医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
为了加强医院医疗质量的管理，确保我院医疗质量得以持续的改进和提高。根据有关法律、法规和卫生部门的管理要求，特制定我院“医疗质量安全管理与改进实施方案”。
一、医院质量管理体系
本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。院级质控由质量管理委员会、院感管理委员会、护理管理委员会等各专业管理组织和医务科、护理部负责组织和实施。科级质控由科主任、护士长组成的科质控小组负责组织和实施。
二、医院质控管理组织职责
1、院级质量管理机构职责：
（1）、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
（2）、院级质量管理机构负责每季度召开会议，负责对本季度医院质量检查结果，进行总结、分析，并制定改进措施提交院长办公会议批准后和实施。
（3）、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。
2、科级质量管理组织职责
（1）、科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。
（2）根据医院质量管理方案，制定本科室的质量工作计划并组织实施。
（3）每周对科内的质量环节控制进行督促检查和考核，做到质量管理有重点、有记录、有改进措施和成效。
三、医疗质控方法及质控重点
1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：
(1)时限控制点，各种记录规定的完成时限情况。
(2)查房质控点：三级医师查房制度、隐患沟通制度、会诊制度落实情况，三日内确诊率等。
(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
四、各级人员自我质控要求
1. 门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班8小时内完成，手术急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录，做到一切医疗活动均应有详细记录。
（9）履行知情告知义务，一些重要医疗活动，均需有家属或患者签字。住院期间至少进行一次以上医患沟通，并有记录和署名意见的患者或家属签字。
（10）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（11）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（12）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、放射医师
（1）拍片时做到“三对”（对姓名、对摄片号、对部位）；“一注意”（注意医师摄片要求）。
（2）重危或做特殊造影及介入治疗的病员，由经治医师陪同检查。如遇有碘过敏或其它严重药物反应时，检查室与经治医师共同进行抢救。介入治疗后，检查室医师护送病员回病房，并在病案中详细记录治疗情况。
（3）坚持集体阅片制度。遇有疑难病例，必要时应与经治医师共同讨论。进修、实习医师的诊断报告应经上级医师或带教医师审签。
（4）检查诊断应当结合临床，定期统计检查诊断与手术诊断、病理诊断追踪对照符合率，提高诊断质量。
6、超声医师
（1）各项超声检查必须由临床医师详细填写检查申请单，经登记编号并确认检查项目和要求后方可检查。
（2）急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后应随到随查，以免延误病情。危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查。阳性所见反应当反复核查，病变图象应予拍照记录。疑难病例应会同上级医师或科主任检诊。
（3）超声诊断报告由医师书写并签名，必要时须经上级医师审签。实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师或带教医师审签。
（4）住院病员超声检查出阳性结果，或可疑的阳性所见时，应与临床科室取得联系，坚持追踪随访。对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结教训，提高诊断质量。
7、检验（士）师
（1）检验单由各科医师逐项填写，字迹清楚，检验目的明确。急诊检验应注明“急”字。
（2）临床采集的检验标本，由检验科负责收取。检验科收取标本时严格查对，不符合要求的标本应重新采集。住院病员的普通检验，一般应24小时内发出报告。急诊检验，立即进行，及时报告。特殊标本发出报告后保留24小时。
（3）认真核对检验结果，填好检验报告单和检验登记，签名后发出报告。发现结果可疑时，应重复检验，并与临床科室联系。遇有检查目的以外的阳性结果，应主动与临床医师联系。
（4）有关检验项目，出现危急值者必须复查并及时向临床报告危急值，并做好记录。
（5）对不能立即检验的标本或需外送检查的标本，应当妥善保管或及时外送。
（6）建立实验室内质量控制制度；定期检查试剂、计量器具和校正仪器的灵敏度，保证检验质量。
8、药剂（士）师
（1）配方做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。
（2）发药时执行一配一发、双人双签核对、唱药制度，并对患者讲清服法、用法。
（3）严格执行麻醉药品和精神药品处方制度。
（4）缺药时不擅自以类似药代替发给病人。
五、医疗服务质量规范
1、门诊诊疗规范
（1）门诊执行首诊负责制、专科诊疗和会诊制度。
（2）3日内未确诊或治疗一周疗效不好的患者，应上报上级医师或组织会诊
（3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单，并填写门诊日志登记本。
（4）留观病人需书写留观记录并在上下班时做好交接班。
2、住院诊疗规范
（1）普通病人完成检诊时间<1小时，危重病人立即检诊。
（2）普通病人由床位医师或值班医师处理，必要时报告上级医师；危重抢救病人由床位医师（值班医师）及上级医师指导共同检诊。
（3）普通病人实施诊疗措施时间<2小时，危重抢救病人立即实施。
（4）必须做的常规检查入院后3天内完成，必须的特检5天内完成，危急重病人的必要检查及时完成。
（5）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定。
（6）普通会诊8小时内到位，紧急会诊（抢救病人）10分钟内到位。
（7）住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房每周不少于2次。
（8）五日内未明确诊断、有多系统疾病或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。
（9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批。
3、急诊抢救规范
（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规。
（2）抢救室监护设备、抢救设备及药品完备。
（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师。
（4）有抢救任务时，二线医师10分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于30分钟内实施。
（5）维持生命体征的抢救措施立即实施。
（6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果。
（7）需用血时，血液30分钟内到位。
（8）抢救手术在诊断确立后1小时内实施。
（9）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调。
（10）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成。
（11）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
4、手术管理规范
（1）认真执行手术分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术。
（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案。
（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见。
（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，二类以上手术和特殊手术必须术前讨论。
（5）致残手术须报请院主管部门批准和备案。
（6）严格执行术前谈话和签字制度。
