整体护理查房(5)
整体护理查房
一、病史介绍
姓名：李* 床号：29 性别：男主管医生：
诊断：右膝前交叉韧带损伤
右膝内侧半月板损伤
右膝外侧半月板损伤
现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI 示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。
二、专科情况
查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。
体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）
阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。
三、治疗情况
术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检
查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。
术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。患者20:35时自诉患肢疼痛，行疼痛评分5分，告知医生，遵医嘱予特耐40mg肌肉注射镇痛，密切观察。22:00患者自诉疼痛较之前缓解，行疼痛评分为3分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿，未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，
四、观察要点
1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，是否在在正常范围内。）
2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否清洁）
3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。
4、疼痛。
5、肢端循环，感觉运动（神经功能）。
五、护理程序的运用
1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。
护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在1-3分。
护理措施：患者疼痛评分为5分，遵医嘱予特耐注射液40mg 肌肉注射。保持病室的安静，各项操作集中，患肢避免负重，膝关节支具固定稳妥，松紧适宜，予软枕抬高，术后切口冰敷等方法可缓解疼痛。还可以观看电视剧或者与病人聊天来转移注意力。密切观察患者的疼痛情况，告知患者若疼痛影响其睡眠，请及时告知医护人员。
护理评价：目前患者在静息状态下疼痛较之前缓解，舒适度增加，疼痛评分为3分。
2、护理诊断：躯体移动障碍：与术后活动受限，术后自理能力（床椅转移0分）有关。
护理目标：患者能在病情允许的情况下活动。
护理措施：术后协助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教会患者做踝泵运动，肌肉锻炼。
护理评价：患者能够下床，借助拐杖自由活动。
3、护理诊断：自理能力下降；与术后体位受限有关。
护理目标：患者自理能力提高
护理措施：术前训练患者在床上喝水，吃饭及大小便，并告知其重要性，术后第一天患者自理能力评分为35分，属重度依赖，跌倒危险因素评分为3分。医护人员告知患者24小时留陪护一人，拉起床档，防止坠床和帮助患者接受必要的辅助，对患者主动活动给予积极鼓励。将用物放置易于拿取之处，便于使用。
护理评价：术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依
赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，并办理了出院手续。
4、护理诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病形成原因及预防疾病复发的健康知识。
护理目标：患者对疾病有一定的了解并积极配合我们的治疗。
护理措施：患者在9+月前第一次扭伤，在保守治疗后自觉走路无力、弹响、不稳。在2+月前依然再次打球受伤。入院后，医护人员细心讲解疾病形成原因、加重原因及术前健康宣教，包括饮食体位运动等，术后，指导患者行踝泵运动，肌肉收缩等功能锻炼方法。
5、护理诊断：潜在并发症：（a）有伤口感染的危险。
护理目标：减少感染的发生。
护理措施：术后观察患者伤口敷料是否干燥固定，有渗血渗液立即通知医生更换，检测体温，警惕因伤口感染引起的体温升高。
护理评价：患者无感染发生。
（b）有静脉血栓形成的危险。
