社区慢病营养学管理与膳食指南
社区慢病营养学管理与膳食指南
空军总医院刘东莉
一、中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔
中国居民膳食指南是2007年由卫生部发布、中国营养学会制定的，总结起来就是中国居民平衡膳食宝塔，这一指南的制定有益于预防慢性病的发生和发展。
（一）膳食宝塔最底层
膳食宝塔最底层是谷薯类及杂豆类，每天每人大概需摄入250g — 400g，摄入的多少取决于劳动强度，劳动强度越大，食物量就越多，轻体力劳动的人，应适当减少此类食物的摄入。
（二）膳食宝塔第二层
膳食宝塔第二层是蔬菜类和水果类。蔬菜每人每天需摄入300 — 500g，提倡每天摄入500g。水果类每人每天200 — 400g，至少要摄入250 — 300g。
（三）膳食宝塔第三层
膳食宝塔第三层是畜禽肉类、鱼虾类以及蛋类，畜禽肉类每人每天需摄入50 — 75g，需强调的是畜类、禽类总共是50 — 75g，而不是每一类。鱼虾类每人每天需摄入50 —100g，蛋类为25 — 50g，40岁以上的人、血脂高的人提倡隔日吃一个鸡蛋。
（四）膳食宝塔第四层
膳食宝塔第四层是奶类及其制品、大豆坚果类，奶类及其制品每人每天需300g，大豆坚果类为30 — 50g。牛奶营养丰富，不但可补充钙质，含有优秀蛋白质，能够修复组织，而且还含有许多免疫物质，包括免疫球蛋白，可提高人体细胞免疫和体液免疫，预防疾病。
（五）膳食宝塔第五层
膳食宝塔第五层是油盐类。油每人每天不超过25 — 30g，盐不超过6克。另外还要增加饮水，每人每天至少1200ml水。
二、食物多样，谷类为主，粗细搭配
（一）粗细搭配有利于合理摄取营养素
1. “粗细搭配”含意：要适当多吃一些传统上的粗粮，即大米、白面以外的谷类及杂豆，例如玉米、小米、高粱米、薏米等等。可增加维生素 B 族的摄入。
2. 粗细搭配的好处在于粗粮在经过加工后，往往会损失一些营养素，特别是膳食纤维、维生素和矿物质，搭配可以补充细粮的不足。不同种类食物蛋白质的限制性氨基酸不同，搭配可以互补，提高食物蛋白质的营养价值。
（二）膳食纤维的生理功能
膳食纤维的生理功能最重要的是能够降低血脂、降低血糖，预防某些肿瘤，包括肠道的肿瘤和生殖器的肿瘤。另外还能够缓解便秘、降低能量的摄入，摄入膳食纤维的量与慢性病呈负相关。
（三）杂粮富含生物活性物质
1. 萜类化合物（如皂角苷）来源主要为大豆、豌豆、豇豆、大麦以及燕麦等。
2. 酚和多酚化合物（如类黄酮、异黄酮、芦丁等）可预防慢性病、降血脂、抗氧化、调节免疫及抑制肿瘤等。
（四）粗细搭配有益健康
1. 粗粮普遍含有较多的矿物质、维生素、膳食纤维和有益的植物化学物质，并多半属于低 GI 食物。粗细搭配有利于避免肥胖和糖尿病等慢性疾病。
2. 研究资料表明，在主食摄入量一定的前提下，每天食用 85g 的全谷食品能减少若干慢性疾病的发病风险，可以帮助控制体重。
3. 建议成年人每人吃 50-100 克粗粮、每周 5-7 次。
三、多吃蔬菜水果和薯类
（一）蔬菜水果与控制体重
1. 蔬菜水果富含水分和膳食纤维，体积大而能量密度较低，能增强饱腹感，从而降低能量摄入。
2. 在加拿大、美国进行较长时间的随访研究也表明，适当多吃蔬菜水果可降低发生肥胖的危险性。
（二）全国成人糖尿病患病率比较
我国对2002年和1996年大中小城市20岁以上人群糖尿病发病率的调查资料显示大城市糖尿病发病率高的原因主要是大城市经济发展迅速，人们摄入过量的肉类，表明饮食与疾病发生具有密切关系。
（三）蔬菜水果与 2 型糖尿病预防
多摄入膳食纤维以及来自蔬菜、水果中的碳水化合物对糖尿病病人有利，应鼓励糖尿病病病人选择各种蔬菜水果特别是富含膳食纤维的蔬菜水果。
（四）蔬菜水果的摄入可影响血压与心血管疾病
哈佛大学的一项前瞻性队列研究表明每增加一份蔬菜水果的摄入，冠心病发病风险可降低 4% ；每增加一份绿叶蔬菜、十字花科蔬菜、薯类的摄入，可使女性的冠心病发病风险分别降低 30% 、 24% 、 22% 。结果提示适当多吃水果蔬菜特别是绿叶蔬菜、富含维生素 C 的蔬菜和水果，可降低患冠心病的风险。
（五）新鲜蔬菜水果与防癌
世界癌症研究基金会（ WCRF ）和美国癌症研究所（ AICR ）总结世界各国的研究材料，认为有充分证据表明蔬菜和水果能降低消化系统癌症的危险，也可降低喉、乳腺、膀胱等癌症的危险。但水果应该现买现吃，时间长了，维生素会流失。
四、每天吃奶类、大豆或其制品
（一）奶类营养价值
1. 奶类营养成分齐全，组成比例适宜，含钙量较高容易消化吸收。
2. 有利于其生长发育，增加骨密度，预防骨质疏松症。
3. 建议每人每天饮奶 300g 或相当量的奶制品。
（二）大豆的健康效益
1. 大豆含丰富的优质蛋白质、必需脂肪酸、 B 族维生素、维生素 E 等营养素，且含有磷脂、低聚糖，以及异黄酮、植物固醇等多种植物化学物质，这些物质具有抗氧化食的功能，对患有高脂血症及高血压的患者是有益的。
2. 建议每人每天摄入 30g-50g 大豆或相当量的豆制品。
五、常吃鱼、禽、蛋和瘦肉
鱼虾类每人每天需摄入50 — 100g，蛋类为25 — 5。
六、减少烹调油，吃清淡少盐膳食
每人每天不能超过摄入食盐6g，植物油25g到30g。如果是高血压的患者，建议食用低钠盐，其含有一些氯化钾，对心血管具有保护功能。高脂血症、冠心病的患者，植物油尽量要控制在每天20g，且多样化。
七、食不过量，天天运动，保持健康体重
（一）能量平衡
一个人是需要能量平衡的，如果平时摄入量过多，就会肥胖，如果消耗大于摄入就会消瘦。保持稳定的体重，是预防慢性病的一个基本条件。国外和国内研究都表明，当体重指数低于18的时候，会增加死亡率，而当体重超过正常范围的时候，慢性病的发病率也会增加。需要强调的是，无论体重过低或过高，都要逐步调整到正常，不能在短期内使体重变化过快。
（二）胖子是一口口吃出来的
从少吃“一两口”做起：研究发现，每天多摄入 45kcal 的能量，相当于米饭 40g/ 水饺 25g/ 烹调油 5g ，累计起来，一年大约可以增加体重 1kg ， 10 年、 20 年下来，一个体重在正常范围内的健康人就可以变成肥胖患者。
（三）不同年龄人群超重与肥胖的检出率
世界卫生组织对不同年龄人群超重和肥胖检出率调查资料显示0岁到6岁的超重肥胖的人群占总人数的5.4%，7岁到17岁的超重和肥胖的是占5.6%，18岁以上的超重和肥胖的占21.8%。而且超重比肥胖的多，这是导致慢性疾病的非常重要的一个因素。
（四）肥胖导致的疾病
肥胖可以导致许多疾病，例如高脂血症、冠心病、
糖尿病、高血压、痛风、骨质疏松和癌症。
