NT-proBNP中国专家共识

NT-proBNP临床应用中国专家建议书（修改稿）

前言

1988年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为BNP1。以后的研究表明，不只是B NP这一种多肽，而是有一组多肽在生物进化的过程中逐渐发展产生（在人类和脊椎动物至少包括ANP,BNP,CNP, DNP,VNP和Urodilatin），称为利钠肽（NP）家族。其功能是维持循环系统的容量、渗透压和压力调节的稳态。BNP在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室肌的数量远多于房肌，因此正常情况下心脏BNP多来自心室，病理情况下更多。二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中的BNP水平在心力衰竭时显著升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值。因此，最早在ESC慢性心力衰竭指南2（2001年），继而在美国ACC/AHA慢性心力衰竭指南3（2005年）中推荐将血液BNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。2008年ESC的急性和慢性心力衰竭指南4和2009年AHA心力衰竭指南5对此作了进一步的推荐。

目前用于临床检测的BNP包括BNP和NT-proBNP两种。虽然两者有相同的生物学来源，但生物学效应和临床意义不完全相同。心肌细胞受刺激后，产生初始基因产物前BNP前体（pre-proBNP）,该肽的一个26氨基信号肽被立即去除，形成含108个氨基酸的的BNP前体（proBNP）,后者在内切酶的作用下裂解为含有76个氨基酸、无生物活性的N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和含有32个氨基酸、有活性的B型利钠肽（BNP）。BNP的清除主要通过与BNP清除受体结合，而NT-proBNP则主要由肾小球滤过，因此其血浓度受肾功能影响大于BNP。BNP半衰期短（22分钟）,体外稳定性差，而NT-proBNP半衰期较长（120分钟）,体外稳定性强，在心衰患者中的浓度较BNP高,与BNP相比更有利于心衰的诊断。在应用基因重组技术产生的重组人B型利钠肽（rhBNP）进行治疗时, 测定NT -proBNP不受干扰。美国在2004年和2008年分别发表了BNP临床应用的专家共识和国际NT-proBNP专家共识6，系统阐述了BNP和NT-proBNP的生物学和临床应用特点。

BNP和NT-proBNP检测在本世纪初先后进入我国，十年来已经为各级医院和医师广泛用于临床实践，成为心血管病尤其是心力衰竭诊断十分有用的生物标志物。我国2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》也推荐将BNP和NT-proBNP用于慢性心衰的诊断和预后判断。有关NT-proBNP的应用，国内尚无系统的专家共识，2008年12月16日由胡大一教授和黄峻教授主持在上海举行了NT-proBNP共识的专家研讨会，就国内外有关资料和观点进行了交流和讨论。本建议书系在此次专家研讨会的基础上吸取国内有关专家的意见多次修改而形成，旨在为国内同道提供目前有关NT-proBNP临床应用的背景和现状，旨在进一步规范和优化这一生物标志物的临床应用。医学是一门在实践中不断发展中的学科，本文表达的观点和意见仅仅根据目前所能获得的证据而得出，我们相信，随着临床研究和实践的进一步深入，人们对NT-proBNP的认识和应用将会有更新的发展。

一．NT-proBNP检测方法及其参照值

1．NT-proBNP检测方法及其注意点

目前临床上用于NT-proBNP测定的方法有多种，其中FDA批准使用的检测系统包括：Roche proBNPⅠElecsys，E170；Roche proBNPⅡ Elecsys，E170，6 01，2010；Siemens(Dade) Dimension Rxl,Stratus CS, Dimension VISTA；Ortho Clinical Diagnostics Vitros ECi；Response Biomedical RAMP；bioMer ieux VIDAS；MitsubishiKagakuIatron Pathfast；Nanogen LifeSign Dxpress Reader等。国内电化学发光法采用Roche公司的Elecsys2010电化学全自动免疫分析仪和相应试剂盒。与其它测定方法相比，其检测线性范围更宽，精密度更好，测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性，可以适合临床不同的需求。国内潘柏申等报告7对一组500余名表面健康人用Roche Elecsys 2010电化学全自动免疫分析仪检测NT-proBNP的不精密性，NT-proBNP浓度为89pg/ml 和31pg/ml时，批内不精密度（CV）分别为1.38%和2.91%；天间不精密性实验结果显示，达到CV为10%的最低检测值约为39pg/ml，与国外报导的结果基本一致。实验表明，检测NT-proBNP的批内和天间的精密性良好，符合临床使用要求。POCT? NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间、天间的生理学波动，故无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。既可以选择血清也可以选择血浆（POCT方法还可用全血），但EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%-13%。抽血后宜尽快送检、尽快检测，但NT-proBNP离体后稳定性远好于BNP。25℃可稳定3天，4℃稳定5天，-20℃或以上至少可以稳定6个月。

2．正常人NT-proBNP的影响因素及其参考值

目前有关正常人NT-proBNP的影响因素及其参考值主要来自对表面健康人群（如参加健康体检者）的研究。这些研究一致显示，影响血中NT-proBNP水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。随着年龄的增长，NT-proBNP逐渐增高。其原因，部分由于增龄所伴随的肾小球滤过率下降，也可能是由于与年龄有关的心脏舒张功能减退。因此，美国FDA和Roche公司建议正常人群NT-proBNP的参考值为：75岁以下者＜125pg/ml,75岁或以上者＜450pg/ml。健康女性的NT-proBNP水平明显高于健康男性，其机制尚不清楚。欧洲对男、女性有不同的参考值，即男性：50岁以下者＜84pg/ml,50岁以上者＜194pg/ml；女性，50岁以下者＜155pg/ml,50岁以上者＜222pg/ml。NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，其机理尚有争议，但其差别程度尚不足以影响正常参照范围的界定。随着肾功能的减退，血中NT-proBNP水平逐渐升高。普通人群的NT-proBNP水平与肾小球滤过率呈相反关系，此与NT-proBNP主要通过肾脏清除有关。伴随增龄而产生的肾小球滤过率下降是年龄与NT-proBNP关系的主要机制之一，其对NT-proBNP正常参照值的作用已经在年龄校正的参照值得到体现。这些生理学的影响因素在NT-proBNP用于心血管病的临床诊断、预后判断，以及藉以指导治疗时必须加以考虑。

