使用自自费药品诊疗项目知情同意书

使用自自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：

住院号：患者住址：联系电话：

入院诊断：

目前诊断：

本人属于对象，现因患病在科室诊治。

我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在医疗保险支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：年月日时分

外购药品管理制度、知情同意书

外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期

进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：

药物使用知情同意书

药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

自带药品知情同意书

患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日

医院常用表格、知情同意书大全

xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院

患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风 险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但 根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购 药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制 度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2） 患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药 品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因 以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免， 但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上 问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进 行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出 现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外 发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患 者及家属自行承担后果。

药物使用知情同意书(精选干货)

药物使用知情同意书 药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。...感谢聆听... 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换. 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。

自带药品知情同意书

成都八里医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源：药品名称： 其他备注： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假和储存是否合格，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故成都八里医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗等（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此药发生的不良后果及病人在我院实施用药过程中对原有疾病的演变医院和医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担

所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日 +患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

患者自带药品知情同意书

一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

五、自带药品明细： 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日 医师签名：签名日期：年月日

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

自带药品使用知情同意书

自带药品使用知情同意 书 Hessen was revised in January 2021

自带药品使用知情同意书 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定《自带药品使用知情同意书》。 2、若因应用该药出现不良反应（①输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。）责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 3、请患者按照《药品说明书》要求条件妥善保管好自己的药物。 4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者；②拒绝签署《自带药品使用知情同意书》者；③所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。 患者意见：签名： 患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系： 医师签名： 年月日 注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。

患者自备药物使用知情同意书

患者自备药物使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此，使用患者自备药品有可能造成过敏等其它不良反应严重后果，造成患者的人身损害，为保证患者用药安全，先做出如下知情告知： 1、患者病情如确定需使用自备药品，必须签写《患者自备药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担，但如果用药过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对。用药中，应严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患者承担； 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物； 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解： （1）拒绝签署《患者自备药品使用知情同意书》；（2）不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的；（3）自备药品标签不清或无药品说明书的；（4）需特殊保管的药品如：冷藏、避光等；（5）过期或一个月内到效期的；（6）高危药品；（7）国产药品无国药准字号的；（8）进口药品未标明进口药品注册证号的；（9）适应症与诊断不符的；（10）可疑、来路不明的。 5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：（1）输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者出现过敏性休克；（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等：（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室__________患者姓名__________年龄_______性别_______ 备注： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在本院使用自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见___________________ 签名_____________ 病人监护人意见___________________ 签名_____________ 关系________ 医师意见___________________ 签名_____________ 签字日期：________年_____月_____日

药物使用知情同意书2

医院药物使用知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 五、用药原则上首选《**省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费

用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。 六、连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。 七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

自费药品、材料使用知情同意书

华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年月日 患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病历号： 医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需使用材料及药品 由经治医师根据手术麻醉的需求 告知患者自费药品、医用材料的名称、 规格、数量、型号等 （药品项目名称x数量） （医用材料项目名称） 患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。 麻醉医师 签字 我同意使用，并同意 个人承担医生所告知的 自费项目的全部费用。 我不同意使用，对所 发生的一切后果我自 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包) 一次性气管插管包(麻醉用) 一次性人工鼻(过滤器,麻醉用) 一次性废气吸附器(麻醉中用) 二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管(麻醉用) 一次性测压套件(术中有创测压) 一次性中心静脉导管(术中监测) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig：0.3mg/kg iv (麻醉用) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig:0.25mgi v (术后用) 提示： 1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。 2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。 3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 5、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。 第二次修订(2016年5月)

药物流产知情同意书(优选.)