（五）每天活动量相当走六千步
每日基本活动量相当于 2000 步，自行车 7 分钟相当于 1000 步，拖地板 8 分钟相当于 1000 步，中速度走 10 分钟相当于 1000 步，太极拳 8 分钟相当于 1000 步。
（六）身体活动促进健康的作用
1. 日常生活中经常参加中等强度身体活动人群的心血管病、糖尿病、肿瘤和全死因死亡率均明显低于缺乏身体活动的人群。
2. 每周 5-7 天，每周累计 150 分钟以上中等强度的活动或运动，就足以产生这些有益的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增。
八、三餐分配要合理，零食要适当
（一）天天吃早餐保持营养充足
要养成吃早餐的习惯，每天坚持吃早饭，可促进胆汁分泌，促进肠道对早餐的消化和吸收，不易形成胆结石和胆囊炎。且早餐要丰富，丰富的早餐包括牛奶、主食、蔬菜、水果，缺一不可。尤其是主食，是提供碳水化合物的主体，可保证脑的能量供应。
（二）午餐要吃好
午餐也很重要，要吃饱。保证下午的能量需要。
（三）晚餐要适量
晚餐应清淡，且距离睡眠的时间要保持在4小时以上。否则容易导致血液粘度增加，增加心脑血管疾病的发生率。
（四）不暴饮暴食
（五）合理选择零食不宜过量
不要选择高脂肪、高盐、高油的零食。比如油炸食品。
（六）注意口腔卫生
每天早晚要刷牙，吃完饭要漱口。研究发现，晚上不刷牙的人得冠心病的几率要高于晚上刷牙的人，且我国计划到2012年75岁以上的人群平均牙齿达到15颗以上，说明现在75岁以上的人群牙齿还没有达到15颗，所以要保护好牙齿。
九、每天足量饮水、合理选择饮料
水是生命之源，健康成人每日需要水 2500ml ，最少饮水量为 1200ml/ 日，且要少量、主动多饮水。每天喝大量含糖饮料代替水是一种不健康的习惯。
十、如饮酒要限量
高度酒是指 40 度以上，中度酒是指 20-40 度，低度酒是指 20 度以下，孕妇、儿童不能饮酒，部分慢性疾病不能饮酒。
十一、吃新鲜卫生的食物
保证食物的卫生新鲜，应关注食物的购买、选择、储存及鉴别。
（一）关注反式脂肪酸
1. 存在于反刍动物当中，例如牛、羊、鹿、马、骆驼等，以及油炸食品和酥油糕点当中。
2. 影响儿童生长神经发育。
3. 增加动脉硬化、冠心病风险。
4. 降低 HDL ，升高 LDL 。
5. 干扰必需脂肪酸代谢。
（二）减少食物营养损失
1. 先洗后切。
2. 上糊挂浆：防止蛋白质变性、维生素分解。
3. 加醋：溶解钙质易吸收。
4. 急炒： VB 的损失率 13% ，慢火 65% 。
5. 勾芡：增加吸收。
6. 慎用碱：会破坏蛋白质。
（三） 8 种食品有美肤功能
1. 西兰花：增强皮肤抗损伤的能力，有助于保持皮肤弹性。
2. 胡萝卜：减少皮肤皱纹、保持皮肤润泽。
3. 牛奶：改善皮肤细胞活性、延缓皮肤细胞衰老，增强皮肤张力减少小皱纹。
4. 大豆：丰富 VE ，可破坏自由基的活性，抑制皮肤衰老，防止色素沉着。
5. 猕猴桃：富含 VC ，干扰黑色素生成，有助于消除雀斑。
6. 西红柿：富含番茄红素，减少皱纹，光滑皮肤，防晒伤。
7. 蜂蜜：富含氨基酸，可令皮肤光泽、红润。
8. 肉皮：富含胶原蛋白和弹性蛋白，减轻皱纹，增强皮肤弹性。
（四）吃什麽能护心
1. 一类是抗氧化营养素 :
（ 1 ）维生素 E ：保护血管内皮的完整性，多存在于植物油、玉米油、坚果、豆类、禽蛋类及绿叶蔬菜等。
（ 2 ）维生素 C ：参与胆固醇的代谢，降低胆固醇，多存在于绿叶蔬菜、新鲜水果。
（ 3 ）硒：体内重要抗氧化酶—谷胱甘肽过氧化物酶，含有硒的蔬菜有金针菇、大蒜、荠菜、豌豆、大白菜、南瓜、韭菜、洋葱、番茄、莴苣等。含有硒的荤菜有腰子、肝脏、蛋类（鹅）、牛肉、虾、鱼、海产品等。其它含有硒的食物有芝麻、麦芽、燕麦、大麦、酵母、酸奶等。
2. 第二类是植物化学物 :
（ 1 ）番茄红素：天然的类胡萝卜素，番茄红素是脂溶性，是高效抗氧化剂和自由基清除剂，
富含番茄红素的食物有番茄、西瓜、葡萄柚、番石榴等。
（ 2 ）叶黄素：是良好的自由基清除剂，可阻止脂质过氧化，是构成视网膜黄斑色素的成分之一，对眼睛的氧化损伤有保护作用，可防止光损伤。富含叶黄素的食物有甘蓝、菠菜、花椰菜、豌豆、南瓜等。
（五）别让癌前病变成真
在日常生活当中，饮食不当可以引起癌症，一些慢性病也可能转变成癌症。常见的需要我们关注的癌前病变有皮肤和黏膜白班、易受摩擦部位的色素痣、经久不愈的溃疡、疤痕和瘘管、肠胃息肉、宫颈糜烂、乳腺增生及传染性疾病等。
最新慢病自我管理小组实施方案资料
慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅（xx 社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室），组员佩带胸卡（xx 社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX。） 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1. 让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2. 加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10 名患者，年龄35—70 岁； 2 、在参加者中确定组长和副组长各1 名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担( 健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任) ；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3 、选择基本固定的活动场所，面积约20—50 平方米； 4 、活动场基本的配置( 黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等) ； 5 、有针对性地拟定活动内容、形式； 6 、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7 、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1) 在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2) 通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3) 接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2 、健康教育和技能培训
