自身免疫性肝炎护理查房

一、查房内容：自身免疫性肝炎的护理

二、病史汇报

床号：X床姓名：XXX 性别：女年龄：49岁住院号：XXX

诊断：自身免疫性肝炎

简要病史：患者于7年前无明显诱因出现“肝损”，于当地医院治疗。2013.10于仁济西院查肝功能ALT 83U/L，AST 118U/L，IgM 0.98g/L，IgA 2.11g/L，IgG 17.05g/L，血清ANA阳性，上腹部CT：肝硬化，门脉高压，脾肿大，肠镜示：溃疡性结肠炎，诊断“溃疡性结肠炎合并自身免疫性肝病”，予保肝、抗炎治疗。2月前出现腹胀，眼黄、肤黄进一步加重，伴解黑便，症状反复，为进一步诊断收治入院。

治疗原则：（1）积极完善各种检查化验

（2）预防及控制消化道出血

（3）营养支持

目前治疗：多烯磷脂酰胆碱，阿拓莫兰保肝治疗，兰索拉唑护胃治疗，白蛋白、绿支安营养支持治疗。

三、护理问题及相关措施

1、护理问题：活动无耐力由于纳差、乏力所致。

护理措施：1）指导患者合理安排休息与活动。

2）促进患者舒适，保持病房清洁、整洁、室温适宜、空气湿度合适。

3）配合医生及时、准确用药，观察用药疗效及不良反应，指导患者不可自行随意服药，以免加重肝脏负担。

4）观察病人大便的量、色、性状及有无肉眼脓血和黏液，及时通知医生给予药物治疗。

2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与长期黑便、吸收障碍有关

护理措施：1）评估病人营养状况，监测血电解质及血清蛋白变化。

2）指导病人合理选择饮食。一般给予高营养低盐低脂半流质饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，避免使用建议刺激性食物。

3）遵医嘱予静脉补充氨基酸、白蛋白，观察用药效果。

3、护理问题：有感染的危险

护理措施：1）做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，沐浴时避免水温过高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指导患者修剪指甲，告知不要搔抓皮肤。

2）协助患者做好口腔护理，使用软毛牙刷，动作轻柔，避免出血，协助患者于晨起、餐后、睡前漱口。

3）关注患者血常规复查结果，及时发现感染，配合医生治疗。

4）严格执行无菌原则，预防感染。

四、健康教育

1、疾病知识指导

向病人及家属介绍自身免疫性肝病的诱因及保健知识，帮助病人养成良好的生活习惯。帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。应注意预防感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。平时注意自己粪便性状，观察有无腹痛、便血、体温升高、病情较前加重应及时就医。

2、饮食指导

指导病人合理选择饮食，予低盐低脂高蛋白饮食，禁酒，避免粗纤维多渣及刺激性饮食。

3、用药指导

讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察。遵医嘱按时服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。坚持服药，不可擅自停药或减量。

4、休息与活动

嘱病人劳逸结合，放松心情，避免情绪激动。长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。嘱之宜生活有规律，劳逸结合，不可经常熬夜、长期疲劳。注意气候变化，随时增加衣着，预防感冒。

五、疾病相关知识（讨论内容）

自身免疫性肝炎的激素治疗：予强的松龙30—40mg/d维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始逐渐减量至5—10mg/d，宜饭后30min服用，减少对胃肠道的刺激，需坚持服药，不可随意停药或减量。

慢性病毒性乙型肝炎护理查房

慢性病毒性乙型肝炎（轻度）护理查房 主管医生：梁世寅主管护士：梁燕 病历简述 一般资料：患者杨吉强，男，52岁，汉族，已婚，贵港本地人。 主诉：反复乏力、纳差，尿黄1年余，加重两周 现病史：患者自述两年前无明显诱因下出现体力下降，不能胜任日常工作及体育活动，伴纳差，饭量比原来减少一半，恶心，厌油，无发热、寒战，无头痛、呕吐、抽搐，无昏、嗜睡，解浓茶样尿，无解酱油样尿及白色陶土样便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾在当地卫生院检查提示肝功能损害，经治疗（具体不详)无好转。2014年9月9日至2014年9月15日在我科住院，出院后未能系统复查，上述症状仍反复发作。2周前，上述症状再次加重，到桥圩医院住院（诊治不详），临床症状无明显好转。视病重，到我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收住我科进一步诊治。病后精神，食欲，睡眠欠佳，大便正常，体重无明显改变。 既往史：10年前检查已发现乙肝阳性(小三阳）未系统诊治，否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认伤寒、结核等其他传染史，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：不吸烟，不喝酒。无外地长期居住史，无疫区居住史，无血吸虫病、肝吸虫病等水役源接触史，无食用生鱼史。无冶游史，无性病史。 家族史：否认家族有遗传史。 护理查体 生命体征：T ℃，P 74次/min, R 20次/min, BP 144/90mmHg 专科检查：神志清，营养欠佳，精神差，慢性肝病容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、