除了生理因素之外，地域和种族差异也可能影响NT-proBNP的参照值，在分析检测结果的意义时也需要注意。我国北京、上海和青岛体检健康人群的调查显示，年龄、性别和肾功能对NT-proBNP水平的影响与国外结论相似，但正常参考值均低于国外报告。北京地区442名健康人8NT-proBNP的中位数为45.59pg

/ml，作为参考值上限的97.5%位数为158.10pg/ml。进一步定出按年龄和性别的NT-proBNP参考值为：男性≤60岁者＜83.72 pg/ml，＞60岁者＜158.17pg/m l；女性≤60岁者＜131.6 pg/ml，＞60岁者＜205.54pg/ml。上海地区7587名表面健康人NT-proBNP参考范围上限（单侧第95百分位值）在男性＜65岁者为＜78pg/ml，≥65岁者为＜148pg/ml；在女性＜65岁者为＜107pg/ml，≥65岁者为＜220pg/ml。若以包括90%以上的实验对象检测值为条件，对＜65岁者可取100pg/ml，≥65岁者可取300pg/ml为临床临界值。青岛市450名表面健康人的NT-proBNP测定结果与此大致相仿10。

本建议书综合国内上海、北京、青岛等地名健康人的资料，提出我国正常人群的NT-proBNP参数（第97.5百分位数）如下：总体男性，女性年龄组不同性别年龄组

（表、图）

3．小结与摘要

λ电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽，精密度好，测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性，可以适合临床不同的需求。

λ NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响，一日之中和日间生理波动小，故无需固定体位和检测时间（但要避免剧烈运动）。

λ随着年龄的增长，NT-proBNP逐渐增高。健康女性的NT-proBNP水平明显高于健康男性。NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低。因此，在确定正常人群的参考值要加以考虑。

我国正常人群正常参考值低于国外报告数值。本建议书中综合几项表面健康人的年龄和性别相应的第97.5百分位数可供参照。λ

二．NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的应用

急性呼吸困难的鉴别诊断，尤其对就诊的呼吸困难患者迅速作出急性心力衰竭的诊断，进行正确的危险分层和治疗，是急诊室医师的首要任务。临床观察性研究证实，无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性心衰的急性加重，血中NT-proBNP水平均有非常显著的上升，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效的治疗后回降，但难以完全回复到健康人水平。这些发现，构成了NT-proBNP检测在急性心力衰竭患者鉴别诊断、预后评定和指导治疗中的应用依据。

1.NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用

在早期临床观察发现心衰患者血中NT-proBNP水平升高后，几项进一步的临床研究评价了其在急诊室就诊的急性呼吸困难患者中鉴别心衰（包括新发生的急性心衰和慢性心衰急性加重）和非心衰病因的作用。（1）新西兰Christchurch研究11（2003年）的研究对象是205名来急诊室就诊的急性呼吸困难病人，在到达急诊室后8小时之内抽血测NT-proBNP，有关呼吸困难原因的最终诊断由两名不知道NT-proBNP检测结果的心脏病医师独立作出。结果显示，70例急性心衰病人的NT-proBNP水平明显高于135例其它原因所致的急性呼吸困难（COPD，肺炎，哮喘，肺癌并发症，肺栓塞，间质性肺病等）病人。（2）西班牙Bar celona研究12（2004年）包括100名来急诊室就诊的急性呼吸困难病人，入急诊室时抽血测NT-proBNP。与新西兰的研究相同，结果显示NT-proBNP检测用于诊断其中的急性心衰病因有很高的价值（ROC曲线下面积为0.96）。他们根据研究结果提出双截点策略，即NT-proBNP值253pg/ml以下可“排除”急性心衰（即测值低于此则急性心衰所致呼吸困难的可能性很小）,以及NT-proBNP值973pg/ml以上可“诊断”急性心衰（即测值高于此则急性心衰所致呼吸困难的可能性很大）。（3）明确支持NT-proBNP具有在急诊室中鉴别急性心衰所致呼吸困难价值的是PRIDE研究13(2005年)。该研究对象包括599名因急性呼吸困难来急诊室就诊的患者。结果显示，209名急性心衰患者的NT-proBNP水平远高于非急性心衰引起的呼吸困难者（4435pg/ml比131pg/ml），NT-proBNP水平与心衰严重程度相平行。多因素分析的结果显示，NT-proBNP升高是这组呼吸困难患者中急性心衰病因最强的预测指标。该研究得出NT-proBNP用于评价急性心衰的最佳截点，300mg/L以下用于排除急性心衰的诊断，有相当高（99%）的阴性预测值，而超过900pg/ml用于诊断急性心衰，阳性预测值为79%。与表面健康人群的情况不同，用于急性呼吸困难人群时，NT-proBNP的最适截定点不受性别的影响。（4）为了进一步明确与年龄相关的最佳截点，ICON研究14(2006年)将上述三项研究的结果进行合并分析（并加入了一部分荷兰的急性心衰患者的资料）。结果显示，共1256名研究对象中，NT-proBNP用于诊断心衰的ROC曲线下面积为0.94，诊断心力衰竭的最佳截点为1243pg/ml。由于年龄对最佳截点的确定具有明显的影响，作者对不同年龄组患者分别采用450pg/ml、900pg/ml和1800p g/ml为截点(表1)，可以将总体阳性预测值提高至88%，并不降低总的敏感性或特异性。这样虽然比单一截定点策略更复杂，但使NT-proBNP用于年轻心衰患者的敏感性增高，也改善了老年无心衰患者诊断的特异性。虽然慢性肾病能增高NT-proBNP对急性心衰的诊断截点，但在应用年龄分层后，存在肾功能损害时无需再作进一步的调整，除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病。体重对NT-proBNP诊断截点的影响在采用年龄分层的截点后也无需再作调整。

表1.鉴别急性呼吸困难者心衰病因的NT-proBNP的最佳截点14（按年龄分层）

注意以上临床研究的入选对象中均排除了急性呼吸困难合并胸部创伤、心包填塞、肾功能衰竭和急性冠脉综合征的患者，需要鉴别的非心脏性呼吸困难病因包括COPD、肺炎、哮喘、肺癌并发症、肺栓塞、间质性肺病等，因此最佳截点不能套用正常人的参考范围上限。由于鉴别的对象不同，此截点也不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断（见后文）。

