高危妊娠保健管理研究进展
中国妇幼健康研究２０１０年第２１卷第１期１０９
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［专业责任编辑：李雪兰］
高危妊娠保健管理研究进展
董晓超，朱丽萍
（同济大学附属第一妇婴保健院上海市妇女保健所，上海２０００４０）
［摘要】高危妊娠是导致孕产妇死亡的主要原因，也是孕产期保健管理工作的重点和难点。高危妊娠的发生与发展存在着一些共性特点。针对高危妊娠管理中的突出问题，保健人员与产科医生在长期的实践与研究中积累了丰富的管理经验。近年来，国外在对高危妊娠的研究中取得了一些新的进展，加深了对孕产妇疾病与死亡的认识，提出“严重急性孕产妇病状（孕产妇临近死亡）”的概念，强调树立产科重症监护意识，建立专门针对危重孕产妇的产科重症监护室，此外还探讨了高危妊娠筛查方法，建议用孕期痰病的表现特征筛查需要重点关注的健康问题，为进一步完善高危妊娠保健管理提供了斯的思路。
［关键词］高危妊娠；孕产妇死亡；孕产期保健；管理
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５２９３．２０１０．０１．０４２
［中图分类号】Ｒ１７２【文献标识码】Ａ［文章编号］１６７３—５２９３（２０１０）０１—０１０９—０３
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［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ｈｉｇｌｌ－ｒｉｓｋｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｍａｔｅｒｎａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙ；ｍａｔｅｒｎａｌｈｅａｌｔｈｃａｒｅ；ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
妊娠是女性特殊的生理过程，这一过程极其复杂而多变，多种不良因素都有可能使妊娠出现风险，造成孕产妇及围产儿死亡或伤残。在物质文明与科学技术不断发展的现代社会，人们已不难满足于生活的改善和寿命的延长，而是更加注重健康水平和人口素质的提高。因此，如何完善孕产期保健服务体系，尤其是提高高危孕产妇保健管理质量，已成为世界各国妇幼卫生工作的重点之一。现将以高危妊娠保健管理为主题，对近年来国内外的主要研究进展作以综述。
?１高危妊娠管理及其重要性
孕产期保健是以母、胎、婴为监护对象，利用科学的管理模式，采用适宜的保健技术，实施有效的预防与干预措施，在妊娠期、分娩期、产褥期、新生儿期提供全程指导，其目的是降低妊娠风险，保障母婴安全与健康，提高出生人口质量。由于孕产妇与围产儿死亡率是反映一个国家和地区社会、经济、文化综合协调发展的敏感指标，也是衡量社会保障、医疗卫生、妇幼保健及国民健康水平的重要指标，而高危妊娠是导致孕产妇与围产儿死亡的主要原因，所以只有尽早发现具有高危因素的重点孕产妇，才能对其进行及时转诊、规范治疗及密切随访，使妊娠风险消除或降至最低，从而保障母儿顺利度过围产期。可见，加强高危人群的管理是提高孕产期保健质量、降低孕产妇与围产儿死亡率的有效措施。
【收稿日期］２００９—０８—１７
【作者简介］董晓超（１９８４一），男，苗族，在读硕士研究生，主要从事妇产科学的研究工作。［通讯作者］朱丽萍，主任医师。
万方数据
１１０ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｏｍａｎａｎｄＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＲｅｓｅａｒｃｈ，２０１０，Ｖ０１．２１Ｎｏ．１
２高危妊娠因素及其发生特点
在新的生物一心理一社会医学模式下，高危妊娠因素的范围包括了可能导致不良妊娠结局的各类危险因素，如生物的、环境的、行为的、社会文化的、卫生保健的因素等。高危因素按其在孕期的可变性分为固定因素和动态因素，而根据危险程度的轻重还可分为一般高危因素与重度高危因素。高危妊娠的发生率受到社会经济、文教卫生、婚育特点等多因素影响，故在不同时期、不同地区之间存在着差异。而综合我国近ｌＯ年来的多项高危妊娠研究分析，高危妊娠的发生与发展具有一些共性特点：①高危因素在孕早、中期以异常孕产史、瘢痕子宫、妊娠合并瘫、双胎妊娠为主，在孕晚期则以胎位异常、胎儿窘迫、！（Ｅ娠高血压疾病、先兆早产、胎膜早破、羊水异常为主；②高危孕妇中存在单一高危因素者占绝大多数，合并２种或２种以上高危因素者较少；③高危妊娠发生率随孕周增加而升高，其中蘑度高危妊娠发生率及其在总的高危妊娠中所占比例也随孕周增加而升高，子痫前期与妊娠合并内科疾病在重度高危妊娠中居首，同时高危妊娠转归率随孕周增加而明显下降；④多次人工流产史与瘢痕子宫在高危妊娠中占有较大比重，在多项统计结果中居高危因素顺位的前３位。
