经皮冠状动脉介入术后出血与抗凝药物选择及剂量的关系

万方数据

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房颤抗凝药物选择的15个要点

房颤抗凝药物选择的15个要点 房颤患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物（OAC）可大大降低这种风险。随着多种新型口服抗凝药物（NOAC）投入临床使用，临床医生面临着不同的选择。研究者对几项NOAC关键试验进行了回顾。以下是非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中OAC的选择要点： 1、NVAF患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物可显著降低这种风险。 2、四项NOAC关键性随机试验中有30%的NVAF患者患有冠状动脉疾病（CAD）。联合使用OAC和抗血小板药物会显著增加大出血风险。 a．对于NVAF合并CAD的患者，单用一种NOAC最好（适用于所有的NOAC）。在选定的患者中，根据个体风险和冠脉解剖情况长期加用阿司匹林仍为适应症。 b．对于接受PCI且需要三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+第二种抗血小板药物）的患者，需良好的控制维生素K拮抗剂的剂量（TTR＞70%，INR范围2.0-2.5）或选择NOAC。c．NVAF合并外周动脉疾病（PAD）患者的药物选择与NVAF 合并CAD患者相似。 3、对于未接受充分OAC治疗的NVAF患者，复律与1月内临床栓塞事件风险升高5-7%相关。NVAF消融后无症状脑

部病变较常见（10-15%的患者），但其临床意义和影响尚不确定。 a．维生素K拮抗剂仍为NVAF复律患者的标准治疗。NOAC 在安全性和有效性方面有特殊的优势，正在进行的试验将提供更多关于安全性和有效性的信息。 b．华法林仍为接受NVAF消融患者的OAC标准选择。不间断的达比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作为替代方案，使用华法林的患者在复律时需要用肝素桥接。 4、植入机械瓣膜的患者或中重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者不适合接受NOAC治疗，应给与维生素K拮抗剂。a．伴有其他瓣膜异常（如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄）的患者使用NOAC（特别是阿哌沙班或利伐沙班）或维生素K拮抗剂是安全的。 5、接受高质量维生素K拮抗剂治疗（TTR＞70%）的患者发生血栓和出血的风险较小。 a．TTR＞70%的患者继续接受华法林治疗是合理的。既往有并发症、SAMe-TT2R2评分较高或基于患者个人偏好，可考虑将华法林换成NOAC。 6、存在1个卒中危险因素（除了性别）的NVAF患者发生卒中的风险为中等。 a．除了性别存在1个卒中危险因素的患者，基于有限的达比加群或阿哌沙班临床试验数据可考虑OAC治疗。

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryinterven tion， PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入 术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能 否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；

④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死） 对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

