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口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。

2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

三、专科检查

1.颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

2.口腔检查

(1)口腔前庭:唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔

腭:硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块

(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓,初诊有无导管结石。

3.颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧保状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

4.涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块(大小、形状、硬度、活动性),导管口有无红肿,有无导管结石、导管溢脓。

入院病历

姓名王成伟

性别男

年龄 25岁

籍贯上海市

民族汉

工作单位职别上海大都机器厂车工

住址上海市成都北路998号

入院日期.1991—11—25

病史采取日期1991—11—25—

病史记录日期1991—11—25

病情陈述者本人.

主诉

右下颌无痛性肿大8月余。

现病史

1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬。无压痛,肤色正常,结合外院摄片所见,抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。

过去史

平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史,无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器:眼无畏光、流泪、眼病、眼红史,鼻无阻塞。无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角被裂史。12岁时因患龋病拔除。自20岁迄今,两侧舌根部

有异物感及灼痛感,经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系:平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系:无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液系:无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史;无中毒史,无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史

出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。

家族史

父母健在,父50岁,身体一般健康。母48岁,平时有“胃病史”。有一兄一妹,均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况体温37℃脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kpa (120/80mmHg),身高170cm,体重70kg,发育正常,营养中等。自动体位。表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。

皮肤色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。

淋巴结全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。

头部

头颅:大小正常,无畸形。毛发浓黑,分布均匀,有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部:两侧对称,大小正常,眼球运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等国同大,对光反应存在,视力良好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压病。

口咽:扁桃体不大,咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

颈部:对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节,无触痛,未闻及血管性杂音。

胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。

肺脏视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。触诊:反响正常,肺下界在肩脚下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

右(cm)肋间左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊:心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肚下缘在右肋缘下1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。胆囊未触及。脾未触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎,尿道无分泌物,塞丸在阴囊内,无肿大,无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形。作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无红肿,无畸形及运动及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。两足()趾甲面隆起,且呈灰色,股动脉及脑动脉无枪击音。桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。桡动肪可触及,搏动有力。

神经系四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

口腔颌面外科情况

面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压病,边界不清,肤色正常。下唇无麻木感。口内检查:张口无障碍,下颌无偏斜。

后侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出咬合面,肿块前至,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,们及骨质隆起,压迫无乒乓球感觉,松动度Ⅱo—Ⅲo,但无位及叩击痛。缺芽,未修复,咬合无异常。

唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。舌运动。感觉功能均无障碍,舌系带正常,居中,硬卧

软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。检验及其他检查

血像:白细胞计数4.2×109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2×1012/L(420万),血红蛋白100g/L。

尿常规:阴性。

粪:黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。

X线胸透:阴性。

心电图:窦性心律,正常心电图。

颌骨 X线摄片:下颌骨正位沉示右侧体后部及升支下部有 2.5 × 6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨皮质文博,肿瘤区牙根吸收。意见:右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。

小结

患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月余。肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱo~Ⅲo,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影。肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀巨变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常,张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现

最后诊断(1991—12—7)

1 下颌体纤维瘤,粘液性变,右侧2.舌叶状乳头炎,双侧

3缺牙

4.足癣,双侧

初步诊断

1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧2.舌叶状乳头炎,双侧

3.缺牙

4.足癣,双侧

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断) 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。 主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。 出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式: ?****年**月**日**:** ?患者姓名,性别,年龄,婚姻,民族,文化程度,籍贯。主诉,第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写(不需列题): ?一般特点:性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状:总病程,起病诱因,起病形式,全病程中曾出现的精神症状,既往治疗情况(门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况),此次起病时间,主要症状等,具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史:包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查:此次住院前做的所有辅助检查,未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

13、体温不升时,可将“不升”二字写在35℃横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写,占2格)。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次: ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次;体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天,手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天(精神病院、儿童医院自行规定)。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号:以红“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时,先划体温符号如:腋温“×”,再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”,再将红圈“○”画于其外表示脉搏,若是肛温先画蓝“○”表示体温,其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示,心率以红圈“○”表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80),单位:毫米汞柱(mmHg)。 23、液体出入量填写或录入,如24小时入量、24小时出量、尿量等,如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 (1)入量记录频次:根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位:毫升(ml)。 (2)出量记录频次:根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次,单位:毫升(ml)。 24、大便记录频次: (1)应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 (2)特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次; 3/2E表示灌肠两次后大便3次;“※/E”表示灌肠后大便10次或以上,“※”表示大便10次及以上或大便失禁,“☆”表示人工肛门。 (3)单位:次/日。 25、体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后根据患者病情

