执业医操作考试-病史采集万能公式+病例分析

一．现病史——10分

1．根据主诉级相关鉴别询问——8分

（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分

（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分

（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分

2．诊疗经过——2分

（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分

（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分

二．既往史——3分

（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分

另：考官印象分——2分

病史采集答题注意事项：

1．答题时间紧张，合理分配时间：

2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排

3．字迹工整

4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分

编号：001

病例摘要：

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个

月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难

受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈

出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初

潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，

皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝

脾不大.

化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿

蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断：

1.缺铁性贫血月经过多所致3分

2.月经过多原因待查2分

(二) 诊断依据：

1.月经过多1分

2.化验：小细胞低色素性贫血1分

3.血清铁低1分

二、鉴别诊断(5分)

1.慢性病贫血2分

2.海洋性贫血 1.5分

3.铁幼粒细胞贫血 1.5分

三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查+铁染色 1.5分

2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分

3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分

四、治疗原则(3分)

1.去除病因：治疗妇科病 1.5分

2.补充铁剂 1.5分

编号：002

病例摘要：

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红

细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟

评分要点：（总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

(二) 诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹

不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

1分

3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分

2.溶血性黄疸 1.5分

3.肝外阻塞性黄疸 1.5分

三、进一步检查(4分)

1.肝功能（包括血胆红素) 2分

2.肝炎病毒学指标1分

3.腹部B超1分

四、治疗原则(3分)

1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等1分

2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分

3.护肝药物0.5分

4.中医药0.5分

编号：003

病例摘要：

男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日

10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋

巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘

液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大4分

(二) 诊断依据

1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便

镜检白细胞多数 1分

2.口服庆大霉素好转 1分

3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分

4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30

个/高倍，偶见成堆脓球1分

二、鉴别诊断(5分)

1.阿米巴痢疾 2分

2.溃疡性结肠炎 1.5分

3.直肠结肠癌 1.5分

三、进一步检查(4分)

1.大便致病菌培养+药敏试验 2分

2.肛门指诊 1分

3.纤维肠镜检查1分

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌

药物保留灌肠2分

2.对症治疗 1分

编号：004

病例摘要：

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，医.学.全.在.线https://www.wendangku.net/doc/848275986.html,二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，

皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，

两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下

肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大

便常规(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据（8分)

(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分

(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校

有类似病人) 1分

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血

点和脑膜刺激征2分

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高1分

二、鉴别诊断（5分)

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分

2.结核性脑膜炎2分

3.病毒性脑膜炎 1分

三、进一步检查（4分)

1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检

查(培养和涂片) 1分

2.血培养或皮肤瘀点涂片1分

3.胸片除外肺炎和结核1分

四、治疗原则（3分)

1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌

药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分

2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分

病例摘要：

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不

见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、

雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2

个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正

常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴

结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心

率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空

腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断

1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？) 3分

2.糖尿病2型1分

(二)诊断依据

1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月

来加重伴咯血，血沉快 2分

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正

常，尿糖（++) 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.支气管扩张 2分

2.肺脓肿 2分

3.肺癌 1分

三、进一步检查(4分)

1.X线胸片 1分

2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜

取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，

血清结核抗体检测 2分

4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后

2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分

四、治疗原则(3分)

1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足

疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分

2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分

编号：006

病例摘要：

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸

时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加

重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既

往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身

浅表淋巴结未触及，医学全在.线提供.巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界

叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分

(二)诊断依据

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性

胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，

ESR快 2分

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，

右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至

消失 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.肿瘤性胸腔积液 2分

2.心力衰竭致胸腔积液 1分

3.低蛋白血症致胸腔积液 1分

4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分

三、进一步检查(4分)

1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、

病理学检查 1分

4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分

5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分

四、治疗原则(3分)

1.病因治疗：抗结核药 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分

编号：007

病例摘要：

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，

无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

规(-)，便常规(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌

肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分

2.急性肺脓肿 1分

3.肺癌 1分

三、进一步检查(4分)

