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手术室医院感染管理质量评价标准

科室：年月日实得分：

项目考核内容检查方法扣分扣分原因

组织管理10分1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、本科室医务人员应熟悉本科消毒灭菌效果、手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消

毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相

应考核、整改记录。

3、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。

1、现场查看资

料

2、提问医院感

染控制基本知

识

环境管理

10分1、普通手术室或洁净手术室布局合理，符合国家手术部建设技术规范要求，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区

各区域间标志明确。内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》。

2、洁净手术部按正确方法使用，净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态；

洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求；正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手

术。各洁净手术间应建立手术间使用记录，每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。

3、定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录，每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压

差）的监测并记录。手术室环境清洁，符合卫生学标准。

4、设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；隔离手术

间应靠近手术室入口处。传染病人手术安置在隔离手术间进行。

5、手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

6、设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。手卫生用品和外科手消毒用品配备符

合要求。清洁使用拖布应分区使用，标识明确，悬挂存放。

7、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。手术间清洁，玻璃明亮。手术床、无影灯等无污迹。每周进行一次彻底清洁

消毒处理。

8、洁净手术间应严格执行洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应

记录。

现场查看环境、

布局、手卫生设

施和管理记录

无菌物品管理20分1、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。无菌包内器械无锈、包布清洁。

2、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与

灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。

4、一次性无菌物品不得重复使用。有相关证明材料。外来手术器械必须在本院进行消毒灭菌，并有记录备查。

现场查看无菌

物品存放和使

用情况

项目考核内容检查方法扣分扣分原因

用后器械处理10分1、使用后的医疗器械、内镜等，应按相应规范要求彻底清洗、打包、消毒或灭菌。

2、特殊感染病人用过的器械和物品应双消毒或按相关规定进行处理。

3、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

4、清除污染前、后的器械盛器和运送工具必须严格区分，并有明显标志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。

现场查看器械

清洗、消毒/灭

菌处理过程和

操作人员职业

卫生防护情况

消毒隔离20分1、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。严格限制手术间参观人员一般要求数量（≤5人）。

2、进入手术室的人员严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，术中严格执行无菌

技术操作规程；外出时需更换外出衣和鞋。

3、严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排手术。不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。严禁在

手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；必须进行的伤口引流，应首选

闭合式引流。

5、麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。

6、特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

7、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

8、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

9、每日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。

10、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一个病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下

一病人手术。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间

设隔离标识。

11、择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者及多重耐药感染者在手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品就地密

封转运，双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理

12、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗

与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

13、手术间门在手术过程中应当保持关闭状态，尽量减少人员的出入，无关人员不得进入。

14、接送病人采用交换车，定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。

15、手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。

1、现场查看医

务人员无菌操

作情况并提问

手术室质量管理的基本内容

手术室质量管理的内容手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个方面内容： 1、护理人员管理：手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。（1）新入科护士培养；（2）专科护士培养；（3）进修实习人员管理；（4）其他人员的管理。 2、手术质量的管理。 3、手术室感染控制管理（1）手术室的环境；（2）注重手术室环境卫生学质量控制；（3）器械的洗刷消毒灭菌。 4、严格执行无菌操作。 5、做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染。 6、急救物品管理。 7、器械、设备、敷料管理。 8、围术期整体护理。手术室质量管理组织及职责一、质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。二、质量控制制度 1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2、每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期

医院手术室医院感染管理制度

文档序号：XXYY-ZWK0- 01 文档编号： ZWK-20XX-001 XXX医院手术室医院感染管理制度编制科室：知丁日期：

手术室医院感染管理制度一、人员要求 1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，帽子必须盖住头发，口罩应覆盖整个口鼻部，方准入内。 2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。二、环境要求 1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净。 2、每日各手术间彻底打扫一次。 3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并用消毒液浸泡后方可使用。 4、洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线圈丢入水池，以防堵塞。 5、洗手间每晚与次晨须各拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢，每周擦拭以保持水池洁白通畅。 6、更衣室地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周打扫除一次。 7、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本

室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。 8、办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。 9、严格划分手术室各区域，手术按无菌与感染分室进行，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格清洁和消毒。三、消毒隔离要求 1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。 2、手术前、后以0.1 ％含氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，并用消毒液拖擦地面，室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。做污染手术后按常规要求及时消毒处理。 3、无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经过灭菌的干燥无菌持物钳, 如果手术超过4h，应重新更换。 4、用过的手术器械统一送供应室清洗、消毒、灭菌。 5、破伤风、气性坏疽等特异性感染手术患者用过的器械，先用0.2 ％含氯消毒液浸泡、冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净、烘干、涂油备用。不能耐高温的精密仪器，用低温

