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病案模板

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眩晕

夏某某,女性,65岁。

初诊:2016年4月24日

主诉:反复头晕1个月,加重1天。

现病史:缘于1个月前无明显诱因出现头晕,自觉双侧手指麻木,右侧卧位及卧床起立时症状加重,无视物旋转,无恶心呕吐,无脚踩棉花感等不适,曾就诊当地社区医院行口服药物治疗(具体不详)后,双侧手指麻木症状消失,头晕缓解;1天前劳累后头晕症状加重,翻身及起床坐立时头晕更甚,不敢睁眼,片刻后稍缓解,伴颈部不适感,口干口苦,纳一般,寐欠佳,二便调。

既往史:否认“高血压病、糖尿病”等病史,否认手术史。

体格检查:神疲,BP132 78mmHg;舌质红,苔薄白,脉弦细。

辨证:患者为老年女性,肝肾渐虚,加之劳累后,肝肾之阴耗损更甚,不能上充于脑,脑髓失养,故发眩晕;肝阴不足,津液不能上承,可见口干、口苦;舌质红,苔薄白,脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。

病位:脑、肝、肾

中医诊断:眩晕病

中医证候:肝肾亏虚

西医诊断:颈椎病

治法:补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。

处方:

1、针刺

取穴:风池(双侧)、天柱(双侧)、完骨(双侧)、C5、6、7夹脊(双侧)

百会、四神聪、后溪(双侧)、悬钟(双侧)

操作:患者取俯卧位,穴位常规消毒后,采用30号毫针,百会、四神聪采用平刺法,并给予适当提插捻转手法;针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸;针刺天柱直刺约0.8寸,针尖不可向内上方深刺,避免损伤延髓;完骨斜刺0.8寸,后溪直刺0.5寸,颈夹脊直刺约0.8寸,悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法,留针30分钟。

方义:眩晕病位在脑,脑为髓之海,无论病因为何,病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会,该穴入络脑,配合经外奇穴四神聪,可清头目、止眩晕;风池、天柱、完骨均为近部取穴,后溪又为八脉交会穴之一,与督脉相通,配合可疏调太阳、督脉气机,通络止晕;颈夹脊具有疏理局部气血的作用;悬钟乃髓之会穴,充养髓海,为止晕之要穴。诸穴远近相配,以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效,操作时应注意温度,避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主,顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治,操作时间宜短,力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息,睡适枕。

复诊:2016年4月27日

经过3天治疗后,患者头晕明显好转,翻身及起床坐立无明显头晕,精神转佳,饮食睡眠好转。

处方:守上方,加刺足三里(双侧)、肝俞(双侧)、肾俞(双侧)。

方义:患者目前标症得以明显缓解,可兼顾治本,足三里为能调节机体免疫力、补中益

气、通经活络;肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次,继续治疗一个疗程后,诸症消失,随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史,考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好,但应分辨标本缓急,眩晕急重者,先治其标,眩晕较轻者可标本兼治。

眼睑下垂

黄某,男性,

初诊:2016年8月22日

主诉:突发右眼睑下垂4天。

现病史:缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂,睁眼不能,无视物模糊,无视物重影,无额纹消失,无口角歪斜,无头晕、头痛,无肢体乏力等,曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”,予药物口服(具体不详),症状未见明显好转。今为进一步治疗,就诊我科。辰下:右眼睑下垂,睁眼不能,纳可,寐安,二便调。

既往史:高血压病史10余年,最高血压不详,平素规律服药,自诉血压控制尚可;否认“糖尿病”等病史,否认手术史。

体格检查:神清,BP118 80mmHg;舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

辨证:患者为老年女性,肝肾渐虚,加之劳累后,肝肾之阴耗损更甚,不能上充于脑,脑髓失养,故发眩晕;肝阴不足,津液不能上承,可见口干、口苦;舌质红,苔薄白,脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。

病位:脑、肝、肾

中医诊断:眩晕病

中医证候:肝肾亏虚

西医诊断:颈椎

治法:补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。

处方:

1、针刺

取穴:睛明(右侧)、攒竹(右侧)、丝竹空(右侧)、风池(右侧)、合谷(双侧)、足三里(双侧)