３国内高危妊娠保健管理现状
建国以来，我国孕产妇保健体系逐渐完善，高危妊娠管理质量不断提高，孕产妇死亡率从解放初的１５００／１０万降至２００８年的３４．２／１０万，已接近发达国家水：乎。然而，高危妊娠管理在取得显著成效的同时也面临着许多难题。一方面，生活观念的改变使未婚先孕、无计划妊娠时常发生，人工流产的增多人为造成了高危因素的增加；另一方面，部分医疗保健人员因业务水平、服务意识及管理能力的欠缺未能及时发现、规范诊治和科学管理具有妊娠风险的重点孕产妇，从而降低了高危管理效率。此外，在经济较发达的大中城市，人口流动日趋频繁，流动孕产妇问题已成为影ｎ向孕产妇死亡率进一步下降的“瓶颈”。同时，孕产妇保健多集中在二、三级医院，未能充分发挥社区卫生保健的基础作用，其严重滞后的负面效应往往使高危妊娠管理陷入盲目、被动的局面。
针对高危妊娠管理中的问题和困难，保健人员与产科医生在长期的实践与研究中不断总结，积累了丰富的管理经验。首先，坚持贯彻相关政策法规、加强政府领导重视，是孕产妇保健尤其是高危妊娠管理』：作得以顺利进行并可持续性发展的前提与保障；其次，高危妊娠管理是一项社会性、技术性很强的工作，不仅需要妇幼保健三级网络密切配合，还需要相关职能部门齐抓共管，充分利用高效、快捷的信息网络技术，并根据流动人口的特点采取一系列适合流动孕产妇的保健管理措施，才能满足高标准、高质量的孕产妇系统保健需求。再者，由于临床产科的技术水平直接决定着高危妊娠的转归，所以提高产科质量是改善妊娠结局、促进母婴健康的重要措施。此外，高危妊娠管理还应从以医院管理为主的模式向社区与医院共同管理的模式转变，建立社区与二、三级医院间的双向转诊制度，通过保健与临床相结合实现优势互补。实践证明，高危妊娠管理不是一个具体方法，而是一项原则，体现一种ｊ掣念。高危管理在孕产期保健中的应用就是建立一套合理有效的工作模式埘高危妊娠进行科学管理，故而可以因地制宜、因时面异，充分结合实际情况灵活运用，方可在更大程度上实现其效果。
４国外高危妊娠保健研究进展
近年来，世界各国在“母亲安全”倡议和“千年发展目标”的推动下努力开展围产期保健工作，从而不同程度地降低了孕产妇和围产ＪＬ死亡率，促进了母婴健康。在孕产妇保健管理研究中，不同国家因其国情的差异各有侧重，反映出的问题与我国也存在许多异同，其中有关孕产妇疾病与死亡、产科重症监护及高危妊娠筛查等方面的研究进展为进一步完善高危妊娠保健管理提供了新的思路。
孕产妇死亡率是国际上惯用的评价围产期保健水平的主要指标，但围产期保健的层的不只是降低孕产妇死亡率，还包括减少疾病、促进健康，强调妊娠的结局与过程并重。有研究指出，相对于各种疾病与损伤，孕产妇死亡的发生率很低，如同冰山一角，尤其是在孕产妇死亡率已经处于较低水平的发达国家，所以仅仅关注孕产妇死亡率就难免会忽视孕产妇保健管理中的其他重要问题¨ｏ。因此，把研究孕产妇死亡进一步扩展到孕产妇疾病，尤其是危及生命的严重疾病，既能防止不必要的死亡，又能减少妊娠并发症，在保障孕产妇生命安全的同时也促进了身心健康。近年来，一种被称为“严重急性孕产妇病状（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｍａｔｅｒｎａｌｍｏｒｂｉｄｉｔｙ，ＳＡＭＭ）”的概念逐渐受到关注，它通常是指孕产妇处于非常严重、危及生命的疾病状态，若非幸运或治疗得当将会死亡，又被称为“孕产妇临近死亡（ｍａｔｅｒｎａｌｎｅａｒｍｉｓｓ，ＭＮＭ）”。新的观点认为‘２…，ＳＡＭＭ的发生率与孕产妇死亡率具有一致性，而且分析ＳＡＭＭ的发生原因有利于认清导致孕产妇死亡的决定性因素，比单独分析死亡原因更具指导意义，ＳＡＭＭ很有可能成为评价围产期保健质量的另一项有效指标。而据Ｓａｙ等在２００４年的一项研究显示，由于不同国家和地区对ＳＡＭＭ案例的区分标准存有３种不同的定义，从而使分析ＳＡＭＭ的发生率变得比较复杂，不利于其在世界范围内通用。对此，Ｇｅｌｌｅｒ等于２００４年根据不同临床评估指标研究了一套综合评分系统以便准确识别ＭＮＭ，并提出可将评分系统用予ＭＮＭ临床病例分析与流行病学研究。最新报道指出，ＷＨＯ已经明确了ＳＡＭＭ的相关概念及其评价体系，这将有助于世界各国进一步提高高危妊娠管理的质量，促进孕产妇保健工作的发展㈧。
对于发达国家而言，先进的医疗技术和保健服务大大降低了孕产妇死亡率。但研究发现，英国等发达国家近年来的孕产妇死亡率下降并不明显，究其原因可能与高危妊娠逐渐增多、危重孕产妇相对缺乏有效救治密切相关，进而提出要加强对高危妊娠发生与发展的认识，树立产科重症监护意识，建立专门针对危重孕产妇的产科重症监护室（ＩＣＵ），以提高对危重孕产妇的抢救能力¨…。孕产妇死亡率下降趋缓的现象在我国少数发达城市同样存在，提高产科对危重孕产妇的救治水平也早已被广‘泛认可，建立产科ＩＣＵ的新观念可能成为医院产科进一步强化与完善高危孕产妇临床管理的发展方向。