护理目标：无静脉血栓形成。
护理措施：在床上做踝泵运动及适度按摩腿部，减轻患肢水肿，加快血液回流。遵医嘱予皮下注射克赛0.4ml（qid），预防静脉血栓。
护理评价：患者行腿部彩超未见明显血栓。
（c）有跌倒坠床的危险。
护理目标：患者无跌倒坠床。
护理措施：术后拉起床栏，患者下床活动时家属需全程陪伴，行预防跌倒坠床健康宣教。
护理评价：患者无跌倒坠床。
6、护理诊断：焦虑：与术前因病情偶尔责怪自己有关。
护理目标：减轻焦虑。
护理措施：因患者热爱篮球，跟患者多聊一些他有兴趣的事情，讲清楚他的病情加重原因和适度运动等。
护理评价：患者焦虑减轻。
总体评价：患者目前生命体征平稳，能配合康复师积极行康复锻炼，疼痛评分为轻度疼痛，自理能力自理评分为100分，无需依赖。无伤口感染，无静脉血栓形成，无跌倒坠床，患者焦虑减轻。患者已达到出院指针，患者及家属知晓出院后复诊时间及相关事项。
护理查房流程
护理查房流程 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。 护理查房记录格式 时间： 参加人员： 主查人： 病人床号：姓名：诊断： 主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）
护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。 查房入室的顺序： 责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 查房出室顺序： 查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。 床尾：传递物品护士、物品车
护理查房的流程
护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理 措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关 问题组织护士进行讨论，做出评价。 2 一般工作流程 2.1准备 2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手 术、特殊手术及开展新技术 手术的病例。护士长每周制定查房计划，通知责任护士做好查房准备，通知护理人员预习病吏、 查阅有关的资料向患者进行工作解释并取得患者的同意。 2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想
负担的时段下进行护理查房避开护理工作的高峰时段，让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15：00, 以保证患者午休，同时不影响护理工作。 2.1.3查房地点主要选择床边查房，也可适当选择病房及护 理站进行。 2.1.4用物准备根据患者的疾病情况准备病历、听诊器、 查房讨论本及外科医疗专门 用品等。 2.1.5查房位置站立规定为便于检查，主持者应站于病床右边全体护士站于病床左边，责 任护士站立位置排在首位，以便协助主持者对患者进行身体检查［2］。 2.2进行方式 2.2.1听讲主持者提出本次查房目的，责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理 状态、护理计划、采取的护理措施及效果主持者对该护理措施及效 果进行评价，提出存在 的护理问题，根据患者当前情况，提出护理诊断和措施意见确定后续护理方法和措施。 222核查查房主持者检查护理病历记录的完整性根据护
护理业务查房总结和分析
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
201610护理查房
2016年10月护理查房 时间：2016年10月25日 地点:医生办公室 主持人：向龙萍 报告人：张玲 内容：多发性脑梗死的护理查房 参加人员：全体护士（见签到表） 向龙萍护士长： 今天我们进行脑梗死的护理查房，讨论一下脑梗死的有关知识及护理，首先请张玲简要汇报病情。 责任护士张玲： 病情介绍：患者喻有清男 68岁于2016年10月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。入科查体T36 ℃、脉搏80次/分、呼吸26次/分、血压102/67mmHg、 SPO2 97%。患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在，右眼外伤表现对光反射消失。右侧肢体存在不自主动作，躁动不安不能配合，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率齐，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。