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[讨论]一叶小舟TCD病例分析-1

当大家看到以下三幅TCD频谱的时候，会想到哪几种可能？

青青草三幅图的频谱形态正常，从单一频谱看血流速度均在正常范围，且ＰＩ值均小于１。但是同侧大脑前动脉血流速度大于大脑中动脉。

如果考虑是大脑中为狭窄后频谱，则前后动脉可代偿增快。

如果考虑是右侧大脑前右向左代偿，则左侧大脑中动脉可能存在狭窄或闭塞。

而右侧大脑前动脉狭窄不支持。

一叶小舟：那么，你考虑可能性最大的是哪一种？

青青草：左侧大脑中动脉出问题的可能性比较大。因为如果右侧大脑中56cm处为狭窄后改变,则血流较为低平.该患者的PI值正常.

潜水换气：可能1.左侧大脑前动脉A1段发育不全（或未发育），右侧大脑前动脉通过前交通为左侧大脑前动脉A2段以后供血，因此流速增快。可能2.左侧颈内动脉高度狭窄或闭塞，右侧大脑前动

脉通过前交通向左侧大

脑中动脉及左侧大脑前

动脉供血，因此流速增

快。

一叶小舟：把左右侧

MCA-ACA-PCA放在一

起

青青草：左侧大脑

中动脉近端闭塞,左侧大

脑前动脉重度狭窄,左侧

大脑后动脉代偿增快,如

能压颈的话进一步证实

右侧大脑前动脉代偿增

快,存在前交通动脉开

放.

一叶小舟：这是压右侧CCA后LMCA的

变化，还有其他诊断吗？

青青草：左侧的大脑中动脉在右侧压颈后

血流速度下降，说明第一前交通动脉确实存在，

第二左侧大脑中动脉没有完全闭塞，还是重度

狭窄的可能性大。

一舟老师一直要求做ＳＣＡ，在该患者身上很

有必要。

一叶小舟：但是，如果是大脑中动脉重度狭窄或闭塞，同侧大脑前动脉会反向吗？稍后会有颈内动脉虹吸段的频谱提供给大家。

潜水换气：压迫右侧颈总动脉左

侧大脑中动脉血流明显降低，说明左侧

大脑中动脉由右大脑前动脉通过前交通

供血，进而提示左侧颈内动脉闭塞。左

侧大脑前动脉频谱见涡流，左大脑中动

脉见狭窄后频谱，提示左大脑前动脉狭

窄。

青青草：太不好意思了,我没注意

左侧大脑前的方向,由于RACA反向,狭

窄或闭塞的位置应定在左侧颈内.

并且由于RACA的反向,RMCA的供血

应是RACA-LACA-LMCA.LICA闭了.

一叶小舟：嘿嘿，现在传虹吸。

不过小心啦，还有陷阱的。还想知道什

么？

青青草：LSCA血流反向,再看LOA,如果也是反向的进一步证实LICA闭塞.

下面就是评估侧枝了,比如颞浅\颈外\颈总等

一叶小舟：一会儿就有眼动脉和滑车上动脉传上来。

不过，虹吸本来就是双向的，虹吸的血流方向有意义吗？

潜水换气：压迫左侧或右侧的颈总动脉，看看左侧的虹吸段有何变化呢，用来判断有无左颈外动脉通过左眼动脉的吻合参加代偿。

一叶小舟：滑车上动脉来啦。

潜水换气：左侧滑车上动脉反向，颅内频谱，压迫同侧颞浅动脉其流速降低，提示左侧颈外动脉通过颞浅动脉与滑车上动脉的吻合向左侧颈内动脉供血。

青青草：滑车上动脉血流反向,搏动指数降低,呈颅内频谱,压迫颌内动脉\面动脉后血流速度减慢,提示眼动脉开放,存在ECA-ICA

一叶小舟：

说得都很对，青青

草纠正了我一个

懒惰的写法，严格

来讲应该是压迫

面动脉和颌内动

脉，谢谢。

现在把CCA和

ECA传上来。诊

断都很肯定吗？

潜水换气：

感觉在小舟老师

的引导下，我们离

陷阱越来越近了，

就在眼前了！可我

怎么看不出来

呢？

左侧颈内动脉闭塞，左颈总动脉的频谱是否应和左颈外动脉的一致呢？

青青草：LCCA和RCCA的搏动指数均小于1,但相较于RCCA,LCCA的搏动指数稍高,还是提示阻力较RCCA高,能解释上面的分析.。

就是不知为什么CCA的PI小于1?