蜘蛛痣。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心率齐，无杂音。腹肌软上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下为触及，墨菲征阴性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 辅助检查 血常规：WBC：×10^9/L；RBC：×10^12/L；HB：138g/L；PL：185×10^9/L。 血凝四项：凝血酶原时间(PT)：；部分凝血酶原（APTT）：，凝血酶时间(TT)：↑，FIB：L。 血氨：μmol/L 乙肝三对：乙肝表面抗原，mL；乙肝表面抗体：mL；乙肝e抗原：mL；乙肝e抗体：mL↑；乙肝核心抗体：mL↑；乙肝前S1抗原：阴性；乙型肝炎病毒DNA：<*10^2IU/mL 肝功能：总胆红素:μmol/L；直接胆红素：μmol/L；间接胆红素：μmol/L；谷丙转氨酶：108U/L↑；谷草转氨酶：63U/L↑；γ-谷氨酰转肽酶：64U/L↑；总蛋白：L；白蛋白：L；球蛋白：L。 B 超：肝、脾、双肾、腹腔未见异常。 慢性病毒性乙型肝炎资料 概念：病毒性肝炎病程持续半年以上者即为慢性病毒性肝炎。乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。 流行病学：乙肝广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。因此，它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。本病在我国发病率很高，仅慢性乙型肝炎患者就超过3000万，而慢性乙型肝炎病毒携带者则超过1．2亿。乙型病毒性肝炎无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。 病因：（1）输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺（2）治疗不当、营养不良、同时又患其它传染病（3）饮酒、服用对肝有损害的药物（4）免疫紊乱

慢性乙型肝炎护理业务查房

肝硬化、腹水病人护理业务查房 护士长： 大家好，今天我们查的是05床朱建勤，本次查房的目的是： 1 检查级别护理内容落实请况。 2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。 3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。 责任护士（王檀）：“朱大娘，你好，今天感觉怎么样？”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的，今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者：“好的”，王檀：“谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情： 责任护士（王檀）：05床，朱建勤，女，66岁，于2016年12月06日“腹胀1月余，双下肢水肿2天。” 为主诉平诊入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C，脉搏101次/分，呼吸23次/分，血压108/87mmhg 入院后给予利尿（呋塞米注射液）保肝降低转氨酶（还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷）补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。 化验室检查示：白细胞3.41x10(9次方)/L,,血小板76x10（9次方）/L,谷草转氨酶41U/L。总胆红素52.5umol/l，直接胆红素32.0umol/l,间接胆红素素20.5umol/l，白蛋白29.5g/l，球蛋白43.5g/l，彩超拒查 【治疗原则】 一般治疗：1 卧床休息，减少活动，避免劳累，熬夜。2 高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制蛋白）易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等）。 腹水治疗：1限制钠水摄入（葡萄糖）2 利尿剂(呋塞米注射液) 3提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆）.4，腹腔穿刺抽腹水术。 【观察要点】 1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，4、尿量、尿色。 今天是住院第2天，今晨7：00测体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压97/63mmhg，自理能力25分，压疮评11分，跌倒/坠床评2分。 查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。 护士长：现病人入院第2天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。 王檀 一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 护理目标：腹腔液体量减少。 护理措施：1限制进水量，进水量限制在1000ml/d。 2限制液体量，遵医嘱给予利尿剂。 3必要时腹腔穿刺放腹水。 二营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。 护理目标：住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。 护理措施：1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。 2 限制水钠摄入，限制每日进水量，如有低钠血症进水量少于500ml。