病理反射未引出。既往史：患者平素口吐涎沫。有高血压病史，最高血压达220/100mmHg，服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压，血压控制不祥。1999年有两次脑出血，曾行手术治疗。2004年有脑出血病史，有多次脑梗死病史，有头部血管瘤病史。否认糖尿病史，否认心脏病史。右眼外伤失明，有前列腺手术史，对青霉素过敏。 目前诊断：急性脑梗死继发性癫痫、高血压3级极高危、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭、低钾血症、脑出血后遗症期 诊疗计划： 1、监测BP、HR、SPO 2、管理血压，保证脑灌注； 2、呼吸机支持，酌情脱机； 3、脱水降颅内压：甘露醇； 4、脑保护治疗持续冰枕，降低脑耗氧量；依达拉奉，奥拉西坦； 5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害 6、抗感染：头孢替唑； 7、抑酸护胃：泮托拉唑； 8、管理血压、血糖； 9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗。 护理诊断：1低效性呼吸形态。2有窒息的危险。3营养失调。4便秘。5皮肤完整性受损。6躯体移动障碍。7潜在并发症导管相关性血流感染等 护理诊断与护理措施： 一、低效呼吸形态与肺通气\肺换气功能障碍有关 预期目标:恢复正常呼吸形态。 1、评估患者的呼吸形态紊乱的程度
护理查房的流程 2
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况， 面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部：
a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 腹部体征：⑤． a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等 b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音 c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹
护理查房标准流程
淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问
护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用
护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用 发表时间：2017-11-13T13:43:13.080Z 来源：《医师在线》2017年8月下第16期作者：唐利华 [导读] 探讨护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用。 四川江油市人民医院四川江油 621700 【摘要】目的探讨护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用。方法：将消化内科2016年1—6月的晨间护理流程为对照组，该组流程是原晨间护理流程，另外选择2016年7—12月的晨间护理流程为对照组观察组，根据我科晨间护理流程进行现状分析找出问题和原因，建立改进目标，提出整改措施并评价效果。。结果：对晨间护理工作流程进行重建优化，提高了护士对晨间护的意识和主动性，提高了患者的满意度。结论：通过对晨间护理工作流程进行重建优化，明显提高了晨间护理质量。 【关键词】晨间护理；护理流程重建；护理效果 晨间护理是护士特有的专业理论、专业知识、专业技能的具体体现［1］。晨间护理质量和患者的舒适、安全密切相关，优质的晨间护理过程同时也是护士职业道德的具体体现［2］。晨间护理的目的是使病人清洁舒适，预防并发症的发生，观察和了解患者病情，为诊断、治疗和护理提供依据，保持病床和病室整洁。消化内科多数患者年龄大、病情重、变化快，常常伴有不同程度的呕血、黑便、灌肠后大便不受控制等，易发生并发症。无疑基础护理工作繁重，而晨间护理是基础护理的一部分，如何将具体工作落实到位既能保证晨间护理质量，又能优化护士老师们的工作流程，也是护理质量管理工作中一直以来未能得到很好解决的问题［3］。对原有晨间护理工作流程的薄弱环节和安全隐患实施业务流程再造，对不完善的工作流程实施重建。我们应用护理流程重建来提高消化内科病房晨间护理的质量，收到满意的效果，现介绍如下： 1资料和方法 1.1一般资料：选择我科2016年1—12月 80例住院患者，随机分为观察组 / 对照组，每组 40 例。