不寐病例分析

病例分析

不寐

王某，男，34。岁2011年6月14日初诊。

主诉：眠差多梦10余年。

现病史：患者近十多年眠差，多梦易醒, 醒后不能再寐,胃脘时痛，灼热，多食易饥，口干，鼻干，面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄,腰背酸痛，二便可。舌红有齿痕，脉细。

既往史：浅表性胃炎。

中医诊断：1.不寐；2.胃脘痛。

辩证：脾虚胃弱，心肾不交。

治法：健脾和胃，安神补肾。

方药：补中益气汤合交泰丸加味。

黄芪30g党参15g当归10g 陈皮10g白术10g 柴胡10g 升麻10g甘草10g 煅龙骨30g 锻牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌10g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g

2011年6月28日二诊：睡眠好转，胃痛轻，易饥轻，急躁，乏力轻，鼻干，手心热，纳可，二便可。舌红苔薄腻，脉细。

方药：补中益气汤+煅龙骨30g 煅牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌20g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g 元胡10g 地骨皮10g 玉竹14g

按：失眠是临床常见病, 致病机制复杂多样, 心肾不交为失眠常见致病机制之一。《慎斋遗书》指出: “心肾相交, 全凭升降。”心肾阴阳水火的升降, 与整个机体的阴阳升降是一致的, 亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。脾胃属土, 居于中焦, 配位中央, 能长养四脏。又脾为阴土, 以太阴而主升; 胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿, 胃喜湿恶燥。脾胃燥湿相济, 升降相因, 为气机升降的枢纽。脾胃又为心肾上下交通, 水火升降必经之地。《血证论》言:“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺, 其间运上下者脾也。”此言脾为水火上下运行之枢纽。故《证治准绳》言: “补肾不如补脾, 以脾上交于心, 下交于肾故也。”综上所言, 脾胃升降协调, 为全身气机升降和心肾交通之枢纽, 同时也是治疗心肾不交的重点。

患者脾胃功能异常, 脾气不升, 少火不能上达于心; 胃气不降, 心所化之精不能下达于肾, 心肾不能相交。脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心, 下不能达于肾, 故见虚烦难寐, 多梦易醒, 醒后不能再寐, 面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄, 心悸健忘, 不思饮食, 腰背酸痛, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。治当益气生血, 健脾养心, 补中益气汤加减, 方中黄芪、党参、白术、甘草补脾益气; 当归、黄芪养心生血; 茯神健脾安神; 酸枣仁养心安神; 木香理气醒脾;肉桂温补真阳, 引火归元, 以蒸腾肾水上济心火; 黄连地骨皮、玉竹清心降火,引阳入阴;佐肉桂、牡蛎潜引上浮之虚火下归于肾,《医方集解·附桂八味丸》注解说:“火从肾出, 是水中之火也。火可以水折, 水中之火不可以水折。肉桂与火同气而味辛, 能开腠理, 致津液, 通气道, 同气相求, 火必下降矣”。但肉

桂有温热耗阴之弊故用量宜少，黄连清心降火，牡蛎咸涩、微寒, 归肝、肾二经,也可潜肝肾上浮之阳邪。老师从健脾和胃入手以交通心肾，疗效显著。

指导老师批阅意见（不少于100字）：

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年月日

病案管理学心得体会

病案管理心得 转眼间这学期的病案管理课程已经接近结束，经过十周的学习,我想我们每一位同学都有或多或少的收获。对于我个人，我认为病案管理这门课开设得非常有意义，非常有必要，因为它不仅让我充实了病案管理理论知识，吴进军老师的讲课更让我开阔了视野，解放了思想，打动了内心。老师在演讲、在工作方面的经验交流引起了我们极大的兴趣。无论是从上课到下课，从老师授课到师生交流，还是从所听到所闻，每时每刻、每一堂课，都让我有所感动和许多不可言语表达的收获。 课堂上老师给我们留了好几条思考题，针对这几个问题，我谈一下学习了病案管理之后的所思，所获。 1.病案学科的特点 2.怎样认识病案科室的性质和特点 3.病案管理怎样推动医院的发展 一、病案学科的特点 病案管理是医学与档案学的综合，是一种医学档案的管理。涉及医学学科和档案学科病案，还是医患纠纷的原始证据。病案管理工作的这种特点决定了医学发展的新进展、档案管理工作的新技术和新进展、有关的法规都是病案管理人员必须掌握的知识、而这些新知识与新技术是很少或者根本就没有学过的，就需要病案管理人员在工作中不断地接受新的知识、新的技能才能很好地做好