国内关于NT-proBNP用于急性呼吸困难患者鉴别诊断的研究，近年也有一些报告。这些报告资料显示，来急诊就诊的急性呼吸困难患者中，需要与急性心衰相鉴别的病因与国外基本相仿，急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平也明显高于非急性心衰所致的呼吸困难患者。但是，由于研究的样本量都较小，各项研究之间患者的人口特征、病情轻重（如NYHA分级）不尽相同，研究者使用的诊断标准和方法（如是否采用盲法）不统一，因此尚难得出适合我国患者的NT-proBNP 最佳截点。有2项研究报告了15-16最佳“排除”截点（分别为300 pg／ml和50pg／ml）和较合适的诊断截点（900 pg／ml），但都强调排除截点比诊断截点更可靠。国内对NT-proBNP截点的研究尚未作过年龄分层研究和其它因素对截点影响的研究，目前十分需要进一步进行大样本的前瞻性观察，以提高临床鉴别诊断的效率。在应用诊断截点时，还需要密切结合临床表现和其它实验室检查指标。

NT-proBNP介于“排除”和“诊断”急性心衰截点之间的区域为“灰区”或“中间值”。虽然按年龄分层的NT-proBNP截点用于急性呼吸困难患者可减少灰区值出现的可能，但仍有20%左右的急诊呼吸困难病人到达急诊室时的NT-proBNP检测值处于灰区。许多心衰以外的疾病（如心肌缺血、房颤、感染/炎症性肺部疾病、肺癌和其它导致右心室压力升高的心脏病，如肺动脉高压或肺栓塞）都可能是检测值处于“灰区”的原因。在急性心衰为急性呼吸困难的原因时，灰区值更多见于症状较轻的心衰（NYHA II级）、非收缩性心衰、以及BMI增高者。对NT-proBNP处于灰区者急性呼吸困难的原因进行鉴别诊断时，应当结合传统的临床指标，如有无咳嗽、是否已经接受利尿剂治疗、有无夜间阵发性呼吸困难、有无颈静脉怒张、有无既往心衰史等。

2．NT-proBNP在急性呼吸困难患者预后判断中的作用

对以急性呼吸困难来急诊室就诊的患者，还需要尽快进行预后的评定和危险分层，这对下一步临床决策具有重要意义。现有的临床研究证据支持患者就诊时的NT-proBNP检测有助于判断其近期和远期预后，不仅对心源性（急性心衰），而且对非心源性呼吸困难患者的预后判断也有一定价值。

（1）住院期预后

国内阜外医院报告17采用奥地利Biomedica公司生产的ELISA试剂盒和美国 BIO—Tek、ELx800型自动酶标仪检测804名急性失代偿性心衰患者（其中366例为收缩性心衰）入院时的血浆NT-proBNP浓度，评价其对判断心衰患者住院期死亡中的作用。结果显示，其中住院期间死亡者的血浆NT-proBNP水平显著高于存活者。根据ROC曲线血选择 NT-proBNP判断住院期死亡的最佳截点为3500pmo/L，大于或等于此值时预测死亡的敏感度、特异度和准确度分别是70.3%、72.0%和71.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为17．8%和96．6%。大于此值者的住院病死率(17．8%)是小于此值者(3．4%)的5倍(P<0．01)。回归分析表明，血浆NT-proBNP是失代偿心衰患者住院死亡的独立预测因素(P＜0．01)。结论认为入院时血浆NT-proBNP是急性心衰患者住院死亡的独立预测因素。以3500 pmol ／L为截点，预测住院期死亡的敏感性、特异性和准确性均超过70%，阴性预测值高达96.6%。

（2）近期预后

ICON研究14报告了NT-proBNP对急性心衰近期预后的判断能力。该研究中720例就诊于急诊室的急性心衰患者中，就诊后76天内死亡者的就诊时NT-proBNP水平(中位数10,426 pg/ml)显著高于存活者(中位数4,873 pg/ml)(p＜0.001)。ROC曲线分析显示，预测76天内死亡的最佳截点为5,180 pg/ml (OR, 5.2; 95%CI 2.2–8.1；p＜0.001)。预测76天内死亡的敏感性68%, 特异性72%；阴性预测值96%。

（3）远期预后

对远期预后的预测作用，证据主要来自PRIDE研究13。该研究209例就诊于急诊室的急性心衰患者中，就诊后一年内死亡者的就诊时NT-proBNP水平（中位数3,277 pg/ml）显著高于存活者（299 pg/ml, p＜0.001)。将此队列按NT-proBNP的十分位数细分，发现患者病死率于972 pg/ml.处有一转折点，提示为阈值。进一步的ROC曲线分析显示，预测1年内死亡的最佳截点为1000 pg/ml (986 pg/ml) 。Cox回归分析显示，就诊时NT-proBNP 水平＞986pg/ml 强烈提示一年内死亡(HR 2.88；95%CI 1.64–5.06)。

3．NT-proBNP在急性呼吸困难患者治疗监测中的作用

进一步的研究发现，急性心衰患者治疗后NT-proBNP水平对出院后远期预后的预测作用优于入院时NT-proBNP水平，支持将患者出院时NT-proBNP水平作为住院期间心衰治疗是否充分的指标。有数据显示18连续检测NT-proBNP对判断住院期预后的价值。由于造成急性心衰患者NT-proBNP水平升高的各种病理情况很不一致，同一个体的NT-proBNP水平也有显著的生物学变异，要制订出决定治疗急性心衰治疗成功的NT-proBNP共同截点，不如用治疗前后NT-proBNP水平变化的百分比作为是否有效的靶目标。目前推荐，急性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标；如果没有基线时NT-proBNP水平的信息，也建议急性期治疗的目标为NT-ProBNP＜4000ng/L 19。如果治疗后患者NT-proBNP水平未下降，则需加强治疗措施和出院后的监测。

3.与现行心衰指南的衔接

（1）2008年由国际NT-proBNP共识专家组发表的2008年《NT-proBNP检测国际共识》6是本建议书内容的主要依据。该指南推荐，对急性呼吸困难患者的处理，应首先获取病史，进行体检，摄胸片，做心电图和测定血NT-proBNP。如NT-proBNP ＜300pg/ml：心衰可能性很小，需进一步评价呼吸困难的心脏以外原

