急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗

急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。

【关键词】急性肠系膜上动脉栓塞急腹症诊断外科治疗

1临床资料

1.1一般资料本组15例病人，男11例，女4例，年龄42～74岁，平均60岁。病人发病至就诊时间为2h～3d，平均15小时。15例病人以急腹症收入普外科，所有病例均表现为急性腹痛，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐12例，其中2例呕吐咖啡样物；腹胀11例；肛门停止排气排便9例；血压下降5例。既往有心血管疾病2例（心房纤颤9例，冠心病1例，高血压病2例）。腹部检查有腹膜刺激征13例，肠鸣音减弱或消失12例，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水10例。

1.2临床表现

常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。对麻醉剂常不见效。恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，可有可无。一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。

在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。

1.3辅助检查

1.3.1白细胞计数增多，一般在15．0×109左右，甚至高达2

2.0×109、中性粒细胞在0．80以上。血清淀粉酶增加，有的病人可达到诊断急性胰腺炎的水平。wilson指出，如果病人有高磷酸盐血症，特别是并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，更提示本病的存在。

1.3.2腹腔穿刺可抽出少量暗红色液体，镜下白细胞满视野。

1.3.3X线检查没有特异性改变，仅见小肠和结肠均有扩张胀气的现象。偶尔可见到僵硬的皱褶、增厚的肠壁及数小时后仍无变动的肠襻。

1.3.4动脉造影直观、准确，有助于早期诊断、早期治疗以及鉴别类型，有利于治疗方法的选择，而且通过造影导管给药还是很有价值的治疗方法。

另外，多普勒血管超声、磁共振、CT检查、腹腔镜检查对早期

诊断亦有一定帮助。

1.4鉴别诊断应排除一般急腹症，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性出血性局限性肠炎和某些绞窄性病变，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。

2手术治疗

2.1手术适应证与禁忌证

2.1.1如肠襻因其系膜动脉阻塞而坏死，则是手术治疗的绝对适应证。

2.1.2一个有心血管疾病的病人，一旦出现剧烈腹痛，纵然体征的轻微与全身反应的完全不符合，如果没有造影的设备和条件，就有开腹探查的适应证。

2.1.3一旦明确诊断，尤其肠襻已有坏死，若不手术会严重威胁病人的生命。尽管有不同程度的心血管疾病，也应手术治疗，从这个意义上讲，几乎没有禁忌证。

2.2术前淮备：术前要补给足够的血容量，纠正血液浓缩和酸中毒。伴发腹腔感染或休克时，要给予积极有效的治疗，以提高手术的安全性。病人休克状态的改善与手术切除了坏死肠襻，清除了腹腔内溶液以后有关，凡过于延长术前准备的时间，待血压上升、休克好转、全身情况改善后再行手术，往往是事与愿违的。

2.3手术方式与方法

2.3.1血栓摘除术：如果手术成功，可避免肠坏死或缩小肠切除范围。由于手术难度大，故手术成功率较低，而且会因血栓复发而致

失败。

2.3.2对少量的线状或点片状肠管坏死，可将坏死的上、下两端肠管的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔。

2.3.3肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除。在肠切除时，注意判定肠管的活力和术后复发性肠梗死问题。术中可用热盐水纱布湿敷、动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞剂等，然后根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况判定肠切除的范围。小范围的肠坏死不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度，以保证术后需要。

2.4术后处理：术后治疗至关重要，更需要严密细致的监测。继续纠正酸中毒，改善中毒症状、维持水和电解质平衡，营养支持和联合应用抗生素，预防和治疗DIC及MOF，并防止手术后再栓塞，以下措施可供采用：

2.4.1监测心、肝、肾、肺重要脏器功能，定时检查血气分析、出凝血时间、血小板计数和3P试验，根据监测结果随时调整用药。

2.4.2继续治疗原发病，主要是心脏病。

2.4.3联合应用抗生素，尽管没有肠坏死，也可能出现肠源性感染。联合应用抗生素的原则应针对需氧菌和厌氧菌的混合感染。

2.4.4继续营养支持，术后可行完全肠外营养，待肠鸣音和肠功能恢复后采用肠内与肠外联合营养直至全肠内营养。肠内营养可经鼻

饲管或小肠造瘘管输入。一旦出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠袢内置管，滴入营养液。维持或纠正水、电解质平衡和酸中毒。