抗凝药物

抗凝药物的临床应用 一、普通肝素和低分子量肝素 （一）静脉血栓栓塞（VTE）的预防 静脉血栓栓塞性疾病是第3位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相似，单纯深静脉血栓形成的发病率高达145/10万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓塞的发病率高达69/10万，致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，肺栓塞的病死率极高，3个月高达17％，严重威胁生命。因此，静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防，而抗凝治疗是其重要手段之一。 抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主，但普通肝素有很多局限性，低分子量肝素（LMWH）因其生物利用度高、无需实验室监测、可根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。 1．普通外科和妇产科手术 对于普外科和妇产科手术病人，普通肝素（UFH）5000IU，SC，q8-12h 能减少有症状的深静脉血栓形成（DVT）和肺梗塞（PE）的危险和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少与UFH等同，出血的发生率相似，其优点是较少发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），而且每日一次给药即可。 2．大的选择性矫形外科手术 对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示，在矫形外科手术病人，抗凝治疗使临床DVT、临床PE和致死性PE减少约2/3，有显著的统计学意义。抗凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低21％。许多临床研究和一些荟萃分析将LMWH 与UFH作了比较，认为LMWH在疗效和安全性方面至少等同于UFH甚至更优。阿司匹林被认为效果比较差，不主张使用。 在髋或膝置换手术后抗栓治疗要持续多久最合适，还没有明确的结论。现在这类手术的住院时间通常少于５天，DVT的危险在髋置换后２个月仍然存在。延长预防时间（通常到５周），无症状的总DVT和近端DVT以及有症状的VTE发生率至少减低50％。ACCP建议LMWH预防至少到手术后7-10天，高危险病人还要更长些。 有随机对照试验显示，在大的选择性矫形手术病人，术后使用磺达肝素与术前开始用其它LMWH比较，无症状VTE的发生率降低，出血发生率不增加，而且磺达肝素与血小板因子４／肝素抗体无交叉反应。 3．髋骨折 与选择性全髋或全膝置换病人比较，髋骨折病人VTE和致死性PE的风险更高。肝素（UFH 或LMWH）能降低无症状VTE的风险，但预防有症状VTE和降低死亡率的作用还没有足够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少VTE的危险，但是对死亡率没有影响。有一项随机对照试验表明，磺达肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究显示，延长磺达肝素抗凝治疗对于减少无症状和有症状VTE均有好处。ACCP第七次抗栓和溶栓治疗指南建议，髋骨折手术的病人使用LMWH，不主张使用阿司匹林，因为效果比较差。 4．大的创伤 目前没有证据说明在创伤病人使用肝素能降低有症状的VTE或致死性PE的危险。有一项荟萃分析显示使用肝素没有益处。有一篇比较LMWH和UFH的研究发现，LMWH可减少创伤病人无症状VTE的危险。 下肢石膏固定的门诊病人，使用LMWH能减少无症状DVT的发生率，不过是否减少致死性PE还不确定。 5．神经外科手术

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：

冠脉介入术后并发症之血管迷走神经反射

冠脉介入治疗并发症之迷走神经反射 自1977 年, Gruentzig 首次施行经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA) 以来, 冠心病介入治疗( PCI) 在全球得到推广, 因其具有创伤小、安全、康复快、住院时间短等优点, PCI 已成为冠心病血运重建的主要治疗方法。 首先，我们来回忆一个病例。22加床，可能大家都还有印象。病人在1月30日行冠脉造影检查，之前曾于1月18日在右冠置入支架治疗，本次在前降支和回旋支分别置入两枚支架，术程顺利。10:37安返病房，回来时的血压为90/60mmhg，心率：64 遵医嘱右上肢制动6-8小时，右下肢制动10-12小时， 11点时，病人自觉明显燥热，大汗，伴心悸，查体：BP85/55，面色苍白，双肺呼吸音清，心界不大，心率齐，。急查心电图，与既往无明显变化，考虑为血管迷走反射，立即予阿托品0.5mg静推，多巴胺泵入治疗，并予心电监测，患者症状较前好转。 当时我看到了病人的症状以及医生所给予的抢救措施，当时我就对血管迷走神经反射感到很好奇。我有几个疑问点，也就是今天小讲课的内容提要，1、什么是血管迷走神经反射以及它的发生机制临川表现2、引起血管迷走神经反射的相关因素有哪些3、血管迷走神经反射如何与心包填塞引起的低血压症状相鉴别4、治疗和护理那么我们来逐一讲解。 1、什么是血管迷走神经反射以及它的发生机制、临床表现是什么 血管迷走反射 血管迷走反射又称Benzald Jar i sh反射, PC I术后发生率为3 % ~ 5 %, 多发生在PCI术后4~ 6 h拔除动脉鞘管过程后压迫股动脉时,患者表现为面色苍白、恶心、呕吐、头晕、血压下降、心率减慢、出冷汗等, 发生机制心血管病介入性检查治疗引起的反射性低血压、心率减慢状态是一种发生迅速、后果极为严重的并发症。该并发症的发生,目前认为是血管迷走性抑制晕厥, 即所谓临床上常称的过度迷走神经反射。主要发生机理是各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧) 作用于皮层中枢和下丘脑,通过使胆碱能植物神经的张力突然增强,引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张, 导致血压急剧下降,心率迅速减慢,最快甚至可在1 min 内发生。患者表现为面色苍白、血压下降、出冷汗、恶心呕吐、视力模糊。 2 原因分析 迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统, 各种原因诱发迷走神经兴奋均可致血管舒缩功能障碍,血管扩张, 血液滞留在血管腔内,有效循环血量减少, 组织灌注不足。迷走神经兴奋又可抑制心率,使心率减慢, 心输出量减少,造成短暂的心、脑缺血而引起晕厥等症状。心脏介入术后拔除鞘管时发生迷走神经反射的原因目前还不十分清楚,可能与多种因素有关。 2. 1 病人的原因 一、病人过度紧张, 有恐惧感, 有些病人害怕看见出血。这些病人在拔除鞘管时,由于鞘管刺激血管内皮系统,引起血管迷走神经张力增高,导致血管迷走神经反射。 二、病人对疼痛耐受性差, 稍加压力便难以耐受。鞘管拔除后压迫止血时极易引起血管迷走神经反射。 三、有些病人术前禁食时间长, 血容量相对不足, 拔管瞬间心率骤降,有效循环血量进一步减少, 引发血管迷走神经反射的发生。 四、病人长时间憋尿。由于术后躯体处于制动状态, 一些病人因排尿姿势的改变而产生不适,导致尿潴留的发生, 致使膀胱处于高度充盈状态, 易造成迷走神经张力增加。 2. 2 医护人员的原因

