脑梗死病例
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标题：缺血性脑卒中病例作者：杨晨医院：市一分院科室：神经内科
【病例摘要】
患者男性，77岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时”入院，既往有高血压病史。入院查体：神志清，反应迟钝，口齿模糊，对答切题，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑），左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。辅助检查：头颅MRI+DWI阅片：右侧基底节区新鲜梗塞灶。头MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。诊断：1、脑梗死（右侧基底节区）2、高血压病1级（极高危组）。治疗：抗血小板聚集（波立维）、调脂固斑（立普妥）、改善脑循环（长春西汀、杏丁）、改善脑代谢（醒脑静）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑）。
【病人病史资料】
●性别：男
●年龄：77岁
●主诉：左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时
●现病史：入院前一天于行走中摔倒，后背着地，头部未着地，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清，无头晕头痛，无意识不清，无四肢抽搐，无
视物不清，无恶心呕吐，无二便失禁，来院急诊，测BP：140/80mmHg，行头CT平扫提示：多发腔梗，老年脑，予奥扎格雷钠、杏丁、醒脑静、舒降之治疗后病情无进行性加重；入院五小时前患者突然出现左侧肢体无力加重，反应迟钝，行头颅MRI+DWI检查，阅片提示：右侧基底节新鲜梗死灶，急收入院。
●既往史：既往有高血压病病史三年余，最高达150/90mmHg，平素口服左旋氨氯地平片1粒qd，控制血压在120/80mmHg。
●查体：神志清，反应迟钝，定时定向定人可，查体合作，口齿模糊，对答切题，双眼睑无下垂，双侧眼裂对称，双侧瞳孔规则，直径3mm，对光反射存在，眼球各方向运动好，无眼震，角膜反射存在，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑）；双侧颜面部、肢体针刺觉对称。左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－），颈软，克氏、布氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验均（-）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。
【辅助检查-影像学检查】（急诊/门诊）
●CT：多发腔梗，老年脑。
●MRI/MRA：MRI+DWI：右侧基底节新鲜梗死灶。
●B超：未做。
●ECG：心电图正常。
●心超：未做。
【辅助检查-实验室检查】（急诊/门诊）
●血常规：WBC：7.86*109/L，N%：89.8，HGB：131g/L，PLT：125*109/L。
●血糖：血糖：6.9mmol/L。
●血脂：APOA1:0.83g/L，APOB：0.62g/L，余正常。
●肝肾功能/电解质：肝肾功能：TBIL：31.5umol/L，DBIL：17.7umol/L，TP：59.7g/L，ALB：33.4g/L，PA：0.19g/L，余正常。血K,NA,CL正常。
●凝血功能：凝血功能正常。
【入院诊断】
●定位：患者以左侧肢体无力伴口齿不清起病，查体见口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力0O，结合头颅MRI+PWI 提示右侧基底节新鲜梗死灶，故定位于右侧基底节区。
●定性：患者老年男性，长期高血压病史，此次急性起病，有局灶神经定位体征异常改变，结合头颅MRI+PWI提示，定性诊断脑梗死。
【住院诊疗经过】
抗血小板聚集（波立维75mg qd po）、调脂固斑（立普妥20mg qd po）、改善脑循环（长春西汀30mg、杏丁30ml）、改善脑细胞代谢（醒脑静20ml）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑84.6mg）等治疗
【住院检查】
●CT：未做。
●MRI/MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。
●CTA：未做。
●B超：腹部超声：肝内回声增粗，左肾囊肿，胆囊胰腺脾脏未见明显异常。血管超声：两侧颈动脉分叉口斑块形成，大者15.2*2.3mm；两侧下肢动脉斑块形成，大者10.4*2.6mm，椎动脉、上肢动脉、上肢静脉、下肢静脉未见明显斑块及异常血流信号。
●TCD：基底动脉，双侧椎动脉供血不足；颅内血管弹性减退。
●DSA：未做。
●ECG：心电图正常。
●心超：心脏彩超未见明显异常
实验室检查：BNP：132pg/ml，肝肾功能：TBIL：44.3umol/L，ALT,BUN,Cr 正常。血K,NA,CL正常。血糖：6.9mmol/L。血常规：WBC：7.86*109/L，N%：89.8，HGB：131g/L，PLT：125*109/L。心电图正常。TCD：基底动脉，双侧椎动脉供血不足；颅内血管弹性减退。VitB12:161pg/ml。肝肾功能：TBIL：31.5umol/L，DBIL：17.7umol/L，TP：59.7g/L，ALB：33.4g/L，PA：0.19g/L，余正常。血脂：APOA1:0.83g/L，APOB：0.62g/L，余正常。血钙：1.97mmol/L，磷：0.7mmol/L，镁正常。血糖正常。酮体阴性。
果糖胺正常。HCY：24.4umol/L。血沉：28mm/h。尿常规：尿酮体1+，尿胆原2+，胆红素1+，尿隐血3+，尿红细胞3-5/HP。血粘度偏低，血小板聚集率54.9。CRP正常，抗心磷脂抗体阴性。尿微量蛋白：尿a1微球
蛋白：49.2mg/L，尿白蛋白、尿转铁蛋白正常。肿瘤指标正常。
【确诊】
1、脑梗死（右侧基底节区）
（1）定位：患者以左侧肢体无力伴口齿不清起病，查体见口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力0O，
结合头颅MRI+PWI提示右侧基底节新鲜梗死灶，故定位于右侧
基底节区。
（2）定性：患者老年男性，长期高血压病史，此次急性起病，有局灶神经定位体征异常改变，结合头颅MRI+PWI提示，定性诊断脑梗死。
2、高血压病1级（极高危组）：患者既往有高血压病史三年余，最高达
150/90mmHg，结合脑血管病等靶器官损害，故此诊断明确。
【治疗】
1、完善常规及必要特殊检查。
2、抗血小板聚集（波立维75mg qd po）、调脂固斑（立普妥20mg qd po）、
改善脑循环（长春西汀30mg、杏丁30ml）、改善脑代谢（醒脑静20ml）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑84.6mg）。
3、随访监测血压，保持排便通畅，尽早加强看护下肢体关节康复性运动，避免
深静脉血栓的形成，注意看护，避免跌倒意外。
4、适度运动，加强康复训练，监测血压血脂，保持大便通畅，保证睡眠良好。
5、出院带药：波立维75mg qd po；立普妥20mg qd po。
住院医师规培病例分析实例
(共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)
脑梗塞病历
脑梗塞病历 文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查
,脑梗死 病历
住院病历 主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。 现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。 发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。 患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。 既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。 系统回顾： 头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。 呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。无咯血、胸痛。 循环系统：患者有高血压、否认高血脂。无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。 消化系统：大便干结。食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。 泌尿生殖系统：尿失禁。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。 造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。 内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。 肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。 神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。 精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。
