二膦酸盐在肾性骨病中的应用

质慢性缺氧性损伤,是肾间质纤维化发病机制之一;

在进展性肾病中,肾小球病变可通过球后微血管病变促进肾间质纤维化的发生,后者又可通过肾间质微血管病变促使肾小球功能减退。因此,通过保护肾间质微血管而减少肾小管间质慢性缺氧性损伤的相关措施,将是延缓肾间质纤维化的新途径。

参

考

文

献

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(下转第385页)

?肾脏病临床?

[作者单位]南京大学医学院临床学院博士研究生(张　波)

南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京,210002)

二膦酸盐在肾性骨病中的应用

张　波　综述　陈惠萍　审校

关键词　二膦酸盐　肾性骨病　治疗

近20年来,二膦酸盐类(bisphosphonates ,BPs )抗代谢性骨病药物已广泛应用于如恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症、骨瘤和变形性骨炎及绝经后妇女骨质疏松的预防等非肾脏疾病患者。然而近年来,人

们才逐渐关注到BPs 药物在慢性肾功能衰竭(CRF )所致的高转运性骨病及肾移植后骨病中的应用以及对预防肾移植后骨质丢失及减少骨折发生的影响[1],本文就此作一综述。1　终末期肾功能衰竭引起的骨病

1.1　CRF 患者骨组织形态学诊断方法　低骨密度(bone mineral density ,BM D )是绝经后妇女骨折高发

的一个重要因素。双能X 线吸收计量法(DEX A )测量所得的股骨颈BM D 较腰椎更能预测骨折的发生,所得骨质较正常均值每下降1个标准差,髋骨骨折的发生率即增加215～217倍。跟骨定量超声检测则相对是一项较新的技术,它能够间接评估骨的完

整性及微观结构,因此也给人们提供了关于骨质的额外信息。

然而透析患者骨组织形态学改变是否也能采用上述诊断呢?目前尚有不同观点。Arici [2]报告血透患者骨定量超声检测的BM D 和DEX A 的结果有良好的相关性,认为临床工作中DEX A 法仍是评价BM D 的基本方法。然而,K arantanas 等[3]提出维持

性血液透析患者骨丢失、骨质减少及骨质疏松在透析患者中占有一定比例,但骨外和血管钙化可能减少DEX A 和其它检测方法对腰椎BM D 检测的准确性,因此,不能简单地将绝经后妇女骨质疏松的检测方法延用至CRF 维持性血液透析患者骨病的诊断。

CRF 患者骨病发生机制与绝经后妇女骨质疏松

发生机制不完全相同,CRF 患者体内存在的磷潴留、

低钙血症、1,25(OH )2D 3缺乏和铝中毒等,直接导致了肾性骨病的发生,此外骨的重建异常在骨病中更为重要。严格地说,肾性骨病的诊断必须依靠骨活

检,因为不同类型的骨组织形态学改变可完全不同,甚至治疗方法截然相反。然而,并非每个尿毒症患者均能接受创伤性的骨活检以明确骨组织形态学改变,由此而产生了多种诊断方法。

全段甲状旁腺激素(PTH)检测对肾性骨病诊断有帮助,但也只有在极高值或极低水平才有良好的诊断价值。血浆骨特异性碱性磷酸酶(bAP)浓度联合全段PTH水平,可以提高诊断的敏感性和特异性。当全段PTH水平高于200ng/L及血浆bAP浓度高于20μg/L可以明确无骨高转运,另一方面, bAP低于1219μg/L对低转运预测价值为72%。骨钙素可以用来帮助判断患者是否伴无动力性骨病,Ⅰ型胶原羧基端前肽(PICP)的浓度则提供了骨重吸收活性的相关信息[1]。DEX A及单光子吸收比色法能发现纤维囊性骨炎患者的BM D减低或正常。但并不完全与骨转化高低相平行。因此,到目前为止,除骨活检外临床上仍未找到有效的预测肾性骨病患者骨组织形态学改变的方法。