（7）当日术前术后病人应有书面交班。
（8）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况。
（9）中、大型手术必须实施术中监护。
（10）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可。
（11）择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；
（12）传染病患者手术应严格实行隔离措施。
（13）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房。
（14）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。
（15）禁止擅自实施非本专科手术。
5、医患沟通规范
（1）门诊患者及时沟通、住院患者随时沟通、出院病人一周内随访沟通，手术及麻醉前、输血前、置入植入性器械前常规沟通。
（2）使用自费药品、贵重药品、特殊检查、特殊治疗时应及时和患者或家属进行沟通。
（3）在不违反保密性医疗制度情况下，有关患者疾病诊断、治疗原则及医疗费用情况应随时和患者或家属沟通。
（4）患者病情发生变化、术中变更手术方式或出现纠纷苗头时，应与家属或患者重点沟通。
（5）疑难、危重病人其病情、预后及治疗方案等应由医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、经治医师及责任护士）共同与家属正式沟通。
（6）各项沟通应有记录或签订有关协议。
六、医疗质量管理目标
（1）丙级病历为0
（2）病历甲级率≥90%
（3）三日确诊率≥95%
（4）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
（5）入院诊断与出院诊断符合率≥95%
（6）治愈好转率≥95%
（7）抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%
（8）危重病人抢救成功率≥80%
（9）常规器械消毒合格率100%
（10）院内感染率≤10%
（11）医保农合管理做到“五吻合”
（12）手术前后诊断符合率≥95%
（13）无菌手术甲级切口愈合率≥97%
（14）无菌手术切口感染率≤0.5%
（15）门诊病历书写合格率≥90%
（16）门诊处方合格率≥98%
（17）门诊工作日志登记率100%
（18）仪器、设备、急救物品完好率≥100%
（19）传染病报告率达100%
（20）病人满意度≥95%
（21）差错事故为0
七、住院病历质量标准
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2、入院记录
（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
（2）一般项目填写齐全。
（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3、病程记录
（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、病历分型、初始诊疗计划四部分。
（2）日常病程记录要求：
①对病危患者每天至少记录一次病程记录。
②对病重患者至少二天记录一次病程记录。
③对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
（3）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
（4）要记录更改重要医嘱的原因。
（5）辅助检查结果异常的处理措施。
（6）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
（7）要有出院当天或出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
（8）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成，总结性意见要写入病情记录中。
（9）输血病人要有输血前后评估记录和输血记录。
4、上级医师首次查房记录
主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5、上级医师日常查房记录要求：
（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（2）对诊断不清、治疗难度大的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（3）危重病人12小时内必须有科主任或副主任医师查房记录。
6、手术科室相关记录（含介入诊疗）
（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
（2）术前一天病程记录/术前小结
（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成
（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成
（5）术后首次病程记录要及时完成；
（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7、辅助检查
（1）住院48 小时以上要有血尿粪常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时内有分析记录
（4）对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析或处理记录
（5）检验、检查报告单应在报告发出后24小时内归入病历。
8、医嘱单的基本要求
（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9、知情同意书与医患沟通记录
（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
（3）非手术病人入院3天内必须有一次沟通记录，转科病人转科后24小时内必须再次沟通记录，其他情况随时书写沟通记录。
10、出院记录
（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
（2）出院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
11、讨论记录
（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（3）各种病例讨论记录总结性意见在病程记录中需要记录。
12、住院病历的其它记录
（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；
（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；
（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；
（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；
（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四小时内完成死亡记录。
八、医疗质量管理奖罚办法
为了充分调动我院医务人员参与医院质量管理的自觉性和积极性，进一步提高医院诊疗水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，特拟定以下医疗质量管理奖罚办法：
1、医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查，运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于10%。
2、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查定级后应在病人出院后七天内及时送病案室归档，每超过1天一份病历扣10元；归档病历未检查或无上级医师签字，每份扣
科主任10元。以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。
3、凡遗失住院病历，给予责任人每份罚款200元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
4、死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
5、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月合格病案率（总分90分以上）必须≥90%，否则扣科室200元
6、符合以下条件之一者为丙级病历
