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鱼骨图手术

手术部位标记规范图文稿

手术部位标记规范集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

《手术部位标记规范》拟行一、除少数不适于进行体表标记的患者外，手术患者术前均需要进行手术部位体表标记。有条件的应邀请患者或家属共同参与对手术部位确认。二、各科室统一采用专用皮肤标记笔进行体表标记。三、各专科标示符号及要求如下： 1．普外科——以“﹢”号或手术切口作为识别标识，用记号笔标记于相应手术部位体表。 2．胸外科——以“﹢”号作为识别标识，用记号笔标示于患侧腋中线，若病变位于纵隔，用记号笔标识于胸骨正中。 3．泌尿外科——以“﹢”号，或者“R”、“L”作为识别标识，用记号笔标示于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表。 4．骨科——用记号笔写“R”、“L”或手术切口作为识别标识，标识于手术部位体表；开放性骨折（或其他外伤）以包扎或固定作为标识。 5．妇产科——开腹手术在下腹正中线用“∣”标示，双侧结构标明“R”、“L”；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“Y”标示。 6．脑外科、整形科和心外科——用记号笔沿手术切口划线为标记，标示于患侧头皮或手术部位体表。 7．耳鼻喉科——用记号笔标示于手术侧体表分别以“T”（代表喉），“E”+“L/R”（代表左/右耳），“N”+“L/R”（代表左/右鼻）标记。 8．眼科——用记号笔沿着手术侧眉弓划线作为标记。 9．口腔科——以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，“﹢”号标示于同侧的上唇或下唇，必要时注明齿号；或者以手术切口作为标示。 10．所有腹部腔镜手术在体表入路部位以“﹢”号标记，涉及双侧结构的还应在手术体表部位注明“R”或“L”。四、不适于进行体表标记的特殊患者，医务人员必须进行书面交接，仔细核对患者姓名、性别、住院号和手术部位、手术方式、手术名称等信息，严格落实手术安全核查制度。

手术部位标识

关于术前进行手术部位标示的规定为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，根据卫生部《手术安全核查制度》、《三级综合医院评审标准》、《患者安全目标》等相关文件制定本规定。一、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前病例讨论》制度及《围手术期管理制度》。二、管床医生在术前要明白手术切口位置、手术方式及手术目的。三、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手术患者，在手术前一天，管床医生必须在即将手术的患者身体相应部位用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。其余手术科室的手术患者，在手术前一天或备皮时，管床医生必须在即将手术的患者身体切口位置用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。四、手术室工作人员到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有龙胆紫液或黑色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。此环节发现未按要求标示者，每发现1例给予管床医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，并予以院内通报。五、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有龙胆紫液或黑色油彩笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写《手术安全核查表》。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术。在此环节发现未按要求标示者，每1例给予管床医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，手术室接病人工作人员经济处罚50元，并予以院内通报。

六、发现未标示而进行麻醉者，每1例给予管床医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，手术室接病人工作人员经济处罚50元，，麻醉医师经济处罚50元，并予以院内通报。七、手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写《手术安全核查表》，不得敷衍应付，不得提前填写。八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。

(推荐)手术部位标识制度(附流程、标识图)

手术部位标识制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。六、下列部位手术需进行手术部位识别标示： 1．左右脑手术 2．左右耳手术 3．左右眼手术 4．左右侧颈部手术 5．左右侧乳房手术 6．左右上肢手术 7．左右下肢手术 8．左右侧肾脏手术 9．左右侧腹股沟手术 10．脊柱手术 11．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。七、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。（三）标记颜色一律使用黑色标记笔，由主刀医师或一助在患者入手术室前做好手术部位标记工作。（四）对于新生儿、婴幼儿及拒绝手术部位标识的患者，应在手术部位标识图中进行标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。备注：本制度为修订版，于2018年6月15日正式实施，2015年第二季度医疗质量委员会审议通过的《手术部位表示制度》同时作废。

手术部位标识制度(附流程、标识图)

手术部位标识制度(附流程、标识图) -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

外二科危急值报告制度管理持续改进我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危急值管理不到位的原因C(check)： 1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。 4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。危急值处置不到位鱼骨图分析：

设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

手术部位标记制度

手术部位标记制度一、目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。二、权责： 1、主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。 2、手术室护士：确认手术部位。 3、麻醉人员：再次确认手术部位。三、标记时间： 1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。 2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。四、标记原则： 1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。 2、凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。五、标记方式： 1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧。 2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧。 3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。六、手术部位辨识及标记说明： 1、医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。 2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。 3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位： ①意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

②未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。 ③标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。 4、手术室巡回护士再次确认手术部位： 5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。七、注意事项：手术标记采用不掉色的油性记号笔。八、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等疾病因素免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮目标院内压疮发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。 2.高危病人入院时风险评估率100%。 3.护士及病人及家属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制度 8.ET对全院监控员定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。科室：

手术部位识别标示制度及流程

手术部位识别标示制度及流程 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位识别、标识工作流程图

患者身份识别制度为了确保医疗安全，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。门诊患者身份识别一、患方带城镇医保卡、新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。二、患方带身份证就诊挂号的，以挂号票据上显示的身份证号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。三、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的，门诊部挂号人员按患方自己填写的姓名、年龄、出生日期、住址、电话号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，当使用姓名、年龄识别患者身份有困难时，可选择出生日期、住址、电话号码等这些补充信息来确认病人。四、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人身份信息为未成年就诊的，应劝说患方使用患者本人信息重新挂号，但如果患者病情属于急危重症，则不得影响患者的及时诊治。五、对无法确认身份的无名患者，接诊医务人员根据当时患者的有关情况制作“腕带”牌，上面记载患者信息包括：科别、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。住院患者身份识别