2.4.5手术完毕即给予肝素50mg，皮下注射，每日2次，直至能口服肠溶阿司匹林为止，阿司匹林一般每日20～40mg，最多80mg；也可服用双香豆素。服药时间持续10～24d。

2.4.6术后应每4h注射罂粟碱0．032g，24～48h，以控制动脉的痉挛。

3结果

组患者15例，经过手术治疗基本痊愈8例，好转5例。

4讨论

临床表现与其他急腹症相混淆，易误诊、漏诊，死亡率达80%。有文献报道发生在动脉分支的栓塞病例，可因侧支循环较好，能自行缓解者，因此，早期发现和今早手术接触肠系膜上动脉栓塞是改善预后和提高患者生存率的关键。

参考文献

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科，2004，3(1)：73-74.

急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是怎么

急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是怎么 *导读：本文向您详细介绍急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成的病理病因，急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成主要是由什么原因引起的。 *一、急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成病因 *一、发病原因 多数栓子来源于心脏，来自风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，心内膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置换术后等，也可来自自行脱落的，或是经心血管导管手术操作引起的脱落。偶有原因不明者。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，本身几乎与主动脉平行，与血流的主流方向一致，因而栓子易进入形成栓塞。急性肠系膜上动脉血栓形成几乎都发生在其开口原有动脉硬化狭窄处，在某些诱因如充血性心力衰竭、心肌梗死、失水、心输出量突然减少，或大手术后引起血容量减少等影响下产生。偶也可由夹层主动脉瘤，口服避孕药，医源性损伤而引起。 *二、发病机制 栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄部，如在空肠第一支的远端结肠中动脉分支处，或是更远的部分。而血栓形成都发生

在肠系膜上动脉的第1厘米动脉粥样硬化部分。不论是栓子或血栓形成，动脉被堵塞后，远端分支即发生痉挛。受累肠管呈苍白色，处于收缩状态。肠黏膜不耐受缺血，急性肠系膜动脉闭塞10min后，肠黏膜的超微结构即有明显改变，缺血1h后，组织学上的改变即很清楚。黏膜下水肿，黏膜坏死脱落。急性缺血的初期，肠平滑肌收缩，其后因缺血而松弛，血管痉挛消失，肠壁血液淤滞，出现发绀、水肿，大量富含蛋白质的液体渗至肠腔。缺血后短时间内虽然病理生理改变已很明显，如动脉血流恢复，小肠仍可具有活力，但将有明显的再灌注损伤。缺血继续长时间后，肌肉与浆膜将坏死，并出现腹膜炎，肠管呈紫绀或暗黑色，浆膜呈潮湿样，易破有异味，肠腔内细菌繁殖，毒性产物被吸收，很快因中毒与大量液体丢失而出现休克与代谢性酸中毒。血管闭塞在肠系膜上动脉出口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血坏死。较常见的部位是在结肠中动脉出口以下，也可引起Treitz韧带和回盲瓣之间的大部分小肠坏死。闭塞愈靠近主干远端，受累小肠范围愈小。当轻度缺血得到纠正后，肠黏膜将再生，新生的绒毛形状不正常，有萎缩，并有暂时性的吸收不良，其后渐恢复，部分坏死的肠组织将是瘢痕愈合以后出现小肠节段性狭窄。 *温馨提示：以上就是对于急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成病因，急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是由什么原因引起的

肠系膜上动脉栓塞最有效的治疗方法,得了肠系膜上动脉栓塞该怎么办

肠系膜上动脉栓塞最有效的治疗方法，得了肠系膜上动脉栓塞该 怎么办 肠系膜上动脉栓塞最有效的西医治疗方法 一、治疗： 应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗：溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗：无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 (1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。 ①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。 ②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3 cm。控制肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。 ③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉

肠系膜动脉栓塞

【病因】 1、肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自主动脉壁上粥样斑块；栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧较窄处，常见部位在中结肠动脉出口以下。 2、肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。 3、肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。 【临床表现】 1、表现和诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。一般阻塞发生过程越急，范围越广，表现越严重。动脉阻塞的病状又较静脉阻塞急而严重。 2、肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。 3、随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。血象多表现血液浓缩，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20×109/L以上。 4、肠系膜上动脉血栓形成的病人，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，以致病人不敢进食而日渐消瘦，和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。 5、肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少。腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。 【护理措施】

主动脉夹层的临床表现

主动脉夹层起病突然，多数患者在起病后有明确短暂的发病过程，主要临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。 一、疼痛 疼痛为发病开始时最常见症状。85%以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，这是由于随夹层波及范围不同而延至头部、腹部、下肢、波及肾动脉时可引起相应部位的疼痛，如腹痛、腰背痛、下肢痛等。 二、休克 有近50%的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。 三、高血压 主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。约80%的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。 四、破裂表现 主动脉夹层最常见的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主动脉且就在内膜撕裂处附近，最常引起心脏压塞。常出现失血性休克的表现，如面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、极度烦躁以及血压下降。主动脉夹层可破入心包腔、做侧胸膜腔内引起心脏压塞或胸腔积血，也可破入食管、气管或腹腔出现休克、胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸、呕血及咯血等表现。 五、主动脉夹层压迫邻近器官或主动脉分支受累 1.循环系统 主动脉瓣膜关闭不全是Stanford A型主动脉夹层的重要特征，约出现于30%的主动脉夹层患者。引致主动脉瓣膜关闭不全的发病机制为：1) 夹层分离可使主动脉根部扩张，或使主动脉瓣膜移位，主动脉瓣尖下垂。2) 病变侵入主动脉根部，

肠系膜血管病变引起的急腹症(上)

肠系膜血管病变引起的急腹症 肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、概述 肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。 解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的1/5~1/4 通过四个动脉轴系输送到肠道。包括（1 ）腹腔动脉；（2 ）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。肠系膜有 6 ～15 个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（ 3 ）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（4 ）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。 解析：肠系膜上动脉的解剖。

解析：Riolan 弓。在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个正常的吻合弓，名叫Riolan 弓。通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。 小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网

是有很大的储备功能。在正常情况下，2 0 ～25% 血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。 小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。 肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和DIC 。 解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。 急性肠缺血超过 6 小时，即发生不可逆肠坏死，因此应争取在

急性肠系膜上动脉栓塞患者介入治疗的护理

急性肠系膜上动脉栓塞患者介入治疗的 护理 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】总结11例介入取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者的护理。护理要点：术前注意生命体征变化，发现休克征象及早采取措施；观察腹部体征，该病早期腹部体征与腹部疼痛程度不成正比；控制血管扩张剂的输入速度和浓度，以免诱发合并症。术后积极护理穿刺伤口及肢体；做好饮食指导；对于术后并发症严密观察、护理；抗凝药物的使用，严密监控，观察出血倾向，调整药量。本组9例成功治愈；2例好转，转外科手术治疗。 【关键词】放射学介入性肠系膜上动脉闭塞护理急性肠系膜上动脉栓塞（Superior mesenteric artery embolism, SMAE）是临床较少见的危重急腹症。造成肠系膜上动脉栓塞的病因有心脏瓣膜病、心律失常、左心房血栓形成、主动脉动脉硬化、肿瘤等。其发病急骤，病情凶险，致残率及病死率极高，有文献报道病死率达到59%以上。[1]临床只有少数患者具备特征性表现：即与体征不相符的急性剧烈腹痛，强烈的胃排空症状，器质性心脏病。[2]传统治疗方法为通过外科手术切除坏死肠段。近些年来，随着介入放射学技术的发