（1）、病历质评<70分；
（2）、首页医疗信息空白
（3）、传染病漏报
（4）、病历记录未按《病历书写规范》在规定的时间内完成。
（5）、病历文书资料无有资质的执业医师或执业护士签名。
（6）、主诉与现病史、诊断或治疗不一致。
（7）、现病史简单不能反映疾病的真实情况或变化发展过程。
（8）、诊断含糊、诊断依据不足。
（9）、主要诊断误诊、漏诊。
（10）、缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单（包括病理检查）。
（11）、未在规定时间内有主治（副主任）医师查房意见及签名。
（12）、未及时观察记录患者病情变化及对病情变化的分析和处理情况。
（13）、病危的病人未及时下病危或过早停病危。
（14）、下病危后没有病危通知书及与家属谈话记录及签字。
（15）、特殊检查、特殊治疗无患者、家属或委托人签字同意书（含手术、麻醉、自费药品医用材料、设备、假肢等）
（16）、中等以上手术无术前讨论记录
（17）、无麻醉记录
（18）、无手术记录
（19）、无死亡抢救记录
（20）、患者死亡时间医师和护士记录不一致。
（21）、缺出院（死亡）记录或无死亡讨论
（22）、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
（23）、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整
每份丙级病历给予相关科室责任人罚款50元处理，由此导致医疗纠纷，另按医院《医疗责任追究制度》处罚。其责任人必须在规定的时间内重新修改完善该病历，以达到合格病历标准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款20元。
7、入院记录24小时内未完成，每份扣10元；首次病程记录8小时内未完成，一份扣5元。病人入院48小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣扣上级医师10元，上级医师已查房，下级医师未书写记录扣下级医师10元。查房记录书写不规范和不符合要求，一次扣5元。
8、对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情
变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣5元。
9、三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、抢救记录、死亡记录、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣上级医生5元。
10、上级医师未对试用期医师或未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，发现一处扣上级医师或科主任5元。
11、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣管床医生5元，上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任5元，治疗（或调整）不及时，扣管床医师5元。
12、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失。一份扣1元。
13、入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最后诊断者)，或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）或修正诊断病志记录、一处扣5元。
14、有检查、治疗或更改用药医嘱，而病志无相应说明，一处扣5元，造成医保农合扣款，其扣款金额全部由个人承担。
15、无出院医嘱或重要出院医嘱无医患沟通谈话记录和患者（或家属）签字，一份扣20元，如日后由此发生医疗纠纷经管医师必须当责。
16、出院病历无上级医师意见，一份扣5元。
17、不书写门急诊病历者每份罚款10元。
18、书写不合格门(急)诊病历每份罚款5元（缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）。
19、值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款10元。
20、不合格处方每张扣1元、申请单、报告单书写不规范，每份扣申请人或报告人1元。化验或检查报告单未按医院规定时限发出一次扣5元，危急值不立即报告，一次扣20元。
21、“危急值报告”未按制度执行扣临床或医技科室一次20元。
22、医技科室未按规定时间发报告一次扣10元；发错报告或检查错误一次50元。
23、发药错误或发过期药一次扣20元。
医院每月进行一次医疗质量考核，每季度评比一次，对质量考核合格，排名第一的科室一次奖励200元；第二的科室奖励150元；质量先进个人一次奖励100元；优秀病历一份奖励30元。以上并在全院给予通报表扬。
附：临床科室医疗质量主要统计指标月报表
科室年月日
医疗质量管理措施
医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，
实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量
中医科医疗质量安全管理方案
中医科医疗质量安全管理方案 一、医疗质量管理目的医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。 二、医疗质量管理组织及职责（1）质控小组及成员组长：吴朝玉副组长：杨桂红唐晓丽成员：古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东（二）质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况、及时制定措施，不断提高医疗质量。 4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。
6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。（3）职责分工 1、组长职责（1) 全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2) 组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3) 每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4) 负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5) 及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 2、成员职责（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。 三、质量管理控制目标 1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
医疗质量控制实施方案
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
卫生院医疗质量管理方案
XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理
医疗质量安全管理制度
医疗质量安全管理制度 一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊得患者均应得到有效得就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出得问题,不能处理 得问题应及时请上级医师诊治。 2、不就是本科得疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发 生危险。 3、所有收入各病区得患者均应得到及时得检查治疗,若发现本科不能处理得问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关得疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 (3)主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师与一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 (1)、各病区收治得疑难病例应在各病区主任得指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内讨论不能明确诊治方案得患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班 汇报,以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的 过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。