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值管理整改的目标和计划目标A(Act): 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划P(plan)：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

手术部位识别标示制度与流程 (2)

××市第一人民医院手术部位标识制度与工作流程为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。一、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》。二、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识；提倡主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。三、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术侧及部位均应做标记。四、患者手术部位标记方法：（1）体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。（2）腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画“×”。（3）眼科——在患侧眼部覆盖纱布。（4）会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标示。（5）骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。（6）对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。五、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。六、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接入手术室。八、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率 100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。液体外渗原因分析病人因素患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎其他因素认知因素护士因素未及时巡视病房风险意识差信息系统不完善静脉留置针穿刺技术不熟练护理人力不足未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程新生儿血管细且脆弱，容易肿胀操作过程中未注意红霉素为高刺激药物护士评估患者血管知识缺乏缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识护士思想不重视工作强度大患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危机值管理不到位的原因: 1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大 (2) 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8) 4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困

难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。医务部检查计划及整改措施： 1.医务部组织学习危急值报告制度； 2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。 6.制定危急值修订报医院医疗质量管理委员会审批、办公室组织下发。

危急值持续改进鱼骨图甘特图

危急值持续改进鱼骨图甘特图 This manuscript was revised on November 28, 2020

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危机值管理不到位的原因: 1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2) 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8) 4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9) 导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：

危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。

手术部位标识的制度和流程

手术部位标识制度与工作流程为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。 1、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。 2、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识, 以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 3、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧及部位均应做“ +”号标记。 4、患者手术部位标记方法： ( 1)体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。 (2)腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画“X”。 ( 3)眼科——在患侧眼部覆盖纱布。 (4)会阴部经自然腔道或窦道手术一一在耻骨联合上方用“J”标示。 ( 5)骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。 ( 6)对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和住院号。 5、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。 6、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识和住院号，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接入手术室。 7、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。 8、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血标本采集错误

交叉配血标本采集错误管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况加强护理安全教育认知因素通过案例分析讲解相关知识，提高认识认识到护理工作安全的核心是落实核心制度其他因素行为因素科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作执行双人核对输血三查十对制度落实到位护士长加强监管知识学习#

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素 1 / 3'.

整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.

鱼骨图甘特图

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。名词解释问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。类型介绍 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 2、鱼骨图绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行使用步骤 (1)查找要解决的问题；

新版手术部位标记规范.pdf

《手术部位标记规范》拟行一、除少数不适于进行体表标记的患者外，手术患者术前均需要进行手术部位体表标记。有条件的应邀请患者或家属共同参与对手术部位确认。二、各科室统一采用专用皮肤标记笔进行体表标记。三、各专科标示符号及要求如下： 1．普外科——以“﹢”号或手术切口作为识别标识，用记号笔标记于相应手术部位体表。 2．胸外科——以“﹢”号作为识别标识，用记号笔标示于患侧腋中线，若病变位于纵隔，用记号笔标识于胸骨正中。 3．泌尿外科——以“﹢”号，或者“R”、“L”作为识别标识，用记号笔标示于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表。 4．骨科——用记号笔写“R”、“L”或手术切口作为识别标识，标识于手术部位体表；开放性骨折（或其他外伤）以包扎或固定作为标识。 5．妇产科——开腹手术在下腹正中线用“∣”标示，双侧结构标明“R”、“L”；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“Y”标示。 6．脑外科、整形科和心外科——用记号笔沿手术切口划线为标记，标示于患侧头皮或手术部位体表。 7．耳鼻喉科——用记号笔标示于手术侧体表分别以“T”（代表喉），“E”+“L / R”（代表左/右耳），“N”+“L / R”（代表左/右鼻）标记。 8．眼科——用记号笔沿着手术侧眉弓划线作为标记。 9．口腔科——以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，“﹢”号标示于同侧的上唇或下唇，必要时注明齿号；或者以手术切口作为标示。 10．所有腹部腔镜手术在体表入路部位以“﹢”号标记，涉及双侧结构的还应在手术体表部位注明“R”或“L”。四、不适于进行体表标记的特殊患者，医务人员必须进行书面交接，仔细核对患者姓名、性别、住院号和手术部位、手术方式、手术名称等信息，严格落实手术安全核查制度。

跌倒鱼骨图不良事件分析精编版

医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5、病人情况：跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm 残疾无无 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：

慈溪市人民医院手术部位标记制度-慈溪市人民医院手术部位标记制度

慈溪市人民医院手术部位标记制度-慈溪市人民医院手术部位标记制度慈溪市人民医院手术部位标记制度 1.目的:确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。 2.权责: 2.1主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。 2.2手术室护士:确认手术部位。 2.3麻醉人员：再次确认手术部位。 3.标记时间： 3.1急诊：山外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。 3.2住院:手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。 4.标记原则： 4.1手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑釆用书面的手术部位确认方式。 4.2凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。 4. 2.1若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话

单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为一部位”并与家属确定。 4. 2. 2涉及替代程序的其他情况的实例包括:单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等;事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术;牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。 5.标记方式： 5.1手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以L' t、R't标注）。如下图所示。 5.2患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方 4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以L't、 R，t标注）。

手术部位标识的制度和流程

手术部位标识的制度和流程标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

手术部位标识制度与工作流程为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。 1、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。 2、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识,以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧及部位均应做“+”号标记。 4、患者手术部位标记方法：（1）体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。（2）腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画“×”。（3）眼科——在患侧眼部覆盖纱布。（4）会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标示。（5）骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。（6）对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和住院号。 5、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。 6、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识和住院号，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接入手术室。 7、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。 8、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。