痴呆病例模板
主诉:记忆力减退1年余
２、现病史: 患者1年前家人发现其记忆力下降，丢东忘西，穿错衣服等表现，无不认识家人，未行特殊治疗，半月来有时出现糊涂，答非所问等现象，无头痛、恶心、呕吐、无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍，无四肢抽搐。为求治疗。今来我院，门诊以“血管性痴呆？”收住我科。
病程中，患者神清，精神倦怠，纳差，睡眠欠佳，大小便正常，体力无下降，体重无明显变化。
３、既往史：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详；否认糖尿病史，否认药物过敏史。
４、体格检查：T36.5℃P54次/分R19次/分BP160/100mmHg
认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低，精神一般，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿啰音，心率54次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），双下肢无水肿。神经专科查体：四肢肌力、肌张力正常，共济运动检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。舌脉：舌红，少苔，脉沉细。
５、辅助检查：暂缺
入院诊断：
中医诊断：痴呆-肾精亏虚证
辨病辨证分析：四诊合参，辩为痴呆。记忆丧失，失认失算，神清呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔，脉沉细。
西医诊断：1、血管性痴呆？
2、高血压病3级极高危组
诊断依据：1.血管性痴呆：老年女性，因“记忆力减退1年余”入院，既往有高血压病史；认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低。待入院行头颅ＣＴ后进一步明确。
2.高血压病3级极高危组：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详，待入院行动态血压监测进一步明确。
中医鉴别：痴呆与癫证鉴别，前者属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主症，老年多见，后者属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年人多见，可鉴别。
西医鉴别：
1.与阿尔茨海默病相鉴别：后者起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachinski缺血量表≤4分(改良Hachinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。
2.与帕金森病痴呆相鉴别：帕金森痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。
诊疗计划：
1、完善相关辅检：血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、头颅MRI等；
2、西医给予改善循环（丹参活血化瘀）、营养脑细胞及对症支持治疗；
3、中药以“补肾填精，益髓增智”为治法，方用“补肾益髓汤”加减，方剂如下：
熟地10g 山茱萸10g 续断10g 补骨脂20g
紫河车15g当归10g 远志10g 石菖蒲10g
龟板胶10g 鹿角胶10g 砂仁15g 制甘草10g
100ml 口服每日3次
4、辅以中医康复治疗：认知功能训练、针刺治疗（百合、四神聪、本神、血海、足三里）；
COPD护理病历
COPD护理病历。【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。曾多次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重
未监测。身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分 P78次/分 BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L. 动脉血气分析：ph7. 401,PaO2 29.61kPa，PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕ L X线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，
完整大病例模板
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
护理疑难病例讨论模板
护理疑难病例讨论记录护理部主任： 危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长： 最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报： 患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病
危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2： 1、应用气垫床预防。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
医学系列 病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
最新病例模板
一、 腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。 患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。 T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。B超示：慢性胆囊炎。腰椎平片示：腰椎退行性病变。 今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。 二 胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天 患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。 T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤
COPD护理病历
护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
大病历模板
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)典型病例分析1例
大家好。我们的思路是，以患者的疾病发生发展变化为线索，提出了以下问题。以这些问题为纲领，去探讨患者疾病发生发展的机制。 1.1988年，患者第一次就诊时的各项检查说明了哪些问题？ 患者在第一次就诊时，体温、心率、心音、心律、呼吸频率都正常。 正常血压是随着年龄增长而升高的，40岁男性，收缩压大于140，舒张压大于90，即为高血压。因此该患者有临界性高血压。除遗传因素外，膳食、社会心理应激、肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，都是高血压的危险因素。对于该患者，长期抽烟饮酒、忙于应酬、心理压力大、缺乏锻炼，都是其患高血压的因素。另外血压会随着年龄增长而逐渐上升，此时患者只有40岁，可以预见，若不干预，患者一定出现高血压。 患者血常规中胆固醇和甘油三酯超过正常范围，与长期应酬、过多饮酒有关。 患者长期咳嗽、咳痰，可闻及哮鸣音。这种症状每年持续3个月，连续发生2年以上，即可诊断为慢性支气管炎。影像学显示，肺纹理增强，这也是慢支的特征。 造成患者慢支的病因是长期吸烟。吸烟伤害纤毛柱状上皮，造成纤毛变短、杯状细胞增生，粘膜下层粘液腺增生。粘液增多可妨碍纤毛运动，不利于排出粘液，又易于造成细菌感染。10年前的一次急性发作中，感冒是诱因。感冒引起支气管的炎症反应，炎性渗出和粘液腺分泌增多刺激气管，造成咳嗽、咳痰，感染时大量中性粒细胞渗出出现黄痰。以后冬春天寒冷空气刺激是病情加重的诱因。原因是寒冷空气刺激粘液分泌增加，纤毛运动减弱。 长期慢支又成为肺气肿的病因。支气管粘膜因炎症而肿胀增厚，管腔内渗出物和黏液潴留，阻塞支气管腔，使末梢肺组织过度充气而造成肺气肿。胸廓前后径增加，叩诊呈清音，影像学：肺透过度增强，肋间增宽，这是肺气肿的症状。 患者还出现了呼气性困难。慢性阻塞性肺疾病主要侵犯小气道，造成等压点的前移，表现出呼气性呼吸困难。 在肺功能检查中，FVC（用力肺活量）和FEV1（用力1秒呼气量）下降，两者比值也降低，支气管扩张后三个数值都得到明显改善，这说明患者主要问题是阻塞性通气障碍。这也是由慢支和肺气肿造成。当然也不能排除一部分限制性通气障碍的因素，因为长期的慢性炎症造成肺水肿、肺纤维化、以及对2型肺泡上皮细胞损伤造成的表面活性物质减少等，都会使肺顺应性下降，造成限制性通气障碍。 但由于肺泡储备面积大，患者尚可得到代偿。在静息的情况下，患者并不缺氧，因此呼吸频率也正常，没有出现杵状指或发绀。但是在爬楼梯后，机体耗氧增加，出现胸部紧张和压气。 干预： 1.戒烟。 2.氨茶碱：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。能增强膈肌收缩力，有益于改善呼吸功能 2.1994年3月12日就诊时，患者的呼吸功能情况如何？其血气变化是如何产生的？红细胞压积说明了什么？ （1）呼吸功能：（此处需加入表格） 患者FVC和FEV1以及两者比值都比88年就诊时显著下降，表明患者阻塞性通气障碍加重。而支气管扩张试验后，肺功能的数据仍与预测值有很大差距，这说明上面谈到的限制性通气障碍也已经很严重。胸部叩诊呈过轻音，心音遥远，两肺可闻及弥漫的呼气期喘鸣音，