观察组中，男性患者 24例，女性患者 16 例，年龄为 26-89岁，平均年龄为65岁。对照组中，男性患者 22 例，女性患者 18 例，年龄为 25-80 岁，平均年龄64岁。 1.2 方法 对照组——该组流程是原晨间护理流程，晨间护理时段：08：00-09：00，由于护士到岗后受着装准备等因素并未能迅速进入工作状态，参加晨间护理的护士多，耗人力，没有在规定时间内完成，造成交班不及时，后续治疗工作相应延迟，只能简单地完成整理床单工作，无法与患者和家属详细沟通，不能全面了解病情，不能更好地实施治疗和护理措施。晨间护理后病区空气菌落数大大增加，而且与医生查房时间、患者的进餐时间、护士输液操作等治疗相冲突，不能参与8：00时段的医护大交班，晨间护理完成质量不高，不仅影响了科室的质量考核，而且容易受到患者的抱怨，同时降低了患者住院满意度。 观察组——结合我科实际情况，以满足病人个体化需求为原则，对原有晨间护理工作流程的薄弱和隐患环节实施业务流程再造，对不完善的工作流程实施重建。晨间护理时段：07：00-08：00，护理员提前一天准备好次日晨间护理所需物品，和二线夜班共同做好晨间护理工作，做晨间护理的同时可以与患者交流，发现病情，了解患者的生理、心理状态，做好心理护理和健康教育［4］。能在规定时间内完成晨间护理及后续治疗，08：00能准时进行医护大交班，护士长可以利用床头交接班时，对当日晨间护理质量进行检查，对存在问题进行现场反馈、督导，整改。错峰时段进行晨间护理时间充足，节省了人力，有利于观察和了解病情，在医生查房、护士操作治疗时，可保证床单和病室的整洁、舒适、安全和安静，而且给患者提供舒适的就餐环境。 2 结果 2.1利用工休座谈会发放满意度调查卷，通过对护理流程重建，两组患者护理工作满意度，晨间护理质量合格率、基础护理等因素对比，观察组各项指标均优于对照组，见下表。 经统计学处理，P ＜0.05表示差异有统计学意义，表明: 观察组对晨间护理工作流程进行重建优化过程中，为患者提供了良好的治疗护理和生活环境，满足了患者的需求。在时间上改进了晨间护理与患者进餐相冲的矛盾，满足了患者的生活需求，从而保证了病房的安静、整洁，确保医生查房及护理治疗的顺利进行。由护士长一责任组长一责任护士进行质量控制，对存在的问题可进行及时的整改提高，整个过程是一个持续的逐步质量改进的过程，从而提高了护理质量［5］。 3、讨论 晨间护理是临床科室工作的重要组成部分，晨间护理质量直接影响病人对护理工作的满意度，甚至对医院的发展起着重要作用。在提高护理管理质量的同时患者的期望也得到了很大程度的满足，体现了流程重建在护理管理中的重要性：（1）提高工作效率利于护士随时掌握流程建立和实施能够及时跟踪护理工作进度，正确评估护理管理质量，护士之间有更好的互动和协调，提高了护理工作的协调性和完整性；（2）提供连续性服务晨间护理工作中的床头交接班管理，体现了护理流程的连续性，是护理管理的重要组成部分，及时、全面、准确的交接班，避免了护理工作的脱节和遗漏，为患者提供了连续性人性化服务。（3）加强护理安全管理在护理管理中，任何一个细小环节的忽视，都有可能造成无法挽回的损失。（3）对晨间护理实行新流程管理，使晨间护理工作细节化、程序化和规范化，环环相扣，不被遗漏，有效减少了护理缺陷和护理差错的发生，减少了医患纠纷，有力加强了护理安全管理。提高护士业务素质按照新流程的运作，使护士的被动服务变为主动服务，更加专心完成工作，提高相关业务素质［6］。 通过对护理流程重建，使护理管理由传统管理向科学管理转变，提高了患者的满意度，也提高了护理管理效率，全面提升了护理品质。当然这种模式只是在一个病区的实施，还需结合其他科室和病人情况推广于更多科室的应用。
护理交接班操作流程图
护理交接班操作流程图操作流程要点说明
附：交班顺序：床号→姓名→性别→年龄→科别→主诉→入院时间→入室天数→入院诊断→入室原因、情况（主诉、异常症状、体征、相关检查、化验结果、专科评估结果）→处理措施→现病人情况（处理效果）→特殊用药、血制品→交待注意事项（病情、皮肤、特殊心理状态、特殊背景） 各系统检测指标 A）神经系统：神志情况（清楚、嗜睡、模糊或昏迷）、瞳孔大小、对称及放射、四肢及躯干感觉有无运动障碍情况，格拉斯评分。 B）循环：包括神志、体温、血压、心率、心律、末梢循环、引流量、尿量、中心静脉压等情况。 C）呼吸：包括机械呼吸的方法、通气量、用氧浓度、呼吸频率、气道峰压、上机及脱机时间、重要参数或通气模式改变的时间、脱机后氧疗所需流量、脉搏氧饱和度变化趋势、纤维支气管镜检查情况等。听诊肺呼吸音是否对称、清晰、痰液性质及量、气管插管插入深度。 D）消化系统：口腔及舌粘膜情况，每日口服或鼻饲量，有无呕吐及返流，肠鸣音及腹围的变化，有无腹胀、腹痛、腹泻，大便的次数、性质及量。
