昆山市劳动和社会保障局

昆山市劳动和社会保障局苏州市昆山食品药品监督管理局昆山市卫生局

昆劳社险［2006］45号

关于印发《昆山市社会医疗保险

用药范围管理暂行办法》的通知

市各定点医疗机构、定点零售药店：

为了保障我市社会医疗保险基本用药需求和适应医药科技进步的需要，进一步规范用药行为，合理控制药品费用，根据《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》，结合本市实际，我们制定了《昆山市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请认真对照执行。

特此通知。

昆山市劳动和社会保障局

苏州市昆山食品药品监督管理局

昆山市卫生局

二ＯＯ六年十月二十四日

抄报：苏州市劳动和社会保障局、苏州市社保中心,

昆山市人民政府办公室。

抄送：昆山市财政局、监察局、信访局。

昆山市社会医疗保险用药范围管理暂行办法

第一条根据《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称《昆山市社会医疗保险用药范围》（以下简称《用药范围》），是制定《昆山市社会医疗保险分类药品目录》（以下简称《药品目录》）的依据，适用于本市范围内开展的所有社会医疗保险项目。

第三条纳入《用药范围》的药品，必须符合下列条件：（一）《中华人民共和国药典》收载的药品；

（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；

（四）列入国家、江苏省以及苏州市社会医疗保险药品目录范围的药品。

第四条《用药范围》内的药品由西药、中成药、中药饮片和医院自制制剂四个部分组成。根据药品使用范围和基金的可承受能力，《用药范围》内的药品又分成无自负比例药品和有自负比例药品二类，实行定比例管理，其中：

（一）无自负比例药品，即常规使用的基本药品，以国家、省甲类目录药品和列入《用药范围》的OTC药品、医院自制制剂为主。使用该类药品，按照物价部门规定的药品价格全额记

入医疗费用结报基数，由医疗保险基金按规定支付。

（二）有自负比例药品，即控制使用的药品，以国家、省乙类药品目录为主，以及甲类目录中部分价格偏高及限制使用范围的药品。使用该类药品，参保人员必须先按规定自负一定比例的药品费用后，其余部分记入医疗费用结报基数，由医疗保险基金按规定支付。自负比例暂设20%自负和40%自负二个档次。

第五条凡没有列入《用药范围》的药品均为自费药品，药品费用全部由个人承担，医疗保险基金不予支付。中药饮片的自费部分按《苏州市社会医疗保险中药饮片自费目录》执行（见附件）。

第六条为规范和完善对社会医疗保险药品的使用和管理，防止药品的滥用，保证用药安全，根据定点医疗机构执业范围和定点零售药店执业许可范围，对社会医疗保险用药按通用名下商品名准入的办法实行分类目录管理，制定分类药品目录。分类药品目录由八个部分组成，分别为：

（一）《昆山市一类定点医疗机构医疗保险药品目录》，使用对象为市二级医院，包括市第一人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院。一类药品目录以苏州市《一类目录》为样本，结合昆山实际合理制定。

（二）《昆山市二类定点医疗机构医疗保险药品目录》，使

用对象为镇一级医院以及参照一级医院管理的民营定点医院。二类药品目录在一类目录的基础上修订，适用范围除“部分限制使用药品、价格昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的一类目录内的所有药品。

（三）《昆山市三类定点医疗机构医疗保险药品目录》，使用对象为经核定符合条件的定点综合门诊部。三类目录在二类目录的基础上适当递减，以基本用药为主，对限制用药、昂贵药品、易滥用药品及毒副作用大的药品进行严格控制。

（四）《昆山市四类定点医疗机构医疗保险药品目录》，使用对象为所有定点的社区卫生服务中心（站）、企业卫生所（医务室）以及其他定点的小型门诊部。四类目录在三类目录基础上制定，以常规使用的基本药品和OTC药品为主，适当开放部分慢性病用药和老年病用药，以方便参保人员就近配药。

（五）《昆山市特色专科定点医疗机构医疗保险药品目录》，使用对象为各类定点专科门诊部，在四类目录的基础上分别制定，包括口腔专科门诊、中医推拿门诊、结核病专科门诊、妇保专科门诊等，专科药品目录与收费诊疗项目相结合，实行一对一定向管理，严格控制。

（六）《昆山市定点零售药店医疗保险药品目录》，使用对象为所有定点零售药店，在原《昆山市定点零售药店医疗保险药品目录》的基础上修订，以《昆山市定点零售药店管理暂行

办法》（昆劳社险[2006]21号）为基准，以甲类目录和OTC药品为主要组成。麻醉类药品、放射性同位素药品、一类精神药品、部分生物制品按规定不列入药店目录，注射剂暂不列入药店目录。器官移植后抗排异治疗药品以及特定的肿瘤化疗药品继续实行定点专供的办法。

（七）《昆山市医疗保险医院自制制剂目录》，以江苏省医保中心和苏州市劳动保障部门核定的《昆山市医院自制制剂目录》为唯一依据，限昆山市中医医院使用。

（八）《昆山市医疗保险限制使用药品目录》，根据苏州市限制使用药品目录制定，使用对象限市二级医院。

以上八个目录，构成昆山市社会医疗保险药品总目录（组成目录体系）。

第七条药品目录中明确标明“限工伤保险”的药品，列入工伤保险基金支付，不属医疗保险基金支付范围；未作标注的，可以双向使用。

第八条各定点单位应严格执行《处方管理办法（试行）》，处方量一般急性病3~5天，慢性病7~10天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的慢性病、老年病可延长到30天；每张处方不得超过5种药品（同类药品不超过2种）；出院带药不得超出本次住院诊断范围和处方限量管理规定。

第九条根据国家发改委关于药品价格管理的规定，社会

医疗保险药品实行最高零售价限价管理，各定点单位必须严格执行政府采购中标药品零售价。定点单位购进药品以及配售药品，必须建立药品进货验收制度和药品进销存台帐制度，加强对药品质量的监控；市药监部门和劳动保障部门对定点零售药品的药品进销存实行计算机联网动态管理，以确保参保人员的用药安全和医疗保险基金的使用安全。

第十条《用药范围》中的药品，如有下列情况之一的，将从《用药范围》中删除：

（一）被药监部门撤销批准文号的；

（二）被药监部门禁止生产、销售和使用的；

（三）被药监部门吊销《进口药品注册证》的；

（四）销售过程中有违法行为和不正当促销手段被有关部门查处的企业及相关品种；

（五）药品生产销售企业违反价格管理有关规定，有弄虚作假行为被有关部门查处的。

第十一条市劳动和社会保障局根据本办法编印《昆山市社会医疗保险用药范围手册》和《昆山市社会医疗保险药品目录标准库》（电子版）。标准库内的药品实行通用名下商品名管理，药品管理到剂型、规格、价格和自费比例。标准库由市社保中心负责日常管理和维护，与各定单位实行实时联网。各定单位应严格对照分类药品目录的要求，与标准库内药品进行对

照后方可正常使用。药品对照时，应对照到同名药品剂型、规格和单位，仅有通用名的药品剂型可直接对照到标准库中对应的通用名剂型。药品价格根据国家发改委药品价格调整文件以及物价部门核准的政府采购中标药品零售价为对照，实行最高限价管理，由定点单位实时维护，严格执行。

第十二条本办法自2006年11月1日起施行。

附件一：昆山市社会医疗保险有自负比例的药品目录

附件二：昆山市社会医疗保险药品分类目录

附件三：昆山市社会医疗保险医院自制制剂目录

附件四：昆山市社会医疗保险中药饮片自费目录

附件五：昆山市社会医疗保险限制使用范围药品目录