1.2　透析患者BM D及骨折风险　透析患者BM D较正常人群明显减低已为多数学者所证实,Stein等[4]分析250例透析患者结果发现腰椎、股骨颈和远端桡骨BM D(z2score)低于-210的发生率分别为8%、13%、20%。G abay等[5]对106例透析前患者研究表明,腰椎、股骨干、股骨颈均有明显的骨质丢失,作者进一步按透析年限将患者分为<1年,1～5年和>5年组,结果发现腰椎及股骨干BM D(z2score)值和透析时间呈负相关。karantanas等[3]对23例尿毒症非透析患者及66例维持性血透患者的研究亦得出了类似结论。对照性研究显示,无动力性骨病、铝中毒性骨病、纤维囊性骨炎和混合性骨病透析患者的骨折发生率远远高于正常人群,其骨丢失、骨质减少及骨质疏松在透析患者中亦占有一定的比例。绝经后妇女骨质疏松乃至骨折发生的症结在于骨质减少或骨量减少,而肾衰患者除上述原因外,骨重塑异常与骨折发生的关系更为重要。因此,目前BM D能否预测透析患者发生骨折的意见尚不一致。Pirain o等[6]认为,低BM D并不能预测骨折发生,低转运骨病患者骨折发生率是纤维囊性骨炎患者的两倍。C oco等[7]则证实,血PTH水平偏低的透析患者髋骨骨折发生率显著增高。Y am2 aguchi等[8]则得出了与之相反的结论,桡骨BM D和骨折发生率呈负相关。

1.3　BPs在透析患者中的应用　由于BPs药物在体内抑制异位钙化,抑制各种药物引起的骨吸收,对破骨细胞有多种直接作用。目前已有成功治疗原发性甲状旁腺功能亢进的患者,鉴于此,有理由相信因破骨细胞高度增生,大量吸收腔形成的高转运性肾性骨病是BPs药物治疗的指征。G eng等[9]在大鼠早期肾衰模型中已经证实短期应用第三代BPs制剂iban2 dronate可以明显增加骨容积。肾功能正常的绝经后骨质疏松妇女,接受alendronate治疗后BM D明显增加,且在治疗起始后第一年内脊柱骨折的发生率下降。然而,BM D增加的程度(2%～8%)和骨折发生率下降的程度(30%～50%)并不平行,因此推测除增加BM D外,BPs还可能有其它机制增加骨的强度。

有作者提出BPs可能会加速无动力性骨病及低转运骨病进展,从而导致这些患者骨折发生率增加。Mashiba等[10]在狗的模型中证实,BPs可以引起骨微损害聚集及骨强度减低,因此,目前尚无直接证据支持无动力性或低转运患者接受BPs的益处,甚至可能有弊无益。大剂量etidronate直接损害骨矿化过程。肾脏对etidronate的排泄能力与治疗风险相关,当患者存在肾功能不全时,使用etidronate需格外小心。临床并未发现使用新型BPs制剂alendronate和risedronate患者发生骨矿化功能异常,但BPs制剂对骨矿化功能的长期影响有待进一步验证。

由于BPs能够在骨内沉积,有学者认为,BPs在骨折愈合过程中可能有潜在性的破坏作用。目前尿毒症患者并无可靠的证据,动物实验结果也未证实骨强度受损。Li等[11]在诱发骨折前两周给予低龄大鼠连续incadronate治疗,第25周和49周观察了骨痂的X线成像、形态学改变和机械强度与对照组比较并无明显差异,相反,在骨折愈合过程中,持续给予incadronate,大鼠骨痂的量和成熟度均明显受损。令人费解的是,骨强度指标显示愈合骨骨强度增加,同样其它BPs药物(如pamidronate、clodronate、alen2 dronate)亦得出了类似结果。BPs在透析患者不同骨病时骨组织中的沉积状况尚有待进一步研究。

2　肾移植后骨病

肾移植后骨病并不少见,影响因素是多方面的,既和移植前患者体内的代谢状况相关,也与移植后免疫抑制剂的应用有关联。肾移植虽然纠正了导致肾性骨营养不良的钙磷代谢紊乱,但骨骼并发症并未随之而减少,相反还有上升趋势。透析患者多见