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.wendangku.net/doc/9610321121.html,

常用抗凝剂的配置、用法和选择资料

精品文档 精品文档常用抗凝剂的配置、用法和选择 常用抗凝剂大致分为三类，一类为化学药品。其作用为消除钙离子作用。使血液中的钙转变成可溶性的，但不离子化的络合物，药物如枸橼酸钠，草盐酸和二乙胺四乙酸二钠等。另一类为生物制剂，如肝素，其作用是阻止凝血酶的生成，从而抗凝。第三类为离子交换剂，系采用物理性方法防治血液凝固。 1.枸橼酸钠（Sodium citrate）：溶于水，不溶于醇。可直接用本品粉末，每ml血液加3~5mg，用于红细胞沉降率测定。按30mg/ml的枸橼酸钠溶液1份，血液9份比例混合剂可使血液不凝固。 因本贫碱性较强，可用枸橼酸调节pH接近7.0，所含成份为枸橼酸钠56mg/ml，枸橼酸5mg/ml和葡萄糖29mg/ml，成为复方枸橼酸钠抗凝剂，常用于各种动物连接血压计时的抗凝。现用的枸橼酸钠有两种：（1）枸橼酸三钠（Trisodium citrare）：有两种结晶水含量不同的成品,一种是2Na3C6H5O7·11H2O,其与血浆成等渗浓度为 3.8%;另一种是Na3C6H5O9·2H2O与血浆成等渗浓度为3.2%（2.5%~4.0%），均为碱性，枸橼酸或其盐与钙作用生成可溶性络合物，当制成2.5%溶液时，Ph为7.5。最低的抗凝浓度为0.2%，一般在血液中的最终浓度应为0.4%~0.6%，是长久以来国际上最通用的抗凝剂。 （2）枸橼酸二钠（Disodium citrare）:因其中含有大量的枸橼酸离子，属于酸性的枸橼酸。3.5%溶液的pH为4.5，其优点是：简化了配置保存液的处方及其配制手续；防止高压消毒时葡萄糖的焦化现象，但大量输血时，枸橼酸钠可能产生毒性反应。 2.草酸钾（Potassium oxalate）和草酸钠（Sodium oxalate）:草酸溶于水，微溶于醇，具有溶解度大，抗凝作用强的特点。体外抗凝时1ml 血液用草酸钾1~2ml,微量检验用血较少时，可配成20mg/ml溶液。也可根据需要，用100mg/ml草酸钾溶液放入试管中摇动，使其分散浸湿管壁周围，置60℃烘箱内烤干。草酸钾溶液0.1ml（相当于固体10mg）可阻抗5ml血液凝固。烘烤温度若超过80℃，可使草酸钾分解成碳酸钾而失去抗凝作用。由于本品抗凝系于血液内的钙离子结合形成不溶性草酸钙而阻止血凝，故含钾、钙的血样不能用其作抗凝剂。此外，草酸钾对乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶及淀粉酶也有抑制作用。 草酸钠抗凝作用于草酸钾相似常用于凝血因子的测定；不适用于含钠、钙的血样检查。 3.二乙胺四乙酸二钠 （Disodium ethylenediaminetera-acetate,EDTA-2Na）