病毒性乙型肝炎护理查房

病毒性乙型肝炎护理查房 病例汇报：患者：王兰军，男，44岁，汉族，已婚。于2014年10月14日收住入院。主诉：反复乏力20年， 加重1周。现病史：患者于入院前20年余，无明显诱因出 现全身乏力，无明显食欲不振、恶心及厌油腻食物，未予重 视。之后在我院体检时发现HBsAg（+），确诊为：慢性乙型 病毒性肝炎。护理检查：T 36.4℃， P 68次/分， R 19次 /分， BP 120/70 mmHg。观察患者营养一般，神志清楚，面 色晦暗。入院后遵医嘱给予二级护理，清淡饮食，氯化钠 250ml+还原型谷胱甘肽1200mg，葡萄糖250ml+肝水解肽 500mg,葡萄糖250ml+甘草甜素60ml静脉输入。辅助检查：B 超、心电图、及各影像资料显示均无阳性体征。实验室检查 乙肝三系统示：乙肝表面抗原阳性、乙肝表面核心抗体阳性。 病因病机及临床表现： ?定义：是乙型肝炎病毒持续感染引起的肝慢性炎症坏死性疾病。乙肝是我国一个威胁健康的严重 问题。 ?病因：1.慢性病毒感染在我国约有2亿人口为乙型肝炎病毒携带者，其中约10%发展为慢性肝炎 ? 2.自身免疫病因不明，伴有各种自身抗体， 如自身免疫性肝炎 ? 3.药物和毒物许多药物可引起慢性肝炎，

如异烟肼、阿司匹林、苯妥因纳、磺胺类、等 ? 4.代谢障碍 ? 5.其他尚有部分慢性肝炎的病因不详?发病机制： ? HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害。肝细胞可表达多种辅助因子，加强T细胞受体与抗原的结合。 ?肝细胞被病毒感染后，细胞膜的抗原发生变化，同时由于T细胞不断激活或抑制性T细胞功能降低而使自身反应性B细胞激活，导致产生异性蛋白和肝细胞膜抗原的自身抗体，通过抗体依赖性细胞介导细胞毒也可破坏肝细胞。 ?- 由于慢性HBV抗原持续存在，机体产生对应的抗体，循环中免疫复合物不断形成，沉积于器官小血管和毛细血管壁，激活补体和趋化炎症细胞趋化，引起关节炎、血管炎、肾小球肾炎等肝外表现，造成肝细胞的损害。 ?得了乙肝会有什么临床症状？？？?疲乏无力、右上腹不适、食欲不振。其他症状：巩膜黄染、恶心、厌油腻、腹泻、尿色加深、发热、肌肉关节疼痛等。 ?临床表现：急性乙肝肝炎：起病急，大多

慢性病毒性乙型肝炎护理查房(课件)

慢性病毒性乙型肝炎护理查房慢性病毒性乙型肝炎(轻度） 护理查房 主管医生:梁世寅主管护士:梁燕 病历简述 一般资料：患者杨吉强，男,5２岁，汉族,已婚,贵港本地人。 主诉：反复乏力、纳差，尿黄１年余，加重两周 现病史：患者自述两年前无明显诱因下出现体力下降，不能胜任日常工作及体育活动,伴纳差，饭量比原来减少一半，恶心，厌油，无发热、寒战,无头痛、呕吐、抽搐，无昏、嗜睡，解浓茶样尿，无解酱油样尿及白色陶土样便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾在当地卫生院检查提示肝功能损害，经治疗(具体不详)无好转。２０14年９月９日至2014年9月15日在我科住院,出院后未能系统复查，上述症状仍反复发作。２周前,上述症状再次加重，到桥圩医院住院（诊治不详),临床症状无明

显好转.视病重，到我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收住我科进一步诊治。病后精神，食欲，睡眠欠佳，大便正常,体重无明显改变.......感谢聆听 既往史:10年前检查已发现乙肝阳性（小三阳）未系统诊治，否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认伤寒、结核等其他传染史，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史:不吸烟,不喝酒。无外地长期居住史，无疫区居住史,无血吸虫病、肝吸虫病等水役源接触史，无食用生鱼史.无冶游史,无性病史。 家族史:否认家族有遗传史. 护理查体 生命体征:T 36.5℃，P 7４次/miｎ， R ２0次/min, ＢP 144／9０mmＨg 专科检查:神志清，营养欠佳,精神差，慢性肝病容,皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心率齐,无杂音。腹肌软上腹轻压痛，无反跳痛,肝、脾肋下为触及，墨菲征阴性，肝区轻度叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常.......感谢聆听

