2010自发性颅内出血管理指南

AHA/ASA自发性颅内出血管理指南

—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南

美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。

Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;

J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;

Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;

Steven R. Messé, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN;

Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;

本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。

目的：本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。

方法：本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidence tables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。

结果：本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。

结论：颅内出血是严重的疾病，但可以通过早期、积极干预来改善其结局，本指南提供了颅内出血病人管理的决策框架。

关键词：AHA科学指南，颅内压，脑出血，治疗，诊断，颅内压，脑积水，手术

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本译文仅供参考，American Heart Association拥有本指南之版权，如需转载请注明出处。

自发性，非创伤性颅内出血（ICH），很大程度上由于缺乏特异性的靶向治疗，以及我们对于ICH的干预和手术的目标和成功率知之甚少，从而构成全球范围内致残和致死的重要原因之一；但是，最近的基于人群的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；确实，就如下文所提到的，综合的医学干预确实对ICH的死亡率有着直接的影响；让临床医生明白，他们的决策对于ICH预后的决定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南还旨在提供基于证据的决策框架。

为了使本指南简洁并具有可操作性，我们建议读者了解ICH的流行病学（参见参考文献1,3,4），同样，我们也建议读者了解全球目前正在进行的关于ICH的临床研究，并鼓励他们的患者参与到这些研究中（见https://www.wendangku.net/doc/8a15071115.html,/trials/），本指南不涉及这些正在进行的研究，因为我们不可能覆盖所有的研究，本指南集中于目前可用的治疗措施，最后，

由于最近已有关于儿童中风的指南发布，因此本指南将不涉及儿童中风。

上一版的ICH指南2007年发布，本指南事实上是2007年指南的更新，因此，和2007年指南的不同之处在本指南中将特别强调，写作组成员通过电话联络以决定本指南的章节划分，包括：急诊诊断和评估，病因，止血，血压，颅内压/发热/血糖/癫痫/脑积水，电解质，颅内压监测/组织氧供，溶栓，脑室出血，技术支持的撤离（withdrawal of technological support），复发的预防，护理，康复，出院后注意事项；每一部分均由一位作者负责并有另外1-2名作者参与；并使用MEDLINE检索所有关于人ICH的英文文献；指南草案由写作组全体成员审阅以提出建议，并通过一次电话会议来讨论有争议的决策建议，章节划分由写作组主席最终改进并合并，最后草案后再由写作组全体成员审阅并评价，根据评价建议再由主席及副主席修订，之后再由写作组全体成员审读，并最终定稿，本指南根据AHA的分级系统对所有证据及治疗措施的可信度进行分级。

ICH的急诊诊断和评估及病因

ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，在上述患者中，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了积极医学干预的必要性。

院前管理

院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位（见急诊室管理部分），其次，院前急救人员还应了解发病时间（或患者最后被发现正常的时间）和病史，用药情况及是否使用毒品，最后院前急救人员还应预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通道和咨询服务；该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间。

急诊室管理

每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极端重要；诊治ICH必须的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应同时展开，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估，表四描述了在急诊室应该获得的必须的几方面信息：病史，体格检查和诊断。

对于ICH患者而言，急诊室还应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的神经外科介入医生，血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力。尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少医疗单位建立ICH的诊治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。

神经影像学

突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。

因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。

ICH发生后，早期病情进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：在ICH 发生后3小时内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因----包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成—都比较有效；如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。

总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。

建议：

快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A）

行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）。

ICH的诊治

止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成

潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。

对于口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但是最近，联合凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时；新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR 仍未降至≤1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.

凝血酶原复合物（PCCs）是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和X，因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常；PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致（往往VII因子浓度较低），多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR，多项非随机的回顾性研究和一项小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机研究对比了联用PCCs和FFP 与单用FFP治疗OAC相关ICH，结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少；尽管两组患者临床结局无显著差异，但单用FFP的患者并发症发生率明显增

高，最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险，这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据，PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者，以纠正华法林导致的凝血异常，表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。

重组的FVIIa，被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一，尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR，但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子，因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根据有限的证据，一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。

重组的FVIIa，已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究，一项2期随机临床研究表明ICH 发生后，应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比，即可限制血肿扩大和改善临床预后，尽管血栓形成事件的发生率提高（实验组7%，安慰剂组2%），一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果，各组临床预后无显著性差异，尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大；尽管综合的血栓形成事件相同，应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组；作者发现在治疗组间存在不均衡，尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后，仍有待进一步研究证实，但是目前，应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH，仍缺乏研究证据支持。

关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了截然不同的结论，有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异；但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。

ICH患者血栓形成疾病风险升高，尤其是女性和非洲裔美国人（African Americans）；一项随机研究证实：间断气压动力治疗联合弹力袜应用与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率；单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成；但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效，尚未可知。两项小样本的随机研究证实：ICH后第四天或第十天给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率，也不会增加出血的风险；另一项表明：自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率，而不增加出血的风险。

推荐意见：

合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ C）。

INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（Ⅰ C）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（Ⅱa B）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ C）。

尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。

曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（is considered investigational）（Ⅱb B）。

ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（Ⅰ B）。

症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb B）。

血压

血压与ICH预后

急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著；尽管血压在ICH 发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下；潜在的病理生理机制-包括：应激相关的神经内分泌系统---如交感神经系统、肾素-血管紧张素—醛固酮系统、肾上腺皮质轴--激活和颅内压升高；理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水肿和再出血；尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险（或最终血肿体积）之间的关系尚未被证实。

一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上；对于缺血性中风，业已证明血压水平与较差的临床预后之间存在U或J形相关；而对于ICH ，只有一项研究表明非常低的收缩压（<140mmHg）与较差的临床预后相关，对于缺血性中风或可能对于ICH ，这种相关性可能的解释是血压与临床预后互为因果（reverse causation），因此很低的血压更多出现在严重的病例中，尽管低血压与高死亡相关，低血压本身可能并非造成高死亡的原因。

降压治疗的效果

严密设计的神经影像学研究没有发现ICH患者出现颅内缺血性病灶，以及前文展示的观察性研究的结论，奠定了2008年发表的INTERACT（INTensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial pilot study）研究的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护。203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早的AHA指南推荐意见，在ICH 发生后的1小时内将血压降至180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，尽管该研究的主要目的并非临床预后；这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。ATACH（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage）研究也证明了早期快速降压的可行性和安全性；ATACH分析了4个不同剂量静脉应用尼卡地平降低ICH患者血压的结果。

自2007AHA的ICH指南发布以来，目前取得的研究进展已经明确了ICH的机制和早期降压的安全性，INTERCT和ATACH研究也代表了目前可用的指导ICH患者早期降压决策的最佳证据，尽管这些研究表明早期降压的可行性和安全性，但是降压目标，疗程以及早期降压能否改善临床预后，尚未可知。

推荐意见：

根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表六，仅供参考（Ⅱb C）。

收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（Ⅱa B）。

表六.高血压的ICH患者降压推荐意见

SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。

SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.

SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。表3. Ⅰ级推荐意见

ICH的快速诊断和评估以及病因诊断推荐快速神经影像学检查如CT或MRI，来鉴别缺血性疾病与ICH（同前版指南）ⅠA

ICH的治疗合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐）ⅠC

止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成的预防口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K(依前版指南修订)；ⅠB ICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗以预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。ⅠB 住院病人管理和继发性脑损伤的预防

ICH患者的监护ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士。（同前版指南）ⅠB

血糖管理应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。ⅠC

抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐的患者可应用抗癫痫药物（依前版指南修订）。ⅠA

精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。ⅠC

8.外科手术出现下述情况，建议尽快外科手术清楚血肿：神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻致脑积水（依前版指南修订）ⅠB

9.ICH复发的预防ICH急性期后，如无明显禁忌，应该良好控制血压，尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位者。（新推荐）ⅠA

表四ICH患者急诊室病史、查体及诊治要点

病史：发病时间或最后被发现正常的时间

初发症状及症状变化

危险因素高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟

药物应用史抗凝药，抗血小板药，减充血药，降压药，stimulants（包括促进消化的药物）拟交感类药物

最近的创伤或手术史尤其是颈动脉内膜切除术，或颈动脉成形术，因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关

痴呆淀粉样脑血管病相关痴呆

酒精及其它不良嗜好与ICH相关的药物如可卡因及其它拟交感类药物，stimulants

抽搐

肝脏疾病可能与凝血异常相关

肿瘤与血液系统疾病可能与凝血异常相关

查体生命体征发热与早期神经疾病进展有关，血压较高与早期病情进展及死亡率增高相关全身查体，以头，心、肺、四肢为重点

系统的快速神经系统查体结构化的评估，比如国立卫生协会中风量表可以在数分钟内完成，并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标，GCS评分也被广泛熟知并容易计算，且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据；必要时这些均可采用。

实验室检查血细胞计数、电解质，血尿素氮，肌酐、血糖血肌酐升高与血肿扩大相关，血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关（尽管没有证据表明控制血糖可以改善临床预后）凝血酶原时间，INR，APTT 华法林相关的血肿与更大的血肿体积、更高的血肿扩大风险、

更高的致残率和致死率相关。

对于中青年患者行毒物筛查以明确是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用，因为可卡因和其它拟交感类药物与ICH相关

育龄妇女尿常规、尿培养及尿妊娠试验

其它检查ECG 评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损害，获得住院期间心肺事件发生后的基线资料

胸片

神经影像学如文中所述

住院病人管理和继发性脑损伤预防

监护

ICH患者病情往往不平稳，尤其是在发病后的最初数天；ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率。持续生命体征监测，神经系统评估，持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测，均应作为常规。应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。

护理

ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括：1.监测颅内压、脑灌注压和血流动力学，2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标，3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症。脑发作联盟（Brain Attack Coalition）关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容。该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力。

一项纳入49所收住ICH 患者的医院的研究表明：高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关，即使在调整了疾病严重程度、合并症以及医院特点之后，这种相关性依然存在。

建议：

新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（Ⅰ B）

血糖管理

不论是否合并糖尿病的ICH患者，入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后；一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后，从而使得该治疗策略得到更广泛采纳。但是，最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。

体温管理

脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素。这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据；但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。

抽搐和抗癫痫药物应用

ICH 发病2周内抽搐的发生率从2.7%到17%不等，大部分发生于ICH发病后的早期；一项动态脑电图研究发现28%-31%的患者EEG捕捉到癫痫样放电，尽管大部分患者已预防性应用抗惊厥药物；一项对lobar的ICH患者的单中心、大样本研究表明，预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生。但是，回顾性研究和基于人群的研究表明，抽搐与较差的预

后和死亡率增高并无相关性；EEG发现的亚临床抽搐的临床意义尚不明确；一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现，应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠）且无癫痫发作记录的患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立的其它ICH 预后预测因素后。最近的另一项观察性研究也得出了相似的结论，尤其是对于苯妥英钠。因此只有临床表现抽搐或精神状态明显改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者，方可应用抗癫痫药物。连续EEG监测可考虑用于精神忧郁超过脑损伤的程度的ICH患者。预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分。

推荐意见：

应监测血糖，且建议维持血糖正常。（Ⅰ C）

抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（Ⅰ A），持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（Ⅱa B），精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ C）。不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ B）。

电解质

大鼠ICH模型研究表明：系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICH诱发的改变，如DNA 损伤，并可抑制脑水肿，促进功能恢复；一些研究探讨了离子在ICH病情演变中的作用，表明高血清铁蛋白水平与较差的临床预后和血肿周围水肿范围扩大相关。

抑制离子介导的毒性作用是ICH治疗的重要靶点；除离子螯合作用外，去铁敏还可激动其他的神经保护机制，如上调血红素氧化酶-1的转录，抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋性中毒和缺氧诱导的脯氨酸羟化酶表达；但是目前的证据尚不足以给出任何推荐意见。

手术

颅内压（ICP）监测和治疗

ICP监测常被应用于ICH患者；但是只有很少的研究关注ICH患者ICP升高的情况和ICP 的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情况，提示血肿内及周围ICP可能增高，而距血肿较远的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积水或血肿及血肿周围水肿的占位效应，血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP.

ICP监测通常通过床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备来实现；可以引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）亦可用于监测ICP。而置入脑实质内的监测设备仅可监测ICP，不能用于脑脊液引流；由于关于控制ICP与ICH 预后的关系的研究证据不足，是否监测和控制ICP尚不能给出确切建议。置入和使用ICP监测设备的风险主要是感染和脑室内出血；总体来看，感染和出血的发生率VC高于脑实质内设备，尽管关于该问题的研究绝大部分基于颅脑损伤和动脉瘤所致蛛网膜下腔出血，而不是ICH患者；1997年的一项纳入108例患者的研究表明，感染发生率为2.9%，脑室内出血发生率为2.1%（而合并凝血异常的患者中则为15.3%），一项1993年开始，历时四年，纳入536例患者（274 例VC,229例脑实质内设备置入，33例其它设备）的研究表明：总的感染发生率为4%，颅内出血的发生率为3%；在置入监测设备前，应评估患者的凝血功能，有应用抗血小板药物病史的患者可输注血小板，之前应用华法林的患者应通过补充凝血因子纠正凝血异常；选择VC 或脑实质内监测设备，应基于特定的目的（如引流脑积水患者的脑脊液或阻塞的脑室《trapped ventricle》或监测ICH患者的ICP）。

控制ICP关键在与解除调整潜在的原因，尤其是脑积水或血肿的占位效应；由于涉及ICH 患者ICP管理的研究证据很少，关于ICP管理的建议均借鉴于颅脑损伤的指南，该指南推荐在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；出现以下情况应考虑ICP监测和处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。

大量研究探讨了脑室体积扩大与ICH临床预后的关系；随机分组进入国际ICH手术研究（STICH）的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积水（所有病例的23%，IVH病例的55%），该研究表明脑积水与较差的临床预后相关，这一点和之前的研究结论一致；因此，脑积水是ICH相关致残和致死事件的重要原因。意识水平下降的患者应该得到相应的治疗。

一些小样本研究也描述了脑组织氧供和微探测设备应用于ICH患者的情况，鉴于样本量较小且数据有限，尚无法给出关于这些技术的推荐意见。

推荐意见：

出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；（Ⅱb C）（新推荐）

意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa B）

脑室内出血（IVH）

ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发的（出血局限于脑室内）或继发的（ICH血肿扩大所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血；

尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用VC效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并持续缓慢清楚脑室内的出血。因此在治疗IVH时使用溶栓药物作为VC的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。

动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、r-tPA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。最近，CLEAR-IVH（the Clot Lysis Evaluating Accelerated Resolution of IVH）研究分别评估了52例开放剂量脑室内应用r-tPA 的IVH患者，（symptomatic bleeding）出血发生率为4%，细菌性脑室炎发生率为2%，30天死亡率为17%；在作出临床推荐意见之前，这种治疗的有效性有待进一步研究确认；

一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法，如内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；但是这些方法均缺乏充分的研究证据。

推荐意见：

尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（Ⅱb B）

血凝块清除

ICH的手术治疗

ICH 患者是否手术及手术时机仍有争议，ICH导致脑损伤的病理生理机制主要是：血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用；早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。目前手术的指征是：中青年ICH患者，由于血肿交大，脑疝风险较高，不适宜保守治疗者；但是关于上述病人的推荐意见尚不确定。

根据ICH位置行开颅术

大部分关于ICH 手术治疗的随机研究都把构成ICH全部患者10%-15%的小脑出血患者排除在外；前版指南引用了一项非随机研究，这项研究表明小脑ICH血肿直径超过3cm或出现脑干受压或脑积水者手术清除血肿较内科保守治疗可取的更好的临床预后；如果血肿直径小于3cm，没有脑干受压、脑积水，内科保守治疗则会取得更好的预后。尽管关于小脑出血的随机研究尚未开展，不同治疗手段预后的差异正如前所述，同时由于临床患者的不均衡，

导致相应的研究可能无法开展。单用VC取代直接清除血肿通常被认为是不够的，也是不被推荐的，尤其在出现脑池受压的患者。

STICH研究表明距皮层表面1cm以内的血肿通过发病后96小时内的手术治疗可能取得更好的临床预后，尽管这一研究的数据没有统计学差异（比值比0.69 95%可信区间0.47-1.01），脑叶出血且GCS评分在9-12分之间的患者也倾向于通过手术来取得更好的临床预后。