PTH水平升高,因此移植后存在的持续性高PTH亦是导致骨病的重要因素。糖皮质激素(glucocorti2 coid,G C)可以导致骨质疏松,移植后必须使用G C类药物治疗,因此亦会影响移植后骨组织形态学改变。多数研究证实移植后6～12个月内骨病往往持续存在,甚至有所加重,2年内BM D持续减低。虽然PTH 和血钙水平在移植后数月内恢复正常,但高钙血症的发生率并不因此减低,仍有部分患者需要行甲状旁腺切除术,另外由于移植肾肾功能的改变,部分患者发生了新的甲状旁腺功能亢进[1]。

2.1　器官移植患者骨质减少和骨折风险　器官移植受者(包括肾移植受者)病理骨折的发生较为普遍。Leidig2Bruckner等[12]在62例接受心脏移植的患者中发现,腰椎BM D(t2score)减低1个标准差会增加骨折风险1197(95%可信区间112～312),另在70例接受肝移植的患者中证实,腰椎BM D(t2score)减低1个标准差增加骨折风险1114(95%可信区间0180～116)。上述结果说明,移植前存在的骨病是移植后发生骨折的一个重要因素。在肾移植患者中,由于移植及免疫抑制剂的共同作用,使得移植前存在的肾性骨营养不良和甲状旁腺机能亢进持续,其结果使骨折发生率为血透患者的3倍。Nisbeth 等[13]发现,40%的1型糖尿病患者易发生骨折,且大部分在移植后3年内发生。G rotz等[14]的研究结果表明,BM D和骨折发生有良好的相关性,移植后早期骨质丢失量远较绝经后妇女为严重(移植后4个月内股骨颈骨质丢失4%,移植后1年腰椎骨质丢失6%,而绝经后妇女骨质丢失1%～2%/年)。2.2　免疫抑制剂诱导移植后骨病的机制　肾移植后应用G C和大量免疫抑制剂可以诱发移植后骨病。G C对骨代谢影响的机制复杂,其中之一为影响了骨保护素(osteoprotegerin,OPG)及其配体(OPG L)在成骨细胞表面的表达,OPG参与调节BM D。OPG 属于肿瘤坏死因子受体(T NFR)超家族成员,类似于可溶性核因子-κB(NF-κB)受体激活剂(RANK)。其主要功能是抑制RANK表达,竞争性阻断RNAK 和破骨细胞表面的RANK配体结合,进而抑制破骨细胞生成。OPG能抑制终末期破骨细胞分化,降低成熟破骨细胞活性,诱导破骨细胞凋亡。OPG L则通过诱导破骨细胞分化,激活成熟破骨细胞,抑制破骨细胞的凋亡。有趣的是G C能够抑制人胚胎成骨细胞系、骨髓基质细胞系、成骨细胞系和骨肉瘤细胞OPG mRNA表达;与此相反,G C能够刺激骨髓基质干细胞和破骨细胞OPG L的mRNA持续表达。OPG 基因敲除小鼠发生骨质疏松,体外实验表明,G C抑制成骨细胞OPG的表达,体内实验则表明G C可以降低OPG血浓度[1]。甚至每天口服低剂量的强的松(215～715mg)就可以显著增加骨折风险(风险系数1177,95%可信区间1155～2102)。

环孢素(CsA)可以导致骨质丢失,动物模型证实FK506亦有类似结果。临床实践发现,这两种cal2 cineurin抑制剂均能导致心脏和肾脏移植患者骨质丢失,但具体机制尚未明了,可能和RANK配体作用增强相关。与G C抑制OPG表达相一致,上述药物均可以增加破骨细胞重吸收活性。雷帕霉素(一种与FK506结合蛋白结合的免疫抑制剂)对骨的影响尚不清楚,动物研究表明,短期药物应用可以增加骨重塑,但骨容积减少,直至目前为止雷帕霉素所致骨病的发生率远低于CsA和FK506。霉酚酸酯(M MF)和硫唑嘌呤(Aza)对骨细胞无明显作用,动物实验结果表明, M MF不影响大鼠骨量,Aza也不影响破骨细胞活性,目前尚无二者对人类骨细胞作用的证据。