口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写: 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病

耳鼻喉科病历书写和要求

医学生 耳鼻喉科病历书写和要求 文字表述:耳鼻喉科病历 1.现病史 1)耳部病史 (1)耳痛:部位、性质、程度。 (2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。 (3)耳聋:突发性、进行性,程度。 (4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。 (5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。 2)鼻部病史 (1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。 (2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。 (3)嗅觉:减退、丧失、异常。 (4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。 (5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。 3)咽喉部病史 (1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 (2)有无声音嘶哑、发音障碍。 2.专科检查

1)耳 (1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。 (2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。 (3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。 (4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。 (注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。) 2)鼻 (1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。 (2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。 (3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。 (4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。 (5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。 3)咽 (1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。 (2)口咽部: 软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。 前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。 咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。 会厌:类型,有无红肿、新生物。 梨状窝:有无新生物、积液。 室带(假声带):有无红肿、增厚。 声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依

口腔科门诊病历模板

浅龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋

病历书写规范:病历的内容及要求——住院病历

一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯

口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number:WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,

直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。

护理_病历书写要求规范及要求内容

护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵? (一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视,这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。

(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知:1、2010年1月22日发布;2、2010年3月1日起实施;3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》:1、更加规、细化;2、对打印病历作出了规定 (二)书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规)。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应根据病情变化及时记录) 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。

医学口腔科门诊病历范文

切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断:6慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

口腔门诊病历书写规范范文

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写: 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写: 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写:主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述): 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。 主要过程如下: 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有 诊断意义的材料。 分析和:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和 综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况:

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由此判断出这是明显的精神异常,而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多,而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时,医生需要善于引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容:

1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求:精炼,有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“失眠,疑心重,担心被害已三月”,“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨,尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”,自述:下腹痛,想解大便,但是到厕所后又

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 6.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、

口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。 2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。 3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。 4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。 三、专科检查 1.颌面部检查 (1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。 (2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,

有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。 (3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。 2.口腔检查 (1)口腔前庭:唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。 (2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 (3)固有口腔 腭:硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。 舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

精神科病历书写规范标准[详]

精神科病历书写规 1、病史 (1)一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。 (2)主诉用简练的语言,叙明病人就诊的主要症状及时间,症状多于一项者,依发生先后次序列出,共不超过20字。(3)现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间,急性起病者容易确定,慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素):如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病

后所写的有关资料,如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下:a)末次出院痊愈者:末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述,其他同初发病者,b)末次出院未痊愈者:不论临床疗效判定如何,出院后一直不能回归社会生活、劳动者,出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。 (4)既往史主要询问以往的健康情况,疾病史、传染病史,预防接种史、药物过敏史,外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者,若与现病史有关,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。 (5)个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况:胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况:喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况:入学年龄,学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况:表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征:性格特点,向还是外向。

口腔科病历书写要求内容

口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。 (二)体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1.牙齿 (1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。 (2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过

1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 (4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。 (5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。 (6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。 (7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 (1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。 (2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及围,并测量其深度,以mm计算,盲袋有无分泌物。(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。 3.唇及粘膜

精神科病历书写规范方案

精神科病历书写规范 1、病史 (1)一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。 (2)主诉用简练的语言,叙明病人就诊的主要症状及时间,症状多于一项者,依发生先后次序列出,共不超过20字。(3)现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间,急性起病者容易确定,慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素):如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后

所写的有关资料,如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下:a)末次出院痊愈者:末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述,其他同初发病者,b)末次出院未痊愈者:不论临床疗效判定如何,出院后一直不能回归社会生活、劳动者,出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。 (4)既往史主要询问以往的健康情况,疾病史、传染病史,预防接种史、药物过敏史,外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者,若与现病史有关,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。 (5)个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况:胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况:喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况:入学年龄,学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况:表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征:性格特点,内向还是外向。

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