中石化加油IC卡客户业务申请表

业务类型□个人单用户卡□个人多用户卡□单位单用户卡□单位多用户卡联 系 人对 帐 单□普通邮寄方式□电子邮寄方式□不 寄 送

客户地址邮政编码

电子信箱传 真

所属区域全国组织机构代码

行 业开户银行登记注册类型□普 通 发票□增值税发票

客户编码持卡人姓名受理网点：

经办人

受理日期： 年 月 日

主卡卡号备 注□限每天加油次数： 次□限每天加油金额： 元

□限每次加油量： 升（元）

□是否需设定密码：□是 □否

兹声明：以上所填内容真实有效，同意《中国石化加油IC卡章程》的规定，现予以确认。

客户签字/单位（加盖公章）：

年 月 日

以下由石油公司填写发票类型

IC卡加油限制信息（选填）

□限油品：□98#汽油 □97#汽油 □93#汽油 □90#汽油 □0#柴油 -10#柴油□限地区、油站工商注册号

税务登记号

省 市/县

□政府 □金融 □工业 □农业 □商业 □教育 □医疗 □其他

银行帐号电话号码寄送方式证件号码单位附加信息加油IC卡客户业务申请表

□客户开户 □客户资料变更 □不记名转记名 □清户

客户基本信息客户名称

加油IC卡类 型

证件类型