E）肾功能：每日总尿量及每小时尿量的变化趋势。尿常规、尿肌酐、尿BUN的结果。 F）管路：气管插管长度（门齿外刻度）及绑带松紧度；气管套管绑带松紧度；动静脉通路及各种引流管是否通畅及按标准固定好，各管道长度，敷料是否干洁。 G）液体及用药：当日静脉点滴液体总量及现剩余量，所用药物的名称、用量、给药途径、用法以及对药物的反应、特殊注意事项等。 H）出入量情况：24小时总出入量（总入量包括静脉、胃肠道等；总出量包括大小便、胃液、伤口渗液、显性出汗及超滤液等）。 I）基础护理情况：包括皮肤、口腔的完整性与清洁度、床单位、衣服是否整洁、肢端血运、肢体活动度等情况。
ICU 5月份护理查房
ICU 5月份护理查房 病历简介 郁某某，男，54岁，诊断：1、C5/６椎体骨折，后脱位2、脊髓损伤3、高位截瘫，既往体健，因“从高处坠地致头、背部疼痛并下肢活动障碍2小时余”，于2007-5-12 入住外科,PE：T 36.5℃P 84次/分R 20次/分BP 100/60mmHg，平卧体位，神志清楚，对唇切题，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射存在，专科检查：头、颈、背部疼痛伴下肢功能活动、感觉障碍，颈托固定，胸廓无畸形，剑突以下皮肤感觉明显减弱，5-13 00：30出现呼吸困难，有咳痰困难，闻及痰鸣音，上肢肌力3+级，握拳功能障碍，胸2以下感觉消失，告病重，予吸痰、化痰、抗炎、脱水,利尿、激素治疗及颅骨牵引等处理，20：30因呼吸困难，SPO2下降至75%，予20：45转入ICU，入科时神志不清，口唇紫绀，双侧瞳孔等圆等大,对光反射消失，T 36.7℃P 40次/分并迅速下降至零，立即行胸外心脏按压行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素及阿托品，多巴胺升压，经5分钟抢救后，恢复心跳60次/分R 12次/分BP148/80mmHg，SPO2上升到97%以上，予心电监护，充分镇静，抗感染，脱水，肠内营养及深静脉营养，护肝，禁翻身，卧硬板床，颈部颈托固定，颅骨牵引架固定在位，冰敷，留置尿管，深静脉管，胃管等治疗，骶尾部皮肤瘀黑，见1×2cm２水泡，5-15神志转清，5-17行纤支镜检查加气道灌洗及颈部CT检查，CT结果同前，5-18 09：10在气管插管静吸复合全麻下行“前路C5椎体加椎管减压加植骨C5/6椎体融合术”，术中出血
100ml，术毕返ICU，术后拔除颅骨牵引架，继续予心电监护，呼吸机辅助呼吸，升压，抗感染，护肝等支持治疗。现持续多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，骶尾部皮肤已破损，见渗液，双侧瞳孔等圆等大，直径３ｍｍ，对光反射灵敏。 辅助检查： 颈部CT示：1、颈5椎体向前脱位，颈5-6节段颈髓受卡压；2、颈5-6节段椎管内高密度增高，考虑出血，相应水平椎管内可见一小碎骨片，并拟见颈5右侧椎弓根骨折。颈3-4椎间盘突出，颈4、6椎体后缘明显骨质增生。 Ｘ片：胸部正位示：心肺膈暂未见明确异常。 颈椎侧位示：Ｃ５椎体脱位，颈椎轻度退行性变。 血常规：Ｂ型，RH(+),WBC:8.0×109/L,RBC:4.54×1012/L。 肾功：尿素氮：7.57mmol/L,肌酐:45.2mmol/L,尿酸:139.5umol/L。 肝功:ALT:184U/L,AST169.6I/L,总胆红素:73.3umol/L,直接胆红素:25.6umol/L,间接胆红素:47.7umol/L,总蛋白:54.4g/L.谷氨酰肽酶:78U/L。 护理上予： 1、密切观察生命体征变化，SPO2变化。 2、保持呼吸道通畅，Q2h吸痰，配合医生做好纤支镜检查及肺泡 灌洗，注意观察痰的颜色，性质及量。 3、保持床单位整洁，翻动时保持躯干成一条直线，防扭曲，骶尾 部予气圈悬空，防止受压，吹氧，按摩促进血液循环，予贴褥
护理查房的流程 (1)
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，
面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙 齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征：
精神科5月护理查房记录
护理查房记录 时间: 地点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人： 主要内容：阿尔茨海默病的护理查房 护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。 责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。 查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。 辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。 于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。