最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改 赠人玫瑰，手留余香。 患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险： 1）药物过敏或其他不良反应； 2）药流不全，必要时需要刮宫； 3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4）药物流产失败； 5）盆腔感染； 6）贫血； 7）月经不调； 8）继发不孕； 9）其他不可预料情况。 我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系： 日期：年月日 医生签字 药物流产服用方法： 第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片； 第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片； 第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片； 服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改 赠人玫瑰，手留余香。

患者自带药品使用知情同意书

重庆济安医院 患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。 二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。 三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。 四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。 1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的； 2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）； 3、不能提供药品的合格证书的； 4、所带药品标签不清或无药品说明书的； 5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的； 6、过期或一个月内到效期的； 7、国产药品无国药准字号的； 8、进口药品未标明进口药品注册证号的；

9、可疑、来路不明的。 五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果： 1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等； 2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； 3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等； 4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、肝、肾等重要器官损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室患者姓名年龄性别 临床诊断 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便；我主动要求在重庆市济安医院输注自带药品，并自愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见: 签名： 病人监护人意见：医师签名： 签名：签字日期：年月日关系： 签字日期：年月日

抗菌药物使用知情同意书

昆都仑惠健康协和医院 抗菌药物使用知情同意书 姓名：科室：外科住院号： 患者所拥有的权利： 1.在医生、药师的指导下，获得药品的权利。 2.有从医生、药师、护士处获得药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利 拟使用抗菌药物________________________________________________________ 重要提示：抗菌药物可引起多种不良反应。其中占首位者为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。以及接触性皮炎与湿疹。其他系统如血液、肾及肝脏、肺及呼吸道、中枢及外周神经系统均可因应用不同的抗菌药物而发生不良反应。 一、毒性反应： 1.神经系统： （1）对中枢神经系统及脑神经有刺激的药物：大剂量使用青霉素类可见中枢症状：各氨基糖苷类均可引起前庭或耳蜗损害；万古霉素可引起听力损害，喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药也可引起神经系统反应。 （2）氨基糖苷类用后可发生神经肌肉接头的阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。2.血液系统： （1）贫血：青霉素类、头孢菌素类偶可引起溶血性贫血。 （2）粒细胞减少：氯霉素多见，庆大霉素、个别的半合成青霉素类、头孢菌素也有所见。（3）血小板减少：青霉素类、头孢菌素、林可霉素等均可引起血小板减少。抗真菌药偶发血小板下降。 3.肝脏损害：大环内酯类、克林霉素、苯唑西林、氯唑西林等。 4.肾脏损害：糖肽类、氨基糖苷类、亚胺培南/西司他丁等。 5.胃肠道反应：大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类、硝基咪唑类、亚胺培南/西司他丁等。 二、过敏反应 1.过敏性休克：多见于青霉素G。 2.各类皮疹：几乎每种抗菌药物均可引起皮疹，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹等最为多见。 三、二重感染 长期应用广谱抗菌药物可继发二重感染或菌群失调，主要临床表现有消化道感染、肺部感染、路感染及败血症等。 医生签字：_________________________ 时间：_______年____月____日 患者（家属）签字：_________________ 时间：_______年____月____日

患者自带药品管理规定

患者自带药品管理规定 为加强患者自带药品的使用管理，保证用药安全，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍关于患者自带药品管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。 患者自带药品管理规定 一、住院患者自备药品的使用 (一)住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。 (二)医院不允许住院病人自备注射药品。非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。 (三)住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。 (四)特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理： 1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书(附件)”，并签名。 2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。 3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。 4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对;使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。 (五)医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。 (六)医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。 (七)住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。 二、住院患者自理药品的使用 (一)住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药学部配发的药物，由病房护士保管。

(二)使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。 (三)患者住院期间未经许可，禁止自我给药。 附件 住院患者自备药品使用责任书 备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。 患者自带药品输注知情同意书 患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友： 您好!为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。如果您坚持在我中心(站)进行，应符合如下要求： 1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构; 2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围; 3、所带药品应由批准文号、生产厂家。药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。 4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。 5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等; ②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡;③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等;④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等;⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害; ⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。 6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗(血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外)。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理

医院常用表格、知情同意书大全

病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页

医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17

药物使用知情同意书

药物使用知情同意书标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书

Xx医院 住院(门诊）患者使用自带药品知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：住院号（门诊号）： 临床诊断： 1、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 2、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症： （1）、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）、相关的药物不良反应。 （3）、其他难以预料的意外和并发症。 （4）、自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应 （5）、自带药品为假药、劣药等。 3、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间

抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）、无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）、拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。（3）、所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。 5、自带药品明细： 医师签名：签名日期：年月日 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名： 与患者关系：签名日期：年月日 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！