2.3　移植后骨病的临床研究现状　许多文献报道了

G C和calcineurin抑制剂对骨代谢和BM D的负性影响。Julian等[15]观察20例肾移植患者,11例患者在移植前并未接受透析治疗,另9例患者血透时间<5年,PTH水平仅中度升高。肾移植6个月时骨组织形态学改变和G C的毒性效应相一致。另一项对移植12个月的患者观察发现,女性以腰椎骨质丢失最为明显,男性以皮质骨骨质丢失最为明显,男性骨质丢失多少和住院时间长短有关,女性骨质丢失则与甲状旁腺机能持续亢进有关。移植后近期骨病发生率增加,但移植后远期骨病的发生情况目前尚有争议。

Cayco等[16]观察了肾移植1年后肾功能稳定患者骨吸收情况,结果发现,随着时间推移患者仍存在持续的高骨吸收状态。移植术后应用CsA、G C(即使是小剂量)以及甲状旁腺功能持续亢进是导致骨质消耗的主要原因。Sanchez等观察了移植后肾功能稳定的47例患者,髂骨活检时间为移植后(312±117)年,免疫抑制剂治疗方案为G C+CsA+Aza(或M MF),结果发现,绝大部分患者骨病有所改善,仅少部分患者表现为无动力性骨病,但Velazquez2F orero 等则得出了相反的结论,肾移植7年后肾功能稳定患者仍表现为明显的无动力性骨病。Carlini等[17]

的结果则表明,移植后肾功能稳定的患者在移植后3、4年内,骨形成速率、矿化时间均严重受损,BM D 也明显减低,但随着时间的延长,10年后绝大部分患者BM D均达到正常人水平,骨形成速率和矿化时间也恢复正常。

M onier2Faugere等[18]同样观察了57例成人肾移植患者术后远期骨病情况,发现虽然移植后肾功能逐渐恢复,但骨组织学异常并不因此而减少。该研究包括32例男性及25例女性患者,平均年龄(45±2)岁,骨活检距肾移植时间为(516±018)年。有22例、12例、7例患者分别出现骨痛、骨折、无菌性坏死。21%的患者合并高钙血症,6312%的患者甲状旁腺激素水平升高(PTH>65ng/L),9112%的患者1,25(OH)2D3水平正常。和正常同年龄性别人群相比,5611%的患者松质骨容积低于正常。所有患者骨转运状态:低转远4516%,正常转运2811%,高转运2613%。CsA或Aza累积剂量、年龄、性别、血PTH水平和骨转运状态无明显的相关性。多元回归分析结果表明,强的松的

尽管血1,25(OH)2D3水平正常,仍有8715%的患者骨矿化时间延长,其中9例表现为骨软化,12例患者表现为局灶性骨软化。动物实验及零星个案报道均发现CsA能够刺激骨转运,肾移植术后单独应用CsA骨质丢失减少,骨矿化亦得到改善,但在大宗的临床观察中,G C掩盖了CsA的刺激效果,使得CsA的真正作用受到质疑。因此减少移植后免疫抑制治疗方案中强的松的剂量和疗程对减少骨质丢失和预防骨低转运的发生不无裨益。

2.4　BPs预防肾移植后BM D减低的临床研究状况　应用BPs预防移植后骨质疏松的经验源于绝经后妇女骨质疏松的预防和治疗经验,临床研究刚刚起步。和后者不同的是移植后甲状旁腺功能持续亢进以及以G C为主的免疫抑制治疗方案均是BPs应用指征。目前研究的焦点在预防移植后1年内骨质丢失5%～10%是否有临床意义,虽然短期的临床研究也取得了令人鼓舞的效果,但仍需进行大量前瞻性的长期观察才能明确BPs制剂在减少移植后骨折发生率的作用。