病案管理。因此，病案管理人员在工作中不断地接受继续教育才能保证病案工作的科学化、现代化和标准化，病案管理的特点决定了病案管理人员应从几方面进行继续教育。 医学知识方面的继续教育 病案专业知识方面的继续教育 病案管理技术与方法上的继续教育 病案使用法规方面的继续教育 二、怎样认识病案科室的性质和特点 随着科学技术的发展，现代医学在微观方面，已经发展到量子、分子水平，在宏观方面已从个体群体环境，发展到宇宙空间。以生物技术工程为特征的现代诊疗技术，已逐步从手工操作状态，转向电子化、信息化和自动化。作为与医学科学紧密相关的病案，其管理水平必须与医学科学技术的发展相适应。 加速病案管理的现代化建设，对提高各级医院的医疗技术和科 学管理水平，具有十分重要的意义。同时病案科的职能也必须由传统的病案管理转向病案的信息化管理，力求由被动服务转向主动服务。现代化的设备在病案管理中的应用，才能够使病案资源得到充分的开发和利用，才能充分体现病案资 料的保存价值。病案科室集中统一管理着整个医疗机构的病案，与医院各个部门都有着广泛的联系，是医院的信息中枢，是医院组成中不可缺少的部分。病案科在医院中既有业务管理的职能，又参与医政管理的职能，病案科的组织领导必须合理安排，否则

疑难病例讨论

案例二 急诊PTCA加支架术后肝包膜下巨大血肿一例 患者，女性，62岁，主因间断性胸闷、胸痛2d，加重1h于2008年2月3日入院。患者急性病容，心率102次／min，律不齐，可闻及早搏。诊断为急性下壁侧壁心肌梗死，与家属协商同意后，行急诊介入治疗。术前给予肠溶阿司匹林300mg、氯吡格雷薄膜衣片300mg嚼服。术中

冠脉造影示：前降支中段60％狭窄，左回旋支远端95％狭窄；右冠脉开口处70％狭窄，中断病变弥漫约95％狭窄，远端分叉后多处狭窄约80％"--90％，于右冠置入2枚Fire-bird 3．5 mm×33mm支架。右冠脉造影过程中出现I。AVB、Ⅱ。AVB、室颤。立即给予胸外心脏按压，300 J电除颤后转复。穿刺股静脉置起搏电极于右室心尖部。术中应用肝素总量10 000U。术后常规给予抗感染、抗心肌缺血、抗凝、抑制血小板聚集等药物治疗。术后第4天，患者出现发热，最高达38．2℃，间断发热约7d。由于体温控制不理想，做腹部B超显示：剑突下胰腺前方可探及约116 mm×122 mm×135mm的类圆形液性暗区，包膜完整。进一步做CT确诊为肝包膜下巨大血肿。给予保守治疗46d，好转出院。出院3个月复查，血肿极化，肝功能正常，患者一般情况可。2原因分析及处理方法肝包膜下血肿是肝脏损伤的常见征象，多发生于肝外伤患者，也可发生于肿瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸润等肝脏疾病患者。PTCA加支架术后最常见的并发症是穿刺血管相关并发症，亦可见腹膜后出血。本病例出现肝包膜下巨大血肿，非常罕见。出血原因可能与自身肝脏病变基础加之肝素等抗凝药物应用以及术中胸外按压、心脏电除颤等因素有关。患者处于心肌梗死急性期，且必须应用抗凝药物保护心脏支架，故不宜手术治疗，而是在严密观察下进行保守治疗：(1)严密监护：监测患者的血流动力学和凝血状况，严密观察患者的全身状况，并以腹部超声、CT严密监测患者血肿及出血有无加重，有无腹水及腹膜炎表现；(2)抗感染：应用广谱抗生素，密切观察生命体征的变化。因为血液是最好的培养基，极易继发感染，形成脓肿，引起脓毒血症，或脓