病毒性乙型肝炎护理查房

病毒性乙型肝炎护理查房病例汇报:患者:王兰军,男,44岁,汉族,已婚。于2014年10月14日收住入院。主诉:反复乏力20年,加重1周。现病史:患者于入院前20年余,无明显诱因出现全身乏力,无明显食欲不振、恶心及厌油腻食物,未予重视。之后在我院体检时发现HBsAg(+),确诊为:慢性乙型病毒性肝炎。护理检查:T 36.4℃, P 68次/分, R 19次/分, BP 120/70 mmHg。观察患者营养一般,神志清楚,面色晦暗。入院后遵医嘱给予二级护理,清淡饮食,氯化钠250ml+还原型谷胱甘肽1200mg,葡萄糖250ml+肝水解肽500mg,葡萄糖250ml+甘草甜素60ml 静脉输入。辅助检查:B超、心电图、及各影像资料显示均无阳性体征。实验室检查乙肝三系统示:乙肝表面抗原阳性、乙肝表面核心抗体阳性。 病因病机及临床表现: ?定义:就是乙型肝炎病毒持续感染引起得肝慢性炎症坏死性疾病。乙肝就是我国一个威胁健康得严 重问题。 ?病因:1、慢性病毒感染在我国约有2亿人口为乙型肝炎病毒携带者,其中约10%发展为慢性肝炎? 2、自身免疫病因不明,伴有各种自身抗体,如自身免疫性肝炎

? 3、药物与毒物许多药物可引起慢性肝炎,如异烟肼、阿司匹林、苯妥因纳、磺胺类、等? 4、代谢障碍 ? 5、其她尚有部分慢性肝炎得病因不详?发病机制: ? HBV感染后主要通过机体对病毒得免疫应答而导致肝细胞得损害。肝细胞可表达多种辅助因子,加强T细胞受体与抗原得结合。 ?肝细胞被病毒感染后,细胞膜得抗原发生变化,同时由于T细胞不断激活或抑制性T细胞功能降低而使自身反应性B细胞激活,导致产生异性蛋白与肝细胞膜抗原得自身抗体,通过抗体依赖性细胞介导细胞毒也可破坏肝细胞。 ?- 由于慢性HBV抗原持续存在,机体产生对应得抗体,循环中免疫复合物不断形成,沉积于器官小血管与毛细血管壁,激活补体与趋化炎症细胞趋化,引起关节炎、血管炎、肾小球肾炎等肝外表现,造成肝细胞得损害。 ?得了乙肝会有什么临床症状？？？?疲乏无力、右上腹不适、食欲不振。其她症状:巩膜黄染、恶心、厌油腻、腹泻、尿色加深、发热、肌

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肝硬化、腹水病人护理业务查房 护士长： 大家好，今天我们查的是0５床朱建勤，本次查房的目的是: 1 检查级别护理内容落实请况。 ２检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。 3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。 责任护士（王檀）:“朱大娘，你好,今天感觉怎么样?”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的,今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者：“好的”,王檀: “谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情： 责任护士(王檀):05床，朱建勤，女，66岁，于２0１6年１2月06日“腹胀1月余，双下肢水肿2天。” 为主诉平诊入院,步入病房,患者意识清,精神状态差，入院时测体温36.６C,脉搏1０1次/分，呼吸23次/分，血压108/87mmhg入院后给予利尿(呋塞米注射液)保肝降低转氨酶(还原谷胱甘肽,复方甘草酸苷)补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。 化验室检查示：白细胞3.４1x1０(9次方）／L,,血小板76x１0(９次方)/L，谷草转氨酶4１U/Ｌ。总胆红素52.５umｏl／l,直接胆红素３2．0ｕmｏｌ／l,间接胆红素素20．５umｏl／l，白蛋白2９.5ｇ／l，球蛋白４3.５g／l，彩超拒查 【治疗原则】 一般治疗：1 卧床休息,减少活动，避免劳累,熬夜。2 高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制蛋白)易消化低盐食物,避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。３对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗(还原谷胱甘肽,复方甘草酸苷等)。 腹水治疗:１限制钠水摄入（葡萄糖) 2利尿剂(呋塞米注射液) 3提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆）. ４，腹腔穿刺抽腹水术。 【观察要点】 1,有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，3、生命体征，有无出血倾向,如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，４、尿量、尿色。 今天是住院第2天,今晨7:００测体温36.6℃,脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压97/63ｍｍｈg,自理能力25分，压疮评1１分，跌倒／坠床评２分。 查体：巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。 护士长:现病人入院第2天,诊断明确,下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。 王檀 一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 护理目标：腹腔液体量减少。 护理措施:1限制进水量,进水量限制在1０0０ml/ｄ。 2限制液体量,遵医嘱给予利尿剂。 3必要时腹腔穿刺放腹水。 二营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退,引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。 护理目标: 住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。 护理措施：１给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。