操作:患者取俯卧位,穴位常规消毒后,采用30号毫针,百会、四神聪采用平刺法,并给予适当提插捻转手法;针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸;针刺天柱直刺约0.8寸,针尖不可向内上方深刺,避免损伤延髓;完骨斜刺0.8寸,后溪直刺0.5寸,颈夹脊直刺约0.8寸,悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法,留针30分钟。

方义:眩晕病位在脑,脑为髓之海,无论病因为何,病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会,该穴入络脑,配合经外奇穴四神聪,可清头目、止眩晕;风池、天柱、完骨均为近部取穴,后溪又为八脉交会穴之一,与督脉相通,配合可疏调太阳、督脉气机,通络止晕;颈夹脊具有疏理局部气血的作用;悬钟乃髓之会穴,充养髓海,为止晕之要穴。诸穴远近相配,以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效,操作时应注意温度,避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主,顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治,操作时间宜短,力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息,睡适枕。

复诊:2016年4月27日

经过3天治疗后,患者头晕明显好转,翻身及起床坐立无明显头晕,精神转佳,饮食睡眠好转。

处方:守上方,加刺足三里(双侧)、肝俞(双侧)、肾俞(双侧)。

方义:患者目前标症得以明显缓解,可兼顾治本,足三里为能调节机体免疫力、补中益

气、通经活络;肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次,继续治疗一个疗程后,诸症消失,随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史,考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好,但应分辨标本缓急,眩晕急重者,先治其标,眩晕较轻者可标本兼治。

动眼神经损伤

林某,女性,51岁

初诊:2016年8月22日

主诉:右眼动脉瘤术后致右眼睁眼不能20余天。

现病史:缘于20余天前于福建医科大学附属协和医院行“右侧颈内动脉眼动脉瘤切除术+脑血管栓塞术”后出现右眼瞳孔散大,睁眼不能,眼球活动受限,视物重影,头部昏蒙不适,无视物旋转,无头痛,无恶心、呕吐,无口角歪斜,无偏侧肢体无力等不适,协和医院眼科会诊考虑“右侧动眼神经损伤”,予改善血管痉挛、营养神经等治疗后,症状稍好转。今为进一步治疗,就诊我科。辰下:右眼睁眼无力,瞳孔稍大,眼球活动不利,纳可,寐安,二便调。

既往史:否认类似病史。

体格检查:神清,BP103 65mmHg;舌质淡暗,苔薄白,脉弦细。

辨证:眼睑为五轮中之中的肉轮,内应于平脾;患者为中老年女性,脾气渐虚,气血生化不足,加之手术后耗伤眼部经络,气血阻滞不通,眼睑失于濡养,故见睁眼不能、活动受限;舌质淡暗,苔薄白,脉弦细皆为气虚血瘀之征象。

病位:上胞,涉及脾。

中医诊断:上胞下垂病

中医证候:气虚血瘀

西医诊断:右动眼神经损伤

治法:益气活血、化瘀通络。以眼部穴位为主。

处方:

1、针刺

取穴:睛明(右侧)、攒竹(右侧)、丝竹空(右侧)、合谷(双侧)、足三里(双侧)操作:患者取仰卧位,穴位常规消毒后,采用1.5寸毫针,嘱患者闭目,医者左手轻推眼球向外侧固定,左手缓慢进针,紧靠眶缘直刺1寸。不捻转,不提插;出针后按压针孔5分钟,以防出血。针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸;采用1寸针平刺攒竹、丝竹空;直刺合谷及足三里;留针30分钟。

方义:睛明归属于足太阳膀胱经,又是足太阳经与手太阳经、足阳明经、阴跷脉、阳跷脉的交会穴,阳明脉多气多血,阴跷脉、阳跷脉主眼睑开合,故睛明具有明目通络之功效;配合眼部局部穴位攒竹、丝竹空更能发挥明目之功效;“面口合谷收”,合谷为大肠经原穴,属阳主表,取清走表,宣通气血;足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络。

2、艾条灸

艾条灸眼部可起到温经通络之功效,操作时应注意温度,避免烫伤。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太阳、攒竹、丝竹空等穴采用按揉,手法宜轻,以疏通局部经气。