病例分析小结

实践技能考试病例分析总汇 (一)呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病分：急性加重期、稳定期 2.支气管哮喘分：急性发作期、非急性发作期 3.肺结核急性粟粒型右下、右下肺结核渗出性胸膜炎 4.肺炎（部位：右下、双侧） 5.支气管扩张 6.肺癌 7.呼吸衰竭 8.血胸和气胸注意副诊断：腹部闭合性损伤，失血性贫血，失血性休克 9.肋骨骨折 (二)心血管系统 1.心力衰竭急性左心衰竭慢性全心衰竭心功能NYHA 分级 3.高血压 2.冠心病（分级）冠心病，急性下壁心肌梗死稳定型心绞痛心功能KILLIP 分级 3.高血压（分级）高血压2级很高危，心脏扩大，心功能II级（NYHA 分级） 4.心律失常 5.心脏瓣膜病 6.结核性心包炎 (三)消化系统 1.胃炎急性慢性浅表性胃炎急性糜烂性出血性胃炎 2.消化性溃疡急性弥漫性腹膜炎十二指肠溃疡穿孔，幽门梗阻 3.结核性腹膜炎 4.肝硬化肝硬化失代偿期腹水脾亢进 5.胆石病、胆道感染 6.急性胰腺炎轻型重型 7.急性阑尾炎急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎 8.肠梗阻急性肠梗阻，单纯性，绞榨性低钾血症 9.消化道穿孔 10.肛管、直肠良性病变 11.食管癌食管癌或贲门癌，失血性贫血 12.胃癌 13.结、直肠癌乙状结肠癌，失血性贫血 14.腹外疝（部位：右侧）小儿右侧腹股沟斜疝；易复性疝女性左股疝嵌顿；急性机械性肠 梗阻老人右侧腹股沟疝，嵌顿疝；良性前列腺增生症 15.肝癌 16.腹部闭合性损伤注意副诊断：腹部闭合性损伤，失血性贫血，失血性休克 17.肝、脾、肠、肾损伤 18.肠结核 19.胃食管反流病 20.溃疡性结肠炎

叮叮小文库 2.慢性肾小球肾炎 3.尿路感染 4.尿路结石 5.前列腺增生 6.慢性肾脏病(慢性肾衰竭) (五)女性生殖系统 1.异位妊娠 2.急性盆腔炎 3.子宫颈癌 4.子宫肌瘤 5.卵巢癌 6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂 (六)血液系统 1.缺铁性贫血 2.再生障碍性贫血 3.急性白血病急性早幼粒细胞白血病，弥漫性血管内凝血 4.淋巴瘤 5.特发性血小板减少性紫癜 (七)内分泌系统 1.甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿，甲状腺危象；上呼吸道感染白细胞减少症 2.单纯性甲状腺肿 3.糖尿病分型：1型；2型 (八)神经系统 1.脑出血（部位：左侧、右侧）右侧脑（右侧大脑半球）出血 2.脑梗死急性左侧脑血栓形成；高血压3级，很高危 3.蛛网膜下腔出血 4.急性硬膜外血肿

疑难病例讨论

疑难病例讨论记录 时间：2016.10. 地点：医生办公室参加人员：科室主任副主任医师、副主任医师、科室副主任主治医师、住院医师、住院医师、住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。 目的：确定后期的治疗方案。 主持人：科室主任副主任医师 病例报告人：医师 病例简要：患者男78 岁，主因" 反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），： 120/76 ，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张， L31棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+）,右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4" 字试验（+），骨盆分离和挤压试验（- ），双侧足趾背伸试验（- ），双侧下肢肌力 V,无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（）：为7分。既往史：既

