输血科二甲复审准备材料
一、规章制度：
1、《中华人民共和国献血法》
2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
3、《临床输血技术规范》
4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合理用血的
评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。
5、输血不良反应处理规范。
6、应急用血院与预案。
7、用血申请流程。
8、用血流程。
9、输血管理流程。
10、采集血标本流程。
11、血液库存量的管理要求。
12、有急救用血的应急协调机制。
13、医院对输血适应症管理规定。
14、医务人员掌握输血适应症相关规定。
15、用血申报登记制度。
16、血液入出库管理制度。
17、血液核对制度。
18、血液储存制度。
19、血液相容性监测制度。
20、输血前的检查核对制度。
21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）
22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。
23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。
24、输血前和输血期间的血液管理制度。
25、使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
26、控制输血感染的方案。
27、报废血液处理的制度与流程。
28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。
29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。
30、输血不良反应及其处理预案。
31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。
33、输血相容性检测的管理制度与程序。
34、相容性检测试验质量管理制度与程序。
35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
二、科内需要准备记录本：
1、血液出入库的核对领发的登记本
2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。
3、储血冰箱定期消毒记录本。
4、储血冰箱定期细菌监测记录本。
5、血袋保存、销毁记录本。
6、一次性输血耗材无害化处理记录本。
7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？
8、用血的申请单、发血单、输血记录格式
三、
1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）
2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）
3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。
6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）
7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）
8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）
9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）
10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）
6、设置输血科（血库）（独立设置A级）
（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）；输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。
（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。
（3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。（B级）
（4）必备基本设备：2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。
（5）血液保存环境符合规定。
6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处）
7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
8、有应急保障（通信、人员、交通）
9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
10、输血信息管理系统。
11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。
12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。
（1）：血液的出入库记录完整率100%。
（2）：供、受血者血型复查率100%。
（3）：血液有效期内使用率为100%。
（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）：临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）
13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。
14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。
15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括RhD）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。
（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（C级）。
17、输血紧急预案的知晓率100%。（C级）
18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全备份）19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：
（1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。
20、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
21、血袋按规定保存销毁，有记录。
22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度：
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
（2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病例中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
24、控制输血感染的方案：
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录
（2）报废血液处理的制度与流程，并记录。
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
（6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。
26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。（3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
（4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
（1）质控品的技术规则定义
（2）质控品常规使用前的确认。
（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。
（5）质控规定的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（B级）
31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。（B级）
32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。（B 级）
33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（B 级）。
34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。
35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定。（B级）
36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定，该规定的执行率100%。（A级）
37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其办法。
（1）取得患者于法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。
（2）同意书中可明确同意输血次数。
（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字，无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
38、医务人员熟悉：患者或家属签署输血治疗同意书、对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（B级）
39、输血治疗知情同意书签署率100%。（A级）
四、
1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
2、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
3、相关人员本岗位履职要求知晓率100%。
4、相关人员对输血相容性检测的管理制度与程序、相容性检测试验质量管理制度与程序知晓率100%。
五、
1、职能部门检查督导，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持改进输血工作的机制。
3、职能部门同输血科对临床科室（各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应症的规范要求进行督导检查，对存在的问题督导整改。
4、医院规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（各科医疗质量与安全学习内容）。
6、职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
7、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。
8、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院的规定保持一致。
9、职等部门对血液出入库的核对领发的登记本、储血冰箱有不间断的温度监测与记录本、储血冰箱定期消毒记录本、储血冰箱定期细菌监测记录本、血袋保存、销毁记录本、一次性输血耗材无害化处理记录本落实监督检查，对对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
10、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。
11、职能部门对血库领取的血液检查核对制度进行监督。
六、
1、医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（一月、四月、七月、十月）
2、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。
（1）用血申报登记制度记录本
（2）血液入出库管理制度记录本
（3）血液核对制度记录本
（4）血液储存制度记录本
（5）血液相容性监测制度记录本
（6）输血前的检查核对制度和流程记录本
（7）血液出入库的核对领发的登记本
（8）储血冰箱有不间断的温度监测记录本
（9）储血冰箱定期消毒记录本
（10）储血冰箱定期细菌监测记录本
（11）血袋保存、销毁记录本
（12）一次性输血耗材无害化处理记录本
（13）输血科对输血不良反应记录本（反馈率100%）。
舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)
舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿） 一、总则； 1、评审材料时间段要求 A、自2012年6月——2013年5月30日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年 2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一 3、临床或医技科室管理主要内容 A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训 4、各科准备材料基本要求 A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一） B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善 的循序渐进的过程 举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上 如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的 5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一 份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。 6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院 超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）： A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放 （必须是合格病案）。 B、临近检查时现病案必须严格要求过关。 7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。 二、舒城县人民医院科室管理文档规范 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登 记本）”。 3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。 5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位( 1.2.1.1.C1 )院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规( 1.2.1.1.C2 )院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施( 1.2.1.1.B1 )院办 4、保证所有住院医师接受规化培训的制度、住院医师规化培训计划， 定期评估总结( 1.2.2.1.C1 、 2)医疗部 5、本院临床路径实施方案( 1.2.3.1.C1 )质控科 6、单病种质量实施方案( 1.2.3.1.C2 )质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案 (1.2.3.1.C3 ) 质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研( 1.2.4.1.C1 ) 医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研( 1.2.4.1.C2 )医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 ( 1.2.6.1.C1 ) 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案( 1.3.1.1.C1 )医疗部 12、传染病预检、分诊制度( 1.3.2.1.C6 )防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 (1.3.2.1.C6 ) 防保科
