南华工商学院学家庭情况调查表及认定申请表

南华工商学院学家庭情况调查表及认定申请表

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南华工商学院学生家庭情况调查表

学校：南华工商学院系别：班级：学号：

学生基本情况

姓名性别出生年月民族

身份证号政治面貌原毕业学校

个人电话家庭人数入学前户口□城镇□农村是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学是否愿意参加慈善或志愿活动

拥有物品：□电脑□手机（品牌：型号：）□MP3 □电子词典□其他

家庭信息详细通讯地址邮政编码家长手机家庭联系电话（区号）－

家庭经济情况调查

家庭类型

□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病

注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明

家庭成员及社会关系情况姓名年龄

与学生关

系

工作（学习）单位职业

年收入

（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生在本地已获资助情况

。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。

签章学

生

本

人

学生

家长

或监

护人

学生家庭所在地

乡镇或街道民政

部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

南华工商学院家庭经济困难学生认定申请表

学校： 南华工商学院 系别： 班级： 学号：

学生基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

家庭人均年收入 元（人民币）

家庭人口

每月在校消费

宿舍电话

个人移动电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

评议小组成员

1、姓名： 班级职务： 4、姓名： 班级职务：

2、姓名： 班级职务： 5、姓名： 班级职务：

3、姓名： 班级职务： 6、姓名： 班级职务：

班级民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难 □ a 特困一等□ B 特困二等□ C 特困三等□

认

定决定系意见

经评议小组推荐、本院（系）

认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调

整为。

工作组组长签字：

年月日

（加盖部门公章）

学校学

生资助

管理机

构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□

同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）

（本表双面打印学生工作处制）