手术室医院感染预防与控制制度

手术室医院感染预防与控制制度一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其

手术室质量与安全管理持续改进记录

精心整理利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：

成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的护理质量进行检查和考核。 2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监 1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 3 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

手术室护理质量考核标准86730

护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分）二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责，负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）

三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分）四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）

手术室护理质量管理与持续改进 (1)

第六章手术室护理质量管理与持续改进第一节手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。二、持续质量改进的概念持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。三、手术室护理质量管理的原则（一）管理人性化

手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。（三）事实数据化现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。（四）预防常态化手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。合计得分100

医院手术室护理安全质量管理

手术室护理安全质量管理（一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。 2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。 4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。（二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。 5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。（三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。 2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 3.监测患者护理意外伤发生率（%）。（四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、

手术室医院感染管理制度doc.doc

手术室医院感染管理制度1 手术室医院感染管理制度一、人员管理 1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指，手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区,工作场所不得进食。语言与行为符合要求。 2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外漏，严重上呼吸及皮肤感染者，不宜参加手术。 3、院外参观者，须持介绍信，经医务科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2—3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任何出入其它手术间，不得随便走动及串室。 4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。 5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。二、环境管理 1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。 2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用500mg/L含氯消毒

液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒液浸泡后晾干备用。 3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表面，手术结束应及时整理用物，用500mg/L含氯消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，监测结果存档。 4、保证新机组正常运作，每天术前1小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。 5、拖鞋每日用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。 6、洗刷间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。 7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1000mg/L含氯消毒液擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。三、消毒隔离制度 1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连

手术室质量管理体系及职责

手术室质量管理体系及职责-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

手术室质量管理体系及职责4681 一、实行护理部-科护士长-科室护士长及质控小组三级质量管理体系。 1. 护理部质量控制层面包括护理部季度护理质量检查及每月对手术室等重点科室的护理质量检查，临床护理质量、医院内感染控制、急救管理等质量管理委员会专项检查，护理督导组针对问题进行在评价等。 2. 科护士长质量控制层面分管科护士长每月对手术室的质量进行质控。 3. 科室质量控制小组层面科室质控小组每月分项目定期、不定期进行检查，发现问题，提出解决方案，体现持续质量改进。二、手术室质量管理组织及职责（一）质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。（二）质量控制制度 1.科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2.每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期不定期检查，并做好记录。 3.每月召开质量分析会议一次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。 4.对存在的问题经过认真分析讨论过后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格质控。 5.引用ＰＤＣＡ管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作．工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。（三）质控小组的职责１．负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。２．制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实，增加每月夜查房制度。３．负责及时修订、完善、补充手术质量控制检查标准。４．每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议一次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。５．及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查一次，对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。 2

手术室医院感染预防与控制措施培训记录.doc

手术室医院感染预防与控制措施培训记录时间: 地点：人员：主持人：内容：一、环境管理 1、手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，如有手术参观者，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。（3）外来参观手术者，需提前与医务科联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务科申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。 2、手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。（2）手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 3、手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。（4）一次性医疗用品禁止重复使用。 4、严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 5、严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。二、卫生清洁管理 1.一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 2.进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。 3.每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。 4.每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 5.每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

手术室医院感染管理规范

手术室医院感染管理规范 1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 2.科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。 3.手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确。 4.设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。 5.手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 6.手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2— 2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 7.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

手术室医院感染管理规范

手术室医院感染管理规范 1.医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。」 2.科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。 3.手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确。 4.设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。 5.手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 6.手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1 ）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2 — 2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 7.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1 ）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（4 ）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6 ）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。| 8.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；（6 ）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备

手术质量、安全管理制度

手术质量安全管理手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。一、围手术期管理围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。（一）术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 (二)术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大

手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度一、一般制度（一）手术室入室制度： 1.凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。 2.入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。 3.工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。 4.手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。 5.进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。 6.工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。 7.值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。（二）手术室参观制度： 1.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。 2.参观者需遵守手术室的各项规章制度。 3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。 4.参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。 5.参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33. 3 cm以上。 6.保持室内清洁、安静，不准吸烟。 7.参观后离开手术间前应将参观用物归原。 8凡系直系亲属手术，一律不准参观。 9.晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1 人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。？

10.除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。（三）手术室的消毒隔离制度 1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。 2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。 3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1?2次，要有记录。 4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。 5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。 6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。 7.做好各类物品的终末消毒。 8.手术间紫外线要求：功率》30W/m3灯距地面v 2.5m,配有紫外线反光罩，辐射强度〉70uw/cm2时间也可使用调动的循环空气消毒机，按设定的时间和功率进行室间表面物体和空气的消毒。 9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。二、手术室的医院感染管理制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障和标志，避免交叉感染。 2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。 3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：