往患者有"高血压" 病史36年，最高时达200/110 ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片" ,现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年,最高血糖：16,长期皮下注射"甘精胰岛素"5 个单位,现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年,血脂最高时4.0 f长期服用"阿托伐他汀",现血脂控制可；患者于2年前突发" 脑梗塞" 在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。 辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3/4、4 /5椎间盘突出，黄韧带肥厚。 4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影,多考虑钙化灶,必要时建议进一步检查。 目前诊断： 中医诊断：腰痛病 证型：肝肾阴虚 西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期） 2 、马尾神经综合症 3 、脑梗塞后遗症期 4 、高血压病3级,极高危组 5 、2型糖尿病

病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。

病例分析报告完整公式

（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。

病例分析

病例分析 试运用中医学基础知识分析如下的病例： 李某，女，67岁，退休工人。2006年9月2日诊。多年来身体虚弱，稍有饮食不节即胃脘不适、精神不振。常因忧思恼怒而诱发。2天前，因和家人吵架生气，出现腹胀腹痛，故来门诊求治。诉脘腹和胸胁胀满闷痛，嗳气频发，善太息。小腹腹胀肠鸣，矢气频多，大便多有溏泻。舌质淡红、苔薄，脉小弦。 整体情况：该病患多年身体虚弱，稍有食欲不节就会引起胃脘不适、精神不振。常因忧思恼怒而诱发。 发病原因：与家人吵架生气，属于情志内伤。 症状：腹胀腹痛；诱发原因胃失和降，脾失健运，胆气亏虚。 舌质：舌质淡红、苔薄；此种舌质多为正常舌质或疾病初起。 脉象：脉小弦；如按琴弦；主病肝胆病、痛病、痰饮，原理：肝失疏泄，气机不利，致使脉道拘急而显弦脉。痛则气乱，或痰饮内停，致使气机输转不利，故也见弦脉。 其他症状：脘腹和胸胁胀满闷痛，嗳气频发，善太息。小腹腹胀肠鸣，矢气频多，大便多有溏泻。 病例分析：通过阴阳五行、病机、病因、藏象、诊法等方面对该患者的疾病进行分析，该病患本身多年身体虚弱，稍有食欲不节就会引发胃脘不适、精神不振。就阴阳来说，胃阴阳兼有。六腑中，胃居胳下，上接食管，下通小肠，与脾以膜相连，同在中焦。根据五行学说，胃为燥土属阳。胃与脾以膜相连，经脉相互络属，构成表里相合关系。胃有主通降，以降为顺的生理特征，胃失通降，一则饮食物停滞于胃，可见胃脘胀痛、纳呆厌食或嗳腐吞酸等症；二则胃气上逆，则可出现恶心、嗳气、呕吐、呃逆、口臭等症。因此，该患者的胃脘不适，多是因胃失通降，导致食物停滞于胃所造成。另外，胃与脾成表里相合关系，胃失通降，会影响到脾的运化与升清，会导致出现纳少脘痞、腹胀、便溏、泄泻、嗳气、呕吐等脾胃纳运失调等症。患者在描述其症状时，说道大便多有溏泻，表现其症状原因，或为胃失通降导致脾的运化失常。脾与胆又有着密切关系。脾主运化，须胆汁的协助，脾气虚久可导致胆气亏虚，引起胸胁隐痛不适、乏力神疲、少气、惊悸虚怯、失眠多梦等症。患者素有精神不振，从中医学角度分析，这是一种胆气亏虚的表现。胆与肝又表里相合，肝气助胆汁排泄，胆气亏虚必与肝气运行不当相关，肝与胃又密切关联，肝气郁结可导致胃失和降，产生患者所出现的一些症状。 从病因角度分析，患者引发疾病原因多是情绪所致，其为内伤病因中的七情内伤，诱其发病的情绪多为忧思怒，忧伤肺、思伤脾、怒伤肝。思则气结，病因病理学术语。气结，指脾气郁结。脾主运化，忧思过度，则脾气郁结，运化失常，出现胸脘痞满，食减纳呆，大便溏泄等症状。《素问·举痛论》：“思则气结，思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”参思伤脾条。怒则气上，情态病理之一。出《素问·举痛论》。指郁怒、暴怒可致肝气上逆或肝阳上亢。出现头痛头晕，面红目赤，胸胁气满，呼吸急促，甚至呕血等症。因此，我们便可以解释出患者为何会出现胸胁胀满闷痛。