(一叶小舟：这个病人RCCA没有问题。你的观察非常仔细，RCCA的PI都不高，RCCA的PI=1.0，LCCA的PI=1.4（正好被Rahhmer几个字挡住了），可能与ACOA开放有关，左侧灌注太低的时候，影响到了RCCA的PI。)

青青草：如果ECA-ICA,那么RECA血流速度应大于LECA,

会不会LCCA也不好呢?

你是不是写反了？你想说LECA血流速度应该大于RECA？所以怀疑LCCA也有问题，因而导致双层ECA血流速度差别不大？

一叶小舟：RICA的TCD频谱，LICA未

测及血流。

青青草：我还是坚持原来的想法,因为想

不出别的了.

右侧的ICA也没看出什么异常.

一叶小舟：病人椎和基底动脉没有什么特

殊，图片现在传上来。

一叶小舟：你们俩的分析都很对，陷阱不在这里，而且，这个陷阱是谁都躲不过去的。那么，能写一份完整的TCD报告吗？

潜水换气：

印象

1.右侧大脑前动脉流速大于右侧大脑中动脉，频谱正常。

2.左侧大脑前动脉血流反向，流速低于对侧，窗频填充。

3.左侧大脑中动脉流速降低，波形圆钝。压迫对侧颈总动脉血流速度进一步降低。

4.左侧颈内动脉虹吸段流速减慢。

5.左滑车上动脉血流反向，呈颅内波谱形态，压迫同侧颌内动脉血流明显降低。

6.左侧颈内动脉未测及血流。

报告

1.左侧颈内动脉闭塞。

2.左侧大脑前动脉狭窄。

3.前交通开放。左侧大脑前动脉对右侧大脑前、中动脉供血。

4.左侧颈外动脉通过左眼动脉对左颈内动脉系统供血。

青青草：

我的报告是：

印象：右侧大脑前动脉频谱形态、方向正常，血流速度大于同侧大脑中动脉。

左侧大脑前动脉血流反向，可及涡流、杂音，血流速度小于对侧大脑前动脉。

左侧颈内动脉虹吸部血流反向，频谱低平；左侧大脑中动脉血流低平，频谱圆钝，压迫对侧颈总动脉，血流减慢。

左侧大脑后动脉血流速度增快，频谱正常。

左侧滑车上动脉血流反向，速度增快，频谱颅内化，压迫同侧颌内动脉及面动脉后血流速度减慢。

左侧颈内动脉血流未探及。

报告：左侧颈内动脉其始部闭塞，左侧大脑中动脉呈闭塞后血流改变。

左侧大脑前动脉狭窄。

右侧大脑前动脉血流代偿增快，前交通动脉开放。

左侧大脑后动脉血流代偿增快。

代偿通路：ＲＡＣＡ－ＬＡＣＡ－ＬＭＣＡ；ＬＥＣＡ－ＬＳＴＲ－ＬＯＡ－ＬＳＣＡ

不排除左颈内动脉虹吸段狭窄？

建议进一步行ＤＳＡ检查。

（一叶小舟：非常完整。但是，你怎样理解虹吸段反向的意义呢？虹吸本来就是双向的，不是吗？另外，你为什么说不排除左侧颈内动脉虹吸段狭窄呢？）

青青草：之所以出报告困难：１、一直觉得有什么没看到的，反复地自我怀疑。２、没有反复系统完整地看图。３、四处游逛，上网时间太长，昏昏欲睡。

我觉得这个病人的关键是为下一步治疗作指导，考虑到患者有颈外到颈内的代偿血流和右到左的双重代偿血流，但左侧中动脉供血仍不好。所以写下上述报告。

盼望小舟老师的指点！如果真的这样，患者即使处理了颈内也不行。希望他幸运些。

实在没脑力想了，嘿嘿，我明天再想想吧！偷个懒

潜水换气：我认为左侧大脑中动脉的圆钝波形是左大脑前动脉狭窄导致的狭窄后表现，而非颈内动脉的闭塞后改变

一叶小舟：这个患者的TCD频谱已经被两位分析得非常透彻了，有不少地方小舟之前都没有想得很周到到的。非常感谢两位的参与，使这个病人TCD频谱的分析的结果逐渐水落石出。今天的讨论到此为止，下周一公布DSA结果。