1.X线胸片 2分

2.痰培养+药敏试验 2分

四、治疗原则(3分)

1.抗感染：抗生素 2分

2.对症治疗 1分

编号：008

病例摘要：

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘

油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞

痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无

皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100

次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断冠心病

急性前壁心肌梗死 2分

室性期前收缩 1分

心界不大 0.5分

心功能Ⅰ级 0.5分

(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸

甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.夹层动脉瘤 2分

2.心绞痛 2分

3.急性心包炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分

2.化验心肌酶谱 1分

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分

4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声

心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入

性治疗 0.5分

四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，

保持大便通畅 1分

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌

证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消

除心律失常：利多卡因 0.5分

4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分编号：009

病例摘要：

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、

乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿

病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全

身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，医学全在.线提供.未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平

软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt

250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭 2分

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组) 1分

3.糖尿病2型 1分

(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底

细小湿罗音 2分

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等

冠心病危险因素 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.心绞痛 2分

2.高血压心脏病 2分

3.夹层动脉瘤 1分

三、进一步检查(4分)

1.心电图、心肌酶谱 2分

2.床旁胸片、超声心动图 1分

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分

四、治疗原则(3分)

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶)、

利尿剂、血管扩张剂 1分

3.溶栓和抗凝治疗 0.5分

4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分

5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分

编号：010

病例摘要：

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时

亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食

好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表

淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹

平软，肝脾未触及，下肢不肿

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)

心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2分

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组) 2分

(二)诊断依据 1.冠心病

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的

由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解

查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而

未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.急性心肌梗死 2分

2.反流性食管炎 1分

3.心肌炎、心包炎 1分

4.夹层动脉瘤 1分

三、进一步检查(4分)

1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分

四、治疗原则(3分)

1.休息，心电监护 1分

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分

编号：011

病例摘要：

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐

下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两

下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发

作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻

度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹

软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双

下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，镜检(-)，

BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分

3.肺部感染 1分

(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能

平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反

流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，

心率>脉率 2分

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级 1分

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.冠心病 2分

2.扩张性心肌病 2分

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分

三、进一步检查(4分)

1.心电图、超声心动图 1分

2.X线胸片，必要时胸部CT 1分

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分

四、治疗原则(3分)

1.病因治疗：合理应用降血压药 1分

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分

3.对症治疗：控制感染等 1分

编号：012

病例摘要：

男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射

性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿

精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围

41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，

大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

(二)诊断依据

1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、

易激惹。 1分

2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1分

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数

和中性比例增高 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性脑膜炎 2分

2.结核性脑膜炎 1分

3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

4.Mollaret脑膜炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

2.血培养、PPD、血生化 1分

3.X线胸片 1分

4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

四、治疗原则(3分)

1.抗感染：合理选用抗生素 1分

2.糖皮质激素 1分

3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1分

编号：013

病例摘要：

女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静

滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细

胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然

惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，

经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略

灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音

活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，

plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分

(二)诊断依据

1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分

2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引

出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低

(休克型表现) 2分

3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.急性坏死性肠炎 2分

2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2分

3.高热惊厥 1分

三、进一步检查(4分)

1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分

2.大便培养+药敏试验 2分

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：抗生素 1分

2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5分

3.降颅压治疗，甘露醇 0.5分

4.糖皮质激素应用 0.5分

5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5分

编号：014

病例摘要：

男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，

非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有

轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。

个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病

容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及

黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，医学全.在线.网.站.提供.明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端

凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分

2.重度等张性脱水 1分

3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1分

4.佝偻病活动期 1分

(二)诊断依据

1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花

汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5分

2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝

明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分

3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1分

4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜

惊和牛奶喂养史 0.5分

二、鉴别诊断(5分)

1.生理性腹泻 2分

2.细菌性痢疾 1分

3.坏死性肠炎 1分

4.肠套叠 1分

三、进一步检查(4分)