展，依靠介入的方法在行血管造影的同时取出栓子开通动脉，提高了该病的治愈率。回顾北医三院及胜利油田中心医院2008年1月至2010年8月期间介入治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者11例，现将护理体会汇报如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄37～75岁，平均56岁。既往史：风湿性心脏病心房纤颤4例；左房粘液病1例；脑梗塞1例；2例伴有高血压糖尿病；1例伴有高血压动脉粥样硬化。所有患者均以急性腹痛为主诉；恶心、呕吐9例；血便3例；2例伴有轻度腹膜炎症状。11例均通过介入取栓治疗，成功的取出栓子，有8例留置导管溶栓，7例血栓溶解，余4例支架治疗。本组11例中9例患者治愈；2例有效，介入治疗后，腹痛减轻，仍有局限性腹膜刺激征，转外科行肠切除治愈。11例患者从就诊到明确诊断接受治疗的时间间隔是3～46h。 1.2 治疗方法简介 常规行Seldinger股动脉穿刺，选择性行腹腔动脉（Celiac artery,CA）及肠系膜上动脉（SMA）造影，了解梗阻部位、范围。应用长动脉鞘（Optimed公司）吸栓，取栓时一次性给予肝素6250U,而后600～1000U/h持续泵入；动脉造影显示肠系膜上动脉纤细或痉挛，可经动脉导管给予罂粟碱30～60mg/h。8例留置溶栓导管溶栓，7例溶通，4例行血管成形术（PTA）及金属支架置入术。留置溶栓导

急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗

急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗 发表时间：2010-12-30T11:39:07.200Z 来源：《中外健康文摘》2010年第33期供稿作者：李振海 [导读] 肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系 李振海（黑龙江省牡丹江市第二人民医院 157000） 【中图分类号】R657.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)33-0164-02 【摘要】用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。 【关键词】急性肠系膜上动脉栓塞急腹症诊断外科治疗 1 临床资料 1.1一般资料本组15例病人，男11例，女4 例，年龄42～74岁，平均60 岁。病人发病至就诊时间为2 h～3 d，平均15小时。15例病人以急腹症收入普外科，所有病例均表现为急性腹痛，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐12例，其中2例呕吐咖啡样物；腹胀11例；肛门停止排气排便9例；血压下降5例。既往有心血管疾病2例（心房纤颤9例，冠心病1例，高血压病2例）。腹部检查有腹膜刺激征13例，肠鸣音减弱或消失12例，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水10例。 1.2临床表现 常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。对麻醉剂常不见效。恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，可有可无。一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。 在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。 1.3辅助检查 1.3.1白细胞计数增多，一般在15．0×109左右，甚至高达2 2.0×109、中性粒细胞在0．80以上。血清淀粉酶增加，有的病人可达到诊断急性胰腺炎的水平。wilson指出，如果病人有高磷酸盐血症，特别是并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，更提示本病的存在。 1.3.2腹腔穿刺可抽出少量暗红色液体，镜下白细胞满视野。 1.3.3X线检查没有特异性改变，仅见小肠和结肠均有扩张胀气的现象。偶尔可见到僵硬的皱褶、增厚的肠壁及数小时后仍无变动的肠襻。 1.3.4动脉造影直观、准确，有助于早期诊断、早期治疗以及鉴别类型，有利于治疗方法的选择，而且通过造影导管给药还是很有价值的治疗方法。 另外，多普勒血管超声、磁共振、CT检查、腹腔镜检查对早期诊断亦有一定帮助。 1.4鉴别诊断应排除一般急腹症，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性出血性局限性肠炎和某些绞窄性病变，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。 2 手术治疗 2.1手术适应证与禁忌证 2.1.1如肠襻因其系膜动脉阻塞而坏死，则是手术治疗的绝对适应证。 2.1.2一个有心血管疾病的病人，一旦出现剧烈腹痛，纵然体征的轻微与全身反应的完全不符合，如果没有造影的设备和条件，就有开腹探查的适应证。 2.1.3一旦明确诊断，尤其肠襻已有坏死，若不手术会严重威胁病人的生命。尽管有不同程度的心血管疾病，也应手术治疗，从这个意义上讲，几乎没有禁忌证。 2.2术前淮备：术前要补给足够的血容量，纠正血液浓缩和酸中毒。伴发腹腔感染或休克时，要给予积极有效的治疗，以提高手术的安全性。病人休克状态的改善与手术切除了坏死肠襻，清除了腹腔内溶液以后有关，凡过于延长术前准备的时间，待血压上升、休克好转、全身情况改善后再行手术，往往是事与愿违的。 2.3手术方式与方法 2.3.1血栓摘除术：如果手术成功，可避免肠坏死或缩小肠切除范围。由于手术难度大，故手术成功率较低，而且会因血栓复发而致失败。 2.3.2对少量的线状或点片状肠管坏死，可将坏死的上、下两端肠管的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔。 2.3.3肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除。在肠切除时，注意判定肠管的活力和术后复发性肠梗死问题。术中可用热盐水纱布湿敷、动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞剂等，然后根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况判定肠切除的范围。小范围的肠坏死不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度，以保证术后需要。 2.4术后处理：术后治疗至关重要，更需要严密细致的监测。继续纠正酸中毒，改善中毒症状、维持水和电解质平衡，营养支持和联合应用抗生素，预防和治疗DIC及MOF，并防止手术后再栓塞，以下措施可供采用： 2.4.1监测心、肝、肾、肺重要脏器功能，定时检查血气分析、出凝血时间、血小板计数和3P试验，根据监测结果随时调整用药。 2.4.2继续治疗原发病，主要是心脏病。 2.4.3联合应用抗生素，尽管没有肠坏死，也可能出现肠源性感染。联合应用抗生素的原则应针对需氧菌和厌氧菌的混合感染。 2.4.4继续营养支持，术后可行完全肠外营养，待肠鸣音和肠功能恢复后采用肠内与肠外联合营养直至全肠内营养。肠内营养可经鼻饲