由于关于手术治疗浅表的ICH的优势的研究，在调整的多因素分析中没有显示统计学差异，因此作者建议通过更多的临床研究来进一步证实这种优势。

STICH研究表明血肿距皮质表面超过1cm且GCS不超过8分的患者内科治疗较手术治疗预后更好。另一项研究纳入了108例幕上皮质下或壳核出血超过30ml的患者，结果显示手术治疗效果明显优于（发病一年后Glasgow预后评分提示更好的恢复、更轻的残疾）内科治疗，但是总体生存率相同。其他的随机研究纳入的病例太少，难以评估各组的临床预后，只涉及到深部ICH的患者，或者没有报告这些方面的结果。不建议手术清除丘脑和脑桥的血肿。

微创手术治疗ICH

鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿的方法；数个研究小组开展了微创的血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来。关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。

手术时机

很重要的一点是关于早期手术的时机目前尚未达成共识。相关临床研究报告的从发病到手术的时间从4小时到96小时不等，从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难。日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术（60例发病后3小时内手术）的患者，结果表明临床预后优于预期。但是，后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了相反的结论；关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高。

发病后24、48、72、96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后，除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12-72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者外，这两项研究的结论正如前文所述。

推荐意见：

对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C）（新推荐）

小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订）

不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新推荐）

脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订）

把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb B）（新推荐）

尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）

预后预测

大量观察性研究和流行病学研究提示了多种对急性ICH的预后具有预测作用的因素，建立了大量临床预后和死亡率的预测模型；大部分这类研究涉及的因素包括：GCS或国立卫生研究院中风评分，年龄，血肿体积、位置，是否合并IVH及IVH的量。但是没有研究考虑

医疗限制如不复苏（do not resuscitate DNR）或放弃技术支持。

绝大部分死于ICH的患者在入院后急性期提出DNR或放弃支持，在预测到比较差的临床预后之后。一些研究已经表明：入院当天撤销药物支持和其他医疗照顾，如DNR，是独立的预后因素。有可能目前的结局预测模型以及其它预后预测方法存在没有考虑医疗照顾限制导致的偏倚。这一点已经引起人们的注意，即医生对于基于不完善的预测模型得出预后较差结论的患者，限制医疗服务，从而使得本可获得更好的临床预后的严重ICH患者，早期不能得到积极地治疗。

尽管DNR意味着心脏骤停时可不行心肺复苏，事实上，早期DNR意味着患者早期积极治疗的缺失。从而提示ICH患者急性期院内积极治疗是决定患者临床预后的重要因素，不管患者的个体特征如何。

尽管早期的预后预测可能是患者、医生和家庭所需要的，但是预测的可靠性仍然可疑。考虑到这种不可靠性以及对于早期识别较差的临床预后的必要性，更多的精力应该被集中在ICH 早期预后预测方面，尤其在以撤销支持和DNR为目的时。因此建议根据指南对所有ICH患者（具有不能按指南进行的禁忌的患者除外）进行早期积极治疗。ICH发生后的前几天不推荐撤销支持或DNR。

推荐意见：

早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（Ⅱa B）。先前存在DNR的患者不在此列。

目前关于ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。即使对于DNR的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修订）

ICH复发的预防

基于人群的研究显示：初发出血性中风后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%每人年，显著高于初发ICH后缺血性中风的发生率。

研究证实与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血的部位。这一发现可能是淀粉样脑血管病的复发与其部位高度相关关系的反映；高血压性血管病变的部位，如基底节、丘脑、脑干的出血也有可能复发，但其复发率相对较低；另外一些与ICH 复发相关的因素包括：年龄，ICH后抗凝药的应用，本次ICH之前的颅内出血史、载脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的微出血灶的数目。

高血压是目前所知预防ICH复发最重要的可干预因素；控制血压的重要性已被PROGESS 研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study）证实，脑血管病患者应用Perindopril（ACEI类药物），不论是否联用吲达帕胺，均可显著降低ICH 的发生率（调整的风险比0.44,95%可信区间0.28-0.69），并降低ICH的复发率，尽管数据无统计学意义（调整的风险比0.37,95%可信区间0.10-1.38）；这种降低同时存在于脑内浅部或深部血肿患者；尽管最佳的血压控制目标还缺乏专门的研究证据，但是目前认可的合理的血压是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg），也即是目前高血压预防、诊断、评估和治疗联盟的建议。

口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差，且复发率增高，从而使我们重新权衡服用抗凝药物预防血栓形成的收益与其对初发ICH患者的风险；假定的具有脑叶出血病史且合并非瓣膜性房颤的69岁男性，Markov模型预测表明长期抗凝治疗会增加复发脑叶ICH的风险，从而缩短患者的质量调整生存年；对于深部半球ICH患者是否应用抗凝药物尚没有确切的定论，目前主要是基于对血栓形成或ICH风险的假定来进行选择；抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物，提示对于ICH患者应用抗血小板药物似乎更安全；

最近，ACTIVE A (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events–Aspirin)研究报告了对于房颤高风险和华法林禁忌，服用阿司匹林75-100mg，1次/日的患者，加用氯吡格雷75mg的安全性和有效性；尽管ICH病史作为入组的条件之一，但是作者并未报告具有ICH病史的患者的比例，因此这项研究的结论不能直接应用于具有ICH病史的患者；加用氯吡格雷的患者大血管事件发生率绝对降低了0.8%，出血事件发生率提高率0.7%。

SPARCL （Stroke Prevention with Aggressive Reductions in Cholesterol Levels study）研究表明：有ICH病史的患者应用大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高（调整的风险比1.68,95%可信区间1.09-2.59）；依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药物减少心脑缺血事件的收益与其增加ICH复发的风险。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定义为饮酒>2杯/日）已被证实可增加ICH风险，因此建议ICH患者戒酒。其他行为，如体力活动、性行为、应激尚未发现与ICH有关，尽管少量相关研究数据被报道。

推荐意见：

在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发ICH的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶（Ⅱa B）（新推荐）

ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。（Ⅰ A）（新推荐）

ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（Ⅱa B）（新推荐）

非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险（Ⅱa B）。可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb B）（同前版指南）

避免大量饮酒可能使ICH患者受益（Ⅱa B）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（Ⅱb C）（新推荐）。

康复

由于与缺血性中风相比，ICH发病率较低且很多研究把蛛网膜下腔出血与ICH合并起来研究，导致关于ICH恢复的自然史及遗留残疾和功能恢复的预后的研究结论难以分析。另一重大问题在于康复研究中所采用的预后评估方法敏感度太差，以致于难以发现组间的差别；尽管如此，依然有证据表明ICH患者恢复较缺血性中风更快，更好。

总体来看，恢复在前几周较快，但是可能持续数月时间，几乎一半存活的患者需要其他人的帮助来完成日常活动；但是，不同的患者恢复的速度和程度不同，没有绝对的关于何时恢复过程停止的规律；认知、心情、社会支持都会影响恢复过程，且难以区分内在的恢复和适应性恢复；一个简单的预后评分系统纳入了年龄、ICH体积和部位、入院时意识水平、ICH前认知损害诸项因素来预测发病后90天的自立能力；考虑到ICH常位于脑叶，多并发脑室内扩展，一些具有特定认知缺陷或延迟恢复与血肿体积不成比例的患者可能需要特定的康复治疗。

近年来中风康复服务已经引起了广泛关注，一方面是患者追求最优恢复的需要，另一方面也是昂贵的医疗服务向政府财政施压的结果。目前的证据充分证明：与传统的非专门的中风病房相比，合理组织的、多学科的住院病人（中风单元）照顾明显改善生存，康复和家庭生活能力；正在努力以试图把这种服务模式延续到社区。简而言之，早期院外医疗支持和家庭为基础的康复项目已被证实具有良好的成本效益，而且对于病情稳定的患者，以家庭为基础的康复可以取得与传统的院外康复训练相当的效果。这些项目的成功有赖于训练有素的康复服

