时间;病情稳定患者至少3天记录一次;慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录,内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。 (三)上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。 书写内容:第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录)。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见,末行右顶格记录医师的签名。 书写注意事项:主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写,由住院医师书写签名时,需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者,查房医师签名时需注明职称。 (四)穿刺操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录,应于穿刺操作后12小时内书写完成。 书写内容:首行左顶格记录日期和时间,居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称,患者穿刺时的体位和注意事项,穿刺部位和定位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针

出院记录及出院前病程记录的书写要求

出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号:(GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

X X X人民医院 出院记录 (书写要求) (一式两份,一份给病人或监护人、一份入病案室)病案 号: 姓名:性别:年龄:职业:科室:床号: 入院时间:年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院 时间一致,可 与首页入院时 间不一致) 出院时间:年月日时分 入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。 病书写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出院。 出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断(病案首页、入院记录、出院记录)三处,疾病名称及诊断顺序均应一

出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。 主治医师:住院医师: 说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过,出院诊断、出院情况、出院医嘱,康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写,也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名(内容书写要求详见上表)。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时,应在患者出院前履行知情告知程序,在病程中记录录相关内容及随访要求, 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2.遵医嘱出院的患者(自动离院者除外),出院前一天应有病程记录,内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下:

相关文档