脑梗塞病历
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼 各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反 射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。 实验室及特殊检查
脑梗塞 病历模板
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
病例分析总结
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： (一)、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1 大于80% (二八肺炎： (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+ X线片空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+ X线片状影 (三)、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 (四)、结核病 (1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失) (3)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (五)、胸部闭合性损伤 (1 )肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+ X线肋膈角消失，弧形高密度影(3)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1?胸部X片、胸部CT 2. PPD、血沉 3?痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌 4?肺功能 5?肝肾功能 6. 血气分析 7?纤维支气管镜 8. 痰液脱落细胞检测
9. 淋巴结活检 10. 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则 1?一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2?对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4 ）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3?肿瘤（肺癌） （1 ）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1 级140-159 或90-99 低于160/100 2 级160-179 或100-109 低于180/110 3 级 > 18（或 > 110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次, +休息或口含硝酸甘油能缓解+ ECG : ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感 + ECG : ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 H、川、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音
神经内科典型病例分析范文
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小
脑梗死大病历
脑梗死大病历 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx :患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者 性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx 年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx 籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx 民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分 婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分 主诉:言语不清1天 现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。 患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 月经史:男性。 家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压P: 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx 痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。无幻觉、妄想。 言语:构音不良。
脑梗塞病历
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查
心内科常见病例分析报告
病例分析一 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮
医学系列病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
老年医学病例分析题(1)
老年医学模拟诊疗题 无锡市第二人民医院老年科 病例一 病情简介： 患者梁**，男，76岁。因“进行性记忆力减退5年，加重1月”入院。患者5年前开始出现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行性加重，出现反应迟钝，近1月出现少言寡语，不愿活动，但无肢体活动障碍，生活不能自理，进食量明显减少，进食时有频繁呛咳，体重在最近3月内减轻2.5千克，睡眠有昼夜颠倒。既往有高血压、前列腺增生、骨质疏松病史。否认糖尿病、脑卒中病史。患者母亲70多岁时有类似病情出现。查体：T 36℃、P 75次/分、R 16次/分、Bp130/70mmHg，体重48千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，消瘦体型，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5-级，肌张力正常，巴彬斯基征未引出，步态迟缓。 问题： 一、本患者需要重点作哪些老年综合评估？ 二、根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？ 三、可以采取哪些适合的处理措施？ 参考答案： 一、结合该患者的共病情况，重点在： 1.医疗、躯体方面：跌倒风险、疼痛、营养、吞咽功能、日常生 活活动能力（ADL）的评估及药物筛查； 2.认知心理方面：认知量表筛查（MMSE）、老年抑郁评估（GDS）； 3.社会支持系统的评估。 二、该患者存在的老年综合征： 1.认知功能损害 2.老年性忧郁 3.睡眠障碍 4.营养不良 5.失能
6.衰弱 三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作 1.药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制剂治疗认知损害，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂治疗老年性忧郁，改善睡眠药物只能短期 使用，a-阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用5a-还原酶抑制 剂，活性维生素D治疗骨质疏松并改善平衡功能。同时尽量避 免多重用药。 2.营养支持：患者存在吞咽困难，可以采取管饲肠内营养，如患 方接受适合予经皮胃造瘘进行管饲，如条件不允许可以鼻饲。 3.心理治疗：实施对心理障碍(老年抑郁、老年痴呆和与老年痴 呆有关的行为问题)患者的治疗。需要医师、心理师、护士、 社会工作者等多方位角色参与。 4.康复：康复医师制定目标和方案，康复治疗师进行具体治疗。 物理治疗师负责活动能力训练，语言治疗师对有语言功能障碍 和吞咽功能障碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动， 为老年人提供相互交流的机会，提高老年人的生活质量。 5.日常生活照护：由具血缘关系的其他成员提供经济供养、精 神慰藉和日常生活照护。也可以居住在专业的养老机构中,由 机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。 病例二 病情简介： 患者张**，男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”诊断为社区获得性肺炎入院。患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，近年来患者卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：T 38.4℃、P 95次/分、R 26次/分、Bp120/70mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，
