学校卫生监督巡查记录表

附表 5

学校卫生监督巡查记录表

学校名称：___________________________ 负责人：________________________ 地址：___________________________ 电话：________________________ 教学班：_______ 学生数：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教职工：_____________ 校医：_____________ 保健教师：_____________

巡查中发现：（注：有√无×）

1.传染病防控工作制度落实措施：

□班级晨检登记本□因病缺课登记本□病因追踪登记本

□每月统计数据□传染病报告登记本□电话/网络报告登记本

□患传染病学生康复出院登记本□检验儿童预防接种证记录

□发生传病的教室、宿舍终末消毒记录本□公共场所预防性消毒登记本（学校有传染病疫情发生时检查）

2.消毒产品使用情况：

消毒产品名称：

□卫生许可批件□生产日期□保质期

3.医疗废弃物处置：

□自行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□有处置记录4.学生宿舍卫生：

□每生平均面积≧3m2 □整洁□开窗通风□地面干净□无积水

5.健康教育：

□开设健康教育课□有教师□教案□有固定的卫生知识宣传栏

□每学期出版预防传染病等卫生知识

6.学校生活饮用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防护设施□周围环境卫生良好

□有消毒设施□水质监测报告□二次供水□蓄水池井口加盖

□上锁□定期清洗、消毒记录本□水质检测报告

学生饮水设施：□开水保温桶加盖□上锁□有清洗记录

桶装水：□生产许可证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录本

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

卫生监督巡查相关记录表

医疗卫生监督巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日

校园安全巡查记录表

赣州市中小学幼儿园安全隐患台帐实施方案 为认真贯彻落实国家十部委《中小学幼儿园安全管理办法》和市政府《关于全市中小学幼儿园安全管理工作督查情况的通报》（赣市府字［2006］205号）精神，进一步强化学校安全意识，拓展学校安全管理内涵，促进各级各部门切实履行工作职责，统筹整治学校安全隐患，全面提升学校安全管理和保障水平，特制定本方案。 一、目的、意义 建立学校安全隐患台帐，是我市加强学校安全管理工作的重要制度，是落实科学发展观，体现以人为本，均衡教育发展的一项新举措，是构建和谐平安校园的重要内容。其目的在于从制度上保证学校安全管理工作的领导、部门责任的落实、安全隐患整治工作的跟踪问效和责任追究，有计划、有步骤地消除学校安全隐患，有效防止学校安全事故的发生，推动全市教育和谐、持续、健康发展。 二、学校安全隐患台帐的构成及管理 学校安全隐患台帐由人员机构、检查资料、管理制度、工作措施、文件、会议纪要、整治抄告单和整改通知书等构成。学校是安全隐患台帐的主体。县（市、区）政府、乡（镇）政府、学校安全工作领导小组成员单位以及各学校均为整治学校安全隐患的责任者。学校安全隐患台帐的管理要纳入学校安全工作的重要内容，学校、乡镇中心校和县（市、区）教育局要分层建立学校安全隐患台帐，由教育局具体组织实施。市、县教育局要确定一

名分管领导，将责任落实到机构和具体人员，学校须指定机构和人员管理台帐，校长为本校安全隐患台帐管理、整改监督第一责任人。 三、学校安全隐患台帐必备资料 学校： 1.学校安全工作领导小组成员及分工名单 2.学校安全管理规章制度 3.学校安全管理应急预案 4.学校安全工作责任状 5.学校安全检查记录表（每周一次） 6.学校安全隐患报告单（报主管部门） 7.县（市、区）学校安全工作领导小组责任落实抄告单 8.整改通知书 9.年度学校安全隐患登记表 10.学校安全管理工作会议记录 11.月安全检查情况报告 乡镇中心校（含本乡镇中学）： 1.乡镇学校安全领导小组成员及分工名单 2.转发安全管理相关文件及通报 3. 学校安全管理应急预案 4.安全工作责任状 5.学校安全检查记录表（每月一次） 6.学校安全隐患报告单（报县主管部门） 7.整改通知书

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

公共场所卫生监督巡查记录(样)

卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查登记表（公共场所） 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 一、组织管理： (1)是否取得《卫生许可证》是□否□ (2)是否健全卫生制度和岗位责任制是□否□ (3)从业人员是否持有效健康检查合格证明是□否□ (4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件有□无□ 二、卫生设施： (1)是否设置消毒间是□否□ (2)是否设置布草间（仅宾馆）是□否□ (3)是否有卫生间是□否□ (4)是否使用二次供水是□否□ (5)是否张贴禁烟标志是□否□ (6)是否购置头癣顾客专用工具（仅理发店）是□否□ (7)是否配有消毒托盘及消毒液（仅理发店）是□否□ (8)是否张贴禁游标志（仅游泳池）是□否□ (9)是否配有浸脚池（仅游泳池）是□否□ (10)是否配有更衣室（仅游泳池）是□否□ 三、卫生监测： (1)是否持有公共场所监测报告是□否□ 被监督人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日