入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施： 护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。 ?护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。 护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？ 护士：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。
晨间护理服务流程
晨间护理服务流程 倡导用语: 各位病友，早上好 倡导用语: 您睡得好吗? 倡导用语: 我们现在为您做晨间护理为了保持床 单位整洁，使您感到舒适，请您配合 倡导用语: 请深呼吸，尽量将痰咳出，您现在舒服了 些？ 倡导用语: 今您还有什么需要？您好好休息，谢谢您的 配合。
倡导用语: 您好！我叫xxx,今天由我为您输液，请您做好准备，您要去洗手间吗?需要我帮助吗？ 倡导用语: 您好!您准备好了吗?我现在给您输液，今天的液体时XXX ，它的作用是XXX ，您有这类药物的过敏史吗?请您不要紧张 倡导用语: 我己经为您固定好针头，调节好了滴速，请不要自行调节，您感觉还好吗?我会随时来看您，输液过程中如有不适及时告诉我，谢谢您的配合。(对不起，给您增添痛苦、 我请一位护士帮忙或休息一下，好吗?) 倡导用语: 今您还有什么需要？您好好休息，我待会再 来看您。
倡导用语 : 您好？根据病情需要给您进行输血，以补 ? 有过敏史吗?请您不要看看您的血管，您要?需要我帮助吗? 倡导用语: 你好，准备好了吗？我现在给您输血，请不要紧张。 倡导用语: 我己经为您固定好针头，调节好了滴速，请不要自行调节，我会随时来看您，输液过程中如有不适及时告诉我，谢谢您的配合 倡导用语： 今您还有什么需要？您好好休息，我待会再来看您。
倡导用语: 您好？根据您的病情，您需要使用心电监 倡导用语: 你好请不要紧张，我现在给您上监护仪，请不要自行移动或摘除电极片，如有痒痛感及时告诉我们，请不要再监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 倡导用语： 您感觉还好吗?好好休息，有任何异常状况监护仪都会自动报带，谢谢您的配合，还有什么需要吗?我会经常来看您。 倡导用语： 您好!您己经平稳渡过监护期，根据您的病 情，已经不需要心电监护仪，我帮您撤下来
护理查房的意义分类流程及记录范文内容
.. 总医院关于规各类护理查房的通知 签发 院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）： 查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。为了规临床科室各类护理查房的程序,完善护理查 房考核标准,组织实施规护理查房，针对我院临床科室存在护理查房 过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规护 理查房记录的书写容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。 一、护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，
病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 二、护理查房的概念 根据接受查房病人病情的不同，根据查房的容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。（一）、临床护理查房 1.概念 . 资料Word .. 临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。 2.解析 查房时问一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计
护理查房总结
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
5月份伤寒护理查房