DRZG526：除了右侧后动脉左侧前动脉增快有交通开放是代偿还应有其他途径右向左分流代偿因为左侧前动脉没有反向同时压右侧CCA LMCA 有变化，不知对不对。对不起刚看了一页还没看清前动脉方向瞎说了

一叶小舟：没问题，小舟明白你的意思。我喜欢把所有频谱，无论正向和反向都放在基线上方，习惯了反向血流在基线下方者很容易看错了，图标又总是嫌太小。压迫RCCA 后LMCA血流下降一般都应该是前交通开放，此时LACA一定是反向的，如果不反向那就是TCD没做好。

你前面的贴子是不是写错了左右，你想写LPCA和RACA增快对吗？

琦琦：我觉得该患者TCD诊断为：

1左侧颈内动脉颅外段闭塞：前交通动脉、左侧后交通动脉及左侧颈外动脉-颈内动脉三个侧枝开放。2左侧前动脉A1段轻度狭窄。

一叶小舟：你们的诊断很一致，都非常确定地认为LICA颅外段闭塞了。（青青草原本想说点什么，可是后来又偷懒了）。你们都从来没遇到过不完全闭塞而出现类似这样的情况吗？或者，你们认定TCD可以很肯定地诊断ICA闭塞吗？

琦琦：高老师提示的意思是:如果TCD打不到血流,就报告:左侧颈内动脉闭塞或几乎闭塞.我们科有TCD和颈部动脉彩超,但有时左侧锁骨下动脉开口处也不能完全确切的说闭塞.有时我们会报告:闭塞或几乎闭塞.

一叶小舟：DSA结果，除了分析TCD以外，也请分析该患者是否应该或者能否进行支架治疗？

yyzzhh ：颈内动脉笔尖样改变，很像夹层。

一叶小舟：笔尖样这张是LCCA造影，旁边还有一张是LICA造影。你再看看？还是像夹层吗？

潜水换气：请教小舟老师

1.该患颈内动脉起始段严重狭窄，导致虹吸段血流流速降低，掩盖了其狭窄的表现，请问此种情况下，如何判断出虹吸段的病变？

2.患者颈内动脉TCD检查未见血流信号，是否是由于颈内动脉两端均高度狭窄，导致中间部分血流极度缓慢所致？

3.左颈总动脉TCD频谱正常（没表现为典型的颅外频谱）是否能看作颈内动脉没有完全闭塞的表现？

menggu：昨天晚上做急诊,碰到的病人和这个病人基本是一样的,当时探及如上述血流频谱,觉的特别需要"颈超"的帮助,(平时都在一块的,有问题的结合一下就摆平了),但是这是急诊,而且是做的床边,只有一台TCD机,自己觉的不好下结论,准备报"左侧颈内动脉病变",后来想了想,按以往闭塞的多,直接报颈内动脉闭塞,现在看来不一定对啊,以后的报告还的慎重点写.不果我的病人是急性发病,右侧肢体偏瘫,不能说话,所以我觉的还是闭塞,但是没有做

颈超和造影,还是不敢肯定.小舟斑主的病例,患者应该没有急性发病.望指点

请问小舟斑竹您遇到这种情况怎么打报告?

我总结后的TCD报告:

左侧大脑中动脉血流频谱呈低流速低搏动性改变，压对侧（右侧）CCA血流信号下降；右侧大脑前动脉、左侧大脑后动脉血流速度偏快（代偿）；左侧颈内动起始段未探及明显血流信号；左侧大脑前动脉血流反向，频谱改变，涡流形成。

双侧颈内动脉虹吸段血流速度不对称，频谱形态、声频及搏动指数未及明显异常。

双椎及基底动脉血流速度正常，频谱形态峰钝，声频及搏动指数正常。

结果：一.左侧颈内动脉病变（闭塞或狭窄) ：1.右向左供血

2.后向前供血

3.颅外向颅内供血

二.左侧大脑前动脉狭窄可能（对于大脑前动脉，本人没有见过反向的且狭窄的，但是其频谱属实符合狭窄的改变，但是其速度不够，另外如果先天左侧大脑前动脉发育的很细或迂曲的话，其反向后会不会有涡流形成？）望指点

三.双侧颈内动脉虹吸段血流速度不对称.