因。如NT-proBNP处于灰区，则心衰有可能，应结合临床其它资料分析呼吸困难的可能原因，按需处理，可能尽早出院。如NT-proBNP高于按年龄分层的“诊断”截点：心衰诊断很可能，按需处理；如有既往心衰史，需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否≥25%。如NT-proBNP＞10,000pg/ml：心衰诊断十分可能，程度为严重。需收住入院，密切监测。

（2）2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》20是全国现行的慢性心衰治疗指南。该指南提出，“50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450 pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上者的血浆浓度900 pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%；NT-proBNP＜300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。”此处引用的是美国PRIDE研究（2005年）的结果，以后（2006年）发表的欧洲和美国ICON研究结果增加了75岁以上者的诊断截点为1800pg/ml。我国患者的数据虽已有若干小样本研究的报告，但仍亟需足够数量的多中心、前瞻性研究，做到更切合国情。考虑到社会的老龄化已经是当前的现实和未来的发展趋势，对我国高龄老人数据的进一步积累和截点的制订也十分必要。

（3）2008年ESC《欧洲急性与慢性心衰诊疗指南》4指出，①在急性心衰诊断的最初评价中，急性期测定BNP和NT-proBNP以排除心衰具有良好的阴性预测值，但其证据尚不及慢性心衰广泛。②目前尚无公认的用于诊断急性心衰BNP或NT-proBNP参照值。③就诊时和出院前BNP和NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义。BNP或NT-proBNP是该指南在评价拟诊急性心衰患者的建议流程中作为症状和体征基础上的5项一线检查之一（心电图、血气、肺淤血、利钠肽增高、已知患心脏病或慢性心衰）。

（4）2009年AHA《心衰指南》5指出，①在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用BNP和NT-proBNP检测进行评价是有用的。②BNP和NT-proBNP检测也有助于患者的危险分层。（I类推荐，A级证据）

（5）2010年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《急性性心力衰竭诊断治疗指南》21指出，BNP和NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义①心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜400pg/ml，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400pg/ml或NT-proBNP＞1500pg/ml，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。②心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。③评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。

4．小结与建议考虑到年龄对NT-proBNP的影响，对心衰的诊断采用统一的截点会导致不同年龄患者的心衰误诊率增高（更多年轻心衰患者被漏诊，而更多非心衰老人被误诊为心衰）。

λ无论是新发生的急性心衰，还是慢性心衰的急性加重，血中NT-proBNP水平均有非常显著的上升，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。

λ对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就诊时检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心衰有很大帮助。

目前，国内外多同意患者就诊时NT-proBNP＜300λpg/mL可排除心衰。对于确定心衰诊断的NT-proBNP截点，目前建议沿用欧美ICON研究的结果：50岁以下, 50–75岁和75岁以上者分别为450、900和1,800 pg/ml。这种按年龄分层设定截点的策略可以提高诊断准确性，即减少年轻心衰患者的漏诊和非心衰老人的误诊）。我国患者的数据有待于进一步研究确定。

λ急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后作系列测定。

λ急性心衰治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低。虽然有关NT-proBNP检测对指导急性心衰治疗效果的前瞻性研究尚少，但观察性研究提示，急性心衰患者住院期间NT-proBNP 下降30%（如无治疗前数据则 <4000ng/ml）是一个合理的目标。

λ由于确定急性心衰恢复稳定的标准包括临床和生化指标，推荐在两个时间点测定NT-proBNP ：基线或就诊时，以及病情达到稳定时，以确定是否可以出院，或是需要进一步加强治疗。

四．NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗指导中的作用

1．NT-proBNP在有症状的初诊患者中辅助诊断评价心力衰竭

慢性心力衰竭是临床常见的心血管症候群，包括不同病因、类型（收缩性心衰和非收缩心衰）和严重程度，并无理想的诊断金标准，临床诊断主要根据病史、临床表现、超声心动图、胸片而综合确立。自从发现心力衰竭患者脑钠肽水平增高且与病情严重程度相关之后，对脑钠肽用于慢性心衰诊断的研究寄托很大希望，已有不少临床研究。

（1）“排除”心衰

国外一些研究22探讨了应用NT-proBNP水平评价来门诊就诊的有症状提示心衰的患者的价值。得到比较一致的结论是，NT-proBNP作为排除心衰的指标，对门诊患者有较高的阴性预测值，其价值明显超过诊断心衰的价值。各项研究得到的排除心衰的最佳范围在100～160 pg/ml之间，可以达到92%～100%的阴性

预测值，此时保留的阳性预测值为15%～76%（取决于该人群中心衰的患病率）。

脑钠肽的水平随着年龄增高而上升。使用125 pg/ml作为NT-proBNP单一截点的研究23显示，其对有症状提示为心衰的患者具有很好的阴性预测值。但是对50岁以下者，取＜50 pg/ml可能更好；对50－75岁者，＜75–100 pg/ml优于125 pg/ml。由于80岁老人NT-proBNP平均值约为150 pg/ml，而老年人中提示心衰的症状甚为常见，因此采用125 pg/ml作为截点来排除心衰很可能导致对大量老人启动进一步的心脏病学检查。美国FDA批准≥75岁者NT-proBNP截点为450 pg/ml，可能不如＜250–300 pg/ml有效。更确切的年龄分层截点仍有待验证。女性的NT-proBNP水平高于男性。然而，由于差别较小，相同的截点都可用于男性和女性。

（2）“诊断”心衰

慢性心衰的“诊断”截点难以确定，是由于与急性心衰不同，慢性心衰患者的NT-proBNP水平总体低于急性心衰，而门诊有类似症状而需要与之鉴别的患者中，包括各种可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾病（表）和慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动时也会升高。因此难以在比较接近的两者之间划分出截点。此时应结合病史、临床表现和其它检查手段（如超声心电图）的结果进行分析，可以进一步提高慢性心衰诊断的准确性。