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疑难病例讨论 患者男，62岁，务农，因“双眼视力突降半年”入我院眼科。患者半年前无明显诱因出现双眼视力突然下降，无眼痛、畏光流泪、复视，自服中药（具体不详）后无好转。3月前开始伴有头痛，于当地医院诊断为“老年性黄斑变性（双）”，服用维生素B1、B12片，效果不明显。2月前感冒后视物模糊加重，为求诊治来我院。起病以来，精神睡眠可，小便尿频，约20分钟1次，尿色如白开水，大便正常。入院诊断：1.视力下降查因：球后视神经炎？老年性黄斑变性？ 2.老年性白内障（双）。 入院后行双眼眼底荧光血管造影、眼光学相关断层扫面未见明显异常。电脑视野示：右颞侧偏盲，左颞侧、鼻下象限偏盲。因患者有视野缺损、头痛、多尿、每日饮水量约6000-7000ml，考虑垂体瘤可能性大，遂转入内分泌科进一步诊断治疗。追问病史有怕冷、反应迟钝、精神淡漠、皮肤干燥粗糙、乏力、体重下降等腺垂体功能减退的表现；有持续加重的头痛，有时伴有恶心呕吐，为喷射状，提示颅内占位效应。 体查： T36.7℃，BP100/75mmHg，P78次/min，R20次/min，营养中等，全身皮肤黑，弹性差，皮肤粗糙，牙龈、指尖无色素沉着，眉毛、腋毛无脱落，阴毛Ⅴ期，正常男性阴毛。乳腺Ⅰ期，全身淋巴结未扪及，甲状腺不大。心肺腹体查阴性，双下肢不肿。 查BR、SR基本正常，UR示尿比重<=1.005↓（1.010-1.025），血糖3.57mmol/L↓,肝肾功能、电解质正常。甲状腺功能示：甲状腺功能示FT3为1.97pmol/L↓（3.19-9.15 pmol/L），FT4为8.99pmol/L ↓（9.11-25.47 pmol/L），TSH<0.15uIU/ml↓（0.3-5.0uIU/ml）。性激素全套示：FSH 0.97mIU↓（1-8mIU），LH 0.62↓（2-12mIU），E2为44.08pg/ml（<20-77pg/ml），PRL 18.62ng/ml（1.6-19 ng/ml），T 0.81ng/dl↓（280-800ng/dl）。晨8点血浆皮质醇为15.46ug/dl （6.33-19.8 ug/dl）。尿渗透压141mom/kg。垂体MRI示：垂体肿块（肿块高度为3.1cm），鞍上尺肿块并右额叶眶回占位病灶（约 1.8×1.3cm），考虑为：1.转移瘤？2.垂体瘤？3.颅咽管瘤？建议进一步检查。心电图正常。 问题：1.您的诊断是什么？ 2.下一步需要完善那些检查?