慢性病管理工作绩效考核
宜儿分院慢性病管理绩效考核方案 为切实做好我社区慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据文水县2013年慢病防治工作的要求，在基本公共卫生服务项目下实施慢病防治项目。 一、考核领导组 组长：段爱芝 副组长：李一鹏 成员：武瑞莲梁盼明 成帅弓亮 二、考核目的 通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。 三、考核目标 1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。 2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%； 3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥100%； 4、高血压、糖尿病患者随访率≥100% 5、高血压、糖尿病考核目标: 1）、高血压患者健康管理率要达到100％； 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 高血压患者规范管理率达到70%； 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 2）、糖尿病患者健康管理率达到100％；
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％ 糖尿病患者规范管理率达到80%； 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 6、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。 四、村卫生室考核内容及职责 1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。 2、建立健康档案。为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥70％、80%。 3、慢病干预。 （1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。 （2）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率≥95%； （3）宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。 4、将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信息登记造册。 5、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理，要求对高血压、糖尿病患者进行慢性病手册发放，登记发放信息表，并对高血压、糖尿病患者实施至少每季度1次的定期跟踪随访，完整的随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时填写慢性病随访记录和随访信息表，保证所填写内容的真实性和一致性。 6、工作信息报告。每月向宜儿分院递交慢性病随访月报表，及回报工作情况 五、考核评分 每季度对各村卫生室慢病防治工作考核一次，考核结果当场
慢病自我管理小组活动
慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。
培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。
慢性病自我管理工作台账剖析
Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日
2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录
1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容
①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划
慢病患者的健康管理研究现状及启示要点
?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示 李桂蓉 ６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０ 【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健 康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要 明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分 级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。 【关键词】 慢病； 健康管理 Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－ ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏｆｉｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｏｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｂｕｉｌｄａｎｉｎｔｅｒ－ｃｏｎｎｅｃｔｅｄａｎｄａｌｌ－ｒｏｕｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｂａｓｅｄｏｎｉｎｆｏｒｍａ－ ｔｉｏｎａｎｄａｐｏｗｅｒｆｕｌｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｍｅｄｉｃａｌｇｒｏｕｐｂａｃｋｅｄｕｐｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｌａｗ．Ｗｅｃａｌｌｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｍｐｌｅ－ ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ 慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。 １慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展 近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。 ２国外慢病健康管理的发展特点 ２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。
2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施
慢性病管理工作职责 负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。 （一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。 （二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 （三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。 （四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。 （五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一步治疗。
（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。 （七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治(2017年版)20170223终稿
上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治 （2017年版） 2017年2月
前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7 3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
慢病工作实施方案
十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现
1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
社区慢病管理的内容和办法
高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
慢病防控工作方案
慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。 3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。
4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。 2.通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高居民对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。
社区卫生服务中心慢性病管理制度
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.wendangku.net/doc/931518386.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
社区慢性病管理工作总结
社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表
完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体
慢性病防治管理考核奖惩制度
慢性病防治管理考核奖 惩制度 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
慢性病防治管理考核奖惩制度 为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下： 一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。 二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。 三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。 四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金
核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度
医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。 1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整
治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
社区慢性病管理计划
社区慢性病管理计划-糖尿病 河东社区卫生服务中心 2017级规培生--刘玚 糖尿病时长期存在的高血糖，下面是小编精心收集的糖尿病管理工作计划，希望能对你有所帮助。 糖尿病管理工作计划 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预
慢性病自我管理重点内容
慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1： 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。 慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。
发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必 不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。