以上治疗每日1次,并瞩患者畅情志、注意用眼卫生。

复诊:2016年9月22日

经过1个月治疗后,患者右眼睁眼无力症状明显改善,双侧眼裂基本对称,眼球各方向活动基本正常,双侧瞳孔等大等圆。

按语

动眼神经损伤多为后天性的,其主要临床表现为眼肌麻痹、复视、瞳孔大小的改变;

结合该患者的病因及症状,可以明确其动眼神经损伤的诊断。吴明霞教授认为针灸治疗本病的关键穴位为睛明穴,该穴浅层有滑车上神经和内眦动脉的分支分布;深层有面神经颞支和动眼神经分布,并有滑车上、下神经和动眼神经经过。针刺此穴位可改善眼区的血液循环,促使局部新陈代谢。因为其特殊的解剖特点,故在针刺过程及针刺后应十分注意,避免出现“熊猫眼”,影响患者的美观及治疗的积极性。

全英文病例报告表模板

CASE REPORT FORM TEMPLATE Version: 6.0 (8 November 2012) PROTOCOL: [INSERT PROTOCOL NUMBER] [INSERT PROTOCOL TITLE] Participant Study Number: Study group:

BASELINE DATA General Instructions for Completion of the Case Report Forms (CRF) Completion of CRFs ? A CRF must be completed for each study participant who is successfully enrolled (received at least one dose of study drug) ?For reasons of confidentiality, the name and initials of the study participant should not appear on the CRF. General ?Please print all entries in BLOCK CAPITAL LETTERS using a black ballpoint pen. ?All text and explanatory comments should be brief. ?Answer every question explicitly; do not use ditto marks. ?Do not leave any question unanswered. If the answer t o a question is unknown, write “NK” (Not Known). If a requested test has not been done, write “ND” (Not Done). If a question is not applicable, write “NA” (Not Applicable). ?Where a choice is requested, cross (X) the appropriate response. Dates and Times ?All date entries must appear in the format DD-MMM-YYYY e.g. 05-May-2009. The month abbreviations are as follows: January = Jan May = May September = Sep February = Feb June = Jun October = Oct March = Mar July = Jul November = Nov April = Apr August = Aug December = Dec In the absence of a precise date for an event or therapy that precedes the participant’s inclusion into the study, a partial date may be recorded by recording “NK” in the fields that are unknown e.g. where the day and month are not clear, the following may be entered into the CRF: N K N K 2 0 0 9 DD MMM YYYY ?All time entries must appear in 24-hour format e.g. 13:00. Entries representing midnight should be recorded as 00:00 with the date of the new day that is starting at that time. Correction of Errors ?Do not overwrite erroneous entries, or use correction fluid or erasers. ?Draw a straight line through the entire erroneous entry without obliterating it. ?Clearly enter the correct value next to the original (erroneous) entry. ?Date and initial the correction. Protocol Number: Page 1 of 15

新住院病案首页填写

附件1 医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额:) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:) (10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:) 7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

住院病案首页汇总-共9页

医院(机构代码:) 住院病案首页 (病人存档及卫生统计用) 病案号:第次住院

医院(机构代码:) 住院病案附页 (医疗质量管理用) 病案号:第次住院 患者诊断情况: 本次住院患者手术操作情况:

患者入住重症监护室(ICU)情况: 患者入住重症监护室期间器械使用情况: 医院感染情况:1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况:

《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用:指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型: (一)医疗类:指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费:包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费:包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费:住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费:患者住院期间进行手术,按照手术项目的收费。 5.麻醉费:患者住院期间进行手术等有创操作,进行麻醉等收费。 6.接生费:患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目的收费。 7.婴儿费:为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门的单独收费项目。 (二)辅助医疗类:发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费:包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费:患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费:患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费:患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费:包括取暖费、空调费等。 (三)检查检验类:发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费:患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费:患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费:患者住院期间进行超声波检查项目费用(包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查)。 5.病理费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费:患者住院期间进行内镜有关检查(包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等)项目费用 7.其他检查费:未能归入以上项目的检查费用。 (四)护理类:发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费:患者住院期间等级护理费用。