医学检验考试题库-临床微生物学病例分析题

医学检验考试题库-临床微生物学病例分析题 一个23岁男子因尿痛、尿频，尿道有黄绿色脓性排出物或分泌物而入院。脓性分泌物涂片镜检显示有大量多形核白细胞，其内有革兰染色阴性双球菌。 1.病人最可能感染的病原体是： A.脑膜炎球菌 B.杜克嗜血杆菌 C.溶脲脲原体 D.淋病奈瑟菌 E.性病淋巴肉芽肿衣原体 2.治疗首选药物是： A.青霉素 B.头孢曲松与强力霉素联用 C.强力霉素 D.磺胺增效剂-磺胺甲基异噁唑 E.万古霉素 3.该病原体在缺乏特异性抗体的情况下具有抗吞噬作用，这主要是由哪种抗原所致： A.荚膜 B.菌毛 C.外膜蛋白 D.IgA蛋白酶 E.脂多糖 4.如果在患者脓性分泌物中查不到病原菌，你人认为尿道炎最常是由哪种病原体引起的： A.溶脲脲原体 B.梅毒螺旋体 C.单纯疱疹病毒 D.沙眼衣原体血清型D～K E.沙眼衣原体血清型L1、L2或L3 一个1岁女孩因阵发性严重咳嗽而入院。发作时，连续咳嗽5～20次，呼吸困难，口鼻流出大量粘液性带泡分泌物。患者咳嗽终止前，随着空气最后涌入肺部，发出喘鸣音。其它临床症状有：鼻和眼结膜出血，眶膜水肿，淋巴细胞性白细胞增多。病人无发热，咽喉部无假膜。该女孩尚未接受常规计划免疫。 5.引起患者疾病的最可能的病原体是：

A.百日咳杆菌 B.流感嗜血杆菌 C.呼吸道合胞病毒 D.流感病毒 E.白喉杆菌 6.已与病孩密切接触的未受免疫儿童和成人，应采取哪种药物进行预防性治疗： A.白喉抗毒素 B.氨苄青霉素＋克拉维酸 C.红霉素 D.头孢曲松 D.金刚烷胺 7.病人发病过程中所见的过度分泌是由于： A.灭活延长因子2的毒素 B.激活膜结合Gi蛋白而提高胞内cAMP水平的毒素 C.降解SIgA抗体的IgA蛋白酶 D.切断上皮细胞表面糖蛋白末端神经氨酸与相邻糖基的联结链的一种表面酶 E.病理免疫损伤 8.分离培养该病原体应采用： A.鲍-金培养基 B.巧克力培养基 C.鸡胚接种 D.吕氏血清培养基 E.罗氏培养基 一个患镰状细胞性贫血的5岁男童入院治疗。他母亲诉说儿子发病3天，发热、恶心、呕吐和各种疼痛，包括头痛。病人目前苍白无力，病情在加重。他母亲说她女儿曾患此病10天，但与她儿子不同的是，女儿全身有花斑样红疹，面颊通红。她女儿无镰状细胞性贫血，恢复很快。检查结果显示，该男孩血红蛋白水平极低，血中未检测到网状细胞，常规血培养为阴性结果。 9.引起该男孩再生障碍性贫血危象的最可能的病原体是： A.流感嗜血杆菌 B.伯氏疏螺旋体

病例分析答案

新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注

中医病例分析及处方参考

中医病例分析及处方参考 来源于一位老中医的经验之谈，原创分享，仅作参考病例介绍，肺心病 ＸＸＸ，男67岁，1989年2月27日入院。患者反复咳喘10余年，每冬春季发作频繁。症见：咳嗽痰多粘稠，气喘，动则加剧，不能平卧，胸闷胀，头胀痛。纳差，双下肢浮肿。尿少，大便干结。诊时呼吸困难，唇甲紫绀，颈静脉怒张，西医诊断为慢支伴感染，肺心病。舌紫红，苔薄黄，脉弦细，中医辨证属气虚血瘀，痰热阻肺份阴，治宜益气健脾，清肺化痰，佐以活血养阴。处方：党参20g，黄芪30g，白术、半夏、陈皮、贝母、黄岑各12g，茯苓、鱼腥草、丹参、沙参各15g，甘草3g，配合西药消炎，服药四剂后，咳痰大减，续以益气活血养阴为主。治疗处方： 党参，北芪各30g，淮山、丹参、元参各15g，赤芍，桃仁，麦冬、吐丝子、陈皮各10g，半夏6，甘草3，8剂后诸症显著好转。 扁虚者：咳痰多，心悸等可用。夏花元参半夏杏仁丹参甘草党参白术鱼腥草 风湿性心脏病（心悸）－（中医心痹） 治宜益气活血，清肺化痰处方： 炙北芪15 当归尾12 川芎、地龙、杏仁、桃仁、泽兰、泽泻、川贝、元参、白术各10 蒌皮18 桂枝6 甘草4 2剂后，咳喘心悸减轻，浮肿亦消纳谷增进，上方炙北芪用至60。一月后病有转机。（桂枝茯苓白术有温阴利水作用） 六味地黄汤在临床应用 六味地黄汤出自《小儿药正直诀》，为宋代钱仲阳所创。方由熟地、淮山、山萸玉、丹皮、泽泻、茯苓组成。方中熟地滋阴补肾，填精补髓。淮山健脾补肺，兼能涩精。山萸玉益肾滋肝涩精气，为方中“三补”之药。丹皮凉血泻肝肾之火，泽泻、元参利水渗湿，为方中这“三泻”之药，合方合成补中有泻，补而不滞，平调阴阳。配伍合理，为滋补肝肾的代表方剂。其适应主证为：腰膝痠软，头晕耳鸣，失眠多梦。脉弦细或细数者。笔者在临床实践