再问：对于病情较重且配合欠佳的病人，我们探查ICA起始段时，因受呼吸等的干扰，往往探测的感觉到心里没底，再加上1.有的病人的颈内闭塞后，颈外动脉有的呈颈内动脉的血流频谱改变；2.颈内动脉闭塞后与椎动脉的混淆。所以对于颈内动脉起始段往往没底，这类病人当时做颈超又不方便（TCD是床边的），我们该怎么办？继续探查吗？如果出结果，该怎么报？望指点！！

谢谢

胜斗士：

1左侧大脑中动脉低流速低搏动，压对侧颈总动脉血流下降，证实由对侧供血，前交通开放。2左侧大脑前动脉反向，证实由对侧供血，前交通开放。左侧大脑前动脉频谱可见涡流，不除外狭窄。

3左侧大脑后动脉血流速度增快，频谱形态正常，考虑代偿性增快，证实后交通开放。

4右侧大脑前动脉血流速度增快，频谱形态正常，考虑代偿性增快，前交通开放。

可以初步考虑诊断左侧颈内动脉颅外段（发出眼动脉之前）重度狭窄或闭塞

现在应该查

1左侧颈内动脉虹吸段的压颈总动脉试验，压双侧都下，证实重度狭窄；压同侧不下，对侧下，证实闭塞。

2左侧滑车上动脉，频谱颅内化，压同侧面动脉或颞浅动脉下降，证实闭塞。

胜斗士：

3左侧大脑后动脉血流速度增快，频谱形态正常，考虑代偿性增快，证实后交通开放。

4右侧大脑前动脉血流速度增快，频谱形态正常，考虑代偿性增快，前交通开放。

可以初步考虑诊断左侧颈内动脉颅外段（发出眼动脉之前）重度狭窄或闭塞；前，左后交通开放。

现在应该查

1左侧颈内动脉虹吸段的压颈总动脉试验，压双侧都下，证实重度狭窄；压同侧不下，对侧下，证实闭塞。

2左侧滑车上动脉，频谱颅内化，压同侧面动脉或颞浅动脉下降，证实闭塞。左颈外动脉-颈内动脉的侧枝开放。

3基底动脉如果血流速度也增快，频谱正常，进一步证实后交通开放。

实在不好意思，因为网速延迟，我只看到了第一页，所以就发表了意见。而且还以为没传上来，又稍加修改又传了第二遍。

实在不好意思。

有一点不太明白，左虹吸段低流速低搏动除了是颈内动脉颅外段重度狭窄的阶段性血流改变，还因为虹吸段狭窄的范围比较长，狭窄的高流速被抵消了。不知道这样理解左虹吸段

低流速低搏动对不对。（一叶小舟：我想这样的理解应该是对的。）

琦琦：“该查1左侧颈内动脉虹吸段的压颈总动脉试验，压双侧都下，证实重度狭窄；压同侧不下，对侧下，证实闭塞。2左侧滑车上动脉，频谱颅内化，压同侧面动脉或颞浅动脉下降，证实闭塞。左颈外动脉-颈内动脉的侧枝开放。3基底动脉如果血流速度也增快，频谱正常，进一步证实后交通开放。”

我觉得：虹吸段血流压颈总动脉后的反应情况不能说明颅外段是闭塞还是严重狭窄，因为即使颅外段已经闭塞了，还可以通过滑车上动脉向虹吸段供血，这时压迫同侧颈总动脉后因为颈外动脉的血流也被阻断了，所以滑车上动脉血流下降，进而虹吸段血流也会下降的。

滑车上动脉压面动脉和颞浅动脉后下降，也不能说明颈内动脉发出眼动脉之前闭塞。因为颅外段严重狭窄时如果颈外动脉-颈内动脉侧枝开放，那么压迫面动脉和颞浅动脉后滑车上动脉也会下降。

所以颈内动脉颅外段到底是严重狭窄还是闭塞只能通过颈部动脉超声来鉴别。

一叶小舟：[quote=menggu,2007-9-26 21:24:21] 回答menggu的问题。

menggu：小舟斑主的病例,患者应该没有急性发病.望指点

回答：小舟提供的这个病人有急性卒中发作，表现为右侧偏瘫和失语。不能以是否有临床症状来判断狭窄或闭塞，因为在卒中的发病机制中，动脉到动脉的栓塞是比低灌注更重要的发病机制。

menggu：请问小舟斑竹您遇到这种情况怎么打报告?

