母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位深圳市融达门诊部（章）

法定代表人陈刚（章）

登记号

□M44030758000010035

机构性质

申请日期2012年 1 月 6 日

批准文号（）第号

中华人民共和国卫生部制

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

申请单位地址：深圳布吉街道罗岗百鸽路D23-26

机构类别：门诊部

所有制形式：私营

申请技术服务项目：（请划“√”表示）

□终止妊娠手术

□结扎手术

□助产技术

□婚前医学检查

□产前诊断

□遗传性疾病诊断

提交文件目录：

（1）申请书

（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证

申请单位：（章）

2012 年 1 月9 日

医疗保健机构简况

机构名称深圳康联门诊部机构评审批准等级：级等

登记号（医疗机构代码）MPDY71113744030717P1102

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（7）主管单位名称龙岗区卫生局

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）机构地址：龙岗街道南联居委刘屋路109号

电话：0755-******** 传真由邮政编码□□□□□□

法定代表人姓名李志韶性别√男□女

主

要

负

责

人

姓名伍立明性别□男√女出生年月1963年7月专业内科出生年月1951年12月专业妇科职务法人职称执业医师职务负责人职称执业医师最高学历中专最高学历中专

服务方式□社区母婴保健√门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科□01.01 青春期保健□07 外科□01.02 围产期保健□08 眼科

□01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科

□01.04 妇女心理行为□10 口腔科

□01.05 妇女营养□11 皮肤科

□01.06 女职工职业保健□12 精神科

□01.07 其他□13 传染科

□14 麻醉科（手术室）

□02 儿童保健科□15 医学检验科

□02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验

□02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验

□02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验

□02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫

□02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验

□02.06 儿童康复分子检验

□02.07 其它□15.06 其它

□03 婚检专科□16 病理科

□03.01 男性婚检□17 医学影象科

□03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业

□17.02 超声诊断专业

□04 妇产科□17.03 心电诊断专业

□04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业

□04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业

□04.03 计划生育□17.06 其它

□04.04 内分泌

□04.05 生殖健康□18 中医科

□04.06 其它

□05 儿科□19 其它

□05.01 新生儿急救

□05.02 小儿传染病

□05.03 小儿消化

□05.04 小儿呼吸

□05.05 小儿心脏病

□05.06 小儿肾病

□05.07 小儿血液病

□05.08 小儿神经病学

□05.09 小儿内分泌

□05.10 小儿遗传病

□05.11 小儿营养不良性疾病防治

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女

保健

科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

儿童

保健

科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男

妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士

1 1

儿

科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

遗传

科室

主任医师副主任医师主治医师医师医士

泌尿

专科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

检验科主任检验师

副主任

检验师

主管检验师检验师检验员

1

医技

科室

主任技师副主任技师主管技师技师技术员

护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

1 2

母婴保健技术服务仪器设备情况

设备项目名称婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床 4 （1）B型超声诊断仪 1

（2）男、女婚检常规器械 2 （2）普通双目、三筒研究显微镜 1

（3）听诊器、血压、体重计 6 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 2

（4）化验和X光机辅助设备 2 （4）普通电冰箱、普通离心机 2

（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 2

终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台 1

（1）手术床、器械台、柜 3 （7）大容量普通、台式高速离心机 2

（2）负压吸引器、冲洗设备 2 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯 4 （9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药品或制剂有（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备抢救设施及物品有（11）普通天平、分析天平

（6）手术包7 （12）PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

（8）供氧、抢救监护设备 2 （14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅） 1 （15）紫外分光、荧光分光光度计 2 （10）有关检验等辅助设施 1 （16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备 1 （17）其它

注：栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、母婴保健技术服务执业许可证（校检）申请书2份

2、《中华人民共和国医疗机构执业许可证》正本及副本复印件各一份。

3、从事终止妊娠手术（早期）服务人员的执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术合格证书、复印件各一份。

4、终止妊娠手术（早期）室平面设计图一份。

5、申请报告一份。

6、从事终止妊娠手术（早期）服务人员聘用合同书一份。

上级主管

部门签署

意见

签字：年月日

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：年月日主管

领导

意见

签字：年月日

局长

核批

签字：年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：□M PDY71140144030717D1102

医疗保健机构类别：名称：深圳融达门诊部地址：深圳布吉街道罗岗百鸽路D23-26邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：陈刚所有制形式：私营服务对象：社会

服务方式：

申请技术服务审批项目：

终止妊娠手术（早期）

核准技术服务许可项目：

终止妊娠手术（早期）

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号核准日期：

领证人签字：领证日期：

发证人签字：发证日期：

登记文件、

证件资料、

归档情况

档案管理人员签字：年月日

医疗保健

机构开展

母婴保健

技术服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：年月日备

注

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。