卫生行政执法文书 卫生监督意见书 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、办理《卫生许可证》。 □2、健全卫生制度和岗位责任制，并上墙。 □3、从业人员需持有效健康检查合格证明。 □4、设置布草间（仅宾馆）、消毒间、卫生间。 □5、加强饮用水管理工作（具体内容见饮用水检查意见书）。 □6、张贴禁游标志（仅游泳池）及禁烟标志。 □7、购置头癣顾客专用工具。 □8、配备消毒托盘及消毒液。 □9、配备更衣室和浸脚池。 □10、按规定办理公共场所监测 □ 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

学校卫生监督巡查记录(样)

卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查记录表（学校） 学校名称：负责人：联系电话： 教职工人数：学生人数：其中男：女： 一、传染病管理 1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□； 2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度； （是□否□）将传染病纳入学校年度工作计划； 学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）； 3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□； 4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课； 学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）； （是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育； 学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度； （是□否□）进行追查与登记； 5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录； 6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案； 本年度学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。 二、学校饮用水卫生管理 1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。 2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物； 3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告； 4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。 5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水； 三、教学环境卫生及教学设备卫生管理 校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。 被监督人签名：卫生监督检查员签名： 年月日年月日

幼儿园安全巡逻制度及巡查记录表

**幼儿园校园安全巡逻制度 为了维护校园的秩序和稳定，保护师生的生命财产安全，真正把学校安全作为重要的日常工作常抓不懈，经研究决定，建立幼儿园安全巡查制度。巡查督查制度，是学校安全工作制度化、规范化，落实安全工作责任制的必要步骤，是坚持“学校安全，预防为主”的重要手段，全体教师对安全工作务必要高度重视，做到警钟常鸣，常抓不懈。 一、学校组成安全巡查小组。 1、安全巡查领导小组： 组长：石晓梅副组长：李定洲 成员：各班班主任 2、巡逻队领导小组 队长：李定洲 副队长：王红萍 成员：幼儿园全体教师 3 二、巡查主要内容 1、幼儿入园离园安全巡查， 2、学生课余活动管理， 3、学生出勤情况检查， 4、班级各种设备及校园玩具和地面安全检查， 5、学校的消防、照明、用电、厨房等安全管理， 6、学校外来人员的盘问及可疑情况处理。 三安全巡查人员职责与要求 1、值班人员要忠于职守，每天按时定期或不定时巡查并坚守工作岗位，对整个校园进行巡逻。按照重要时段加强巡查、重要部位认真检查、闲杂人员注意盘查、安全隐患坚决排查的总体要求，认真履行工作职责。 2、重点区域、地段特别是夜间要增加巡逻次数，提高巡查质量，并

密切注意厨房食堂设备情况，如有任何安全隐患应及时处理和报告，确保校园安全。 3、遇到可疑人员要仔细盘查，在巡逻、巡查过程中发现问题要及时处理，如遇不法分子自己不能制服或处理时，要第一时间报警，并及时向学校有关领导报告。当班所有人员要互通信息，当遇重大事情时，要共同配合处理。 4、发生突发事件要第一时间时间赶到现场，及时、果断地处理，控制事态；发现犯罪分子作案要奋力捕捉，发生事故要奋力抢救，并立即报告相关部门领导及时处理。 5、对巡逻时发现的违纪学生要进行说服、教育，必要时要通知所在班主任老师，情况严重时，要立即报告巡逻小组值班领导。 6、要认真做好治安巡逻日志的记录和交接班工作，每天交班必须向下一轮说明本班有关情况，提醒下一班重点进行防范。 7、节、假时期巡逻另行安排。 **幼儿园 2015年3月9日 **幼儿园校园安全巡查记录

施工过程监督检查记录表

表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 11 日

表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 19 日

监督检查记录表

消防监督检查记录 编号：［］第号 检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人：电话： 消防安全管理人：电话： 联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位 消防监督检查员： 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案 许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查 及 公众聚集场所： 验收□经消防安全检查合格文号 备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查 建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录 消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况： 管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：

1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况： 建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 建筑物内: □符合标准□不符合标准 电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位 安全 疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准： 值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗 自动消防设备运行情况：□正常□不正常： 消防 消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常： 控制 室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：