2．NT-proBNP在慢性心衰预后判断和危险分层中的应用

NT-proBNP对慢性心衰预后价值的证据首先来自澳大利亚－新西兰心衰研究24。大约300例缺血性心脏病所致的慢性收缩性心衰（LVEF＜0.45)患者随机分组接受卡维地洛或安慰剂治疗，结果NT-proBNP高于中位数者在18个月随访期间新发生的失代偿性心衰事件（RR 4.7）和全因死亡（RR 4.7）均较多于NT-proBNP 低于中位数者（已校正年龄、NYHA分级、LVEF、既往心梗史或心衰住院史）。在病例数更多的Val-HeFT试验中25，5010例轻中度慢性心衰患者随机分组接受缬沙坦或安慰剂治疗，结果发现，患者入组时（基线）的NT-proBNP每增加500 pg/ml，病死率增高3.8%，心衰住院率增加3%。在多因素分析中，NT-proBNP 是主要的独立预后因素。

NT-proBNP对重度心衰患者的危险分层的价值，证据来自COPERNICUS26的亚组分析。该亚组中1011名患者LVEF＜0.25且有严重心衰，结果显示，NT-proBNP 是患者一年全因死亡（高于/低于中位数者的 RR 2.7）或全因死亡和/或心衰住院（高于/低于中位数者的 RR 2.4）的强力预后因素。同样，在PRAISE II的一个181名患者（非缺血性心脏病重度心衰，即NYHA III－IV级，LVEF＜0.3）的亚组中，NT-proBNP水平增高也是一年病死率的独立预测因素。

关于慢性心衰患者NT-proBNP水平与心衰严重程度的相关性我国已有许多报告27,28。一项研究观察了NT-proBNP对74例慢性心力衰竭患者近期预后的预测作用。结果，共有24例患者发生了终点事件。其中，住院期间死亡3例，存活者出院后继续随访90天内死亡4例、因失代偿心衰而再住院17例。发生终点事件者的血浆NT-proBNP水平中位数显著高于未发生终点事件的患者：（8236pg／ml对l667pg／ml P＜O.01）。Cox比例风险模型分析显示，NT-proBNP水平是预测心力衰竭患者是否发生终点事件的独立预测因子(RR 23．85)，P＜0.00129。另一项研究对97例住院心衰患者测定入院时NT-proBNP，随访观察患者心脏事件的再发生。随访423天（中位数，43～505天），发生心脏事件23例（23.7%）。发生终点事件组与未发生终点事件组相比，前者的NT-proBNP中位数水平明显偏高（973pg/ml比212.35pg/ml，P=0.002），是心脏事件再发生的独立预后因素（OR 3.17）。以NT-proBNP中位数水平302.1pg/ml对患者进行远期事件的危险分层，增高者的风险是未增高者的4.63倍，表明患者入院时NT-proBNP有助于远期风险的预后分层30。另一项研究收集门诊或住院的心血管病患者117例，根据心功能级别分为NYHA I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，随访3个月，终点为心血管事件死亡。结果发现，血浆NT-proBNP浓度随NYHA分级增加而增高，。血浆NT-proBNP浓度＞20000pg/ml的患者3个月病死率为40%，死亡的相对危险性是＜20000pg／ml者的48.8倍，后者3个月病死率为0.8%。结论认为血浆NT-proBNP浓度是反映心力衰竭严重程度的理想指标；血浆NT-pmBNP浓度明显升高者近期死亡危险性明显增加31。

虽然慢性心衰进展过程中任何时间单次测定的NT-proBNP是对患者进行危险分层的有用工具。但如同在急性心衰的情况一样，重复测定可以比单次测定提供更多的预后信息这一点已经被认可。重复测定NT-proBNP水平可用于监测心衰的进展，可能有助于临床疗效的评价。

在慢性心衰患者中，NT-proBNP的预后判断价值通常优于其它用于慢性心衰的循环生物标记物（内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、C-反应蛋白、去甲肾上腺素和促红细胞生成素）。将NT-proBNP与心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）及影像技术相结合，常能获得较NT-proBNP更多的预后信息。

3．NT-proBNP检测指导门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗

临床观察显示，有效的心衰治疗（包括ACE抑制剂、ARB、利尿剂、螺内酯、运动疗法和CRT）会伴随NT-proBNP水平的降低,从而提出对心衰患者，在给予临床试验中已被证实有效的心衰治疗时，进一步设定治疗要达到的NT-proBNP靶目标，有可能进一步减少死亡或住院等心血管事件，此即所谓“脑钠肽检测指导下的心衰治疗”。

这一设想必须得到临床验证才能证明有效，因为现行心衰指南的治疗推荐来自于多个随机对照试验的结论，应当适用于大多数心衰患者，无论其NT-proBNP水平是否在截点之上。而且，对心衰治疗药物(包括ACE抑制剂、ARB和β阻滞剂,但不包括利尿剂)剂量的确定是根据患者的耐受性，而不是心功能的改善或循环系统的容量状态。迄今为止，已完成的考核NT-proBNP指导的门诊心衰患者治疗的临床试验结果并不一致。.

（1）Christchurch新西兰预试验32入选69名门诊心衰患者（NYHA II-III级，LVEF＜40%），随机分组接受NT-proBNP水平指导下的治疗或临床症状和体征评分指导下的治疗，前者接受的治疗按预先设定的方案逐步加强，直至NT-proBNP达到靶目标 (<1,691 pg/ml) 。研究结束时（中位数随访9.5个月），NT-proBNP 指导组的联合终点（心血管死亡、住院或心衰失代偿）发生率显著低于对照组（19对54，p=0.02）。但是，两组间生活质量、肾功能或心衰症状无差别。（2）TIME-CHF研究33旨在比较老年心衰患者对NT-proBNP指导策略或症状指导下的治疗的结果。共纳入499例有症状的心衰患者（NYHA II-IV级），既往一

年中曾因心衰住院，且基线时NT-proBNP水平≥400 pg/ml（75岁以下者）或≥800pg/ml（≥75岁者），无论有无LVEF降低。症状指导组的主治医师对患者的处理原则是以改善正传为目标增加治2疗，使心功能稳定在NYHA I或II级。而NT-proBNP指导组的主治医师增加剂量除了努力稳定心功能在NYHA I或II级，并以NT-proBNP达到正常上限的两倍（75岁以下者＜400 pg/ml，≥75岁者＜800 pg/ml）为目标。该试验的两个主要终点是随访18个月期间所有原因的住院和生活质量。结果显示，两组患者的全因住院率和生活质量均无显著性差别，但NT-proBNP指导组患者的心衰住院率低于对照组(HR 0.68, 95% CI 0.50–0.92, P = 0.01)，后者主要见于75岁以下的患者。与此相反，75岁以上的患者未见从NT-proBNP指导的治疗策略中获益，且更多严重不良事件。

