医嘱制度

医嘱制度

一.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟)。

二.医师下达遗嘱应认真负责，严禁不看病人就下遗嘱的草率作风，遗嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

三.医嘱种类

（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

（三）备用医嘱：根据病情需要分长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。

1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

四.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。

新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

五.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

六.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

七.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

八.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九.凡手术后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡擦汗那个气医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

十.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《医嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部分应定期抽查各科室医嘱核对情况。

十一.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

十二.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

十三.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四.一般情况下，无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上个给予适当处理，做好记录并及时向经管或值班医师报告。

c 开具医嘱相关制度与规范

开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

医嘱管理制度

医嘱管理制度 1、总则 (1)医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 (2)医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务科批准的进修执业医生才具资格。 (3)医嘱书写要求：医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。 (4)医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和临时备用医嘱。 ①长期医嘱：有效期大于24小时。 ②临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。 (5)护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认、执行。 2、自动停止的医嘱 (1)临时备用医嘱超过24小时后自动停止。 (2)患者转出科室时应点击系统指令后，医嘱自动停止，转入科室必须重开医嘱。 (3)一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱需选择停止，医生再重开术后医嘱。 3、口头医嘱 （1）范围：凡危及患者生命如心脏、呼吸骤停须马上进行紧急抢救时或正在手术的病人出现紧急情况需进行处理时。 （2）在非紧急抢救情况下，护士不执行口头医嘱。 （3）在抢救中，口头医嘱应由主持抢救的医生下达，医务人员密切配合。保证抢救有序开展。 （4）下达口头医嘱时，医生必须明确说明药物名称、剂量、给药途径及速度，执行护士需复述一遍，经医生确认后，再立即准备。 （5）护士执行前，再次复述药物名称、剂量、给药途径及速度，经医生确认后，方可执行。 （6）抢救过程中应保留药物安瓿。如条件许可，护士应记录口头医嘱内容以便抢救结束后复核。 （7）抢救告一段落后，应在2 小时内补记所有口头医嘱，6 小时内补记抢救记录。

（8）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 （9）口头医嘱执行流程： 医生下达口头医嘱→护士复述→医生确认→护士准备→护士执行前再次复述→医生再次确认→护士执行→医护查对用药情况→医生2h内补记口头医嘱，6h内补记抢救记录。

开具医嘱管理制度与规范

开具医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。

电子医嘱管理制度与流程

肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检

查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

医嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 （1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。 （2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 （3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在执行单上签署执行时间和姓名。 （4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度,以防差错和事故发生.执行医嘱时须严格执行双人查对制度。输血时必须执行床边双人查对制度。 （5）一般情况下,护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 （6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当时的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单的医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 （7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 （1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 （2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。 （3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处。应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。 （4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 （5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 （6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统

医嘱制度与规范

医嘱制度与规范 一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士,其它人员不得下达与执行医嘱。 二、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱,要求时间、床号、姓名等项目准确无误,内容清楚,层次分明,合乎规范,不得随意涂改。如须更改或撤销,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先,临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是:护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食,然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,立即执行,避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。 七、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,经治医 师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度,杜绝严重差错,下班前要查对执行情况,防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

医嘱管理制度三篇

医嘱管理制度三篇 篇一：医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物

医嘱书写规范

医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文

综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

医院医嘱制度与执行流程

医院医嘱制度与执行流程 一. 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。 二. 医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 三. 医嘱种类 (一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 (三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。 1. 长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2. 临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。 四. 常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。 五. 开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 六. 长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。 七. 更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。 八. 两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。 九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。 十. 护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《医嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 十一. 护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。 十二. 非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。 十三. 凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。 十四. 一般情况下，无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症

参考开具医嘱制度

四川奥斯迪康骨医院患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可

执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头

普通医嘱制度与规范,口头医嘱制度与流程

医嘱制度与规范 一、相关制度 1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。 2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、相关规范 (一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。 3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。 4．长期医嘱书写要求 (1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。 (2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期

医嘱制度与规范

医嘱制度与规范 一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 2. 医嘱种类 ⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 ⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。 ⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。 二、医嘱开具资质与规范 1. 医嘱相关资质 ⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。 ⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 2. 医嘱规范

⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。 ⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 ⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。 ⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱； ②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 ⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 ⑹特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 ⑺医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种

医嘱制度(医院管理制度)

医嘱制度 一、医嘱分类 1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。 2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。 3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。 4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。 二、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。 3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。 4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条

医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“··”表示。 5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 05 6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5％G.S、0.9%N.S、5％G.N.S。 7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。 8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“t id”，每4小时可写成“q4h”。 9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。 10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。 11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作

开具医嘱相关制度与规范课件

奥斯迪康骨医院患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

开具医嘱相关制度与规 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、等项目准确无误，容清楚，层次分明，合乎规，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查

对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。 附：医嘱种类 （一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 （三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。 二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程（修订） 一、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 三、执行医嘱流程 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。 ①医师签字要求： 长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 临嘱：同项目（如检查、口服药、液体等）同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 ②护士签字要求： 长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。 临嘱：同项目（如检查、口服药、同组液体等）严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、口头医嘱制度与流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

开具医嘱管理制度与规范

开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，

标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。 15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。 16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在

医嘱管理制度与流程

株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院） 医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱或手写医嘱，特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧急情况下由医生书面下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明

每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对、执行并在分类执行单上签全名及执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料 给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。