口服药给药错误的鱼骨图分析
患者口服药给药错误防范及改进措施
1. 责任护士重视对患者住院期间的动态评估，了解所经管病人的十
知道等。
2. 加强对年轻护士的培训，学习药物知识，了解基本药物的基本作
用及适应症禁忌症，加强对疾病知识的学习。
3. 健全患者口服药服药制度，服用自己的口服药。
4. 对于非正常上班时间开具的临时医嘱，应提出疑问及时和医生沟
通。
5. 健全药房供药系统，对于病情变化的口服药应可供。 责任护士未动态了解患者的病情 护士对于所经管的病人的十知道不了解 晚上人员不足，工作繁忙 危重病人病情变化快，紧急情况多 晚上药房拿不到口服药，形成借药习惯 护士对于波立维口服药的作用不清楚 护士对于脑梗塞和脑出血两种疾病了解不深入 口服给药错误 护士长未完善口服药服药流程 值班医生医嘱开错床号， 晚上6点半，管床医生已经拖班想下班 护士长排班不合理，晚上护士配置人员少 医生责任心不强 护士长对年轻护士药物及疾病知识培训力度不够 护士对新开的错误医嘱没有提出疑问
输液反应的根因分析及鱼骨图
输液反应的根因分析 一、输液反应原因分析 1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气；②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。 2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。 3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。 4、患者因素：①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低，出现输液反应的几率比较高。 5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也下降，易发生反应。 6、管理因素：护士培训不到位，缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。 二、输液反应预防措施 1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。 2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。 3、选择质量保证的输液器具。 4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。 5、选择适宜的稀释剂和输液速度。
6、注意个体差异。 7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。 8、设立应急预案。发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路，改换其余液体和输液器，报告医生并遵医嘱给药，情况严峻者就地抢救，必要时进行心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部，保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检，患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、
时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
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精品文档 ?给药错误原因分析 环境 流程 其他 给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时 未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。 学习资料 二.改进措施 1?严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格 学习资料 制度
执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统， 避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用 询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2??严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能 起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗 打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同 程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业 道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度 和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和 常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体 先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。 6.加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。 精品文档
院内跌倒坠床根因分析和鱼骨图
院内跌倒/坠床的根因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。 ②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、
药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析 及鱼骨图 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
输液渗漏/输血渗漏的根因分析 一、输液渗漏/输血渗漏原因分析 1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。 2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。 3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。 4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。 二、输液渗漏/输血渗漏预防措施 1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。 2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流(视力听力
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
?给药错误原因分析 环境 流程 其他 给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛， 医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛15mg 静脉 滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时未核 对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人名字 更改过来，并做好解释。 制度
改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格 执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统， 避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用 询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能 起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗 打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同 程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业 道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度 和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和 常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体 先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收 集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
给药错误持续质量改进
皮肤科持续质量改进记录表 1.监测项目：住院病人护士给药错误发生率 2.预期目标：住院病人给药错误发生率≦1% 3.检测结果：（1）2016.3.1-5.31月住院病人给药错误发生率2.3% 4.问题叙述： （1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药 5.原因分析： 主观原因：1、查对制度落实不到位 ①没执行三查八对制度。 ②核对程序过于简单，小于3种识别方法。 ③护理人员发药时未执行服药到口制度。 2、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。 4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。 （2）对护理人员给药风险管理培训不足。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查 计划（Plan） 1.住院病人给药错误发生率≤ 1% 2.时间： 2016.6.1—2016.8.31 实施(Do) 1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2.加强制度落实，制定用药流程。 ( 6.10--6.15) 3.增强核对程序，增用腕带识别。 (6.20—6.25) 4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10）5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6．做好病人用药知识的相关宣教。 总结、再优化（Action） 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对护理人员进行给药风 险管理知识的培训。检查（Check） 2016.6.1-8.31月住院病人给药错误发生率为0.8%
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析 一、输液渗漏/输血渗漏原因分析 1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。 2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。 3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。 4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。 二、输液渗漏/输血渗漏预防措施 1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。 2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。 3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施完整版
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施
1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
给药错误整改措施
给药错误整改措施 篇一：给药错误持续质量改进 江山市第四专科医院持续质量改进记录表 一、改进前调查结果 二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100% 三、解析（鱼骨图） 住院病人给药错误原因分析 四、 改进方案 1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2.制定用药流程并监督实施。 五、 改进措施 1.对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2.加强制度落实，制定用药流程。(6.10--6.15) 3.增强核对程序，增用腕带识别。 (6.20—6.25)4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10） 5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6．做好病人用药知识的相关宣教。
六、改进后效果 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（6÷925）×100% 七、住院病人给药错误持续质量改进前后 八、结论 1.住院病人给药错误由原来的 2.3%降低至0.8%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。 3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 篇二：给药错误的整改措施 篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生： 一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。 二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。 三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。 四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。 五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为(:给药错误