40岁以下人群登记表

新疆脊灰疫情成人应急强化免疫摸底登记与服苗记录(通用)

新疆自治区 阿克苏 地（州）拜城 县（市，区）乡（街道）社区（学校，单位，公司）

登记员： 接种员 登记时间2011年月日 当地政府分管领导审核签字:

[1]本地和流动人口的判断： 以县（市、区）为界，凡受种者户籍是本县（市、区)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市、区)辖区范围以内均为外地人口。

[2]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，拒绝接种=3，在其它服苗点接种=4, 其他=5请注明。

[3]本表摸底登记和强化免疫接种登记共用。