抗凝剂的选用

常用抗凝剂阻止血液凝固的原理 抗凝----应用化学或物理学的方法，抑制或除去血液中的某些凝血因子以阻止血液凝固的方法。 抗凝剂----能阻止血液凝固的化学试剂。 一、枸橼酸钠 【原理】枸橼酸钠（柠檬酸钠）是枸橼酸钠的三钠盐。它能与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使Ca2+失去凝 血作用，从而阻止血液凝固。 【应用范围】血沉、凝血象、血小板功能检查及血液保养液。 【用量】凝血象: 109mmol/L水溶液,与血液之比为1:9；血沉: 106mmol/L水溶液,与血液之比为1:4。 二、乙二胺四乙酸盐 【原理】乙二胺四乙酸（EDTA）盐可与血液中的钙离子结合形成配位化合物，从而阻止血凝。 【应用范围】一般血液学检查和血液粘度测定。不适于凝血象及血小板功能检查。 【用量】其有效抗凝浓度为1～2mg/ml血液。血细胞分析仪用EDTA-K2作抗凝剂，用量为EDTA-K2?2H2O 1.5～2.2mg/ml 血液。

三、肝素 【原理】通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶的作用，灭活丝氨酸蛋白酶，从而可阻止凝血酶的形成和阻止血小板聚集，阻止 血液凝固。 【应用范围】血细胞比容测定、血液粘度测定和多种生化分析。 用量通常用肝素的钠盐或钾盐粉剂配成1g/L肝素水溶液。 取0.5ml置小瓶中，37～50℃烘干后，能抗凝5ml血液。四、草酸盐 草酸盐也是常用的抗凝剂，优点是溶解度大，作用原理是溶解后解离的草酸根与标本中的Ca2+形成草酸钙沉淀，使Ca2+失去凝血功能，凝血过程被阻断。 血液采集中用何种抗凝剂 1、乙二胺四乙酸（EDTA）EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结全成螯合物，从而阻止血液Na2C10H14O8N2+CA2+CAC10H12O8N2+2NA++2H+ EDTA盐经1000C烘干，抗凝作用不变，通常配成15g/L水溶液，每瓶0.4ml，干燥后可抗凝5ml血液。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准公委员会（International committee standard of hematology ,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K2。2H2O1.5-2.2Mg （4.45±0.85μmol）/ml血液。EDTA-NA与

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 一、护理评估 1、评估患者是否具备手术适应症，完善术前常规检查，了解患者术区循环情况。 2、评估患者对治疗方案的了解程度，有无紧张、恐惧情绪。 3、评估急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导患者完成必要的实验室检查。 2、心理护理：向患者及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。 3、皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮。 4、行桡动脉穿刺者需做 Allen 试验，判断能否行桡动脉穿刺及插管。 5、碘过敏试验。备好急救器械和药品。 6、术前检查双侧足背动脉搏动情况并标记。 7、遵医嘱使用抗血小板聚集药物。 （二）术后护理 1、持续心电监护 24 小时，观察有无心律失常、心肌缺血等急性期并发症。 2、十二导心电图检查，并与术前比较。 3、鼓励患者多饮水加速造影剂的排泄。 4、术侧肢体的护理