1.血电解质和CO2-CP 2分

2.大便找病原体(必要时) 2分

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗 1分

2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分

3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分

编号：015

病例摘要：

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，

伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘

加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，

体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未

添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围

40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮

肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头

颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),

三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率

186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性

水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135

×109/L。尿粪常规正常

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭 4分

(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为

主要表现 1分

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及

喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，

心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分

二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分

2.葡萄球菌肺炎 2分

3.支原体肺炎 1分

三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体) 1分

2.血气分析、X线胸片 1分

3.肝肾功能、血电解质 1分

4.心电图、超声心动图 1分

四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1分

2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分

4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分

编号：016

病例摘要：

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，

每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，

精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓

性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性

浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单

核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗A SO：800IU/L.

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2分

2.急性肾功能不全 2分

(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎

先有咽部感染，临床表现少尿，血尿

查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，

尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，

ASO高 3分

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎 1分

2.膜增殖性肾炎 1分

3.急进性肾炎 1分

4.IgA肾病 1分

5.肾前性肾功能不全 1分

三、进一步检查(4分)

1.血气、血电解质 2分

2.B 超 1分

3.X 线胸片 0.5分

4.必要时肾活检 0.5分

四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1分

2.利尿 1分

3.降压 1分

4.严格液体管理，限制水量 1分

编号：017

病例摘要：

女性，35岁，昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟

病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，

压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性有机磷农药中毒 4分

(二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，

临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，

并迅速神志不清 1.5分

2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺

哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表

现和烟碱样表现. 2分

3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5分

二、鉴别诊断(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，

糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分

2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分

3.脑血管病 1分

三、进一步检查(4分)

1.血胆碱酯酶活力测定 2分

2.血气分析 1分

3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分

四、治疗原则(3分)

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1分

2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1分

3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1分

编号：018

病例摘要：

男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨

晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5

年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无

出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红

色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，医学全在.线提供.心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，

Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+

140mmol/L, Cl- 98mmol/L

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分

2.高血压病I期（1级，中危组) 1分

(二) 诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇

樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等

情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，

无其他中毒证据 3分

2.高血压病I期（1级，中危组)

血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，

未见脏器损害的客观证据 1分

二、鉴别诊断(5分)

1. 脑血管病 2分

2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分

3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，

糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分

三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分

2.血气分析 1分

3.脑CT 1分

四、治疗原则(3分)

1.吸氧，有条件高压氧治疗 1分

2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分

3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5分

4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分

备注

编号：019

病例摘要：

女性，60岁，上腹痛2天

2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽

或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤

干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清

BUN7.ommol/L。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性重症胰腺炎 4分

(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，

吐后腹痛不减 1.5分医学全在.线提供https://www.wendangku.net/doc/848275986.html,

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征

及麻痹性肠梗阻征象 1分

3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持

肠穿孔和明显肠梗阻 1分

4.既往有胆结石史 0.5分

二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2分

2.急性肠梗阻 1分

3.急性胃炎 1分

4.慢性胆囊炎急性发作 1分

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超和CT扫描 1分

2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分

4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分

5.肝肾功能 0.5分

四、治疗原则(3分)

1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分

泌药物如生长抑素 1分

2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5分

3.抗生素 0.5分

4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5分

5.必要时手术治疗 0.5分

编号：020

病例摘要：

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓

解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过

敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，

无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强

阳性。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分

2.失血性贫血，休克早期 1分

(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分

2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分

4.Hb82g/L(<120g/L) 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.胃癌 2分

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分

3.出血性胃炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.急诊胃镜 2分

2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分

3.肝肾功能 1分

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗 1分

2.抗溃疡病药物治疗 1分

3.内镜止血、手术治疗 1分

编号：021

病例摘要：

男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，

晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC

不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑

水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，

双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿

WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分

(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，

血压高(160/96mmHg) 1.5分

2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血

有氮质血质，C3低 1.5 分

3.链球菌感染史和ASO高 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分

2.膜增殖肾小球肾炎 1分

3.IgA 肾病 1分

4.急进性肾小球肾炎 1分

5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超双肾大小 2分

2.ANA 谱 1分

3.必要时肾活检 1分

四、治疗原则(3分)