病理病例分析题

尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：

心外科病例分析题知识讲解

心外科护理试题 1、患者男性，30岁，30分钟前因车祸发生闭合性胸部损伤，既往身体健康，无心肺疾患，查体：神志清，查体合作，痛苦貌，BP:90/80mmHg，呼吸急促、困难、浅弱40次/分，脉搏规整、快弱130次/分；颈静脉怒张，充盈明显，气管居中，双肺呼吸音请，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 1)、该患者初步诊断（） A心脏外伤B心包填塞C心肌梗死D心力衰E急性夹层动脉瘤 2）、应为该患者进行的治疗措施包括哪些（） A抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛。 B心包穿刺、心包引流。 C抗休克治疗无效，或心包引流持续出血者，尽快行开胸探查术。 D抗感染治疗。 E吸氧 3）、对该病例的护理要点是（） A立即建立静脉通道，遵医嘱给予对症治疗。 B密切观察病情变化，随时进行抢救。 C及时给氧，改善呼吸困难。 D按时挤压引流管，保持引流通畅。 E做好术前准备，必要时行开胸探查。 2、患者，女，56岁，50kg，因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级，心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后回心外ICU继续观察治疗，给与呼吸机辅助通气，机控14次/分，TV：400ml，FiO2:40%，T：36℃，P104次/分，Bp96/65mmHg，双肺呼吸音粗，持续心包、纵隔引流通畅，导尿通畅，术后 1.5小时共引流出血性液体600ml，尿量40ml， P124次/分，Bp70/55mmHg，CVP：12cmH2O，桡动脉、足背动脉脉搏细弱，末梢血管收缩， 四肢发冷发绀。急查血气：PH：7.35，PO 2：60mm Hg，PCO 2 ：45 mm Hg，BE-4.5mmol/L。 问题： 1)、对该病人诊断最明确的是（） A术后低心排综合症B低氧血症C低血压性休克D酸碱平衡紊乱E急性肾衰 2)、治疗原则是( ) A迅速补充血容量，应用止血药物。 B适当使用正性肌力药物和扩血管药物。应用强心利尿药。 C纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。 D调节呼吸机参数：TV逐渐加至600ml，FiO2:60%，PEEP：5cmH 2 O，改善缺氧。 E出血量继续增多，应考虑及时开胸探查止血。 3)、护理要点是（） A密切观察患者的生命体征变化，有无输血反应，如有异常，及时通知医生处理；