（3）BATTLESCARRED研究34入选了364名出院的心衰（LVEF低或不低）患者，随机分入普通治疗组、强化临床治疗组和NT-proBNP指导下的治疗组。治疗12个月后，强化临床治疗组或NT-proBNP指导治疗组全因死亡较普通治疗组减少50% (P 均=0.028)。NT-proBNP指导治疗组与强化治疗组病死率相同。但是，治疗2和3年后，两个强化治疗组的病死率便不再低于普通治疗组。如同在TIME-CHF中所见，BATTLESCARRED研究也发现，75岁以下者的NT-proBNP指导组1、2、3年病死率均低于普通治疗组；而对75岁以上者，两种强化策略均未显著增加患者得益。

（4）PRIMA试验35纳入了345名住院伴有NT-proBNP增高(≥1,700 pg/ml)的心衰患者。与其它试验不同，该试验未排除肾功能不全的患者。在治疗心衰后NT-proBNP水平下降≥10% (>850 pg/ml)时，患者被随机分配接受NT-proBNP指导下的治疗或临床指导治疗。在NT-proBNP指导治疗组，并不是对所有患者采用统一的NT-proBNP靶目标，而是要求临床医师根据患者出院时或随访2周后（取决于哪个更低），决定其NT-proBNP水平的靶目标。在随访期间（中位数23个月），两组患者生存天数和未住院天数无显著差别（685天对664天，P=0.49）。两组间病死率亦无显著差别(26.5% 对 33.3%, P = 0.20)。

4.与现行指南的衔接

（1）2008年ESC《欧洲急性与慢性心衰诊疗指南》提出了对有症状提示心衰可能者未经治疗时诊断心衰的流程图，推荐在临床检查、心电图、胸片和超声心动图检查的基础上检测BNP或NT-proBNP，其中NT-proBNP＜400pg/ml者排除慢性心衰，NT-proBNP＞2000pg/ml者慢性心衰可能性大，NT-proBNP介于400pg/ml 和2000pg/ml之间者诊断不能确定。但该指南并未交代所推荐截点的出处。

（2）2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》未明确提出慢性心衰患者的“排除”和“诊断”截点，仅提到“肾功能不全、肾小球滤过率<60 ml/min时，NT-proBNP 1200 pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%。”。对于初诊和随访时建议的临床评价项目，亦未提及NT-proBNP。

5．小结与建议

λ慢性心衰时血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。

λ用于门诊有症状的患者，建议125pg/ml以下作为“排除”心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对50岁以下者，取＜50 pg/ml可能更好；对50－75岁者，＜75–100 pg/ml优于125 pg/ml。高于年龄分层截点的NT-proBNP值并不一定说明存在心衰，往往需要作进一步的心血管检查。

λ NT-proBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。

用于门诊预后评定的NT-proBNP 目标水平仍未定论。但心衰患者的终点事件发生率在NT-proBNP 超过1,000 pg/mlλ以上时显著增高。对门诊慢性心衰患者监测NT-proBNP，发现增高者有助于识别需要及时加强治疗的高危患者。

λ NT-proBNP治疗监测方面的研究结果并不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处于心衰终末期，疾病本身就有很高的病死率，这也是难以出现阳性结果的原因。我国尚未有NT-proBNP治疗监测方面的研究，建议今后能进行相关研究。

五．NT-proBNP在冠心病中的应用

急性心肌缺血可迅速激活心肌的利钠肽系统，导致NT-proBNP分泌增多。临床研究也已证明心肌缺血发作后可有NT-proBNP水平增高。其机制涉及多方面，其中缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉是最重要的因素。缺血本身和细胞缺氧也能刺激NT-proBNP 的产生。其它因素包括心率增快和血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。

1．急性冠脉综合征（ACS）时的NT-proBNP

ACS患者血浆NT-proBNP水平增高的程度和持续时间与心梗范围和左心室功能不全的程度成正比。 ACS后NT-proBNP 水平与心脏事件有关的报告36最早见于1998年，研究对象主要是STEMI患者。以后的一些研究发现，不稳定性心绞痛患者NT-proBNP增高，在PCI术后回复正常，由此推论NT-proBNP对各种类

型的ACS均有预后意义。2002年以后，一系列大样本的观察性研究明确显示，NSTEMI患者的急性期NT-proBNP水平与近期或远期心血管死亡和/或全因死亡密切相关，其作用独立于其它危险因素（肌钙蛋白水平、临床心衰或左心室功能不全）。国内一项研究37入选164名急性心梗患者，入院时测定NT-proBNP水平，发现基线水平在75百分位数以上者1、6和≥12个月的死亡风险分别为75百分位数以下者的4.1、5.56和4.0倍。多因素Logistic回归分析表明NT-proBNP 仍为ACS患者近期、中期和远期不良事件的独立危险因素（p＜0.05）。NT-proBNP越高，死亡危险越大。研究也发现，其预测死亡的能力与预测以后泵衰竭发生的能力有关，而不是预测缺血事件的再发。

2． NT-proBNP 与慢性稳定性冠心病

慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后NT-proBNP水平可以升高。一些研究38－40发现稳定性冠心病患者的NT-proBNP水平与远期的全因死亡相关，且独立于左室收缩功能不全和其它传统危险因素之外。另一研究显示，一组就诊时无心衰临床表现的稳定性冠心病患者的NT-proBNP水平与以后发生的心血管事件（死亡、心梗、脑卒中和心衰）相关。NT-proBNP提供的预后信息结合临床判断和超声心动图参数可以进一步提高患者的预后判断能力。对进行择期PCI的冠心病患者，NTproBNP也能提供重要的预后信息。

3.小结与建议

● NT-proBNP 是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素，有助于预测以后发生心衰或死亡的危险。

● 因此，建议对ACS患者在就诊时检测其它心肌标志物的同时检测N-TproBNP，作为患者预后判断和治疗决策的依据。并建议在24－72小时后和3－6月后复查NTproBNP。