回答：严重狭窄或闭塞。

menggu：我总结后的TCD报告:

双侧颈内动脉虹吸段血流速度不对称，频谱形态、声频及搏动指数未及明显异常。

双椎及基底动脉血流速度正常，频谱形态峰钝，声频及搏动指数正常。

结果：一.左侧颈内动脉病变（闭塞或狭窄) ：1.右向左供血2.后向前供血3.颅外向颅内供血

三.双侧颈内动脉虹吸段血流速度不对称.

回答：

这个病人的TCD报告我们是这样写的：

印象：LMCA及Lsiphon低血流低搏动改变，LICAex未测及血流信号

1）LACA反向，RACA增快，压迫RCCA后LMCA血流速度减慢；

2）LPCA血流速度增快

3）左侧滑车上动脉反向，频谱颅内化

提示：左侧颈内动脉起始部重度狭窄或闭塞，侧枝代偿：1）前交通动脉开放（右向左）；2）后交通动脉开放；3）眼动脉侧枝开放，颈外向颈内动脉供血。

menggu：对于病情较重且配合欠佳的病人，我们探查ICA起始段时，因受呼吸等的干扰，往往探测的感觉到心里没底，再加上1.有的病人的颈内闭塞后，颈外动脉有的呈颈内动脉的血流频谱改变；2.颈内动脉闭塞后与椎动脉的混淆。所以对于颈内动脉起始段往往没底，这类病人当时做颈超又不方便（TCD是床边的），我们该怎么办？继续探查吗？如果出结果，该怎么报？

回答：通常我们的做法是，做不到的就不做，根据能检查到的某些部位，譬如颈总动脉、眼动脉、滑车上动脉和大脑中动脉大概判断一下颈内动脉起始是否有严重狭窄或闭塞即可。

本次讨论到此结束。

病例分析(上课1)

病例一：沈X,女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便 7天而于90年11月19日进院，发病前 8天有跌进粪坑病史。体检：T 38 C, BP110/70mmHg，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。粪检： RBC 少量及巨噬细胞 0~3/高倍镜。病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重， 23 日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm X 2cm 的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后 46 小时死亡。尸检：腹腔右侧有散在小脓肿 20 余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。 1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的? 2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性 ? 3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点 ? 4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处? 5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征? 6.为什么会引起肠穿孔 ? [ 分析 ] 1.根据病史，病孩沈某于 8 天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。 2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能： ①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检； ②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果； ③技术上的漏检。 3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。 4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。 5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。 6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。病例二：如格也，女， 22 岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。近年来伴发热咳嗽， X 线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。

病例讨论_百度文库.

前言在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。局部血液循环障碍病例讨论病例1 A. 3171男性42岁因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。讨论题：

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院疑难危重病例讨论记录本科别科主任护士长年月日疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。疑难危重病例讨论记录本

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

死亡病例讨论记录范例[1]

死亡病例讨论记录讨论日期：2012年12月22日讨论地点：内科医生办公室主持人：凯沙（科主任主任医师）参加者：古哈尔（副主任副主任医师），穆凯代斯（住院医师），陈光梅（住院医师），玛依拉（住院医师），玉素普江（住院医士）。患者姓名：托合提如则性别：男性年龄：59岁死亡时间：2012年12月21日死亡原因：1。冠心病缺血性心肌病性全心衰心功能4级 2．原发性高血压3级极高危组 3.慢支合并肺部感染最后诊断：1、冠心病缺血性心肌病性全心衰心功能4级 2、原发性高血压3级极高危组 3. 慢支合并肺部感染讨论记录： 1、陈光梅主管医师汇报并是：患者因“反复心前区疼痛10年，头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg ，神志清，精神差，发育正常，营养中等，乏力，扶入病房，半卧位，唇绀，咽喉充血，颈软，抵抗感，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音，心率88次/分，可闻及早搏腹膨隆，移动性浊音阳性，剑突下有压痛，四肢无畸形，轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 6.28×109/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常规示：白细胞-，酮体+-，胆红素-，蛋白质3+，大便常规未见异常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示：尿素氮8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心电图示：1、窦性心动过速。2、不完全性左束支传导阻滞；胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，肺间质改变，右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构，降低肺动脉压力；头孢呋辛1.5g 一日两次静点抗炎；布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入，氨茶碱+地塞米松静点以化痰，畅通呼吸道，改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转，心慌呼吸困难症状减轻，下肢浮肿消退，于2012年12月21日改为2级护理，当天下午17点时患者