手术室质量控制

手术室质量控制 1 质控管理内容 1.1术前访视手术室护士实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术。 1.2质量控制的管理方法为确保患者的手术安全，以手术为中心把好双三关。第一个三关，即术前准备关、术中配合关与术后处理关：(1)术前准备关，做到“八查”，查对患者姓名、性别、科室、手术诊断、手术名称、手术部位、血型、物品准备；(2)术中配合关，做到三严，即严格无菌技术操作规程，严肃认真工作态度，严防差错事故的发生；(3)术后处理关，做到“三定”，即定物、定量、定位。第二个三关即手术开台前三关：(1)早班人员将病人全部接进手术间后，由早班护理师按通知单和排班表逐个手术间核对一遍；(2)由巡回护士根据手术通知单与病历核对并查对术前医嘱执行情况；(3)手术开台前护士长再次核对。这三关主要是针对将病人带错手术间、开错刀所采取的措施。 1.3手术中规范仪器的使用，防止操作中风险的发生对医疗设备的管理应制定集体学习日，有计划地请医疗器械部门的专业人员到科讲课，对于科内的医疗设备和精密仪器，让全科人员充分认识到先

进医疗设备非一般仪器，了解设备的性能，同时熟练掌握该设备的操作方法和保养措施，并责任到人。要求人人熟练掌握设备的使用和操作，爱护和保养好设备。尤其是在电刀的使用过程中，正确放置电极板，防止在使用过程中移位，接触金属物质，而引起患者灼伤。 1.4严格规范手术护理记录单的书写，避免护理风险手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，字迹清楚勿潦草，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生1.5做好手术室植入物品的使用与管理，防范护理风险手术室对植入的物品要进行分类，设专人领取，规范登记管理、清洁、清洗、保养和灭菌。对所有植入物品需通过器械设备科，三证齐全。不使用医生自带的产品，以确保产品质量。 1.6基础质量与环境质量控制的责任化风险管理对手术物品、器械、器材的准备及药品及急救药品的管理等要做到责任化管理。巡回护士在术前检查物品是否齐全，术后要及时补充。设专人管理敷料、器械，每天根据手术通知单做好每一例手术患者所需用物的准备，保证患者手术中使用的安全性。定期做好环境空气的监测，以及对手、

手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理小组组长:任凤兰成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理质控小组成员组长：陈霞成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室感染的特点制定管理制度并组织实施。 2、对本科室医院感染病例感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理办公室，并积极协调调查。 3、护士长负责对本科室预防控制医院感染知识培训，并做好记录。 4、监控护师负责监督检查本科室人员无菌技术操作、消毒隔离制度的执行。 5、护士长负责做好本科室卫生员、工勤人员的卫生学管理。医院感染质控小组职责 1、在科护士长的领导下工作，负责制定手术室管理制度，并组织实施。 ⑴每周每月不定时抽查手术室的室内环境管理、器械管理、用物管理、工作人员管理、污物管理，考核各项制度是否合格，如有不合格，扣考核分。 ⑵每月针对日查、周记，考核护士、工勤人员院感是否到位，责任到人。 ⑶负责手术室院感管理制度，并组织实施。 2、每月召开一次院感会议，针对存在问题，采取相应改进措施。 3、每季度组织一次全科院感知识学习，并做好记录。质控护士职责 1、每日监测含氯消毒液、过氧乙酸浓度是否达标。 2、每日检查进入手术室各类人员着装是否规范。 3、检查工作人员无菌操作是否严格。 4、督促工作人员认真做好消毒隔离个人防护。 5、检查医疗废弃物的分类，包装、标识、登记、交换是否合格。 6、检查工作人员手卫生是否合格。 7、检查手术室空气、物品、器械、用物管理是否合格。 8、配合医院感染办做好手术室环境卫生学检测和消毒效果监测工作。 9、向质控组及组长及时反馈本组存在的问题。手术室护士在医院感染管理工作中的职责 1、遵守医院感染办公室及手术室制定的各相关制度。 2、按时参加医院及手术室组织的院感知识培训。 3、进入手术室着装规范、帽子、工作服、拖鞋专区使用。下班后交工勤人员集中清洁消毒灭菌。 4、遵守手卫生制度：操作、诊疗前后洗手，必要时手消毒，方法要规范，保证卫生学达标≤5cfu/cm2 5、空气管理：要求空气培养≤200cfu/cm3，手术室每日通风1次，每次＞30分钟后，走廊紫外线照射每次＞30分钟，并逐日记录，每周二、五酒精擦拭灯管。各手术间空气消毒机开机关机各30分钟，交替进行。