自身免疫性肝炎护理查房

一、查房内容：自身免疫性肝炎的护理 二、病史汇报 床号：X床姓名：XXX 性别：女年龄：49岁住院号：XXX 诊断：自身免疫性肝炎 简要病史：患者于7年前无明显诱因出现“肝损”，于当地医院治疗。2013.10于仁济西院查肝功能ALT 83U/L，AST 118U/L，IgM 0.98g/L，IgA 2.11g/L，IgG 17.05g/L，血清ANA阳性，上腹部CT：肝硬化，门脉高压，脾肿大，肠镜示：溃疡性结肠炎，诊断“溃疡性结肠炎合并自身免疫性肝病”，予保肝、抗炎治疗。2月前出现腹胀，眼黄、肤黄进一步加重，伴解黑便，症状反复，为进一步诊断收治入院。 治疗原则：（1）积极完善各种检查化验 （2）预防及控制消化道出血 （3）营养支持 目前治疗：多烯磷脂酰胆碱，阿拓莫兰保肝治疗，兰索拉唑护胃治疗，白蛋白、绿支安营养支持治疗。 三、护理问题及相关措施 1、护理问题：活动无耐力由于纳差、乏力所致。 护理措施：1）指导患者合理安排休息与活动。 2）促进患者舒适，保持病房清洁、整洁、室温适宜、空气湿度合适。 3）配合医生及时、准确用药，观察用药疗效及不良反应，指导患者不可自行随意服药，以免加重肝脏负担。 4）观察病人大便的量、色、性状及有无肉眼脓血和黏液，及时通知医生给予药物治疗。 2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与长期黑便、吸收障碍有关 护理措施：1）评估病人营养状况，监测血电解质及血清蛋白变化。 2）指导病人合理选择饮食。一般给予高营养低盐低脂半流质饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，避免使用建议刺激性食物。 3）遵医嘱予静脉补充氨基酸、白蛋白，观察用药效果。 3、护理问题：有感染的危险 护理措施：1）做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，沐浴时避免水温过高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指导患者修剪指甲，告知不要搔抓皮肤。