务提供者的支持。但是，在任何地区构建这样的中风康复服务项目都需要相应的资源和财政支持，康复服务应该包括以下重要环节：患者的教育，服务提供者的培训，并考虑中风的预防和达到康复目标的方法；康复项目应该考虑患者生活方式的改变、压抑、以及服务提供者的负担。

推荐意见：

考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练（Ⅱa B）。如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。（Ⅱa B）（新推荐）

展望

未来ICH治疗集中在以下几方面：首先即是完全预防，基于社区的健康项目正努力通过建立健康的生活方式和药物治疗来降低血压，从而有可能大大降低ICH的发病率。旨在预防淀粉样脑血管病的动物实验研究已经取得了一些进展。

一旦ICH发生，在调动社区力量实现患者的尽早治疗方面，与缺血性中风相同；目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血的患者并进一步选择需要应用止血药物的患者。有待于进一步权衡止血药物的收益与其造成动静脉血栓形成的风险。

控制血压理论上可以抑制血肿扩大和（或）减轻脑水肿，较早的研究提示一项随机对照的降压研究是需要的，降压治疗的效果和安全性仍有待进一步研究证实。

不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预；早期的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用已经引起广泛关注；自吞噬机制有望成为一种可用于防止ICH相关细胞损伤的机制。

可能有许多因素参与ICH后的组织损伤，包括占位效应，血肿的毒性作用，周围组织的移位等，表面上看，清除血肿是一种简单的解决办法，但是，到目前为止，证据表明手术并不总是有效的；通过应用微创手术设备清除血肿以解除占位效应及血肿的毒性作用并减少对周围组织的损伤，以及溶解血凝快和引流脑室内积血的方法，目前正处于研究阶段。

ICH研究的重点已经展示于前文，积极地、协作的基础和临床研究有望促进最大收益的实现；同时，很明显，我们预测ICH 预后的能力很有限；基于目前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫切需要的。

工厂生产质量管理制度

第一章总则 第一条(目的) 为保证本企业质量管理工作的推行，并能提前发现异常、迅速处理改善， 借以确保及提高产品质量符合管理及市场需要，特制定本制度。 第二章年度质量目标的制定 第二条 企业每年的质量目标作为年度质量工作的依据，适用于与质量相关之各 项作业，各有关部门应负责分管的质量目标项目的制定和统计工作，遵循年 度质量目标，分解落实到各自的工作中。 第三条（制定与发放） 技术工程部根据当年质量目标实施情况，于年底制定下年度质量目标， 报管理者代表。管理者代表审核后可提交管理评审会议审议或直接呈总经理 批准。经批准的“年度质量目标”应发放到各有关部门做为当年质量工作的 依据和努力方向。定量目标应规定数据收集和汇总统计部门。 第四条（统计、核查与修订） 定量目标的统计部门对分管项目定时进行汇总统计，并按季度将计算依 据和结果报管理者代表。管理者代表视情况组织人员进行核查，内部质量审 核时亦做为检查内容之一。年度质量目标的修订，需经管理评审会议审议或 报总经理批准。 第三章质量策划控制 第五条 企业在新产品开发、产品转型、新技术应用等时机，有系统、有计划地进行质量策划，以确 保产品满足顾客的需求。质量策划根据企业质量体系文件进行，适用于企业内所有产品的开发、生产、施工和服务的过程。 第六条 质量计划是在质量体系框架内，针对特定的产品、服务、合同或项目，规定专门的质量 措施、资源和活动顺序的文件。企业分管品质工作的领导主导产品的质量策划，组织编 制质量计划。研发产品部负责新产品的立项、设计文件的输出、部品承认书的编制。技

术工程部负责制订及完善产品的检验规范、工艺文件，并参与产品的质量验证。相关部 门配合执行质量计划。 第七条 质量计划制定具体为： 1．研发产品部在新产品开发、产品转型、新技术应用时机，应由专人立 项并编制“项目企划书”，企划书应对产品的性能指标、市场价位、目标成本、研发费用等作出规则，确保研发阶段产品品质。企业分管领导组织项目 可行性评审。 2．项目立项后，须确定项目经理、制订“项目控制计划书”。项目执行 期间，企业分管领导定期检查项目进度。样机交付评审时，应按规范要求输 出齐套的设计文件，并通过样机鉴定验证，必须达到EMC、安规等国家强制性标准要求。 3．样机设计完成后，企业分管领导会同项目组、技术工程部、计划部、 采购部、品管部及营销、销售等相关人员，必要时邀请顾客代表参加，根据 企划书对样机设计进行评审。评审的内容包括样机软硬件配置的合理性、结 构的可靠性、产品技术水平的适切性、投产的工艺性以及整机成本测算的盈 利性等。根据评审结果，必要时作出相应修改。 4．样机通过评审后,应制订试生产计划,选择合格供应商，准备试生产相关的临时性技术文件、规范等。使新部品进货检验和试生产顺利衔接。 5．计划部依据试生产计划，安排部品的采购、齐套。 6．技术工程部依据试生产计划和有关设计文件资料编制各类检验规范、 工艺文件，并主导产品试生产验证以及工艺流程的完善和补充。 7．研发产品部项目组跟踪试生产的进度，协同技术工程部解决试生产中 出现的技术问题并完成部品承认书的发布。 8．试生产后，技术工程部在研发产品部项目组配合下做好试生产总结， 提交企业分管领导召集计划部、采购部、制造部、研发产品部、技术工程部 及营销、销售等相关人员进行试生产结果的评审，评审内容包括直通率的指标、故障现象的分布或严重程度、标准工时以及工艺文件、检验规范的可行性、完整性等。评审合格后，可以交付量产；评审不合格，不能投产，针对 存在问题进行整改。 9．新品试生产通过后，研发产品部应发布完善齐套的产品设计文件和标准，技术工程部应

工程项目管理手册模板

工程项目管理手册 模板 1 2020年4月19日

文档仅供参考 2 2020年4月19日 项项目目管管理理手手册册

目录 〔雨景花园〕项目部质量目标 (1) 〔雨景花园〕项目部岗位职责 (3) 〔雨景花园〕项目部人员行为规范 (30) 〔雨景花园〕项目部招投标执行小组成员 (33) 〔雨景花园〕项目管理流程 (34) 〔雨景花园〕技术管理工作流程 (36) 〔雨景花园〕设备安装工程控制流程 (37) 〔雨景花园〕计划管理流程 (38) 〔雨景花园〕投资控制流程 (39) 〔雨景花园〕投资程序说明 (40) 〔雨景花园〕材料控制流程 (47) 〔雨景花园〕套餐装修管理流程 (48) 〔雨景花园〕地盘归档资料目录 (49) 〔雨景花园〕地盘文件管理说明 (52) 〔雨景花园〕技术工作平台 (62) 3 2020年4月19日

设计及标准做法篇 (65) 注意事项篇 (78) 施工技术篇 (80) 〔雨景花园〕一期验收及入伙问题总结 (85) 附:新到学员培训大纲 工程配合指引 监理配合要求 4 2020年4月19日

〔雨景花园〕项目部质量目标 ?月度工作计划完成率100％; ?对项目进行有效监控,对施工现场巡视至少每 周一次,问题处理率90％、及时率80％; ◆统计公式:一周内处理完毕的问题数／一 周内发现的总问题数×100％ ?对工程质量进行有效监控,一般性偏差问题处 理率90％,系统性偏差处理率100％; ◆统计公式:出现系统性偏差并处理的次数 ／出现系统性偏差的次数×100％ ◆出现一般性偏差并处理的次数／出现一般 性偏差的次数×100％ ?入伙前,房间验收率100％,发现问题处理率 100％; ◆统计公式:入伙前验收的房间总套数／入 1 2020年4月19日

某公司的质量手册的管理(doc 17页)

某公司的质量手册的管理(doc 17页)

目录 0 质量手册修订页 (2) 1 质量手册的管理 (3) 2 公司简介………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3-4 3 引用标准 (4) 4 质量管理体系………………………………………………………………………………………………………………………………. 4-5 5 管理职责……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5-7 6 资源管理……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7-8 7 产品的实现…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8-10 8 量测、分析和改