医疗质量管理体系方案
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
医疗质量与安全管理制度doc资料
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建
医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc
医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活 动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
医院医疗质量管理方案
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 医疗质量管理方案 编制科室：知丁 日期：年月日
医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中
出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医
医疗质量安全管理与持续改进方案
宿迁市人民医院 医疗质量安全管理与持续改进方案 一、目标 通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。 二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系 建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会
和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。 通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。 三、医疗质量安全与持续改进实施方案 （一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。 （二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊
医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法 中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局与军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医与军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理就是医疗管理得核心，各级各类医疗机构就是医疗质量管理得第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织得作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构与职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准与指南，指导地方各级卫生计生行政部门与医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范与具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进得制度与工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制得有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一得质控指标、标准与质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级与有条件得地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业得质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
县中医院医疗质量管理方案.doc
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
内科医疗质量安全管理方案
内科医疗质量安全管理方 案 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
内科医疗质量管理方案 一：医疗质量管理目标 医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二：医疗质量管理组织及职责 （一）质控小组及成员 组长：翟厚锋 小组长：何清 成员：张敏杨赞扬陈真真 （二）质控小组职责 为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2：审校科室内的医疗规章制度。 3：掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。 4：定期组织会议收集科室各成员反映的医疗质量问题、并提出整改意见。 5：制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 6：定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，核心制度、病历书写规范。 （三）职责分工 1：组长职责 （1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。 （2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。 （3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。 （4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。 （5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。2：成员职责 （1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。 （2）组织医师进行核心制度、病历书写规范的培训考核。 （3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。 （4）抽查病历医疗文件的书写情况。 三：医疗质量管理重点 1：核心制度的知晓及落实情况 2：病历书写规范化程度 3：抗生素合理应用情况 4：疑难病例讨论、死亡病例讨论书写情况 5：急危重患者的抢救处置情况 四：医疗质量管理措施 1:不定期召开质量工作会议及质量检查，进行科内质量检查工作总
医疗质量管理方案与措施
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理 工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发 挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操 作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、 质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各 科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登 记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核内容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、 考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导 能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
医疗质量管理实施方案
医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建
医疗质量安全管理
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。 3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院