慢性病毒性乙型肝炎护理查房

慢性病毒性乙型肝炎(轻度)护理查房 主管医生:梁世寅主管护士:梁燕 病历简述 一般资料:患者杨吉强,男,52岁,汉族,已婚,贵港本地人。 主诉:反复乏力、纳差,尿黄1年余,加重两周 现病史:患者自述两年前无明显诱因下出现体力下降,不能胜任日常工作及体育活动,伴纳差,饭量比原来减少一半,恶心,厌油,无发热、寒战,无头痛、呕吐、抽搐,无昏、嗜睡,解浓茶样尿,无解酱油样尿及白色陶土样便,无尿频、尿急、尿痛及血尿,曾在当地卫生院检查提示肝功能损害,经治疗(具体不详)无好转。2014年9月9日至2014年9月15日在我科住院,出院后未能系统复查,上述症状仍反复发作。2周前,上述症状再次加重,到桥圩医院住院(诊治不详),临床症状无明显好转。视病重,到我院就诊,门诊拟“慢乙肝”收住我科进一步诊治。病后精神,食欲,睡眠欠佳,大便正常,体重无明显改变。 既往史:10年前检查已发现乙肝阳性(小三阳)未系统诊治,否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等病史,否认伤寒、结核等其她传染史,否认外伤史、手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:不吸烟,不喝酒。无外地长期居住史,无疫区居住史,无血吸虫病、肝吸虫病等水役源接触史,无食用生鱼史。无冶游史,无性病史。 家族史:否认家族有遗传史。 护理查体 生命体征:T 36、5℃,P 74次/min, R 20次/min, BP 144/90mmHg 专科检查:神志清,营养欠佳,精神差,慢性肝病容,皮肤、巩膜轻度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心率齐,无杂音。腹肌软上腹轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下为触及,墨菲征阴性,肝区轻度叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 辅助检查 血常规:WBC:4、9×10^9/L;RBC:4、41×10^12/L;HB:138g/L;PL:185×10^9/L。 血凝四项:凝血酶原时间(PT):11、8;部分凝血酶原(APTT):26、5s,凝血酶时间(TT):22、4s↑,FIB:2、04g/L。 血氨:39、27μmol/L 乙肝三对:乙肝表面抗原,0、02ng/mL;乙肝表面抗体:1、69mIU/mL;乙肝e抗原:0、05NCU/mL;乙肝e抗体:29、91NCU/mL↑;乙肝核心抗体:11、6IU/mL↑;乙肝前S1抗原:阴性;乙型肝炎病毒DNA:<1、0*10^2IU/mL 肝功能:总胆红素:5、2μmol/L;直接胆红素:0、5μmol/L;间接胆红素:4、7μmol/L;谷丙转氨酶:108U/L↑;谷草转氨酶:63U/L↑;γ-谷氨酰转肽酶:64U/L↑;总蛋白:65、9g/L;白蛋白:40、6g/L;球蛋白:25、3g/L。 B 超:肝、脾、双肾、腹腔未见异常。 慢性病毒性乙型肝炎资料 概念:病毒性肝炎病程持续半年以上者即为慢性病毒性肝炎。乙型病毒性肝炎就是由乙肝病毒(HBV)引起得、以肝脏炎性病变为主,并可引起多器官损害得一种疾病。

肝癌的护理查房记录

护理业务查房记录 科室：肝胆外科主持人：郑桂花主讲人:孙倩日期：2012.12.20 参加人员：郭立君、贾麦玲、窦玉凤、王方秀、赵娣、王超、张晴 病人资料： 床号：08 姓名：展德贵性别：男住院号：458243 查房内容：1、病种、病史、病因；2、护理查体、症状体征、辅助检查；3、评估、护理问题、措施、评价，讨论；4、健康教育及疾病相关知识研究进展等。 查房要求：1、行为规范；2、查房流程、物品准备、查房人员站立、查房时限符合要求；体现护理程序；4、目的明确，有查房总结评价。 护士长：我们今天查房的病例是原发性肝癌介入术后，通过今天的查房主要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要临床表现、护理及其治疗方法，提高患者、家属的疾病相关知识。现在就由孙倩汇报一下病人的病史。 孙倩：患者展德贵，男，70岁。缘于20余天前因“体检发现肝占位2周”就诊我院，诊断“原发性肝癌”，于12月2号，08：00在局麻下行TACE，介入后保肝、对症治疗。恢复良好出院。出院后无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热。今为再次复查治疗就诊我院，以“原发性肝癌介入术后”收入住院。自上次出院以来，精神、食欲、睡眠良好，大、小便正常，体检无明显变化。入院查体：T:36.0℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：138/75mmHg。神志清楚，巩膜无黄染；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者送介入中心在局麻下行TACE，现返回病房。 护士长：孙倩为我们做了详细的病史汇报，接着由贾麦玲做个全身查体。 贾麦玲：护理查体（略）：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：136/78mmHg 。发育正常，营养中等，中等体型，神志清楚，无慢性病容、恶病质，皮肤、粘膜色泽正常，无脱水、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腹股沟部等浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，眼睑无水肿，双眼睁闭自如，结膜无苍白或充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形、压痛，外耳道未见异常分泌物，未见鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，无疱疹溃疡，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无破损，咽部轻度充血，未见淋巴滤泡，双侧扁桃体未见肿大，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，肺部听诊无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。双上肢及左下肢肌力及肌张力正常。右腹股沟穿刺点沙袋加压，敷料干燥，足背动脉搏动明显，肢端暖，末梢血运好。 护士长：查体完毕，现在由大家来对患者目前存在的护理问题进行描述。 郭立君：患者存在的护理诊断： 1、肝区疼痛：与化疗药物反应有关； 2、发热：于术后吸收有关； 3、营养失调：低于机体需要量与术后消化道反应有关； 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识； 5、焦虑：与手术及担心预后有关； 6、出血的可能：于手术有关。