1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分

2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分

3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分

编号：022

病例摘要：

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，

经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋

巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，

WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作 4分

(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程

迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1分

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+)，

尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.下尿路感染 2分

2.肾、尿路结核 1分

3.尿道综合征 1分

4.慢性肾小球肾炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分

2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1分

3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 1分

四、治疗原则(3分)

1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分

2.去除诱因，防止复发 1分

病史采集万能公式

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史

病例分析诊断公式

病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸） 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13．急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑ （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平） 病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14．消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 进食哽咽敢（早期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）=）食管癌2（．（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

病史采集例题(试题与答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分 （一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；

自己摘录的2020年执业医师病例分析诊断公式

2020年执业医师考试病例分析诊断公式 （一）呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病 =老年人+长期咳痰+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7 肺心病=copd+P2＞A2+颈静脉怒张+肝大+肝颈征阳性 2.支气管哮喘 =反复发作性喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史 3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳大量脓痰+胸片双轨征或卷发样阴影 4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部啰音+胸片结果 肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口周、鼻周疱疹+铁锈色痰 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影 支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素、头孢无效+胸片浸润影 克雷伯杆菌肺炎=老年人+高热+红色胶冻痰+胸片空洞 5.肺结核 =青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素无效+白细胞不高 结核性胸膜炎=结核+胸痛+语颤减弱+叩诊实音+呼吸音减弱或消失 原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影 急性粟粒性肺结核=幼儿或青少年+咳嗽+结核+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节 浸润性肺结核=青年+结核+肺尖或锁骨下斑片状阴影 6.肺栓塞=长期卧床+下床活动+呼吸困难、胸痛、咯血+P2亢进 7.肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限啰音+吸烟史 8.呼吸衰竭=PaO2＜60mmHg 一型呼衰=病程短+PaO2＜60mmHg+PaCO2正常 二型呼衰=病程长+缺氧+PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg 9.胸腔积液（恶性、结核性）=呼吸困难+患侧胸廓饱满+叩诊实音+呼吸音减弱或消失+胸片外高内低弧形影 10.血胸=胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片肋膈角消失、弧形影 闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肺压缩 张力性气胸=胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+ 气管偏移+鼓音+呼吸音消失 开放性气胸=胸部开放伤口+呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+鼓音+呼吸音消失 11.脓胸=肺炎、血胸史+寒战高热+浊音+呼吸音减弱或消失+白细胞明显增高 12.肋骨骨折=胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音、骨擦感 多根多处骨折=肋骨骨折+反常呼吸 （二）心血管系统 1.慢性左心衰=长期心脏病史+心排量减少+肺循环淤血 慢性右心衰=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血 慢性全心衰=慢左+慢右 急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（粉红色泡沫痰） 2.房颤=第一心音强弱不等+心率绝对不齐（心率＞脉率）+脉搏短绌 室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止 三度房室传导阻滞=心律规整+心率40次/分 3.冠状动脉性心脏病=老年人+阵发性胸骨后疼痛 心绞痛=胸骨后疼痛＜30min+硝酸甘油可缓解+心电图ST段下移 急性心肌梗死=胸骨后疼痛＞30min+硝酸甘油不能缓解+心电图ST段弓背向上抬高 4.高血压=头晕心悸+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 一级收140-159/舒90-99 二级收160-179/舒100-109 三级收≥180/舒≥110 5.二尖瓣狭窄=心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，第一心音亢进，开瓣音 二尖瓣关闭不全=心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减弱 主动脉狭窄=主动脉区递增-递减性喷射样收缩期杂音，延颈动脉传导，伴收缩期震颤 主动脉关闭不全=主动脉第二听诊区递减型舒张期叹息样杂音 6.结核性心包炎=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿）