进………………………………………………………………………………………………………………………. 11-13 附件一公司质量管理体系组织结构图 (14) 附件二质量管理体系之过程关系图 (15) 附件三ISO 9001：2000条文要求与本公司程序文件对照表………………………………………………16-17

1.0 质量手册的管理 本公司为建立ISO9000质量管理体系以规范并改进本公司管理体系以达到客户满意，特制定本质量手册，以作为质量管理活动的指南。 本手册由总经理室根据ISO9001：2000年版质量管理国际标准要求、结合企业现状和发展需要制定。手册产生之后，将提交管理代表审查、总经理核准后颁布生效。当下列情况发生时，应对手册进行修改。手册修改时，同样应经以上权责人员审查、核准后方可生效： A 当公司组织结构发生变化时； B 当公司质量管理活动发生重大变化时； C 当引用的ISO9000国际标准版本修订时； D 公司高层领导认为需要进行修改时。 经核准后的手册，依照《文件与资料管理程序》进行编号、分发使用。当文件修改时，亦按照《文件与资料管理程序》要求回收旧版文件、发行新文件。质量手册允许进行单页版本修订。修订时，应于修订页中注明修正情形。当本手册其中一页修正次数超过10次时，则应对质量手册进行整本改版，依次为01、02、03、04、05、06、……99。。。。

厨房生产质量管理手册

厨房生产质量管理手册 第一章理念 第二章编制说明 第三章菜谱标准化管理 第四章厨房岗位责任制 第五章生产流程及质量管理标准 第六章厨房生产质量考核 第七章奖惩（另行规定） 第一章理念 （一）质量理念： 质量是酒店的生命。 质量就是酒店的形象和声誉。 高质量管理是酒店的超值资产。 人才和高质量的工作是酒店的最大利润源泉。 品牌也有生命周期，它靠质量管理来维护。 （二）质量管理理念： “无差错”就是完美。 “无差错管理”使考核、控制简单化。 常抓不懈，贵在坚持。 世上无难事，只怕有心人。 第二章编制说明 （一）质量控制对象 厨房生产质量的管理，实质就是对厨房生产流程的控制。 厨房的生产流程主要包括原料领用、粗加工、细加工、划菜、配菜、烹调等工序。 控制就是对生产质量、产品成本和制作规范在生产流程中的实行情况加以检查督导，随时消除一切生产性误差，从而保证产品一贯的质量标准和优质形象，保证达到预期的生产成本标准，消除一切生产性浪费，保证员工都按照制作规范操作，形成最佳的生产秩序和流程。 控制的手段包括制定控制标准，并用一定的控制方法控制生产过程。 （二）质量控制标准 任何工作，没有标准，就没有规矩，也就难成方圆。如果没有统一的生产流程控制标准，就很难对加工、切配以及烹调等生产流程中可能出现的问题实行调控，这主要表现为：第一，如果没有标准，就会使厨师无章可循，而各行其是，因厨师的经验和技术的差异，以及厨房分工合作的生产方式等因素，饭菜质量失去稳定性。第二，如果没有标准，将大大限制餐饮管理干部对成本和质量的了解程度，因而也就无法进行有效的控制和管理。 控制标准的形式有：标准菜谱、标量菜谱和生产标准。 标准菜谱是以菜谱的形式，列出用料配方，制定制作程序，明确装盘形式和盛器规格，指明菜肴的质量标准，告诉该菜肴的成本、毛利率和售价。标准菜谱一般为内部使用。 标量菜谱就是在菜谱的菜名下面，分别列出每个菜肴的主料配方和口味特点。标

建设工程档案指导手册(全套)

档案编号：清城档指导第（）——（）建设工程档案指导手册 工程名称： 工程地点： 建设单位： 监理单位： 设计单位： 勘察单位： 施工单位： 建设单位联系人：： 施工单位联系人：：资料员：： 建筑面积：结构类型: 层数：地下地上 项目档案指导联系人：联系：3862777 报指导日期： 开工日期：竣工日期： 市城市建设档案馆

档案手册使用说明 1、本档案指导手册存放在施工现场由施工单位保管。 2、本档案指导手册为指导履行指导任务作指导记录。 3、本档案指导手册在竣工验收后交回城建档案馆归档。

《建设工程竣工档案归档须知》 （试行） 为提高我市建设工程档案管理水平，规建设工程档案形成、收集、整理、验收、移交工作，根据有关法律、法规、标准、规和有关规定，特制定本《市建设工程竣工档案归档指南》。 一、法律法规 （一）《城市建设档案管理规定》 （二）《城建档案业务管理规》 （三）《建筑工程资料管理规程》 （四）《建设工程文件归档整理规》 （五）《建设工程质量管理条例》 （六）《技术制图复制图的折叠方法》 （七）《关于积极防御地震等自然灾害充分发挥城建档案作用的通知》建办档[2008]39号 二、基本职责 （一）建设单位职责 1、工程文件的形成和积累应纳入工程建设管理的各个环节和有关人员的职责围，应安排专人负责工程档案的收集管理及报送工作，对工程档案的真实性、完整性、准确性负责。 2、建设单位应与施工单位、监理单位就工程档案工作签订协议，明确各单位工程档案归集责任围，确定档案编制的套数、容及整理规，

规定奖罚条款。负责组织、监督和检查各单位工程文件的形成、积累和立卷归档工作。 3、收集和整理工程准备阶段、竣工验收阶段形成的文件，并应进行立卷归档。 4、建设单位应对工程纸质档案及电子档案对照工程档案的要求进行自检，自检合格后提请城建档案馆对工程档案进行预验收。 5、对列入城建档案馆接收围的工程，工程竣工验收后6个月，向城建档案馆移交一套完整的符合规定的工程竣工档案（含电子档案）。 6、接收和保管其它未列入城建档案馆接收围的档案。 （二）勘察、设计、监理、施工单位职责 1、将工程文件的形成和积累纳入工程建设管理的各个环节和有关人员的职责围。 4、将本单位形成的工程文件立卷后向建设单位移交，并对本单位形成的工程档案的真实性、完整性、准确性负责。 （三）城建档案馆职责 1、城建档案馆参与建设工程基础验收、主体验收及竣工验收，对工程文件的立卷归档工作进行监督、检查、指导； 2、在工程竣工验收前，对工程档案进行预验收；预验收合格后，出具工程档案预验收认可书。 3、审查和接收建设工程竣工档案，对已经归档的工程竣工档案向建设单位出具城建档案移交书。 4、对已经归档的工程竣工档案，向符合条件的建设或代建等有关单位出具档案原件存档证明(档案部门确认的复印件与原件同等效力）。 三、纸质档案质量要求

质量管理手册范本

重庆公司质量手册200 年月日

目录 0企业概况 1．质量管理职责 1.1组织领导 1.1.1组织结构图 1.1.2任命书 1.1.3管理手册发布令 1.1.4 关于设立质管科的决定 质管科职责和权限 1.1.5相关记录 1.2质量目标 1.3管理职责 1.3.1质量管理制度 1.3.2部门职责、权限及考核办法 1.3.3岗位职责 1.3.4不合格品的控制管理办法 1.3.5 相关记录 a《不合格报告》 b《纠正措施处理单》 2.生产资源提供 2.1生产场所 2.1.1 企业区位图 2.1.2生产布局平面示意图

2.1.3 防尘、防鼠、防蝇控制管理办法2.1.4生产车间卫生管理制度 2.1.5相关记录 《卫生检查表》 2.2生产设备 2.2.1设施、设备卫生管理制度 2.2.2管道、设备清洗消毒管理制度2.2.3设备和容器清洁控制程序 2.2.4相关记录 a《设施设备清单》 b《保养、检修、维护计划》 c《保养、检修、维护记录》 2.3人员要求 2.3.1岗位人员任职要求 2.3.2人员健康卫生控制管理制度 2.3.3 相关记录 a《员工登记表》 b《人员培训记录》 3.技术文件管理 3.1技术标准 3.1.1相关记录 a《标准清单》 3.2工艺文件 3.2.1工艺流程图