Fan等[19]将26例男性肾移植患者随机分为两组,他们的血PTH水平、血碱性磷酸酶(AK P)水平、血铝浓度均无统计学差异,治疗组14例分别在肾移植前和移植后1个月静脉应用pamidronate(015mg/kg),对照组12例则使用安慰剂。免疫抑制剂治疗方案均为G C+CsA+Aza。采用DEX A法在肾移植前、后3个月和12个月测量第2、3、4腰椎和股骨颈BM D。结果发现,移植后12个月对照组腰椎和股骨颈BM D分别下降614%(P<0105)、9%(P< 01005),治疗组肾移植前、后BM D无统计学差异,除2例发生一过性的低钙血症外,并未见到严重的并发症,所有患者肾移植术后12个月仍持续存在甲状旁腺功能亢进。K ovac等[20]前瞻性观察两组肾移植患者,治疗组6例[(44±14)岁,术前透析时间(8815±8114)个月],对照组14例[(36±15)岁,术后透析时间(59±6117)个月],两组患者血肌酐水平均稳定在200μm ol/L以下,血iPTH均大于60ng/L,在移植后13～34(1817±613)天,组1给予alendronate(10 mg/d)+碳酸钙(2g/d)+钙三醇(0125μg/d),组2给予碳酸钙(2g/d)+钙三醇(0125μg/d)。免疫抑制剂治疗方案相同(CsA+甲基强的松龙+Aza)。移植后3周内和6个月采用DEXT法检测BM D,结果发现,BPs治疗组治疗后BM D增加(613±615)%,对照组BM D则下降(518±514)%,两组尿钙排泄无明显差异。G rotz等[21]将46例BM D低于正常115S D 的肾移植患者随机分为3组,组1给予口服clodronate800mg/d,组2则给予鼻内降钙素200U/d (每3个月用药2周),组3为对照组,三组同时给予钙剂500mg/d。治疗12个月后三组腰椎BM D分别增加416%、312%和118%(无统计学差异),治疗组PTH水平较治疗前增加了116%,加重了继发性甲状旁腺功能亢进。该作者[22]在2001年又将80例肾移植患者随机分为2组,治疗组40例分别在移植后3、6、9个月静脉给予ibandronate,对照组则仅给予钙剂,12个月后,治疗组骨质丢失、脊柱畸形、身高均有明显改善,急性排斥反应的发生率也较对照组为低。G ruz等[23]研究了肾移植术后远期患者口服al2 endronate对BM D和骨转运指标的影响,作用将58例移植(715±016)年后肾功能稳定的患者根据随访1年时BM D和骨转运状态分为高转运组(29例)和非高转运或骨质丢失较少组,在随后的1年内前组给予alendronate10mg/d,治疗1年后该组患者腰椎、股骨BM D均较治疗前明显增加,AK P、骨钙素及尿脱氧吡啶酚、吡啉啶水平均明显下降。与口服制剂相比,静脉制剂的生物利用度高、依从性好且对肾功能、移植排斥的发生均无影响,亦有作者报告间断口

服制剂也较每日口服制剂更易被患者所接受。

2.5　BPs治疗过程中需注意的问题　BPs在血液中的半衰期很短,一经吸收,迅速进入骨组织,吸附于羟磷灰石晶体表面,余经尿液以原型排出。其副作用小,主要是胃肠道反应,对于维持性血液透析和肾功能衰竭晚期的患者而言,静脉给予大剂量pamidronate可能会引起严重的手足搐搦、低钙和(或)低磷血症。Z ojer等[24]近来报告7例恶性肿瘤患者使用高剂量的Pamidronate治疗(360mg),发生了塌陷性局灶性节段性肾小球硬化和肾功能衰竭。BPs对无动力性骨病的疗效尚有待证实。

小结　虽然CRF所致肾性骨病并不少见,然而很少有人关注如何预防和治疗血透患者骨病。到目前为止,CRF患者中BM D能否预测发生骨折的危险性?逆转透析患者BM D的下降能否降低骨折发生风险尚无一致意见。研究表明,BPs能够减少高转运状态下的骨质丢失。文献也报道低转运性骨病和骨钙化障碍者使用BPs制剂尤其是etidronate时可以加速骨病进展。Fan认为,透析前和透析患者甚至在已存在骨量减少/骨质疏松的患者中,也无正常理由广泛使用BPs制剂。综合分析BM D和检测骨转运指标的结果,选择高转运性骨病患者进行治疗则更有益,同时也应注意治疗甲状旁腺功能亢进。肾移植患者则需和血透患者区别对待,移植后第一年,使用pamidronate可以极大地减少骨质丢失,持续使用BPs制剂及其它治疗(如控制甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢产物、性激素和氟化物等)则应取决于骨病的进展。

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[收稿日期]2002206222

(本文编辑　丁大洪)