病史采集万能模板

病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站 辅助检查结果判读病史采集及病例分析(十八)

2016年医师资格口腔实践技能考试 第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析（十八） 第二部分病史采集 病史采集是口腔疾病诊治的基础和首要环节,任何医师接诊患者首先要做的一项工作就是进行病史采集,详细了解患者的各种相关病史,并给其做相应的初步体检或专科检查,然后根据对疾病的判断,选择一些必要的辅助检查项目来进一步深入了解病因和病患的发生基础,最后医师将所获得的所有资料综合起来进行分析,寻找出患者遇到的主要问题,得出正确的诊断,并有的放矢地制定治疗计划,这便形成了现代临床诊治学的基本工作程序. 因此,对医师来说,掌握好病史采集的方法,学会病例分析的思路,写出完整准确的病史对开展后续医疗活动具有十分重大的意义. 诊断的项目与内容 病史采集的基本手段是问诊. 问诊就是通过语言与患者交流,收集与疾病相关的信息. 它几乎贯穿整个口腔患者就诊的全过程. 通过问诊医师可以全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过和过去的健康状态等情况. 通常医师要完成问诊这一任务,一定要有针对性地、深入细致地进行一系列相关询问.问诊主要包括主诉、现病史、既往史和家族史四项内容,询问中医师要紧紧围绕这些项目展开,询问顺序可根据情况自行安排. 考试方式:考试给你一个主诉,让你围绕主诉进行询问. 询问过程中,老师不发问也不回答问题，询问过后再回答出主诉可能的诊断. 问诊的技巧 (一般病史采集包括两种,一种笔试,一种口述,本内容主要针对口述) 思考的问题:任何一个主诉出现后,我们是先有了诊断,之后才有了询问,询问是为了区分鉴别你的可能的诊断,所以病史采集的重中之重是记忆主诉可能的诊断. １．注意问诊的重点问诊必须重点突出、准确. ２．注意问诊的内容一般应该按医学病历的基本要求有顺序、有目的、有层次地逐步展开询问. 建议问诊顺序: ( １)时间、部位、性质、程度、伴发症状以及你关心的一些特点有没有. ( ２)围绕你想到的可能的诊断,询问有没有可能诊断的特点. ３．注意问诊的态度记住“态度决定一切”.

昭昭医考 病例分析诊断公式

昭昭医考病例分析诊断 公式 Modified by JEEP on December 26th, 2020.

病史采集 （一）现病史 1.根据主诉以及相关鉴别展开询问 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 ③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病） 2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查） ②用过XX药物，疗效如何 3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化 （二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史， 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写） 三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病 四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断） 五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发） 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%

鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT 治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗 4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌 进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验 治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

病史采集公式

病史采集公式 一1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过、病史：包括以下5部分 二、既往史 1、相关病史 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： （1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 （一）体格检查应注意的问题

体格检查与病史采集

病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

2020临床执业助理医师 病例分析诊断公式

一、呼吸系统 1.慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%） 慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿） 2.支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。 3.肺炎 ①大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 ②支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效 ③支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性 ④金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影 ⑤克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞 ⑥右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置 4.结核 ①肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效 ②结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失） ③原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征） ④结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿） ⑤肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） ⑥结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） ⑦肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏 5.肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损 6.肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦+X线毛刺 7.血胸和气胸 ①血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影 ②气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失 闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱 张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 8.肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折） 二、心血管系统 1.心衰→左肺右体 ①慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难） ②慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿） ③慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭 ④急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰） ⑤心功能分级 1）NYHA分级（单纯心衰）：I无II轻III明显，IV级不动也困难 2）Killip分级（急性心梗）：I无II啰半，III肿IV休克 2.冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛 ①心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息/硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移 稳定型：发病稳定，常与劳累有关 不稳定型：既往有胸骨疼痛病史，现在疼痛次数增加，程度加重 ②心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息/硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高

病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。

普外住培病史采集及病例分析试题及答案

一、 试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： 请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么 答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻 诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史