3.2.2工艺作业指导书 3.3文件管理 3.3.1技术性文件管理制度 3.3.2相关记录 a《文件清单》 b《文件借阅、发放、回收记录》 c《记录清单》 4.采购质量控制 4.1采购制度 4.1.1采购管理制度 4.2采购文件 4.2.1采购原材料的管理办法 4.2.2采购合同 4.2.3食品添加剂的使用规定 4.2.4相关记录 a《合格供方名录》 b《采购计划》 c《采购清单》 4.3采购验证 4.3.1相关记录 a《原辅材料进货验证记录汇总表》b《原辅材料验证记录》 c《原辅材料不合格处理单》 d《包装物进货验证记录汇总表》

2015-AHAASA-自发性脑出血最新诊疗指南

2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南 自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心 脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临 床医生治疗脑出血的重要性。 该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护 学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、 预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。 现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下： 一、急诊诊断和评估： 1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推 荐内容）； 2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同 上一版指南）； 3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血 管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类 推荐，B 级证据；同上一版指南）。 二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成： 1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类 推荐，C 级证据；同上一版指南）； 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可 降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）； 3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小 时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可 考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； 4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增 推荐内容）； 5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； 6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛 选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）； 7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐， B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一 版指南有修订）； 8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低 分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版 指南）； 9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很 多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。 三、ICH 血压管理：

项目管理手册[(完整版)]

1. 目的 为进一步加强和规范项目经理部的各项管理工作，贯彻落实局各项规章制度，增强项目的执行力，提高项目的创效水平，确保工程质量、进度、安全、环保、成本等达到预期目标，特制定本手册。 2.适用范围 本手册适用于局各项目经理部各项管理工作。 3.术语和定义（专用名词） 3.1 工程材料：指用于工程中的钢筋、预应力钢材和锚具、水泥、砂、石、石灰、粉煤灰、沥青、矿粉、外加剂等材料。 3.2 职业安全卫生与环境管理计划：针对特定的产品、项目或合同，规定专门的职业安全卫生与环境管理措施、资源和活动顺序的文件。 3.3 单位工程：在建设项目中，根据签订的合同，具有独立施工条件的工程，可以单独作为成本计算对象的工程。 3.4 分部工程：在单位工程中，应按结构部位、路段长度及施工特点或施工任务划分为若干个分部工程。 3.5 分项工程：在分部工程中，应按不同的施工方法、材料、工序及路段长度等划分为若干个分项工程。 3.6 关键过程：对工程质量和工期有重大影响，施工难度大、工艺新、质量易波动并起关键作用的过程，如软基处理、台背回填、基础工程、路基排水、路面工程、模板支架、砼拌制、砼浇筑养生、支座安装、控制测量、施工放样等。 3.7 特殊过程：指该过程的施工不易或不能通过其后的检验或试验而得到充分验证的过程。常见的有预应力张拉、孔道压浆（后张法）、钢筋焊接、钻孔灌注桩等。 3.8 重点工程：指局内年度确定为监管重点的工程。 3.9 安全重点工程：指局内年度确定为安全监管重点的工程。 3.10 投标施工组织设计：是指根据招投标文件要求，结合施工单位的实际编制

的文件。是施工单位对投标工程重点采用的施工方案、施工技术和为完成工程所配备的设备、人员、资金、组织机构以及进度计划的策划。投标施工组织设计应简明扼要、清晰、施工方案重点突出、可行、技术先进、经济合理、施工安全。工期、安全、质量、环保应符合业主的要求，满足工程实施的需要。 3.11 实施性施工组织设计：是施工单位中标进场后，在施工单位对编制的初步性施工组织设计评审的基础上，为按期、保质、安全、经济、有效地完成工程任务，根据工程特点，编制的详细的施工计划、施工方案、施工方法、施工程序；根据实际情况，配备需要的人员及组织形式、机械设备及资金等。实施性施工组织设计是全面的施工策划，直接指导施工，具有具体、详细、实际可操作性强的特点。实施性施工组织设计是编制施工预算的依据，其中施工计划是核心内容。 3.12 施工方案：以分项工程为编制对象，用以指导分项工程施工活动每步骤的安全、技术的综合性文件，包括技术、质量、安全、环保、消防、材料、技术资料、文明施工、冬雨期施工等技术措施。 3.13 安全技术措施：指施工方案或分项工程施工方法中对事故预测预控所采取的措施，是施工组织设计的重要组成部分，是施工单位指导安全施工的技术性规范文件。 3.14 技术交底：是施工企业极为重要的一项技术管理工作，使参与工程施工的技术人员与工人熟悉和了解所承担的工程项目的特点、设计意图、技术要求、质量标准、施工工艺、安全措施、环保要求及应注意的问题，明确交底人与接受交底人之间的责任，以便更好的施工。 3.15 设计交底：由设计人员向施工单位就设计意图、图纸要求、技术性能、施工注意事项及关键部位的特殊要求等进行技术交底。 3.16 工程变更：简单地讲，工程竣工图与签订合同时业主提供的施工图不同的内容就是工程变更。一般有工程技术标准变更、工程量变更、工程项目变更、地质水文条件引起的变更以及其他施工自然条件引起的变更。 3.17 “四新”：新技术、新工艺、新设备、新材料

公司办质量管理手册

公司办质量管理手册文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

目 录 前言........................................................................2 概况........................................................................3 质量管理体系图.........................................................4 工作目标..................................................................5 公司办主任质量职责...................................................6 考核员质量职责.........................................................7 劳资员质量职责.........................................................8 驾驶员质量职责.........................................................9 打字员质量职责.........................................................10 治安保卫人员质量职责................................................11 受控文件清单............................................................12 记录清单 (13) （Q/

生产质量管理制度

生产质量管理制度模板 生产质量管理制度 第一章总则 第一条目的。为确保产品质量，规范生产各环节的质量管理工作，提高企业的核心竞争力，特制定本制度。 第二条适用范围。本企业及下属分公司生产部门的质量管理工作悉依本制度执行。 第三条组织机能与工作职责。 1．质量管理部负责公司质量监督检查的全面工作。 2．生产部设置质量专员负责日常的质量检查，监督生产。 3．各生产单位的安全员兼管质量工作，配合上级质量管理部门的工作。 第二章质量标准及检验规范 第四条质量标准及检验规范的内容范围。 1．原材料质量标准及检验规范。 2．在制品质量标准及检验规范。 3．产成品质量标准及检验规范。 第五条质量标准及检验规范的设定。 1．各项质量标准。质量管理部、生产部、市场部、研发部及有关人员依据“操作规范”，并参考国家标准、行业水准、国外水准、客户需求、本身制造能力等，就原材料、在制品、成品分别填制《质量标准及检验规范设（修）定表》（一式两份），呈总经理批准后由质量管理部留存一份，另一份交有关单位执行。 2．质量检验规范。质量管理部、生产部、市场部、研发部及有关人员分别就原物料、在制品、成品，将检查项目、料号（规格）、质量标准、检验频率（取样规定）、检验方法及使用仪器设备、允收规定等填注于《质量标准及检验规范设（修）定表》内，交有关部门主管核签，且经总经理核准后分发有关部门执行。 第三章原材料质量管理 第六条仓储部依据规定办理收料手续，并向质量管理部发送原材料检验申请，质量管理部进料检验员应依原材料质量标准及检验规范的规定要求进行检验。 第七条原材料检验结束，若有一项以上异常时，检验员均须于说明栏内加以说明，并

公司质量管理手册

0.1 目录 0.1 目录………………………………………………………………… 1-2 0.2 公司概况…………………………………………………………… 1-1 0.3 质量手册公布令…………………………………………………… 1-1 0.4 治理者代表任命书………………………………………………… 1-1 0.5 质量方针、目标…………………………………………………… 1-1 0.6 质量目标展开……………………………………………………… 1-1 0.7 质量手册治理方法………………………………………………… 1-1 第1章范围………………………………………………………………… 1-1第2章引用标准…………………………………………………………… 1-1

第3章术语和定义………………………………………………………… 1-1 第4章质量治理体系总要求…………………………………………… 1-4 第5章治理职责…………………………………………………………… 1-3 第6章资源治理…………………………………………………………… 1-1 第7章产品实现…………………………………………………………… 1-6 第8章测量、分析和改进………………………………………………… 1-3 附录A：质量治理体系组织机构图 附录B：质量治理体系职能分配表 附录C：程序文件清单 附录D：工艺流程图