病例汇报模板

病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述

7床姓名:刘俊芳性别:女年龄:57 职业,退休家庭:丈夫女儿医保:无心理:焦虑社会支持系统:良好 主诉:患者6个月前活动后出现憋气,无胸痛、后背痛、心悸等症状,无头晕、黑朦等症状,休息10分钟后憋气症状可缓解,于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽,主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史:子宫肌瘤切除术后3年 家族史:否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断:瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术:CPB下AVR 病程:患者于6月29日9:00入OR,在全麻及CPB下行AVR术,纵膈引流术,心包引流术,心脏临时起搏导线植入术,于14:20 术终返回SICU,带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒,6月30日9:30血气回报满意,遵医嘱彻 底吸痰,拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日,神清合作,生命体征平稳,一夜心率在68—83次/分,律齐,BP维持在98-126/45-56mmHg, SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅,有血水 流出,胸带外固定有效。 昨日总入量:2411mL,胶体1170mL 昨日总出量:尿量2597 mL,引流75 mL,呕吐300 mL 当前治疗:抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h

当前治疗:祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题: 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症: 1.导管相关性感染 2.出血(服用抗凝药) 3.血栓 4.心律失常 5.低心排

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马尔康县人民医院(县中藏医院)(450-) 住院病案首页 医疗付款方式:□ 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额:) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:) (10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:) 7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 主要诊断治愈好转情况:1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□ 诊断符合情况:1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定) 抢救情况:抢救次成功次 临床路径管理:1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

病例报告表样板

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 (Case Report Form,CRF □ 01 医院 □ 02 医院 □ 03 医院 □ 04 医院 受试者姓名(拼音缩写):□□□口 研究者签名:______________________________ 浙江医院 申办者:

注意事项 1 ?本试验主要研究者必须经过GCP培训,必须事先充分了解试验方案及有关资料,严格按 方案执行,病例筛选合格者按数字随机表分组,不得随意更改分配。 2.筛选合格者填写正式病例报告表,病例报告表填写务必准确、清晰,不得随意涂改,错误之处纠正时需用双横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3.每页页眉均应填写,其中中心代码填 1 ,2,3,4 等;入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合); 随机对应号请按试验设计要求填写;受试者姓名拼音缩写四格应填满,两字姓名按每个字前两个字母填写;三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写;四字姓名按每个字的首个字母填写。举例:张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH 4.血糖因故未查或漏查,应填写ND。 5?填写数字时应将□都填满,位数不够的靠右侧填写,左侧空出填“ 0”如①□。

入组选择表 请回答以下问题 纳入标准 是 否 无关 1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型 □ □ □ 糖尿病患者; 2.年龄在18?80岁之间; □ □ □ 3.确诊2型糖尿病1年以上 □ □ □ 4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 □ □ □ 5.神志清,可自行进行饮食控制; □ □ □ 上述问题任一回答是“否”时,该病例不能纳入研究 排除标准 是 否 无关 1.预计住院时间不满3天 □ □ □ 2.近期接受过大手术或任何一项超过 2小时的手术 □ □ □ 3.正在接受糖皮质激素治疗者 □ □ □ 4.正在接受肠内或肠外营养 □ □ □ 5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 □ □ □ 6.糖尿病酮症酸中毒 □ □ □ 7.妊娠期女性 □ □ □ 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者 □ □ □ 上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究 知情同意书 疾病情况及血糖记录 疾病情况 血糖记录

住院病案首页模板(西医)

附件1 医疗机构(组织机构代码:) 医疗付费方式:口住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号:

救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号) 执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系 人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基 本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日

新版住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

住院病案首页模板

住院病案首页 医疗付款方式:□ 健康卡号:第1 次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)十堰市民族 身份证号不详职业无婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址电话邮编 户口地址邮编 工作单位及地址无单位电话无邮编无 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码无 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:无其他诊断:无 其他诊断:无 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因无疾病编码无 病理诊断:无疾病编码无 病理号无 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师刘喜平住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师李习祥质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 无/ / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

新版住院病案首页填写说明

说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执 行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联 系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