14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 (1.3.4.1.C1 ) 院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施( 1.3.4.1.C2 ) 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告 和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。( 1.4.2.1 )院办 17、医院灾害易损性分析报告( 1.4.3.1.B )医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核( 1.4.4.1.C1 )医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、 风灾、水灾造成的停电有应急措施。)( 1.4.4.2.C1 )总务科20、应急物资和设备的储备计划 (有必备物资储备目录) (1.4.5.1.C1 ) 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序( 1.4.5.1.C2 )总务科 22、必备物资储备目录( 1.4.5.1.C2 ) 总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方 案( 1.5.3.1 C1 )医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1 )院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生
二甲复审实施细则应熟悉、知晓、明确、掌握条款汇总
二甲复审实施细则应熟悉、知晓、明确和掌握条款汇总 医疗：1、缩短平均住院日的具体措施有哪些？（4.5.6.4） 2、质量安全管理小组成员的职责是什么？（4.5.6.1） 3、出院指导与随访工作管理的制度和要求是什么？（4.5.5.1） 4、医师外出会诊制度及流程是什么？（4.5.4.1） 5、临床路径实施小组成员的职责是什么？（4.4.1.1） 6、医疗技术管理的要求是什么？（4.3.1.1） 7、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1） ★8、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序是什么？（4.3.5.1） ★ 9、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程是什么？（3.9.1.1） 10、临床危急值报告制度与工作流程是什么？（3.6.1.1） 11、手术安全核查与手术风险评估制度与流程是什么？（3.3.3.1） 12、保护患者隐私权的制度和具体措施是什么？（3.6.4.1） ★ 13、保障患者合法权益的制度是什么？（2.6.1.1） 14、转诊或转科的制度流程是什么？（2.4.4.1） 15、双向转诊制度与流程是什么？（2.4.3.1） 16、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程是什么？（2.4.2.1） 外系：1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序？（4.6.1.2） 2、急诊手术管理制度是什么？（4.6.4.2） 3、重大手术报告的审批制度是什么？（4.6.4.1）
4、手术预防性抗菌药物临床应用制度。（4.6.5.1） 5、对手术后标本的病理学检查有哪些规定（4.6.6.2） 急诊： 1、简述首诊负责制度。（2.3.2.1） 2、急诊留观患者的管理制度与服务时限是什么？（2.3.3.2） 3、农药中毒的急诊服务流程与服务时限是什么？（2.3.4.2） 4、医院急诊抢救和会诊的制度是什么？（2.3.4.3） 5、急诊科质量管理小组成员的职责是什么？（2.3.6.1） 门诊： 1、预约诊疗制度和规范流程是什么？（2.1.2.1） 2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施有哪些？（2.1.3.1） 3、缩短患者等侯时间的措施是什么？（2.2.1.1） 4、门诊突发事件预警机制和处理预案是什么？（2.2.3.2） 5、门诊人力资源应急调配制度与程序是什么？（2.2.4.1） 麻醉科 1、麻醉科主任、护士长的职责。4.7.1.4（ 2、麻醉过程中的意外与并发症的处理规范？（4.7.4.2） 3、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范？4.7.6.1) 4、麻醉科质量管理小组成员的职责。（4.7.8.1） 透析室：1、透析室质量管理制度是什么？（4.20.2.1） 2、透析室人员的岗位职责是什么？（4.20.2.1） 3、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案是什么？（4.20.2.4）中医科：1、简述中医护理常规、操作规范？（4.10.2.3） 2、药物不良反应监测报告制度是什么？（4.10.3.1） 3、质量管理小组成员的岗位职责？（4.10.4.1） 病案室：1、病案室人员的岗位职责是什么？（4.23.1.1）
二甲复审核心条款
二甲复审33条核心条款 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） [C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并 1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2编制各类应急预案。（★） [C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 [B]符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 [A]符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） [C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体方案。 2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料
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二甲复审相关支撑材料 １、医院文化建设实施方案,医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读,体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位（１.2.1.１．C1)院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1．１.Ｃ2）院办 3、深化改革,坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施(1.2.1.1．Ｂ1）院办 ４、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结(１.２.2.1.C1、2)医疗部 5、本院临床路径实施方案(1.2．3.１.C１)质控科 6、单病种质量实施方案（1．2.3.1.Ｃ2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.２.３.1．C3）质控科 ８、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1．2.４.１.C１)医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（１.2．4.１．C２)医疗 部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1）医 疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1．３．1．１．C1）医疗 部 １2、传染病预检、分诊制度（1.3．２．1.C6)防保科
13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （１．３.2.１．Ｃ６）防保科 14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程(１.３．4.１．C １）院办 1５、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施(１.３.４.1.Ｃ2）院办 16、医院应急工作领导小组,应指挥系统，应急队伍,应急信息报告和发 布工作相关制度，有新闻发言人制度。(1.４.２.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告(１.4.3.1.B）医疗部 １8、安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（１．４.４.1.C1）医疗部 １9、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.４.4.2．C1)总务科 20、应急物资和设备的储备计划(有必备物资储备目录）（1.4.5.1．C1） 总务科 2１、应急物资和设备的管理制度、审批程序(1.4.5．1.C2）总务科 22、必备物资储备目录(1．4.５.1.C2)总务科 23、继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案 (1.5.３.1 C1）医疗部 2４、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1）院办
检验科二甲复审准备材料教学提纲
检验科二甲复审准备 材料
检验科二甲复审准备材料： 一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度
20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施） 26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理 二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）
二甲医院评审要求须知
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
临床科室二甲复审必备目录及要求
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能 单独排班}） 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}
3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关 的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进
医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工处置能力。作。可提供24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案b．对不同突发事件有相关标准操作程序23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册？？？【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责详询医务处3 Y 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2. 3. 4.2 【C】对急性创伤、急农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
二甲复审各科室准备材料清单