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录时间：2015年9月18日地点：综合科医生办公室参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。主持人：张泽润医师病历报告人：张泽润医师病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。发言人：业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：LT36.8℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（2015.9.18CT号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4.房颤5.肝内胆管结石

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见：本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

病理病例讨论-1

临床病理讨论病例一男，23岁，右趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。体检：体温39.5℃，脉搏130次/min，血压10.7/6.7kPa，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性音；腹软，肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：红细胞2.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。尸体解剖发现：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向24cm皮肤呈弥漫性红肿，趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管粘膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。请回答：（1）死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料作出诊断）？（2）这些疾病（病变）是如何发生、发展的？答案：

病例二患者男，48岁，因发热、咳嗽、咳粘液脓痰5天，痰中带血2天入院。既往患者有吸烟、饮酒史。曾于五年前被诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等，自述“心窝”、腹上区（上腹部）经常性疼痛，近来咳嗽时加重。体格检查：体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压17.3/10kPa(130/76mmHg)，消瘦，左锁骨上淋巴结肿大，质稍硬，动度差。实验室检查：外周围白细胞0.85×109/L，血红蛋白90g/L。X线胸片：质稍硬，动度差。见一3cm×2.5cm边缘不整之阴影。纤维胃镜：胃窦小弯侧有2cm×1.8cm的糜烂面伴灶性出血，余无特殊。 1、请拟定诊断的步骤和方法； 2、作出可能的诊断。答题：

疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发参加人员：杜应发主管医师汇报病情：主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。病后精神、饮食差，二便正常。既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

疑难病例讨论记录

x 疑难病例讨论记录时间：地点：讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名：床号：诊断：病情摘要：患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。讨论目的：对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固

定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。

胸痛中心典型病例讨论会议

深泽县医院会议记录内容：典型病例讨论会议时间：2018年06月29日地点：心内科医生办公室参加人员：汪雁博、曹彩生、贾克武、王士敏、杜晓光、宋玉龙、苑建房、赵伟强、张宏宇、王超、邸彦芝、魏亚敏、何维欢等参加科室：心内科、急诊科、急救120。会议内容：曹彩生副主任医师（心内科）主持，讨论一个老年女性，诊断为急性下壁、右室心肌梗塞。由宋玉龙主治医师汇报病例：1.老年女性，2.既往体健。3.患者女性，80岁，主因间断上腹部疼痛10天，加重2小时2018-05- 05 15:23收住消化内科。患者入院后上腹痛加重，烦躁不安。血压：88/53mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，双肺呼吸音清，心率：92次/ 分，律整，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢湿冷。急查心电图示：急性下壁、右室心肌梗塞。微信群上传心电图，急请心内科会诊，心内科电话指导给予阿司匹林300mg、氯比格雷300mg 嚼服，抽血送检，带肝素及尿激酶原急会诊。诊断明确，向家属交代溶栓的必要性，签字后就地溶栓，溶栓后上腹痛明显减轻，1.5小时

复查心电图抬高ST段回落大于50%,提示溶栓有效。同时向患者家属交代冠脉造影支架治疗，家属拒绝转院支架治疗，住院10天，病情平稳出院。曹彩生副主任医师：此患者诊断明确，急性下壁、右室心肌梗塞，接诊医师警惕性较高，立即通知心内科医师急会诊，及时上传心电图，心内科及时回复，电话指导，带药会诊，立即签字，立即就地溶栓，节省了时间，患者得到了及时救治，患者救治及时。对高岭、高危心梗患者，不接受或不能急诊PCI手术，就地静脉溶栓是适合的选择。汪雁博博士：此患者的救治成功，体现了我们胸痛中心成立的重要性。做到了全域覆盖，全民参与，全程管理，院内培训起到了重要作用。

病例讨论心内科

护理病例讨论记录地点：2号楼2楼示教室时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。二、病史汇报：责任护士（N1）:顾相 1.简要病史：（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

典型的病例讨论及答案

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

心内科病例讨论

病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持

续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

常见疑难病例讨论记录.doc

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

疑难病例讨论流程

疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充

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