最新标准住院病历模板(最新版)__

住院病历 姓名: ````````性别:男 年龄: 22 岁职业: ```````` 民族:汉族婚姻:未婚 出生地:广东省河源市住址:深圳龙岗布吉 入院日期: 2014-8-189:00 记录日期: 2014-8-1810:00 病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠 主诉发现 HIV-Ab阳性半年,咳嗽 4 月,发热、气促 1 周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab 阳性,CD4 未查,未予以治疗。 4 月前出现阵发性咳嗽、咳痰,痰多,白色,粘稠,当时无发热、气 促等症状,在当地医院就诊,诊断为肺炎,给予消炎、口服中药等治疗(具体不详),治疗后症状好转,但病情反复。 1 周前由于受凉后出现发热(具体未测)。并出现 咳嗽加重,活动后气促,在河源市人民医院就诊,胸部CT 提示“肺部感染” ,建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来,精神 睡眠差,明显乏力,食纳差,无畏寒、寒战,无腹泻,大小便正常,发病至今体重 无明显变化。 既往史既往身体健康,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史,预防接种史 不详,无手术外伤史,无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰,无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促,无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力,无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4 年, 多次高危性行为,否认采取安全措施。 婚育史未婚未育,家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37o C脉搏80 次 /分呼吸18 次 /分血压110/70mmHg

新版住院病案首页填写说明

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说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执 行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联 系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病例报告表(1)

受试者ID:|__|__|__|—|__|__|__|__| 项目名称:秀身贴治疗单纯性肥胖的疗效评价临床研究试验 秀身贴治疗单纯性肥胖的疗效评价 临床研究试验 病例报告表 (Case Report Form) 版本号:V1.1 版本日期:2018年10月17日 研究中心 病例随机号:|__|__|__|__| 受试者姓名缩写:|__|__|__|__| 医生姓名(正楷):______________ 研究时间:2018年11月-2019年3月

病例报告表填写说明 (在正式填表前,请认真阅读下列填表说明) 1. 此病例报告表必须由专职评价者填写,并尽可能由同一人完成;封面、结束页的医生签名由负责该份病例的研究人员填写。 2. 本CRF中的大量数据是从原始资料(受试者治疗情况表等)中统计、计算、汇总而得到的,请填写者务必认真核对并精确统计、计算,注意避免人工统计误差! 3. 封面右上角的“受试者ID”前3位填写中心编号,位数不足的以0补齐;后4为填写病例随机号。例如:湖北省中医院随机号为1234的受试者,受试者ID:001-123 4. 4. 本表请用钢笔或签字笔填写,不得用铅笔或圆珠笔填写。 5. 筛选合格者正式填写病例报告表,中止治疗者以最后一次数据结转为其最后的数据,并如实记录退出本研究的时间和原因。 6. 表中凡有“□”的选项,请在正确的选项“□”里面打“×”。 7. 请在开放的方格中填写数字,每一格填写一个数字,如果位数不够请在前面或后面的格子加零,例如:体重58kg,填入空格中为:体重:| 0 | 5 | 8 |.| 0 | kg。 8. 所有检查项目均须填写,因故未做/未查/漏查,请填写“ND”;数据不详/未知的,请填写“UK”;选项不适用时请填写“NA”。 9. 受试者姓名填写方法:受试者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写各字拼音的前两个字母;三字姓名填写各字拼音的首字母及第三字拼音第二字母;四字姓名填写各自拼音的首字母;四字以上姓名填写前四字拼音的首字母。举例:张芳□Z□H□F□A李正芬□L□Z□F□E上官小云□S□G□X□Y。研究者须填写受试者身份登记表,便于在试验中和试验后识别受试者的身份。 10. 填写务必准确、清晰,不得随意擦除或涂改,错误之处纠正时需用横线居中划出,并签署修改者姓名(医师姓名缩写,大写字母)及修改时间,必要时说明理由。不要掩盖填入的原始数据,禁用橡皮擦、修正液或划刮去原填写内容。 举例:填写错误2011/07/13[年、月、日]

新标准中西医住院病历模板-范文

住院病历 姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人 性别女住址上海市蒙古路202号 年龄32岁入院日期1991-4-30 婚否已病史采取日期1991-4-30 籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30 民族汉病情陈述者本人 主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。 现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。 过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 系统回顾 五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。 呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。 月经史:13 2~3 ,无痛经。 28 婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。 家族史丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