学校校园安全检查记录表

学校校园安全检查记录表 安全责任人：检查人员：20 年月日 项目检查内容自查情况督查情况 安全制度1.是否建立安全工作领导机构，组织机构健全，分工明确。 2.安全工作是否有计划、总结，是否列入议事日程。 3.是否健全岗位责任制，层层签订安全责任书、执行事故责任追究制。 4.是否落实每月主持召开一次安全整治工作会的会议制度。 5.是否健全安全定期检查制度和建立规范安全工作台帐。 6.是否建立安全事故报告制度，是否及时上报安全信息。 7.是否建立集会及大型文体、社会实践活动审批制度。 8.是否制订各项安全应急预案并组织多次演练。 安全教育1.是否组织师生学习有关安全文件精神和进行宣传教育。 2.是否将学生安全教育和法制教育纳入教学计划。 3.开展法制、安全知识宣传教育，是否材料齐全，形式多样。

4.师生是否掌握安全防护知识及自护自救技能。 5.是否有配备法制副校长及其发挥作用的情况。 6.利用广播、宣传栏、校园网站、校内电视台等宣传安全知识常识。 安全保卫1.是否有专职保安或其他能够切实履行职责的人员担任门卫。 2.是否落实值班制度，有校外人员入校登记。 3.是否禁止将非教学用易燃易爆物品、有毒物品、动物和管制器具等危险物品带入校园。 4.是否做好财会室、电脑室等重点场所的安全保卫工作。 5.是否有安装视频监控和报警系统。 项目检查内容自查情况督查情况 校舍安全1.楼房顶面、外墙、阳台、门窗、楼梯围栏有无裂缝等不安全情况。 2.护栏、扶手高度是否符合安全要求、是否牢固。 3.楼道、走廊及其它通道是否安全、通畅，照明设备是否处于正常状态。 4.车棚、雨棚等是否安全可靠。围墙、大门等附属设施有无安全隐患。 5.宣传栏、运动器械等是否安全牢固。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

2018年卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期：

非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日

计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年 月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年 月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、 避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期：

卫生监督协管巡查、信息报告登记表

卫生监督协管巡查登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注1长垅村卫生所医疗机构无2017-10-19 2永兴村卫生所医疗机构无2017-10-23 3乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 4青丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 5铺头村卫生所医疗机构无2017-10-23 6小源村卫生所医疗机构无2017-10-23 7高丰村卫生所医疗机构无2017-10-25 8永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 9高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 10高丰中学学校卫生无2017-10-26 11永兴村小学学校卫生无2017-10-19 12高丰铺头小学学校卫生无2017-10-23 13乐丰小学学校卫生无2017-10-25 14高丰小学学校卫生无2017-10-25 15高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-25 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局

卫生监督协管信息报告登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号发现时间发现地点信息类别信息内容报告时间报告人12017-10-19长垅村卫生所医疗机构无2017-10-26 22017-10-23乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 32017-10-23永兴村卫生所医疗机构无2017-10-26 42017-10-23青丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 52017-10-23铺头村卫生所医疗机构无2017-10-26 62017-10-23小源村卫生所医疗机构无2017-10-26 72017-10-25高丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 82017-10-26永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 92017-10-26高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 102017-10-26高丰中学学校卫生无2017-10-26 112017-10-25乐丰小学学校卫生无2017-10-26 122017-10-25高丰小学学校卫生无2017-10-26 132017-10-23高丰铺头小学学校卫生无2017-10-26 142017-10-19永兴村小学学校卫生无2017-10-26 152017-10-25高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-26 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局

卫生监督协管巡查文书(新)》

卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水箱体积：吨 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口 2、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。有口无口 5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口 6、是否有水质检测报告。有口无口 7、是否有室外蓄水池。有口无口 如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是口否口 8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口 9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）（适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水源类型：□地表水□地下水 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗。是口否口 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m 以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、 垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。有口无口 5、是否有水质消毒设施。有口无口 6、消毒设施是否运转。是口否口 7、是否有警示标识和告知牌。有口无口 8、每年对水质进行检验，并有检验报告。是口否口 9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 10、要记录其他情形。 当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

公共场所卫生巡查记录表

黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） 被巡查单位：联系电话： 地址：邮政编码： 法定代表人（负责人）：________________ 职务______________ 记录表编号: 检查时间：年月日时分至时分 检查地点： 公共场所类别：（七类22种） 检查经营状态：□营业□关闭 卫生许可证：□有□无有效期限为：年月曰至年月曰 建立公共场所卫生管理制度：□是□否 从业人数：人取得有效健康证人数：人 安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□ 是□否 卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：口是□否 公共用具用品一客一换一消毒：口是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月曰年月曰

黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） □旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否 设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否 浴室设置通风换气装置: □是□否 □美容理发具有清洗消毒设施：□是□否 设置通风换气装置：□是□否 配置皮肤病人专用工具: : □是□否 □游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：1 □是□ 设置红眼病检查岗；：□是□否 否 游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否 游泳池水浑浊：□是□否 游泳池水有漂浮物：□是□否 □商场超市室内清洁整齐：□是□否 室内空气有异味：□是□否 卫生间有通风排气装置：□是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名: 年月日协管员签名：年月日

校园安全检查记录

校舍安全定期检查记录表学校（盖章） 仪陇县大罗小学校 年月日

填表说明： （表一）学生宿舍： 首先要考虑到消防通道必须畅通，与之相应的应急灯、安全疏散标志及灭火器都应配备及悬挂到位。同时要求宿舍管理员加强责任心，每月定期检查相关设备，定期检查灭火器的有效期限。 （表二）学生食堂： 除了食堂工作人员应具备的个人卫生条件、严格把好进货关外，对食堂的设备及用气、用电安全也应分别指定专人负责。并要求做到人人了解并掌握基本的消防工作知识，能及时扑灭因不慎而引起的小火。 （表三）体育器械： 这是学校体育课、活动课使用的重要教学设备，它的安全程度，将关系到学生生命的头等大事。因此，学校要负责检查这些器械的安全，及时检查并认真做好纪录。一旦发现问题，及时上报有关部门，同时将维修结果及时记录在案。 （表四）地上其他附着物： 指学校的围墙、大门、旗杆、自行车车库、临时搭建物、构筑物、树木、花坛等是否安全也属于需要经常检查项目之一，由总务处负责检查，并填写此表；发现问题、及时维修，并将维修时间与结果填写于表内。 2 / 2

（表五）室内悬挂物： 指教室内、办公室、实验室内的悬挂物，如广播喇叭、电视机、电扇等，也应定期检查，发现问题及时维修或更换，并认真做好维修、更换纪录。 （表六）灭火器： 指实验室、计算机房、阶梯教室等专用教室的灭火器材，要求由专人保管，定期检查灭火器的有效期限，并认真做好检查记录，由保管人填写，总务处收存，其他公共场所及校内的灭火器由总务处安排检查和记录、保管。 （表七）一九七七年前建筑跟踪： 由于历史的原因，我区还有部分60年代至70年代的建筑物仍在继续使用，为了更安全的使用这些建筑物，我们必须认真填写好这张表格，以便及时跟踪掌握这些建筑物的使用情况，及时的组织有关人员进行维修，确保住用安全。 此表由总务处负责，如遇问题，及时上报区文体教育局，对近几年已经改造修缮的危房都要列入跟踪表进行复查，及时观察变化，及时上报。 （表八）一九七七年后建筑物普查： 指77年后（含77年）建造的，现在使用的其他校舍的安全状况，通过普查、及时发现需要维修的项目，及时处理，以延长校舍使用寿命，保持校舍完好程度，为制定修缮改造计划提供依据。 2 / 2

卫生监督巡查相关重点学习的记录标准表格格.doc

卫生监督医疗现场巡查记录表 编号： 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日

医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)

医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督医疗机构 机构法定代表人负责人联系电话 地址 巡查中发现如下问题: □1、未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □2、无《医疗机构执业许可证》。 □3、《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □4、实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □5、未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □6、未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □7、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □8、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □9、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□10、从事器官移植或为器官移植提供场所。 □11、未发现以上问题。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督医疗机构： 法定代表人： 负责人： 地址 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见 □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见 请立即落实。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督单位：法定代表人/ 负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口： 万人 巡查中发现如下问题 □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督单位：法定代表人/ 负责人 地址 监督意见 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见 □1、建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、配备水净化设施、设备。 □6、配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。 □8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验 并保存水质检测报告书。 以上条整改意见 请你单位及时落实。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督人：法定代表人：负责人： 地址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7.从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 日月月日年年 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人：

地址： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见，请立即落实。 卫生监督协管员：被监督人：

年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 联系电话： 水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人） 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 监督意见：

卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校)

职业卫生协管巡查表 一、单位基本情况 1．单位名称地址 法定代表人（负责人） 2．企业存在的职业病危害类别 石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□; 噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□ 3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。 二、职业卫生管理 1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□ 2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□ 4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□ 三、健康监护 1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份） 2．职业健康检查 上岗前：应查人，实查人； 在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人； 四、职业卫生审查 本年度有无新、改、扩建项目？有□无□ 是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□ 被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日 备注：检查情况符合容的在□打“√”，不符合的在□打“╳”。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录 被监督人法定代表人／负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系供水人口（万人）： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。 □ □ □未发现以上问题 以上情况属实 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日 备注：检查情况符合容的在□打“√”，不符合的在□打“╳”。