（1）经股动脉穿刺部位的护理：术后 4 小时拔出鞘管。弹力绷带加压包扎，用 1 千克左右的沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动至少 12 小时。卧床期间做好生活护理。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。防止动静脉血栓的形成。 （2）经桡动脉穿刺部位的护理：经桡动脉 PCI 术后即可拔除鞘管，使用弹力绷带或专用止血工具装置局部加压止血。包扎 2 小时后可放松弹力带，术后 6 小时可拆除绷带或止血装置。加压包扎期间需观察术肢局部皮肤的颜色，温度及肿胀情况。 5、术后并发症的观察：观察有无尿潴留、低血压、穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症，协助医生给予导尿、扩容、压迫止血、溶栓等处理。 三、健康指导要点 1、注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。 2、应定期进行心电图、血糖、血脂、肝肾功能的检查。 3、指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者控制体重，戒烟限酒，保持大便通畅。 4、继续服用抑制血小板聚集药物及其他药物，定期门诊随诊。 四、注意事项 1、术后严密观察并发症，及时处理。 2、注意用药反应。

冠脉介入诊疗术后并发症的原因分析及护理进展

冠脉介入诊疗术后并发症的原因分析及护理进展 【关键词】冠脉介入诊疗术术后并发症预防护理 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0295-01 大量的临床研究证实，尽早地联合纤溶和急诊PCI是实现STEMI最佳再灌注的策略[1]。冠脉介入诊疗技术迅速发展并日益成熟，但其毕竟是一项有创手术，具有一定的危险性。针对冠脉介入诊疗术后容易出现的并发症进行严密观察，加强护理，可以预防及减少并发症的发生。现将冠脉介入诊疗术后出现的并发症原因及护理措施综述如下。 1血管迷走神经反射原因分析及护理 常发生于术后4h鞘管拔除后3～30min，表现为不同程度的胸闷、恶心、面色苍白、全身冷汗、表情痛苦、血压明显下降、心率突然减慢[2]。原因：拔管对血管的剌激；拔管后的按压手法不当；患者因疼痛引起的紧张；血容量不足；空腔脏器的扩张刺激等。在拔鞘管之前，皮下注射利多卡因和应用镇痛剂相比，病人的疼痛较重，且血管反应事件较多[3]。护理措施：术后严密观察心率及血压变化，维持好液体通路，拔管时备好急救药品，操作过程中监测血压及心率变化，若出现严重血压下降和心率减慢，先行快速静脉补液，

必要时可静脉注射阿托品或升压药[4]。一旦发现立即停用血管扩张药物，去枕平卧，头偏向一侧防止呕吐物引起窒息，心电、血压、脉搏氧饱和度监护、氧气吸入、快速液体输入速度[5]。在拔管过程中要注意与患者交谈，嘱患者缓慢深呼吸，分散注意力，以减轻疼痛，降低迷走神经反射的发生。压迫止血时应以食指和中指压迫股动脉搏动最强点，其按压力度以能摸到足背动脉搏动且按压处以下肢体皮肤无青紫为宜。拔管时常规备好阿托品1mg加0.9%生理盐水4ml和多巴胺20mg加0.9%生理盐水18ml。 2桡动脉闭塞、手部肿胀、发紫及穿刺处出血的原因分析及护理 由于动脉鞘管对血管壁的刺激和高浓度的造影剂使用容易引起血管痉挛；手部肿胀、发紫及穿刺处出血均是由于止血压迫不当所致。术后桡动脉穿刺处包扎过紧可能出现桡动脉闭塞、手部肿胀，过松出现穿刺部位出血。有报道精神紧张可诱发血管痉挛，因此要重视心理护理，教会患者运用分散注意力的方法及放松疗法，减少精神紧张[6]。为预防术中血管痉挛，通常是在病人进入导管室时测量血压不低于正常后立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化。术后手腕穿刺部位的观察：术后4h内每15～30min观察1次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况，4h后观察1次/h，直至术后12h。如发现患者肢端青紫、感觉麻木、肿胀或疼痛等