案例一病例分析报告

云南群体发病事件的病例分析报告 摘要： 二月十八日，云南省怒江傈傈族自治州兰坪白族普米族自治县中排乡碧玉村某建筑工地发生群体性的（生活群体共21人），不明原因疾病，发病人数九例。19日，九名病例被转到中排乡医院，县疾控中心立即赶到中排乡医院协助治疗，兰坪县委、县政府接到报告后，立即组织医疗救助小组，于24日将病人转到县医院进行治疗。27日，专家组在对发病农民工近期接触人群及生活状态调查时，又发现一例新发病例。至此发病人数升至十人，其中一人因抢救无效死亡。 专家组调查发现，十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。他们相继发病，最早的发病在大年初二，到目前为止，发病时间最长的已有三十多天，其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状，兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学院化验：环保部门对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。 目前，专家组已组织对发病人群进行调查和流行病学跟踪调查：发病者正在进行治疗，死亡病例家属已同意进行尸检：发病原因还在进一步调查中。 主诉： 21人群体生活，,发病人数九例,27日又发现一例新发病例，其中一人因抢救无效死亡，白族，发病时长已达三十多天十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。 其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状。其中兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液进行了化验，对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。 案例分析： 1、群体性职业中毒（环保环保部门对引用水源进行重金属检测，没 有明显问题且只有部分人病基本可以排除） 2、食物源性群体中毒（该案例中病人发病时长久，而食物中毒潜伏 期较短，最多也就3天，此种可能排除） 3、预防接种出现的群体性异常反应（可能性较小，一般预防接种一 般是儿童时期预防一些疾病，可以排除） 4、生物病源性群体疾病（生物病原体:病毒，细菌，寄生虫，立克 次体等，其中病毒，细菌具有传染性，但此案例中病例不具有， 且兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学 院化验，没有发现明显的问题） 此外，该案例有以下特点： ? 1.具有群体性 ? 2.具有地方性（云南） ? 3.具有食源性（白族特色饮食习惯，半生食猪肉） 诊断：寄生虫病 病例分析：该病致病特点为患者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、

护理疑难病例讨论.doc

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：姓名：性别住院号： 年龄： 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

医学检验考试题库-临床检验基础病例分析题

临床检验基础病例分析题一 病例：患者，男，45岁，上腹饱胀，厌食，体重减轻，消瘦和进行性贫血，胃痛呈持续性，进食后加重。 查体：上腹部有肿块，质坚硬，有压痛，可移动，腹腔内有积液。 实验室检查：穿刺抽取积液做细胞学检查发现有胞体较大的细胞，呈圆形或卵圆形，单个或成团脱落，有些成团脱落的细胞围成腺腔样结构。胞质较丰富，略嗜碱性，染成暗红色；胞质内出现粘液空泡，呈透明空泡样，有时见印戒样细胞。核常偏位，呈圆形或卵圆形，略畸形，染色质丰富，略深染呈粗网状或粗块状，核边不规则增厚，常有1～2个显著的核仁。 1．根据以上资料，这类细胞应为何种细胞 答：这类细胞为分化较好的腺癌细胞。 2．根据以上资料，该患者可能的诊断是什么 答：根据以上资料，初步考虑该患者为胃癌转移。 患者，男性，71岁，退休工人，发热、咳嗽4天就诊。 患者4天前受凉后出现寒战，体温高达39．8℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。病后食欲不振，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T 39．5℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 122/83mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽部无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音，心界不大，心率105次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 实验室检查：RBC：5．5×1012/L，Hb 145g/L，WBC：12．5×109/L；分类Nsg 75％，E 1．5％，L 22％，PLT 205×109/L，尿常规(－)，粪便常规(－)。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据。 答：根据以上资料，初步诊断为：左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)。 其诊断依据为： ①发病急，寒战、高热、咳嗽、白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛； ②左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音；

心内科详细教学查房病例分析

心内科详细教学查房病例分析 【教学查房1】 【一般资料】患者XXX,男性，70岁，离休干部。【主诉】主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。【现病史】患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980年体检中发现心电图异常，1988年5月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。 ②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。1998年4月11日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler示：二尖瓣频谱A峰>E峰。【体格检查】：体温，36.3℃，脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在正常范围。T3、T4、TS正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11月5日又改为0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。此次查房的重点请求解决下列问题：1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。【病例讨论】二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但1995年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告

4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