二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中 培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科 骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科 骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺 病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历 脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科， 外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇 一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份 有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备 两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现 理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科， 骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院 办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。 （达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与 床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至 少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业 许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出 具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床 位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分 科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职 称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位 设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相 关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位 的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床 位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小 时服务的制度或规定；相关科室排 班表。
检验科二甲复审准备材料剖析电子教案
检验科二甲复审准备材料： 一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）
26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理 二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理） 5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常） 6、实验室工作人员健康档案管理（A级） 7、设置实验室消防安全员（C级） 8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级） 9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级） 10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级） 11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级） 12、各种消毒用品的有效期监测本（定期） 13、各种消毒记录 14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（） 15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级） 16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
二甲复审相关支撑材料科室分工
“二甲”复审相关支撑材料 科室分工 院办 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1） 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2） 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1） 4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 （1.3.4.1.C1） 5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和 发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1） 7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。 （1.6.1.1 C1） 8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服 务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部） ★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1） ★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4） ★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）
12、投诉处理程序（2.7.2.1C3） 13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实 施方案）（2.8.6.1 C1） 14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程） （4.2.2.1B2） 15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1） ★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2） 17、医院组织架构图（6.2.2.1C） 18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1） 19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1） 20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办） 21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1） 22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1） 医务科 1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计 划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2） 2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1） 3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2） 4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1） 6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）
医院二甲复审33项核心条款的相关制度
33项核心条款的相关制度 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 1、目的 为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。 2、适用范围 病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。 3、定义 患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。 4、标准规范 （1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。 ①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会 地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； ②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； ③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； ④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时
尚未明确诊断的，应向其家属解释； ⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 （2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利 ①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案； ②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害； ③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 （3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权 ①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。 ②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； ③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 （4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利 ①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损 害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉； ②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 （5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。 （6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的
二甲复审科室准备材料目录.doc
迎接医院等级复审临床科室材料准备目录 各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给 你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一 失。 说明 : 二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续 改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本” 中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历 质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料 1、科室简介。 2、科室工作制度及流程。（各科室制定） 3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业） 姓名性别出生年月学历毕业院校、时间参加工作时间职称职务 4、 2018 年科室工作计划。 5、科室组织结构示意图。 6、科室近期分级管理情况( 诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗 小组记录 ) 。 7、科室排班表 (2018 年每月排班情况 ) 。 8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。 9、卫生专业技术人员考核记录与评价( 自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指 南考核情况 ) 。 10、院、科两级人员替代程序与替代方案。 11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案） 12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（邀请参与诊疗） 15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。（护理部） 16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程( 尤其是患者在接受介入或手术等 有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前) 。 17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。 18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 19、科务会记录本（科主任）。 20、科室大型设备一览档案（科室、设备、 B 超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、 妇产科） 编号设备名称型号使用时间备注 1 2 3 二、医疗技术管理 1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程( 必须科室自己制定 ) 。 2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。 3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。 4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（详细内容见医院规定各科室重点病种，在科 室持续改进册中有详细内容） 如:(1) 急性消化道出血（ 2）重症胰腺炎 (3) 急性心肌梗死 (3) 急性心力衰竭 (4) 脑出血和脑梗死(5) 急性呼吸衰竭；（6）创伤性颅脑损伤（7）糖尿病伴短期与长期并发症（8）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿（9）前列腺增生（10）肾功能衰竭（11）高血压病（12）恶性肿瘤等。 5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目( 手术 <外科、妇产科 >、麻醉、腔镜、介入等) 的目录。（各科室根据医院规章制度与流程汇编中高风险诊疗技术目录对应自己科室技术打 印） 6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。 7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。 【为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部《病例书写基本规范》第二十二条内容 （诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