2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。 二、 试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： （1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：

病例分析诊断公式

病例分析诊断公式（简化版）II 型：Pa02<60mgHgPaC02>50mgHg 一、呼吸系统疾病诊断公式 -一-共同症状：咳嗽、咳痰、发热1.肺炎 （1）肺炎链球菌肺炎二咳铁锈色痰/X线片状影 （2）支原体肺炎二刺激性干咳+抗生素无效2.结核病一一低热、盗汗 （1）肺结核二咯血+低热盗汗+咳嗽+抗生素无明显疗效 （2）结核性胸膜炎二结核+胸痛 （3）结核性心包炎二结核+心前区痛 （4）肠结核二结核+右下腹部肿块 （5）结核性腹膜炎二结核+腹壁柔韧感 3.COPD二老年人+咳、痰、喘 4.肺癌二中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+ 消瘦/体重下降 5.肺心病二咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回 流征（+ ）、下肢水肿 6.支气管哮喘二呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭二血气分析指标 8.胸部闭合性损伤一胸部外伤史 （1）张力性气胸二胸外伤史+呼吸困难（2）血胸二胸外伤史+X线肋膈角消失（3）肋骨骨折二胸外伤史+骨擦音/感 9.X线肋膈角消失二胸腔积液 二、消化系统疾病诊断公式 ------- 共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1.急、慢性胃炎二饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐 2.胃食管返流病二饶心、反酸、返食 3.消化性溃疡病 胃溃疡二慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡二上腹饥饿痛（餐后4小时以±）或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便二上消化道出血 4.细菌性痢疾二不洁饮食+粘液旅血便+腹痛 5.溃疡性结肠炎二粘液脓血便+抗生素无效 6.幽门梗阻二呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎（轻型）二暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测 I 型：Pa02<60mgHgPaC02 正常

医师技能考试第一站万能公式

病史采集万能答题公式 PS：所谓万能公式其实并非万能，只在头脑空白时，题目生僻时， 帮助大家理清接诊思路，考试时一定要具体问题具体分析，不能生 搬硬套，切记！！！ 1．现病史——10分 1．根据主诉及相关鉴别询问——8分 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）—— 2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3）伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2．诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 2．既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排

3．字迹工整 4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统 疾病），否则考官会扣印象分. 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（S A SP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

昭昭医考--病例分析诊断公式

病史采集 （一）现病史 1.根据主诉以及相关鉴别展开询问 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 ③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病） 2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查） ②用过XX药物，疗效如何 3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史， 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写） 三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病 四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断） 五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发） 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70% 鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭 进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查 治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验

执业医师实践技能病史采集万能答题公式

执业医师实践技能病史采集万能答题公式 一. 现病史—－1０分 １. 根据主诉级相关鉴别询问—－８分 （１）病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分 （2) 主要症状得特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—－3分 (３) 伴随症状(其她２３种症状)-—2分 （４）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分 （1）就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况,疗效如何?——１分 二。既往史-—3分 (１) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2) 相关病史（本系统相关疾病与并发症)——２分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间: 2。严格按照格式答题：标题、序号、竖排 ３. 字迹工整 4。诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 １.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2. 胃食管反流病＝反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3．消化性溃疡病 (1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便 （2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 ４。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 ６。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP) ７。急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 (1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8。幽门梗阻＝呕吐宿食+振水音 9. 肝硬化＝肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 1０、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性＋Ｂ超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石＝夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸) 急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛）+WBＣ↑ (2）肠梗阻=腹痛+吐+胀＋闭+X线(香蕉/液平) 病因:机械性（器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色) 程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上，吐胆汁）;低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) （3）消化道穿孔＝溃疡病史+突发上腹剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史＋下腹剧痛(宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素(+) （5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （６)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛＋下腹剧痛（宫颈剧痛)+脓性分泌物 １４.消化系统肿瘤 (1)胃癌=老年人＋黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 (２）食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期）+进食哽咽敢（早期）