● 对稳定性冠心病患者，建议间隔6－8个月测定一次NTproBNP ，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。

* 关于名称： NT-proBNP(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide或Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide／Brain natriuretic peptide) N末端B型利钠肽原。

BNP(brain natriuretic peptide )B型利钠肽（脑钠素、脑钠肽、脑利尿钠肽、脑利钠肽、B型利钠肽、B型钠利尿肽、B型钠尿肽、B型促尿钠排泄肽、B钠尿肽）41（鄢盛恺等，关于规范“BNP”、“NT—proBNP"中文译名的建议中华心血管病杂志 2008；36（9）：830）

** 关于单位换算：pg/mL×0.118＝pmol/L

《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》

《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。

再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)

?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.wendangku.net/doc/8510051520.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.wendangku.net/doc/8510051520.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.wendangku.net/doc/8510051520.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.wendangku.net/doc/8510051520.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(全文)

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞

增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：

《单片复方制剂临床应用中国专家共识》

《单片复方制剂临床应用中国专家共识》 ——SPC:强化、简化、优化达标时代之选 编者按：高血压是心血管病死亡的首要危险因素，虽然人们对高血压发生、发展机制的认识日益全面和深刻，虽然临床降压药物及联合治疗方案渐趋丰富，但目前血压达标率低仍是世界各国普遍面临的严峻问题。近年来，具有“强化、简化、优化”特点的单片复方制剂（SPC）凭借优异的患者依从性和血压达标率脱颖而出，先后获欧美相关指南推荐。在此背景下，《单片复方制剂临床应用中国专家共识》（简称“共识”）适时而出，相信能为中国SPC的合理与规范应用提供指导，也必将为中国的高血压防治贡献力量。 单片复方制剂是中国高血压治疗的大趋势，至少在未来30年，不会出现单一成分药物可完全控制血压。因此心血管医生亟需改变处方行为：单药不达标者直接换成单片复方制剂，二级及以上高血压患者直接给予单片复方制剂。总之，“一口水，一片药”，选择优化成分的单片复方制剂是高血压治疗的必然方向。 单片联合降压血压防控大势所趋 高血压是心血管病死亡的首要危险因素，独立于其他危险因素，62%脑卒中和49%心肌梗死与高血压相关。2002年全国营养与健康调查显示，成人高血压患病率为18.8%，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率仅为6.1%。与1991年第三次全国高血压普查相比，治疗率显著提升，但控制率收效甚微。作为国内首次跨地区、跨医院、跨科室的高血压治疗现状横断面调查，2009年中国医师协会心血管内科医师分会与中国高血压联盟发起的CHINA STATUS研究证实：三甲医院门诊降压治疗患者达标率仅30.6%，合并冠心病、糖尿病及肾功能不全者更低，依次为31.3%、14.9%和13.2%。回顾流行病学数据后，霍教授表示，我国人群高血压患病率呈增长态势，估计现有高血

2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点

2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。

2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。

《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》(2019)要点

《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》（2019）要点 1 中国高血压患者血压控制的现状 中国高血压患病率高，人群庞大。新近公布的由国家心血管病中心组织的我国“十二五”高血压抽样调查，共抽取年龄≥18岁人群超过45万人。这一最新结果发现，整体上，我国年龄≥18岁成人高血压患病率为23.2％，患病人数2.45亿。随着国家对以高血压为代表的慢病防治工作的日益重视，在广大医生的共同努力下，近10年来高血压的知晓率、治疗率和控制率明显升高，但也仅分别为46.9％、40.7％和15.3％，现状仍然严峻。 临床实践中高血压患者的治疗依从性令人堪忧。中国高血压控制现状调查显示，40.4％的高血压患者日常生活中漏服降压药物，其中28.1％的患者每月漏服≤３次，7.4％的患者每周漏服1～2次，5.0％的患者每周漏服≥3次。治疗依从性不佳是影响我国高血压患者达标率的重要因素。2017年China PEACE研究显示，校正年龄和性别后，高血压的治疗率和控制率分别为22.9％和5.7％；在联合用药中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）＋钙拮抗剂使用率仅6.5％，ARB/ACEI ＋利尿剂使用率2.7％。 真实世界调查显示，单片复方制剂（SPC）使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关。 2 近５年高血压指南对SPC的推荐

近５年来，欧洲、美国、中国、日本、加拿大及中国台湾地区等陆续更新了高血压管理指南，其中SPC的地位得到提升（表１）。 3 SPC降压治疗优势 3.1 降压疗效 降压达标是保证降压获益的根本。目前我国临床应用的各种新型SPC是在临床试验基础上所组成的治疗方案，主要集中在氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺、缬沙坦/氨氯地平等。其结果表明新型SPC能够大幅度地提高降压治疗的达标率。 3.2 保护靶器官，预防心脑血管并发症 与自由联合相比，SPC治疗带来更多心血管获益，能够更好地保护靶器官，预防心脑血管并发症。 3.3 SPC降压治疗的其他优势 SPC作为联合降压治疗更方便、可靠、依从性更高，较自由联合更有效地控制血压。 3.4 不良反应与副作用 在联合使用情况下，增加其中一种药物的剂量，并不会出现严重的不良反应。这方面已经有较多的临床试验证据。 4 SPC的治疗建议 降压达标是高血压管理永恒的主题。降压药物通常在治疗第１周和第２周分别达到最大降压疗效的50％和80％，近年来的一

神经重症监护病房建设中国专家共识(4)