0.2 公司概况

公司地址:********* 邮政编码;000000 电话: 11111111 传真：11111111 0.3手册发布令

包装印刷有限公司《质量手册》由治理者代表组织编写，手册符合GB/T19001-2008 idt ISO9001-2008《质量治理体系——要求》标准规定，符合国家有关法律法规的要求，符合本公司的实际，现予以公布。 本“质量手册”规定了本公司的质量方针和质量目标，是全体职员在各项质量活动中必须遵循的准则，也是本公司质量法规性文件。 本“质量手册”自公布之日起生效，希望全体职员认真学习，深入领会，切实贯彻执行。 总经理： 日期：

生产质量管理制度

为提高测绘生产质量管理水平，确保测绘产品质量，依据《中华人民共和国测绘法》、《测绘生产质量管理规定》及《测绘质量监督管理办法》，制定本规定。 1.本公司的质量方针和目标 质量方针：严格管理，强化责任，技术领先，信誉至上，靠一流的工作质量确保一流的产品质量。 2. 在生产作业中严格执行国家法律法规和本行业、本部门的规章、规范和技术标准。 3. 测量任务统一由队长承接，指定项目负责人，并通过项目测绘系统软件进行分配。 项目分配后，要根据任务的技术要求、质量标准、完成时间，科学安排技术人员、调配符合工作需要的测量仪器和投入必要的经费开支。 4. 测绘过程中的质量控制 测绘任务实施前，应对使用的仪器、设备、工具进行检验和校正;在生产中应用的计算机软件及需用的各种物资，以能保证满足产品质量和任务完成为前提条件，仪器精度指标鉴定不合格的不准投入使用。 测绘项目实施过程中，生产作业人员必须严格执行操作规程，遇到技术问题，原则上由项目负责人自行处理，但重大技术问题，或较多的变动技术设计，要报经队长和技术负责人批准后方可实施。 5. 测绘生产作业中的工序产品，必须达到规定的质量要求，其成果经作业员自检、互检，如实填写质量记录，达到合格标准后，方可转入下一工序。 下一工序有权退回不符合质量要求的上工序产品，上工序应及时进行修正、处理。退回及修正的过程，都必须如实填写质量记录。因质量问题造成下工序损失，或因错误判断造成上工序损失的，作业人员要承担相应的经济责任。 6. 测量任务结束前，项目负责人要提交全部测绘成果资料，以供质检人员进行质量检查验收和评定产品质量的等级。 7. 确定专职质量检验人员。质检人员在规定职权范围内，负责测绘产品质量的检查管理工作。对作业过程进行现场监督和检查，处理质量问题，组织实施内部质量审核工作。质量检查员对其所检查的产品质量负责，并有权予以质量否决，有权越级反映质量问题。 8. 严格实施质量奖惩制度。 对质量管理和提高产品质量中作出显著成绩的个人，给予奖励。 对违章作业、粗制滥造甚至伪造成果的有关责任人和不负责任、漏检、错检甚至弄虚作假、徇私舞弊的质量管理、质量检查人员，依照《测绘质量监督管理办法》的相应条款，视情节轻重，给予批评、罚款、辞退的处理。 公司因质量事故造成损失对测绘委托人进行民事赔偿后，依法对事故责任人进行追偿。

酿酒有限公司质量管理手册

河北**酿酒有限公司 质 量 管 理 手 册

前言 质量作为产品的信誉的标志和企业形象的象征，是企业将产品推向市场的桥梁和纽带。然而，质量好不单纯是指充分利用现代科学技术，研制和生产出功能最佳的产品,也就是说最佳产品并不能反映质量的全部含义和内容。质量不仅指产品的质量,工作，生产或销售的过程也存在着质量的优劣问题。在全面质量管理中,质量的概念钯含了产品的质量和工作质量。产品的质量是指满足规定要求或潜要求的特征和特性的总和。实际上,规定或潜在的质量特征和特性都是消费者对产品质量的要求即用户的需求,工作质量是指保证和提高产品质量所工作的水平,即产品开发设计的工作质量、生产创造的工作质量、产品检验的工作质量、销售服务的工作质量等,同时产品开发创造,检验销售的质量又取决于人、设备、原材料、工艺和环境等五大因素,如何控制好这些因素影响程度,取决于对他们的管理。即用良好的工作质量来保证产品质量。总之，产品质量是为用户服务的基础，工作质量是保证产品质量并使之真正成为用户满意发挥作用的手段，为了不断满足用户的需求，就必须不断的提高产品质量和工作质量。 几年来我公司领导重视全面质量管理工作，亲自主抓,并注重从基础工作做起,一方面开展技术培训工作,另一方面开展质量管理常识的普及宣传教育工作,让每位员工都认识到质量管理的重要性。通过各种渠道参加培训，培养骨干，以点带而,从而使职工队伍整体素质和技术（业务)水平得到了提高,增强了员工质量意识,真正树立起质量第一，用户至上的经营理念，职工把做好本职工作,提高技能保证产品质量作为自觉行动，在生产经营过程中,形成人人讲质量，严把质量关的良好氛围。加强教育培训的同时,建立健全质量保证体系,在组织机构上,设立了全面质量管理委员会,总经理任主任,负责质量方针的制定与实施,下设置质量管理领导小组,由副总任组长,负责质量管理工作的组织,协调、监督、检查与指导，对各部门的质量职能进行管

生产质量安全管理手册

XXXＸ有限公司 质量安全管理手册 ２01１年 11 月２8 日发布２011年 12 月1日实施 ＸXXX有限公司发布

目录 手册颁布令任命书2? 质量安全管理手册说明３? 质量安全管理手册修改控制4? 企业概况5? 质量安全方针和质量安全目标6? 企业组织机构图７? 质量管理职责 .................................................................................................................... ８质量事故管理制度 ........................................................................................................ １２QＣC品管圈活动管理规范 ............................................................................................. 1６卫生管理制度2０? 工艺管理制度 (23) 产品质量检验管理制度 (25) 缺陷产品召回管理制度２8? 企业质量安全管理制度3０? 员工质量安全培训管理制度３1? 原辅材料采购及检查检验记录制度 .............................................................................. 3２产品防护控制程序 (33) 仓库管理制度 .................................................................................................................. ３6 检测设备管理制度 ........................................................................................................ ３９顾客投诉处理及服务管理程序 ...................................................................................... 4１不合格品管理办法４２? 生产设备管理制度 (44) 采购管理制度 (46) 过程质量管理制度 (48) 纠正、预防和改进措施控制程序50? 质量安全举报制度 .......................................................................................................... ５2

工程项目实施手册(完整版)

鑫 玉 龍 装 饰 客户姓名：联系电话： 工程地址： 设计师：工程监理: 项目经理：现场负责人:

目录 封面第1页目录第2页项目经理承诺书第3页工程监理承诺书第4页进场材料一次检验记录单第5页进场材料二次检验记录单第5页客户授权施工责任书第6页设计现场交底单第7页防水工程闭水实验记录单第8页客户意见反馈表第9页 主材需求计划表第10页在施工地常规检查项目考核表第11页 工期变更单第12页中期工程服务质量客户综合评定表第13页限期整改通知单第14页工程增减项明细表第15页瓦工工程分项验收单第16页水电安装工程分项验收单第17页油漆工程分项验收单第18页乳胶漆工程分项验收单第19页水电（隐蔽）工程验收单第20页工程竣工单第21页竣工工程服务质量客户综合评定表第22页施工人员一览表第23页检查人员签到表第24页

项目经理承诺书 本人于接到工程，负责该装修工程质量、工期和现场文明施工等方面的管理工作，在工程进展过程中，我将严格执行公司的工艺标准、工程管理流程及规定，并按照原定的施工计划，确保工程顺利按期完工，使工程质量达到优良的标准。本人将竭尽全力为客户提供优质的服务，使客户在各方面都能够满意，提升公司的美誉度。在工程管理过程中，我将随时接受公司的监督和检查，对不符合公司要求的，愿意接受公司的任何处理，并为此承担相应的责任。 承诺人： 日期：