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住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
慢性阻塞性肺疾病copd]疑难病例讨论精选版
慢性阻塞性肺疾病[C O P D]疑难病例讨论 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人 的护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 时间：2014年3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者
受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显着心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。
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入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
护理疑难病例讨论记录
淮安市第一人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷 入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅 参加者： 病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷 带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主 要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。 发言记要： 1.讨论 刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行
讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。 谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。 刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。 杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？ 高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。 杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。
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主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。 现病史：患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体 重无明显变化。 既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40余年，每天10支左右，2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。 家族史：父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病 体格检查 T：36.3 ℃P：100次/分R：32次/分BP：90/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊呈过清，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，慢性肺源性心脏病心功能失代偿期
护理疑难病例讨论记录.
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
脊髓损伤病案讨论
李老师， 网址是http://172.23.0.108/wps/portal，然后进入页面右侧的“互动专区”下的“远程教学”，录入您的登录名“hx1274”，您的密码“841174”。登录后选择“病案教学”，在点击“编写病案”。即可分项录入病案。 若有问题可随时给我电话。 姓名:王曦桐病历号：0006714714 性别：女 年龄：4岁 入院时间：2011-9-20 17：15 主诉：外伤后双下肢活动感觉障碍10小时 现病史：10+小时前患儿不慎摔伤（其母述说不慎被绊倒，摔坐在地上，背部撞到洗衣机上），伤后患儿诉右侧髋部疼痛，但是未给予特殊处理，5小时前患者因腹痛在外院就诊，外院行相关检查后考虑急性尿潴留，给予导尿后腹痛好转，此时患儿父母发现患儿下肢活动不能，感觉障碍，为求进一步诊治来我院。患者近1年来有哭闹时头痛病史2次。 既往史：否认高血压病史，糖尿病病史，否认传染病病史，否认疫区接触史 过敏史：否认过敏史 免疫接种史：正规接种免疫，有按时服用脊灰疫苗糖丸。 体格检查 患儿神志清楚，查体不完全配合，头面部无特殊，瞳孔等大等圆，双侧直径3mm，对光反射灵敏，呼吸道畅通，胸廓挤压征（-），呼吸正常，双侧呼吸音对称，腹部无开放性创口，全腹部无压痛反跳痛，四肢骨盆无开放性创伤，骨盆挤压征（-），脊柱腰椎骶部有叩痛，耳鼻喉正常，颈部正常，北部无开放性创口，双下肢腹股沟以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级，病理征及腱反射均未引出。 辅助检查 血常规：Hb:131g/l；Hct：0.39；PLT：351*10^9/l;WBC:11.33*10^9/l;N:79.1% 生化1+4：无明细异常 胸椎腰椎X线未见明细异常 外院腹部ct及腹部彩超未见明细异常 初步诊断：双下肢感觉运动障碍待诊：脊髓损伤？ 患儿入院后出现发热，T：38度 入院后行脊髓MRI：颈胸腰椎序列线连续，曲度正常，各椎体信号未见明显异常，椎间隙未见变窄，T8平面以下脊髓呈条状稍长T1、长T2信号，蛛网膜下腔无明显变窄，结合病史，考虑脊髓挫伤可能，请结合临床。 病程记录（2011-9-21） 查体见患儿清醒，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓呼吸动度可，吸气稍费劲，听诊心肺无异常。双下肢运动障碍，T10平面以下感觉有减退。考虑外伤致脊髓损伤、格林巴利可能。予无创呼吸机支持治疗，同时予奥美拉唑、七叶皂苷钠、免疫球蛋白及激素治疗。密切观关注肌力及感觉平面的变化，观察病情变化。 2011-9-21下午因患儿截瘫平面有所升高，因不排除患儿截瘫平面升高至呼吸肌瘫痪，我科紧急联系转小儿ICU监护治疗。向家属交代转运过程中可能出现病情加重，出现生命危险等情况。家属表示理解，签字同意转ICU治疗。 儿童神经内科会诊意见
慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论
3月内一科关于慢性阻塞性肺疾 病病人的护理疑难病例讨论 欧阳学文 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 住院号：14030223 时间：3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗
汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗
糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象； ②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、①、慢性肺源性心脏病；②、心功能Ⅲ级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；5、右胸膜炎 6、2型糖尿病？ 诊断依据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、①、慢性肺源性心脏病②、心功能Ⅲ级依据：（1）老年男性患者（2）以"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"为