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞 1 症状体征本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。 2 用药治疗应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时

间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。(1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3 cm。控制

急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗

急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。 【关键词】急性肠系膜上动脉栓塞急腹症诊断外科治疗 1临床资料 1.1一般资料本组15例病人，男11例，女4例，年龄42～74岁，平均60岁。病人发病至就诊时间为2h～3d，平均15小时。15例病人以急腹症收入普外科，所有病例均表现为急性腹痛，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐12例，其中2例呕吐咖啡样物；腹胀11例；肛门停止排气排便9例；血压下降5例。既往有心血管疾病2例（心房纤颤9例，冠心病1例，高血压病2例）。腹部检查有腹膜刺激征13例，肠鸣音减弱或消失12例，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水10例。

1.2临床表现 常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。对麻醉剂常不见效。恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，可有可无。一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。 在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。 1.3辅助检查 1.3.1白细胞计数增多，一般在15．0×109左右，甚至高达2 2.0×109、中性粒细胞在0．80以上。血清淀粉酶增加，有的病人可达到诊断急性胰腺炎的水平。wilson指出，如果病人有高磷酸盐血症，特别是并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，更提示本病的存在。 1.3.2腹腔穿刺可抽出少量暗红色液体，镜下白细胞满视野。 1.3.3X线检查没有特异性改变，仅见小肠和结肠均有扩张胀气的现象。偶尔可见到僵硬的皱褶、增厚的肠壁及数小时后仍无变动的肠襻。 1.3.4动脉造影直观、准确，有助于早期诊断、早期治疗以及鉴别类型，有利于治疗方法的选择，而且通过造影导管给药还是很有价值的治疗方法。 另外，多普勒血管超声、磁共振、CT检查、腹腔镜检查对早期

肠系膜血管病变引起的急腹症

肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、概述 肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。 解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的 1/5~1/4 通过四个动脉轴系输送到肠道。包括（ 1 ）腹腔动脉；（ 2 ）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。肠系膜有 6 ～ 15 个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（ 3 ）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（ 4 ）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。 解析：肠系膜上动脉的解剖。 解析： Riolan 弓。在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一