由于具有高危因素的孕妇并不一定都会发生不良妊娠结局，发生不良妊娠结局的孕妇也不一定都具有高危因素，而且绝大多数被认为“高危”的孕妇在分娩时并没有发生并发症，但多数发生并发症的孕妇却是最初被看作“低危”的。传统的高危筛查在普遍应用的过程中缺乏有效改善妊娠结局的证据，并可能会因夸大妊娠风险而带来新的潜在危害与资源浪
万方数据
中国妇幼健康研究２０１０年第２１卷第１期
费，所以高危筛查需要以循证医学为基础，权衡妊娠风险发生的可能性与实施干预的利弊关系，这样才能提高筛查的效率，体现筛查的价值¨０｜。对此，国际“母亲安全技术磋商会”在总结１０年《母亲安全》项目的经验中就围产保健中的高危管理问题进行了深入研讨，认为孕产妇本身就是一组高危人群，每例妊娠和分娩都面临着危险，丽高危评分并非降低孕产妇死亡率的有效措施，与其投入大量精力、物力去研究高危评分标准，还不如努力提高医疗保健工作者的服务技术和管理水平，并强调要发现孕期疾病而不做高危评分，提出用疾病的表现特征筛查需要重点关注的健康问题。
加强高危妊娠管理，提高孕产期保健水平，是为国家与社会的发展所采取的一项战略性投资，将直接关系到国民素质与民族兴衰。
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核因子一ＫＢ与妊娠关系的研究进展
魏波，陈必良
（第四军医大学西京医院妇产科，陕西西安７１００３２）
［摘要】核因子一ＫＢ是一种核转录因子，参与细胞信号传递和基因表达调控，在机体炎症、免疫、凋亡及细胞生长分化等过程中发挥关键作用。近年研究发现核因子一ＫＢ与妊娠的关系密切，核因子－ＫＢ的表达和激活决定着受精卵的植入时机和效率，其抗凋亡机制对胚胎发育起着保护作用；早产和分娩发动中核因子一ＫＢ的激活，是启动并调节白介素一１、一６．，－８，肿瘤坏死因子一ｏｔ，前列腺素等细胞因子分泌的关键，其阻滞剂可预防早产，是治疗早产相关药物研究的新方向；妊娠期高血压疾病患者胎盘组织中核因子一ＫＢ的激活与其发病及病理相关；妊娠糖尿病患者胎盘组织对氧化应激激活核因子一ＫＢ的反应减弱。因此深入地研究核因子一ＫＢ可以更好地指导生殖医学的发展。
［关键词］核因子?ＫＢ；妊娠；胚胎植入；妊娠糖尿病；妊娠期高血压疾病
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５２９３．２０１０．０１．０４３
［中图分类号】Ｒ７１４［文献标识码】Ａ［文章编号】１６７３—５２９３（２０１０）０ｌ一０１１１—０４
Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｎｕｃｌｅａｒｆａｔｏｒ－ＫＢａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙ
ＷＥＩＢｏ，ＣＨＥＮＢｉ．１ｉａｎｇ．
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙａｎｄＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｘｉｊｉｎｇ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＴｈｅＦｏｕｒｔｈＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｈａａｎｘｉＸｉ’ａｌｌ７１００３２，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒ—ＫＢ（ＮＦ—ＫＢ）ｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｆａｃｔｏｒ，ｗｈｉｃｈｔａｋｅｓｐａｒｔｉｎｓｉｇｎａｌｔｒａｎｓｄｕｅｔｉｏｎｉｎｃｅｌｌｓａｎｄｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｇｅｎｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄｐｌａｙｓｃｒｕｃｉａｌｒｏｌｅｓｉｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅａｃｔｉｏｎ，ｉｍｍｕｎｉｔｙ，ａｐｏｐｔｏｓｉｓ，ｃｅｌｌｇｒｏｗｔｈａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．ｍａｎｙｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈａｔｔ１１ｅｒｅｉｓａｃｌｏｓｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＮＦ—ＫＢａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ＴｈｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆＮＦ－ＫＢｄｅｃｉｄｅｔｉｍｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｆｅｒｔｉｌｉｚｅｄｅｇｇｔｏｉｍｐｌａｎｔ，ａｎｄｉｔｓａｎｔｉ—ａｐｏｐｔｏｓｉｓｍｅｃｈａｎｉｓｍｐｌａｙｓｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇｒｏｌｅｓｆｏｒ
ｅｍｂｒｙｏｎｉｃｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．ＴｈｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆＮＦ—ＫＢｉｎｐｒｅｔｅｒｍｌａｂｏｒａｎｄｌａｂｏｒｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｉｓａ
ｋｅｙｔｏｉｎｉｔｉａｔｅａｎｄｒｅｇｕｌａｔｅｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆｃｙｔｏｋｉｎｅｓ
ｓｕｃｈａｓＩＬ一１，ＩＬ－６，ＩＬ－８，ＴＮＦ－ｎ，ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎ（ＰＧ）．．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｂｌｏｃｋｅｒｓｏｆＮＦ—ＫＢｐｒｏｖｉｄｅａｎａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｙｉｎｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｒｅｍａｔｕｒｅｌａｂｏｒａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎｅｗｄｒｕｇｓｆｏｒｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｒｅｍａｔｕｒｅｌａｂｏｒ．ＴｈｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆＮＦ—ＫＢｉｎｐａｃｅｎｔａｌｔｉｓｓｕｅｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｔｈｅｐｌａｃｅｎｔａｌｔｉｓｓｕｅｓｏｆｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ（ＧＤＭ）ｓｈｏｗｓａｒｅｄｕｃｅｄｓｔｒｅｓｓｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏａｃｔｉｖａｔｅＮＦ—ＫＢ．Ｓｏ，ｆｕｒｔｈｅｒｒｅｓｅａｒｃｈｏｎＮＦ－ＫＢｃｏｕｌｄｇｕｉｄｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅｍｅｄｉｃｉｎｅ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒ－ＫＢ（ＮＦ—ＫＢ）；ｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｅｍｂｒｙｏｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ（ＧＤＭ）；ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ
核因子－ＫＢ（ＮＦ—ＫＢ）是一种核转录因子，几乎存在于所有细胞中，它启动和调控免疫和炎症反应、细胞增殖与分化、细胞粘附、凋亡等生理病理过程中所必需的多种基因的转录，在机体的免疫应答、炎症反应和细胞的生长发育等方面发挥重
［收稿日期］２００９—０１—０７“修回日期］２００９—１２—０２
［作者简介］魏波（１９８４一），女，在读硕士研究生，主要从事围产医学的研究。【通讯作者】陈必良，教授。
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