2016年5月份护理业务查房 —伤寒病人的护理 时间：2016年5月23日下午16:00分 地点：感染科护士站 主持人：聂琴琴（护士长）记录人：韦丽红（护士） 参加人员： 聂琴琴（护士长）：伤寒(Typhoid) 是由伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病，临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。WHO把伤寒作为一个全球性卫生问题。世界上总的发病趋势是下降的，发达国家如美国、西欧、日本等的发病率已降到0.4~3.7/10万，重点在输入病例的控制。WHO估计，发展中国家发病率可高达540/10万。 病原学：伤寒杆菌为沙门氏菌属，革兰氏阴性杆菌，长约1~3μm，宽约0.4~0.9μm，无芽孢，无荚膜，有周身鞭毛能运动。需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上即能生长，最适温度为37℃，pH为6.8~7.8。 生存能力：伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。 伤寒的病理变化：其病理组织改变主要是全身单核—巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。典型伤寒病例的临床特
征为持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要并发症。 流行病学： 1、传染源：病人及带菌者为主要的传染源。病人从潜伏期即可从粪便排菌，一般从病程第一周末开始经尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤其以病程的第2~4周内传染性最大。少数病人可成为长期或终生带菌者。 2、传播途径 （1）直接传播：病原体随病人或带菌者的粪便排出后，通过污染的水或食物可造成直接传播。 （2）间接传播：经过手和苍蝇、蟑螂等间接污染水源和食物等可造成间接传播。 其中水源污染是本病传播的重要途径，也是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的暴发和流行，而散发病例一般以日常生活接触传播为主。 易感人群：普遍易感，病后可获得持久免疫力，再次发病者极少。 流行特征： 1.地区分布：遍布于全世界各地，以热带和亚热带地区多见。饮食饮水条件差的地区可引起流行。我国以散发为主，但有的地区时有暴发流行，其中以水型暴发为主，食物型暴发约10~15% 2、时间分布：季节：终年可见，以夏秋季居多。 3、人群分布：男女发病率无差别；儿童及青壮年居多，暴发疫情中也以青壮年居多。
护理业务查房流程
护理业务查房流程 站位一般情况下主查者站在患者右（患）侧或有心电监护的那边，有利于观察病人或看监护数据。护长站床尾，便于观察全局。（开始查房前，被查者、主查者、护长等先与病人打招呼）。 自我介绍—责任护士做自我介绍，主查者做自我介绍并告知查房目的。 被查者介绍主查者，主查者与患者打招呼，其他人点头微 责任护士汇报病史及体查责任护士汇报病史，利用1-2 分钟 进行专科体查（体查时注意从上到 下，避免没有次序的地进行），提 出病人现存要解决的护理问题。 责任护士：阿姨，您好！今天感 觉怎么样？有哪里不舒服吗？我 是某某，为了进一步了解你的情 况，帮助你早点康复，现在请我 科护长（组长）来查房，请您配 合，好吗？主查者：阿姨，您 好！我是某某，现在我们一起来 看看您，主要是看您现在的情 况，还需要落实什么护理，让您 更好更快地恢复健康，请您配 合，好吗？ 责任护士：阿姨，我现在给您 做一些基本的检查，需要您配 合一下，好吗？ 流程要点说明护患沟通备物— 进入病房—
主查者评估收集完病人资料后逐项解答护士的问 题。 (1) 首先确定护士提出的问题是不是病人目前最 主要的护理问题。 (2) 从病人目前需重点解决的问题开始进行业务 指导。采用现场指导，指导过程中不仅要与责任护 士交流，还要与病人或家属交流，目的是让病人与 - 家属也了解相关注意事项，更好地配合治疗及护 理。 (3) 在指导过程中，深入浅出地对护士提问，让 护士了解执行每个护理措施的原因。 (如：术后留 置引留管的原因是什么？协助病人生活护理有什 么作用？为什么卧床的病人容易发生肺炎？……) 让护士在查房的过程中不断的思考问题，锻炼护士 的临床思维能力。 备注：1、护理业务查房的目的主要是解决病人的护理问题，在解决问题的过程 中培训护士的专业能力。 2、培养护士的临床思维能力方法：查房者要多问为什么要这样做，我们这样做 的依据是什么，有哪些 措施可以解决病人的护理问题， 措施尽量量化、具体可操 作，可回示教室或护士站做详细某一专项指导培训，互动学习。 主查者收 集病人资 料 主查者：阿姨，您好！您现 - 在感觉哪 里不舒服吗？睡眠 (胃口、二便等)还好吗？ 解决问题 整理 - 查房完毕后，整理好用物及病人 的床单位。 责任护士：阿姨，谢谢您 的配合。
2017晨间护理评分标准