神经重症监护病房建设中国专家共识 2014-05-28 22:22 来源：中华神经科杂志作者：宿英英 字体大小 - | + 对于神经重症(neurocritical care)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20 年有了突飞猛进的发展。 2005年美国神经亚专科联合会(UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房(NICU)成为了完成这一使命的最基本单元。 2012年美国神经病学会(AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示；64%的医院建立了NICU(102个)，75％的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示：NlCU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。 因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。 我们对2012年12月之前Medline数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心摊荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。 一、NICU建制 (一)NICU模式 2001年一项前瞻性队列研究(40284例患者）显示：与NICU相比，综合重症监护病房(ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40，95％CI1.65~7.60,P=0.002)(1b证据）。2011年一项meta 分析(基于12篇文献，24 520例患者)结果显示：与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=(0．78，95％CI.64～O.95，p=0.0lO)和改善神经系统功能预后(OR=1.29，95％CI 1.ll—l.5l，P=O.001)(1a证据)。 ICU按人员管殚分为封闭式和开放式。封闭式lCU：重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU：患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(12例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示：封闭式ICU的标准化死亡比率(实际死亡率／预测死亡率)低于开放式ICU(O.78，3l％／40％；0.9，23％／25％)(1b证据)。 1998年一项前瞻性队列研究显示：lCU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.l d与12.6d，P<0.01)，住院天数缩短(19.2d与33.2d，p<0.01)，机械通气天数缩短(2.3 d与8.5d，P<0.01)(1b 证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示：ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20％(p=0.01)，经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=O.51，95％CI0.32-0.82，P=0.005)(1b证据)。 2008年一项前瞻性队列研究显示；NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前(174例患者)相比，卒中患者出院率增加21％(P=0.003)，NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d 和1.70 d(1b证据)。20l2年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示：ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22％与28％，P=O.023)，住院天数缩短(11.09d与11.89 d，p=O.001)；蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5％与3l.7％，P=0.006； 20.8％与33.7％，P=0.OlO)，但ICU停留天数延长(11.55 d与3.74d，p

ACEI在心血管病中应用的专家共识

一、ACEI专家共识：冠心病 ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST 段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。 （一）ACEI用于STEMI 1．ACEI用于STEMI的循证医学证据 早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。 晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。

（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。结果如下表： （2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告 CCS-1研究人群为AMI（发病36h 内）患者。使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。 （3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。 （4）心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）这是第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验。研究纳入5477例≥50岁急性心肌梗死后的高危患者：卡托普利组（n=2733，50mg tid），氯沙坦组（n=2744，50mg qd），平均随访2.7年。结果发现降低全因死亡率方面，卡托普利具有优于氯沙坦的趋势。 2．ACEI用于STEMI患者:适应证 Ⅰ类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）

2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识(完整版)

2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识 （完整版） 复杂腹壁缺损的修复与重建是困扰腹壁外科医师的难题，理想的治疗效果不仅是要恢复腹壁的解剖完整性与外观，更要恢复腹壁的功能，通过腹壁重建达到治疗腹壁缺损的目的。腹壁重建的核心是关闭腹壁缺损，而如何关闭各种大或巨大腹壁缺损，并在此基础上进行腹壁缺损的修复重建是腹壁外科医师必须面对的重大挑战［1］。自20世纪90年代以来，在基于对腹壁解剖、生理及功能深入认识的基础上出现的组织结构分离（component separation，CS）技术为解决此问题提供了一种有效方案，由于其能够帮助实现各种大或巨大腹壁缺损的关闭，因此，该术式及其各种改进技术得到越来越广泛的应用与推广［2-3］。我国于2010年左右开始应用CS技术治疗各种大或巨大腹壁缺损［4］，目前开展此技术的医院和例数明显增多，但尚缺乏相应的手术操作规范。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组在参照国内外最新技术进展与指南基础上，结合国内专家的临床经验，经过多次深入讨论并广泛听取意见，组织编写制定本专家共识，以期为临床医师规范化实施CS技术提供帮助。 1 CS技术原理 大量临床研究表明，肌肉及其腱膜组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件，采用具有收缩性的肌组织及其腱膜对腹壁缺损进行功能性修复是腹壁重建的理想选择［2］。腹壁的肌腱膜结构主要是由中央两条纵行的腹直

肌和两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其腱膜构成，肌肉间的筋膜与腱膜相互交叉融合形成腹白线和半月线，共同构成腹直肌-腹外斜肌-腹内斜肌-腹横肌复合体，在保护腹腔内容物，发挥正常呼吸、消化、分娩等功能及在维持姿势、站立、弯腰等运动中起重要作用。通过对复合体某一层肌肉或腱膜的松解，可使肌肉或腱膜层相互间产生滑移、延伸，进而达到降低腹壁缺损关闭时的张力，实现腹腔重新由具有正常神经血管所支配的肌腱膜组织所包绕，即腹壁重建的目的［2,5-6］。 CS技术根据入路的不同可分为前入路CS（anterior component separation，ACS）与后入路CS（posterior component separation，PCS）两种方式，传统开放组织结构分离技术（component separation technique，CST）与内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）均属于ACS技术，而腹横肌分离（transversus abdominis release，TAR）技术属PCS技术，CS技术可通过开放、腹腔镜、机器人辅助等方式实施［7］。化学性组织结构分离（chemical component separation，CCS）技术是一种通过注射肉毒杆菌毒素A（botulinum toxin A，BTA）产生暂时性、可逆性的肌肉驰缓，达到类似机械性CS效果的一种技术［8］。本共识主要介绍目前临床常用的针对各种大或巨大腹壁疝的双侧CST、ECST、TAR技术及CCS技术。 2 传统开放CST 2.1 主要手术适应证与禁忌证［2-3,9-10］

“胸痛中心”建设中国专家共识

“胸痛中心”建设中国专家共识 2010年10月中华医学会心血管病分会 1 “胸痛中心”的建立与发展 “急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于ACS发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。 目前临床急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在如下问题：（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。“胸痛”涉及多个器官疾病，除ACS外，临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，导致致命性后果。临床医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。（2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。由于ACS症状具有多样性，很多医生为了减少误诊和漏诊，选择将胸痛患者收入院观察。临床实际情况是，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死[1，2],约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如此，仍有5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡[3-6]。（3）各种原因导致ACS治疗延误，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间远未达到ACC/AHA指南推荐的标准。早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键，1小时内成功再灌注患者，死亡率只有1.6％，甚至可以阻止心肌梗死的

发生，而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6％[7]。很多患者对STEMI症状认识不足，或因症状不典型，延误了就诊时间；已经就诊患者因症状不典型没有得到早期诊断和治疗；明确诊断的心肌梗死患者因救治流程不通畅，导致再灌注时间延误。（4）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度[8，9]。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用只有传统住院1到3天方法的20％和50％[10，11]。 2 我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性

《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点

《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。 2. 临床评估

推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。 1. 药物治疗