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者

的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以

冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理

冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理 随着医学的发展,冠状动脉介入治疗已经成为冠心病并发急性心肌缺血治疗的重要方法，并且挽救了许多心肌梗死患者的生命，同时，手术创伤小，术后恢复较快，为广大患者所接受，但由于心脏手术本身存在高风险，术后仍会发生许多并发症，如出血、尿潴留、心包填塞、肺栓塞、心脏骤停，有的并发症危及生命，术后重点有效的监测及护理对提高手术治愈率、降低死亡率具有重要意义。 （一）分析可能出现的原因 1、出血及伤口感染。为最常见的并发症，主要因为加压包扎固定不良、大量抗凝剂的应用和术后肢体用力、皮下组织松弛引起，包括局部穿刺点淤血，局部假性动脉瘤形成，消化道出血。 2、低血压因造影剂扩张外周血管所致。 3、尿潴留。由于术后肢体制动不习惯床上排尿、术前未训练床上排尿而造成。 4、心包填塞。术中冠状动脉损伤可发生心包填塞，患者主诉胸闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血压迅速下降、脉压降低、听诊心音遥远等症状。 5、肺栓塞。肺栓塞的发生是由于血管壁的局部创伤，高凝状态，术后绝对卧床、从而影响了下肢静脉回流，并可有新鲜血栓形成；冠脉介入治疗术后制动过度，增加了深静脉血栓形成的风险。在解除包扎后，下地行走时深静脉内血栓脱落，特别是大便用力时，不仅可增加心脏负担，同时对长期卧床并发静脉血栓具有抽吸作用，可导致栓子脱落，通过静脉系统到达肺循环而并发肺栓塞。表现为首次下床活动时，突发性呼吸困难、发绀、血氧饱和度降低，心悸、气短或晕厥。 6、心脏骤停。发生可能是因为室性心律失常、心脏破裂，患者突然意识丧失，出现阿－斯综合症。（二）、针对以上问题提出的护理措施 1、术前准备及健康教育 完善术前准备，心理支持,根据患者心理特点,有针对性地向患者及家属讲解手术的、方法、优点、注意事项,减轻患者的焦虑、恐惧心理增强对手术的信心，重点介绍本病围手术期的配合，取得患者及家属的理解和配合，为术后监测做好准备工作。做好心理护理，减轻焦虑情绪。 2、出血及伤口感染。“8”字绷带加压法固定24h，严密观察穿刺部位有无出血、血肿及术肢血液循环情况，及时发现，立即报告医生，把穿刺部位重新加压包扎；术肢术后24小时制动，避免受压、用力，测量血压、静脉输液或采血等均不在穿刺侧进行，以免加重肿胀〔1〕；假性动脉瘤可采用弹力绷带加压包扎，或者超声引导下反复压迫，如果效果不加，尤其较大的动脉瘤，考虑超声引导下注射凝血酶及压迫包扎法，必要时外科手术修补。消化道出血护理措施：术后密切观察患者的生命体征变化，有无呕血、黑便；如有血容量不足及呕血、黑便，立即报告医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱应用止血、扩容药物，并配血备用；备齐急救药品及物品，做好抢救准备。 3、低血压护士要严密观察生命体征的变化，测血压、脉搏，1/30 min，监测4 h。如发现患者血压降低，立即遵医嘱给予地塞米松静脉注射，同时给予升压药多巴胺静滴，加快静脉输液速度。

介入治疗常见并发症及处理

介入治疗常见并发症及处理 介入治疗常见并发症及处理选择性冠状动脉造影： 定义: 造影导管选择性插入冠状动脉开口 , 注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变, 属于介入性心脏病学的诊断技术。 CAG： 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；心梗急性期： 准备行急症 PTCA 及支架置入术者； AMI 继发机械性并发症准备急诊手术者；指导治疗性CAG 重大手术前行 CAG： (1) 年龄45 岁行瓣膜置换术者 (2) 不明原因，年龄45 岁乳头肌功能失调，准备手术治疗者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (4) 中老年人 ECG 异常准备行较大手术者。 适应症： 明确诊断须根据结果选择治疗方式，急性心肌梗塞, 须急诊介入治疗或外科手术治疗，血管重建术后疗效随访，心脏外科手术前, 了解冠状动脉情况，特殊职业 PTCA 是经皮穿刺股动脉或桡动脉递入球囊导管： 扩张狭窄的冠状动脉的一种血管重建术。 作用机制： 用球囊扩张导致斑块撕裂破碎、压缩，使内腔扩大，拔除球囊导管后，血压对扩张部的血管壁起到支撑作用，维持内腔通畅，以达到显著缓解心绞痛的症状和改善左心室功能，从而有效地增加