住院病案首页书写要求及格式完整版

住院病案首页书写要求及格式 病历首页书写要求 (一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,要求填写准确、完整、规范。 (二)由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 (三) 病案首页可分为三个部分,第一部分是病人的基本情况,由住院处依据患者提供的信息录入;第二部分是医疗情况部分,由经治执业医师填写;第三部分为住院费用等,由财务部门填写,已实现计算机管理能提供住院费用清单的,住院费用可以不填。 (四)疾病诊断的填写: 1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面,但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分,如腹膜炎,脊柱前凸;有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分,如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现,又是单一的临床表现也可作为诊断名称,例如:腹痛,发热。医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成分描述清楚,不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断,因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果,从而影响编码的结果,从而影响资料利用时的价值。 2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则 (1)主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。 (2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后。 (3)本科疾病在前,他科疾病在后。 (4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。 3、主要诊断选择规则 主要诊断选择总则: (1)选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

病史汇报模版

病史汇报模版 一般信息:10床缪振明,男,73岁。 诊断:1、右股骨粗隆间骨折2、右髋部皮肤破溃3、痛风。 主诉:因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限13天”入院 现病史:患者约13天前骑电动车时不慎跌倒,右髋部着地,当即感右髋部疼痛、活动受限,不能站立行走,家属将其送至当地骨科诊所就诊,予右下肢皮肤牵引并右髋部外敷膏药,近几日出现右髋部外敷膏药处皮肤破溃,于12.03来我院门诊就诊,摄右髋关节正侧位片示:右股骨粗隆间骨折。 护理体检:T36.8℃ P80次/分R20次/分BP130/75mmHg,神志清,痛苦貌,卧床,营养状况良好,右髋部稍肿胀、疼痛,右腹股沟中心偏外侧部压痛阳性,右下肢外旋、短缩畸形,右下肢纵向叩击痛(+),右髋关节主被动活动受限,右足背动脉搏动可及,末梢血运、感觉、活动可。左下肢及双上肢未见明显异常。右侧腰背部、髋部皮下淤血瘀斑,骶尾部有2*1cm、髋部15*9cm二期压疮,右腹股沟贴膏药处皮肤破损,无明显渗出。食欲好、二便如常、睡眠充足,床上翻身抬臀困难、生活部分自理,braden评分15分。 既往史:患者既往有“痛风”病史,间断服药, 20余年前曾有“胆囊切除及阑尾切除”手术史,无药物及食物过敏史。 辅助检查:1、12.03右髋关节正侧位片示:右股骨粗隆间骨折。 2、12.04血常规示中性粒细胞73.9%红细胞压积0.30,小便常规细菌1353.12/ul 3、12.07复查血常规示HGB95g/L 4、12.08右髋关节正侧位片示:内固定术后改变 治疗经过:1、12.03行右下肢皮肤牵引,牵引重量3.5Kg;西乐葆止痛、骨肽促进骨折愈合、五水头孢抗感染治疗 2、12月6日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后带入镇痛泵、留置尿管、髋部引流管各一枚,予二级护理、低嘌呤饮食,心电监护、吸氧六小时、予补液、抗感染、消肿、止痛、抗凝、利伐沙班片口服预防血栓 3、12.07咳嗽、咯痰,医嘱予雾化治疗 4、12.08停镇痛泵、拔除切口引流管 5、12.09拔除尿管 护理问题:1、疼痛 2、躯体移动障碍 3、压疮 4、并发症 5、知识缺乏 护理措施:病情观察、体位、休息与活动、饮食指导、并发症的预防、管路护理、功能锻炼计划制定与指导、生活护理协助指导(注:具体内容自定) 目前病情:术后第十二天,右髋部切口敷料清洁干燥,无渗出,不感疼痛,拄拐床边站立活动,右下肢外旋、短缩畸形,屈髋屈膝不配合,右下肢末梢血运、感觉及活动良好,骶尾部、髋部压疮治愈,右腹股皮肤完好,右侧腰背部、髋部皮下瘀斑明显消退。咳嗽、咯白色粘液痰,饮食、二便、睡眠无异常改变,生活部分自理。 护理部 2012-12-18

四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2014)

住院病案首页 医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□ 健康卡号:第次住院病案号:

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001?286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业

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