工程监理承诺书 本人于接到工程，负责该装修工程的施工质量、工程进度和现场施工文明等方面的监督检查工作。在工程进展过程中，我将严格执行“中华人民共和国国家标准（GB50327—2001）关于《住宅装饰装修工程施工规范》和《深圳市住宅装饰装修工程施工质量行业规范》及公司的工艺标准、工程管理流程等，确保工程顺利按期完工，使工程质量达到优良的标准。本人将竭尽全力为客户提供优质的服务，使客户在各方面都能够满意，在工程监理过程我将随时接受客户与公司的监督和检查，对不符合“国标和行业规范”的项目，本人将尽一切努力维护客户与公司权利，请客户进行监督检查。 承诺人： 日期：

乳制品公司质量管理手册副本

天驼生物科技开发有限公司 质量管理手册 （本手册依据QS 质量管理体系一要求编制） 受控状态： 文件编号：TT-2015-1 发放号码：00 审核： 批准: 发布日期：生效日期：《质量管理手册》颁布令天驼生物科技开发有限公司全体职工： 为了使企业的质量管理水平与国际标准全面接轨，进一步提高产品质量和 市场竞争能力，企业依据QS标准《食品质量安全生产许可细则》结合我厂的实际情况编制了《质量管理手册》，建立了文件化的质量管理体系。手册阐明了我公司的质量方针、目标和对顾客的承诺，是企业质量管理体系的法规性文件，是指导企业实施并持续改进质量管理体系的纲领和行为准则，同时也是企业对外提供质量管理体系整体信息的文件，现予以批准发布。手册发布后，企业全体员工要认真学习理解并按手册要求履行质量职责，保证质量管理体系正常运行，满足顾客的期望、需求以及法律法规的要求。 本手册自2015年6月 1 日起批准实施。 总经理：

2015年5月30日 目录 第一章企业概况 (5) 第二章质量管理职责 (6) 第一节组织领导 (6) 组织机构图和质量管理体系结构图 (7) 第二节质量目标、质量方针 (9) 第三节管理职责 (10) 职责权限 (13) 第四节不合格管理办法 (17) 第三章场所要求 (20) 第一节厂区要求 (20) 第二节车间要求 (20) 第三节库房要求 (22) 第四章生产资源 (23) 第一节生产设备 (23) 生产设备管理制度 (24) 第二节人员要求 (29) 第三节技术标准 (31) 第四节工艺文件 (32) 第五节文件管理 (34) 第五章采购质量控制 (38) 第一节采购制度 (38) 第二节采购文件 (40)

有机产品生产质量管理手册

有机产品生产质量管理手册 编制：食品安全小组 审核：食品安全小组组长 审批：管理者代表 公司地址：忻州市三晋庄园食品有限公司 电话：0350- 传真：0350- 2012年3月20日发布 2012年3月21日实施 忻州市三晋庄园食品有限公司 目录 1、发布令 2、任命书

3、公司简介 4、质量方针和目标 5、管理组织机构图 6、部门职责及权限 7、有机生产计划 8、内部检查程序 9、记录管理 10、继续改进程序 11、客户投诉处理程序 发布令 公司依据GB/T19630.1~2011有机产品标准，编制完成了《有机产品生产质量管理手册》第一版，现予以批准颁布实施。本手册是公司对有机产品生产质量管理体系法规性文件，是指导公司建立并实施有机产品质量管理体系的纲领和行动准则。公司全体员工必须遵照执行。

总经理：张世元 2012年 03月 20日 任命书 为了贯彻执行GB/T19630.1~2011《有机产品第四部分质量管理体系》，加强对有机产品生产质量管理体系的领导，特任命马军伟、王永兰为我公司的管理者代表。 管理者代表的职责是： 1、确保有机产品质量管理体系的过程得到建立和保持； 2、向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求； 3、在整个组织内促进顾客要求意识的形成； 4、就质量管理体系有关事宜对外联络。 总经理：张世元 2011 年 06 月 30 日 公司简介 白银熙瑞生物工程有限公司，坐落于甘肃省白银市平川经济开发区，成立于2005年，注册资金1600万元。预计总投资可达1.1亿元，其中一期投资为8000余万元，已于2006年建成投产。现有员工160余人，其中管理技术人员23人。是一家以菊芋（俗称洋姜）、菊苣为原料，进行深加工生产新型保

项目管理手册完整版)

1.目的 为进一步加强和规范项目经理部的各项管理工作，贯彻落实局各项规章制度，增强项目的执行力，提高项目的创效水平，确保工程质量、进度、安全、环保、成本等达到预期目标，特制定本手册。 2.适用范围 本手册适用于局各项目经理部各项管理工作。 3.术语和定义（专用名词） 3.1工程材料：指用于工程中的钢筋、预应力钢材和锚具、水泥、砂、石、石灰、粉煤灰、沥青、矿粉、外加剂等材料。 3.2职业安全卫生与环境管理计划：针对特定的产品、项目或合同，规定专门的职业安全卫生与环境管理措施、资源和活动顺序的文件。 3.3单位工程：在建设项目中，根据签订的合同，具有独立施工条件的工程，可以单独作为成本计算对象的工程。 3.4分部工程：在单位工程中，应按结构部位、路段长度及施工特点或施工任务划分为若干个分部工程。 3.5分项工程：在分部工程中，应按不同的施工方法、材料、工序及路段长度等划分为若干个分项工程。 3.6关键过程：对工程质量和工期有重大影响，施工难度大、工艺新、质量易波动并起关键作用的过程，如软基处理、台背回填、基础工程、路基排水、路面工程、模板支架、砼拌制、砼浇筑养生、支座安装、控制测量、施工放样等。 3.7特殊过程：指该过程的施工不易或不能通过其后的检验或试验而得到充分验证的过程。常见的有预应力张拉、孔道压浆（后张法）、钢筋焊接、钻孔灌注桩等。 3.8重点工程：指局内年度确定为监管重点的工程。 3.9安全重点工程：指局内年度确定为安全监管重点的工程。 3.10投标施工组织设计：是指根据招投标文件要求，结合施工单位的实际编制

的文件。是施工单位对投标工程重点采用的施工方案、施工技术和为完成工程所配备的设备、人员、资金、组织机构以及进度计划的策划。投标施工组织设计应简明扼要、清晰、施工方案重点突出、可行、技术先进、经济合理、施工安全。工期、安全、质量、环保应符合业主的要求，满足工程实施的需要。 3.11实施性施工组织设计：是施工单位中标进场后，在施工单位对编制的初步性施工组织设计评审的基础上，为按期、保质、安全、经济、有效地完成工程任务，根据工程特点，编制的详细的施工计划、施工方案、施工方法、施工程序；根据实际情况，配备需要的人员及组织形式、机械设备及资金等。实施性施工组织设计是全面的施工策划，直接指导施工，具有具体、详细、实际可操作性强的特点。实施性施工组织设计是编制施工预算的依据，其中施工计划是核心内容。 3.12施工方案：以分项工程为编制对象，用以指导分项工程施工活动每步骤的安全、技术的综合性文件，包括技术、质量、安全、环保、消防、材料、技术资料、文明施工、冬雨期施工等技术措施。 3.13安全技术措施：指施工方案或分项工程施工方法中对事故预测预控所采取的措施，是施工组织设计的重要组成部分，是施工单位指导安全施工的技术性规范文件。 3.14技术交底：是施工企业极为重要的一项技术管理工作，使参与工程施工的技术人员与工人熟悉和了解所承担的工程项目的特点、设计意图、技术要求、质量标准、施工工艺、安全措施、环保要求及应注意的问题， 明确交底人与接受交底人之间的责任，以便更好的施工。 3.15设计交底：由设计人员向施工单位就设计意图、图纸要求、技术性能、施工注意事项及关键部位的特殊要求等进行技术交底。 3.16工程变更：简单地讲，工程竣工图与签订合同时业主提供的施工图不同的内容就是工程变更。一般有工程技术标准变更、工程量变更、工程项目变更、地质水文条件引起的变更以及其他施工自然条件引起的变更。 3.17“四新”：新技术、新工艺、新设备、新材料