冠心病及心肌梗死病人的远期生存率。 冠脉支架植入冠状动脉内支架植入术与 PTCA 的操作相似，是通过植入一个特别的特定型号的金属支架于冠状动脉狭窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，达到治疗目的的一种心血管治疗技术，是 PTCA 的后盾。 适应症： PTCA 并发冠状动脉夹层、严重冠状动脉内膜撕裂、急性冠状动脉闭塞或濒临闭塞。 冠状动脉血管直径3mm 的冠状动脉狭窄。 冠状动脉分支-开口病变。 冠状动脉再狭窄病变。 慢性闭塞性病变。 心脏介入治疗及护理： 心脏介入治疗是集医学影像学和临床治疗学的交叉学科，对疾病诊疗具有微创化，闭合化和教学化，逐渐成为与内科学，外科学并驾齐驱的三大医学技术之一，是经皮穿刺途径进入血管或心腔内进行的诊疗技术。 正确的选择是： 早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！病人准备： 术前知识宣教： 根据病人不同的文化程度，采用不同的宣教形式，简要讲解支

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

(3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。 ⑥非Q波心肌梗死患者。 【相对禁忌证】 1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。 2．左主干狭窄伴多支病变。 3．过于弥漫的狭窄病变。 4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。 【操作方法】

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后注意事项

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后注意事项 急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛。主要的特征是阵发性前胸压榨性疼痛为特点。其发病急、病情重，往往导致患者因急性心肌缺血而死亡。我国每年约有300万人死于心血管疾病，其中一半主要由于急性冠脉综合征。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性冠脉综合症最有效的方法之一，但是并不是在做完手术后就万事大吉了，冠心病是终身性疾病，冠状动脉粥样硬化过程不断进行，PCI后仍然会有支架内再狭窄及其他非PCI血管新的狭窄形成，因此术后康复和自我监控管理显得尤为重要。 1、改善生活方式： PCI术后要注意健康生活，首先要改善生活方式。应永久戒烟，合理膳食，低脂少盐，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200 mg/d）。对超重和肥胖的患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量，在6～12个月内使体质量降低5%～10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下。存在有睡眠障碍、焦虑、情绪低落等精神心理问题者，应寻求心理干预。 2、控制冠心病危险因素： 高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等是冠心病的传统危险因素，2/3的冠心病是这四种因数单一作用或联合作用引起，PCI术后应重视在专科医师指导下将血压、血糖及血脂控制在合理范围内。如不有效控制这些冠心病危险因素，PCI术后可能面临支架内再狭窄或其他血管原有狭窄加重，患者可能需要再次PCI。因此患者应绝对戒烟，包括避免被动吸烟。规则服用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。 3、坚持服用他汀类等抗粥样硬化药物： 他汀类药物等不仅仅是用来将血脂的，其在冠心病治疗过程中更为重要的是抗粥样硬化作用。血脂正常了就停用药物，这是一个误区。导致血脂异常的因素会在体内长期存在，虽然化验单显示血脂正常，但是身体内动脉粥样硬化斑块不会马上消失，一旦停药，粥样硬化将会继续进展，血管再狭窄的机会增高。因此，PCI术后应在心血管专科医师指导下，合理应用他汀类药物。他汀类药有一定的副作用，主要是肝酶升高和横纹肌损害，但发生率较低，PCI术后应每1-2月复查肝功能及肌酶谱，如ALT和或CK超过正常上限3倍以上应及时停药，若出现食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状或疲劳、肌肉酸痛，需警惕他汀类药物的副作用，应及时就诊，监测肝功能及肌酶谱。

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影（CAG简介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将 约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影 术。 4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。 二什么是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。IVUS、OCT FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起的CAG 1呼吁 2与北京安贞医院合作四冠状动脉的正常解剖