个正常的吻合弓，名叫 Riolan 弓。通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。 小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。在正常情况下， 2 0 ～ 25% 血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。 小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。 肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和 DIC 。 解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞 1 症状体征本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。 2 用药治疗应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时

肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，重新检查缺血肠管并判断其活力，切除无活力的肠段并端-端吻合。(2)肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时，至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围。在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。 3.术后处理术后治疗至关重要，需要严密细致的监测。观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正

腹痛与急性肠系膜上动脉栓塞

腹痛与急性肠系膜上动脉栓塞 吴本俨 （解放军总医院南楼消化科，北京１００８５３） ［关键词］肠系膜上动脉栓塞；急性腹痛；诊断 ［中图分类号］Ｒ５７４［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７３－１９１３（２００７）０３－０１４３－０３ 急性腹痛的诊断是临床医生需要经常面对的问题。大约１％的急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上的病例是由于供应肠道血液的主要动脉分支－肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。 血管的闭塞可能是由于栓子或动脉硬化血栓形成导致血管闭塞。急性肠系膜上动脉栓塞包括肠系膜上动脉栓子（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉ，ＳＭＡＥ），肠系膜上动脉血栓形成（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＳＭＡＴ）。虽然导致缺血的原因各异，其结果均为不同程度的部分小肠或全小肠缺血，有时伴右半结肠缺血。近２０余年由于诊断水平的提高，诊断为急性肠系膜上动脉栓塞病例逐渐增多，但仍主要见于老年人动脉硬化及严重心血管病变者。 １病因 肠系膜上动脉栓塞的发生与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出，分出角度小，与腹主动脉呈倾斜角。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，肠系膜上动脉主干口径又较大，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方３～１０ｃｍ范围内。 急性肠系膜上动脉栓塞的栓子多来源于心脏附壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块。多见于风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死后、心房颤动、心内膜炎的瓣膜赘生物以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起。国内文献报道尚有肿瘤形成的瘤栓以及外伤所致血栓。栓塞可以发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧狭窄处。常见部位为中结肠动脉出口以下。 ２病理生理 肠系膜上动脉及其分支一旦被栓塞，阻塞动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，色泽苍白，处于收缩状态。肠黏膜对缺血最敏感，缺血超过数十分钟，小肠黏膜绒毛结构就会发生坏死脱落。继之肠壁血液淤滞、充血、水肿，肠管张力减退消失，出现紫绀水肿，呈现出血性梗死。多量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量减少，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量或中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现为血运性肠梗阻。肠系膜上动脉栓塞的部位不同，肠管缺血坏死受累的范围也明显不同。栓塞如果发生在肠系膜上动脉出口处，引起Ｔｒｅｉｔｚ韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。如栓塞发生在结肠中动脉分支以下，可以引起Ｔｒｅｉｔｚ韧带和回盲瓣之间的大部分小肠坏死。栓塞发生在肠曲的某个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死。但肠曲的边缘动脉发生栓塞，其所供应区域肠管也会发生节段性坏死。 ３临床表现 肠系膜上动脉栓塞最主要也是最常见的临床症状是腹痛。国外文献报道大约９０％的急性肠系膜上动脉栓塞患者有急性腹痛症状。笔者对于上世纪九十年代以来，国内３５篇总计２６４例肠系膜上动脉栓塞病例的统计分析表明，９６％以上的肠系膜上动脉栓塞病例因急性腹痛去医院就诊。当栓子阻塞肠系膜血管后，早期由于肠壁肌肉缺氧而痉挛，患者可突然出现中上腹部持续性伴阵发性加剧的腹痛，可牵涉至背部，呕吐频繁，但由于肠壁尚未发生明显坏死，因而腹部阳性体征往往不明显。查体腹部柔软、平坦，多数无反跳痛。腹痛剧烈但腹部阳性体征不明显，给诊断带来一定困难。Ｂｅｒｇａｎ等提出剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（肠鸣音 收稿日期：２００７－０６－２６ 作者简介：吴本俨，男，１９５４年７月生，山东省人，主任医师，教授，从事老年消化系统疾病专业。?１４３? 解放军保健医学杂志２００７年第９卷第３期