神经系统疾病病案分析
神经系统疾病病案分析 【病例一】患者男，79岁。于入院前6小时休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊以脑梗塞收治入院。 身体评估：BP160/90mmHg，神清，口齿欠清，双眼球活动度好，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢肌力3级;左下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级,双侧肢体肌张力正常，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退。 辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病、房颤等病史。 问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。 问题2：该患者的护理措施有哪些？? 参考答案1： （1）躯体活动障碍 （2）吞咽障碍 （3）感觉紊乱 （4）焦虑 （5）知识缺乏 参考答案2： （1）卧床休息，取平卧位；遵医嘱给予氧气吸入；头部禁用冷敷；鼓励病人自行进食，防止误吸发生。 （2）定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状。 （3）协助病人每1-2h变换体位一次，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等；每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生；指导病人学会利用辅助设施（如床栏和扶手等）自主移动躯体；给予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼，防止肢体萎缩。 （4）协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。 （5）严格执行治疗计划，遵医嘱使用溶栓、抗凝、脱水剂等药物，密切观察使用后的效果及不良反应。 【病例二】女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。 患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不省人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁、抽搐和咬破舌头等。 既往有高血压病史l0余年，未进行系统治疗，既往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。 查体：T 360C，P 80次/分，R 20 次／分，BP l65／100mmHg。 昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（一），心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹（一）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski 征（+）。临床诊断为脑出血。 实验室检查：Hb l24g/L，WBC ×109g/L，N 68%，L 32%，PLT 240×109/L。 问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。 问题2：该患者的护理措施有哪些？? 参考答案1：
脑梗死病历
XXX 医院 住 院 病 历 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 广东、信宜 年龄： [年龄] 地 址： 广东省国营五一农场20队 民族： 汉族 入院日期： [住院日期] 婚姻： 已婚 记录日期： 职业： 退休工人 病史陈述者： 患者本人 主 诉： 头晕、头痛20年，加重伴右侧肢体无力5天。 现病史：患者20年前无明显诱因出现头晕、头痛症状，为阵发性头晕，无眩晕；头痛为胀痛，同时发现血压升高达高限值以上，测血压波动在150-190/95-110mmHg 之间，尤在晨起及情绪紧张时为甚，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸痛、胸闷，无喘息、呼吸困难，亦多次在本院住院治疗（具体不详），血压控制一般；于5天前上述症状较前加重，伴右侧肢体无力，伴轻度恶心、纳差，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。曾到本院门诊就诊，静滴“脑活素”等治疗无好转，为求进一步治疗，于今天要求入院治疗。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。 既往史：否认有“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育1男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285314----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.5℃；脉搏：84次/分；呼吸：20次/分；血压：160 /90 mmHg ，神志清楚，发育正常,轮椅载入，营养欠佳，体型呈无力型，急性病容，精神差，对答切题，语言通畅，主动体位，查体欠合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌向右偏，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与
脑梗塞病历模板
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查 腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
脑梗死病案模板
入院记录 姓名：XXX 出生地：山东诸城 性别：女职业：农民 年龄：75岁入院时间：2016-1-1 14:50 民族：汉族记录时间：2016-1-1 15:50 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人 主诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。 现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。 既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。 既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。有胃大部切除术病史。 个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。 月经婚育史：月经14—51岁，色正常，量中等，无血性白带及异
常分泌物。适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。 家族史：丈夫10年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。 体格检查 T 35.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg 老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM。心脏浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。 专科检查 神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、内陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。无复视，双眼球可见水平眼震。双侧瞳孔等大