XX医院晨间护理评分标准 科室日期得分 项 目 评分标准及细则分值扣分 目的5 分1.晨间护理要给患者以一个振奋的面貌迎接新的一天，提高护士护理专业水平，通过必要 的晨间护理，可为患者提供良好的治疗护理环境，保持病房内安静、整洁、舒适，有序，美观，使患者能舒适入住。 3 2.观察了解患者的病情变化，为诊断、治疗和护理计划的制定提供依据，鼓励其战胜疾病 的信心，预防褥疮及肺炎等并发症，同时增进护患交流，提高患者满意度，。 2 准备质量20 分1.护士衣帽鞋整洁，修剪指甲，洗手（洗手液在有效期内），戴口罩。 5 2.评估：①了解出院患者人数，病重病危患者的病情、意识状况、各种治疗性措施维持的情 况，皮肤受压程度情况②了解患者生活习惯，自理程度③了解病室环境温度及清洁程度与光 线的强弱。④了解患者心理状况，有无焦虑情况。 5 3.物品准备：晨间护理车（准备枕头、被套、床单数、患服患裤、扫床用具，黑色生活垃圾 袋，黄色医疗垃圾袋），如遇需要每日更换吸痰用生理盐水、吸氧用灭菌注射用水等无菌物 品，均应备物放在另一辆清洁的护理车上。 10 操 作流程质量 65 分1.携用物患者至患者床旁，问候患者，按自理程度协助患者翻身取正确卧位，整理床单位， 松、扫各层床单位，拉平铺好床单及盖被，保持床单位平整、清洁、有序，美观，无碎屑， 如遇床单血迹、衣物潮湿等需要更换的情况，应及时协助患者予以更换被套、床单、衣服、 裤子、中单等。妥善固定患者引流管，观察引流液的情况。如遇某些特殊患者，床边有心电 监护仪、营养泵、推注泵、隔离用体温计血压计等医疗仪器时，应整理清楚线路，保持其干 净整洁，延长医疗设备仪器的使用寿命。 10 2.病房内每个床单位，标配两个枕头、一热水壶、一餐板、一床旁椅、一床垫（冬季褥垫）， 禁止家属随意携带多余家具家庭设备，如躺椅、炸汁机等。暂空床按要求铺好床单位，用床 罩保护床单位，保持其平整，清洁。麻醉床按要求准备床单位及麻醉患者所需用物。 10 3.保持患者床旁桌及窗台面，干净，整洁，无杂物，患者生活物品（药杯、餐具、热水瓶、 便盆尿壶等）及时归位摆放，多余物品需收纳指定柜子内，病床下床周无多余物品，床尾摇 把及时归位，杜绝患者将生活物品随意放置于公共区域，以免影响正常治疗护理的进行。 10 4. 环保节能为原则，调节室温与光线，关闭多余床头灯，病房大灯地灯，夏季病房内开空 调时，保持空调温度不低于26度，及时关闭门窗；病房内严禁晾挂，病房内的窗帘、床帘 等及时整理扎好，如遇使用蚊帐的患者，按照同一手法扎蚊帐，保持各病区病房内整齐统一。 10
床边护理查房流程
床边护理查房流程 办 公 室 病 房 办 公 室
耳部疾病床边护理查房流程 办公室： 查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安 全、舒适的前提下进行。 护理人员自身准备 环境准备光线适宜、安静 物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记 录纸、笔、弯盘、纱布 主查者讲明查房目的 责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。 病房： 床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。 交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情 况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能 力、家庭关系、经济状况。 一、健康史 1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。 2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。 二、身体状况 身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。 （一）耳 1、耳部常见的临床症状 （1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕 2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液 （二）鼻 1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍 2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。 （三）咽 1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾 2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）