肾性骨病相关知识

肾性骨病 肾性骨病是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。慢性肾脏病，特别是终末期肾衰竭(ESRD)患者均不同程度合并肾性骨病。肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变。 肾性骨病的分类及定义 根据骨转运状况的不同，肾性骨病可分为4种类型。 一、高转换型骨病病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 二、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病两种。骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。 三、混合性骨病同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加和髓纤维化共存为特点，骨转化率变化不定。 四、β2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。正常人每日产生β2-微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时β2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。 肾性骨病骨临床表现 1、肌肉骨骼症状 ①骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。 ②自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时 ③骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者 ④关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛 2、皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致 3、皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等 4、软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等 5、内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化 肾性骨病的治疗 一、内科治疗

肾性骨病的护理

肾性骨病 一、慢性肾脏病引起的肾性骨病是慢性肾衰竭的主要并发症之一，根据骨骼转换速率，肾性骨病可分为4种类型。 1、高转换型骨病以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞，破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维 化为特性。 2、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病。 3、混合型骨病由甲状腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加髓纤维化共存为特 点。 4、?2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病。 二、临床表现： 轻中度骨病患者通常无症状，一旦出现临床症状常提示骨病发展迅速。 1、肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形。 2、皮肤瘙痒：钙磷在皮肤沉积所致。 3、转移性钙化和小动脉壁钙化，当钙磷沉积持续升高，血管、肺和关节周围发生钙化，中 小动脉中层钙化致管腔狭窄，阻塞和皮肤坏死等为特征的一种病变，称为中小动脉钙化坏死综合症。 三、治疗与护理 （一）轻度慢性肾衰竭（Ccr 50-80ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入，600-900mg/d 2、给予磷结合剂，碳醋酸钙和醋酸钙0.5-1.0g/餐。 3、监测血清IPTH （二）中度慢性肾衰竭（Ccr25-20ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入。 2、给予磷结合剂。 3、纠正血清IPTH。 4、纠正酸中毒。 5、1，25-（OH）2-D3 0.25ug/d口服。 （三）中度肾衰竭（Ccr<25ml/min）及维持透析肾性骨病的治疗 1、限制磷的摄入。 2、给予钙磷结合剂。 3、监测钙、磷PTH。 4、纠正酸中毒，碳酸氢钠 0.5-1.0ug tid。 5、1，25-（OH）2-D3 0.5-1.0ug/d口服或2-4ug，口服冲击治疗2/W 6、1，25-（OH）2-D3注射液0.5-3.0ug，每次血液透析后静注。 7、低钙透析液1.25-1.5mmol/L? 8、选择高通量，生物相容性好的透析器。 9、甲状旁腺局部注射1，25-（OH）2-D3注射液或无水乙醇。 10、甲状旁腺切除术。 11、骨活检。

肾性骨病的影像诊断_王家芳

. 4458 .吉林医学2011年7月第32卷第21期 肾性骨病亦称肾性骨营养不良（Renal osteodys-trophy），是一种慢性肾脏疾病所引起的电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和内分泌腺的功能失常所造成的骨骼损害[1-3]。由于本病临床不多见，影像诊断较困难。笔者收集7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例，分析其X线表现，并与相关的疾病相鉴别，以期提高对本病的影像诊断水平，现将研究结果报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：选取2002年1月～2009年12月的7年时间中，在我院就诊的临床或病理证实的肾性骨病19例，其中男11例，女8例，年龄10～78岁，中位年龄46岁，其中25岁以下者8例，占4 2.11%。发病时间短者半年，长者5年。所有的病例均作骨骼的X线检查。 1.2 研究方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。 1.3 统计学方法：采用Microsoft Excel建立数据库进行统计分析。 2 结果 2.1 病因分类：病因有两种：肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。本次研究中，肾小球患者性骨营养性肾性骨病不良14例，分别为慢性肾盂肾炎7例，下尿路梗阻伴肾盂积水2例，慢性肾炎5例。肾小管性骨营养不良性肾性骨病5例，分别为肾小管性酸中毒2例，抗Vit D佝偻病2例和Fanconi氏综合征1例。 2.2 临床表现：全身症状为多数有水肿、少尿、腹水、酸中毒、血压增高等；骨骼症状为腕踝肿大、鸡胸、膝内（外）翻、串珠肋、驼背等。 2.3 X线影像学表现：①骨骼变形。共计10例，以两髋、两膝、两踝呈内翻或外翻畸形多见。脊柱变形2例，骨盆变形5例，下肢骨关节变形3例；②骨质疏松。共计14例，其中轻度5例，重度9例。轻度主要反映在负重骨骼，重度者常蔓延到身体其他骨骼，但颅骨受累少；③骨质硬化。共计6例，其中椎体1例，长骨2例，骨盆3例。影像学观察的表现为：骨皮质和骨小梁增厚变粗，互相融合，呈局部的骨质增白区；④病理性骨折。共计3例，其中肋骨、股骨和腓骨远段各1例；⑤软组织钙化。共计3例，观察可见于肾实质内近肾盏旁，呈散小点状钙化和骨关节周围软组织钙化；⑥骨囊状透光区。共计4例，其中3例见于髂骨，1例见于胫骨近端。可看到囊状透光区边缘锐利，透光区多为单发；⑦假骨折线。共计8例，常为多发性，几乎两侧对称，出现部位：耻骨支4例，胫骨、股骨颈和肋骨各2例；⑧长骨干骺端的改变。先期钙化带密度减低9例，消失6例。干骺端与骨骺距离增加3例。干骺端扩大成杯口状，呈毛刷状改变2例。 3 讨论 肾性骨病可分为肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。肾小球性骨营养不良性肾性骨病多发于持久存在的尿毒症肾病患者，包括多囊肾、高血压肾病、下尿路梗阻引起的肾盂积水或肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等，其X线的表现为“以骨质软化症或佝偻病为主，常伴纤维性骨炎、软组织钙化和骨质硬化”。肾小管性骨营养不良性肾性骨病则多由先天性肾小管功能缺陷引起，包括近曲及远曲肾小管病变，其X线的表现为“以骨软化、佝偻病为主，很少发生纤维囊性骨炎和骨硬化”[4-6]。 由于肾性骨病常伴继发性甲状旁腺功能亢进症，故应与原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。鉴别要点如下：①原发性甲旁亢与肾性骨病均可出现骨膜下骨吸收。但前者以指骨骨膜下吸收最常见，X诊断片中可以看到花边或毛刺样。后者表现以长骨干骺端显著，伴病理骨折或骨骺滑脱；②原发性甲旁亢几乎不会出现佝偻病及假骨折线，而肾性骨病的基本表现为佝偻病和骨质软化症，而且常伴假骨折线；③原发性甲旁亢的硬化较少见，肾性骨病骨硬化较多见；④原发性甲旁亢常表现为多发囊性纤维骨炎改变，肾性骨病出现时常为单房性、边缘模糊。 临床研究表明，肾性骨病患者出现典型X线表现时，大多已属晚期[7]。因此，对怀疑此病的患者要及早进行CT及MRI检查。在以上基础上，结合临床生化检查，对肾性骨病的进行准确的诊断。 4 参考文献 [1] 陈炽贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1003. [2] 徐爱德.骨关节疾病影像学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:433. [3] 王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:416. [4] 白人驹,张云亭,冯敢生,等.内分泌疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:190. [5] 邱维强.肾性骨病诊断与治疗研究进展[J].临床荟萃,2001, 16(1):33. [6] 王立兴,朱吉高,刘娟.肾性骨病的影像诊断分析[J].广西中医学院学报,2010,13(1):34. [7] 李春生,胡元明.慢性肾功能衰竭肾性骨病的影像学表现[J].医用放射技术杂志,2004,1(1):40. [收稿日期：2011-06-21 编校：杨宇] 肾性骨病的影像诊断 王家芳（贵州航天医院放射科，贵州遵义 563003） ［摘 要］　目的：结合临床实践经验，探讨肾性骨病的影像诊断标准。方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。结果：骨骼变形10例，骨质疏松14例，骨质硬化6例，病理性骨折3例，软组织钙化3例，骨囊状透光区4例，假骨折线8例，长骨干骺端的改变7例。结论：肾性骨病的影像学表现具有显著的特征，认真分析患者X线检查的结果，并且结合临床，与相关的疾病相鉴别，有利于提高该病的诊断水平。 ［关键词］　肾性骨病；影像诊断；X线诊断