上海市医疗机构临床用血监督管理状况分析

上海市医疗机构临床用血监督管理状况分析

随着医疗技术的发展和医疗任务的日益繁重，医疗机构的高效运行和医疗安全的保障程度越来越倚重于医疗机构的行政管理质量水平[1]。2012年8月颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（《办法》）中强调了医疗机构临床用血管理的重要性，要求开展临床用血的各级医疗机构科学用血，合理用血，积极开展输血新技术的研究，提高临床用血治疗水平。但仍有部分医院管理者和医务人员认为临床用血风险主要来源于输血引发的感染，而忽视了临床用血各环节中的管理。医疗机构临床用血管理仍存在一些问题：医疗机构行政管理部门未按要求行使职能；部分医疗机构输血部门设备、区域设置、人员配备不合理；临床用血科室安全意识薄弱等[2]。以上这些在临床用血管理中存在的安全隐患，虽然在历年的输血质控检查反馈中提及，但始终未得到相关医疗机构的重视。

1 对象与方法

上海市卫生计生监督机构2013―2016年对上海市临床用血医疗机构进行了全覆盖检查。卫生计生监督机构对医疗机构临床用血监督管理的法律依据为《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》

等。在上海，对临床用血挂靠管理的医疗机构的监督执法还依照《上海市医疗机构临床用血挂靠管理办法（试行）》的相关内容作为监督依据。卫生计生监督机构对医疗机构临床用血管理质量的监督内容主要包括医疗机构临床用血行政

管理、输血部门管理和输血病历管理3个环节。其中行政管理包

括输血科（血库）等建立情况、临床输血管理制度制定和落实情况；输血部门管理包括输血部门血液管理、参与临床用血管理和参与临床用血技术研究情况等；输血病历管理包括临床输血申请、输血治疗同意书、输血病程记录和输血护理记录等。

根据上海市输血质量控制中心的检查标准，医疗机构年用血量（以红细胞悬液为统计对象）大于或等于5 000 U的属于年用血量多的?t疗机构，年用血量大于400 U但小于5 000 U属于年用血量较多的医疗机构，年用血量小于400 U 则为年用血量较少的医疗机构。

2 结果

2.1 基本情况

2013―2016年分别检查医疗机构和输血病历160户1 125份、168户1 262份、174户1 324份、155户1 201份。2013―2016年，年用血量多的医疗机构有22户，年用血量较多的医疗机构77～81户，而年用血量较少的医疗机构则

为61～75户。

2.2 医疗机构行政管理

2.2.1 输血科（血库）、临床用血管理委员会设立情况临床用血的医疗机构绝大部分能根据自身的实际用血情况按

要求成立临床用血管理委员会或工作小组，并设置输血科或血库或挂靠其他临床用血医疗机构。2016年上海市医疗机构临床用血行政管理及部门设置合格率为94.42%，高于2013年。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为100.00%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表1）。

2.2.2 临床输血管理制度制定情况临床用血相关制度

包括临床用血计划、血液库存动态预警制度、文书管理制度、无偿献血教育和宣传制度、评价、公示并纳入考核指标体系、培训与考核制度等。2016年医疗机构临床用血管理制度的建立合格率为76.13%，高于2013年。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为100.00%，高于年用血量较多和较少的医疗机构。在各项制度中，临床用血计划和血液库存动态预警制度相比其他制度的制定有所欠缺，尤其是年用血量较多及较少的医疗机构（表2）。

2.2.3 临床输血管理制度落实情况2016年医疗机构临

床用血管理制度的执行合格率为83.87%，与2013―2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为90.91%，高于年用血量较多和较少的医疗机构。对临床用

血科室、医师评价、公示并纳入考核指标体系和1年内开展新上岗医务人员临床用血培训及考核的落实情况与其他制

度的落实相比有所欠缺，尤其是年用血量较多和较少的医疗机构（表3）。

2.3 医疗机构输血部门管理

2.3.1 输血部门血液管理医疗机构输血部门血液管理

包括血液接收、贮存及发放、储血设备情况等，其管理情况体现在各种台账、记录中。2016年医疗机构输血部门血液管理合格率为81.94%。其中年用血量多的医疗机构合格率为95.45%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表4）。

2.3.2 输血部门参与临床用血管理2016年医疗机构输

血部门参与临床用血管理合格率为78.71%，与2013―2015年相比均有所上升。2016年，年用血量多的医疗机构合格率为95.45%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表5）。

2.3.3 输血部门参与临床用血技术研究2016年医疗机

构输血部门参与临床用血技术研究合格率为25.81%，其中年用血量多的医疗机构合格率为63.64%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表6）。

2.4 输血病历管理

输血病历管理包括临床用血申请、输血治疗同意书、输血病程记录和输血护理记录等。在“临床用血申请单”、“输血治疗同意书”、“医师输血病程记录”和“输血护理记录”

等检查项中，年用血量多的医疗机构检查合格率总体高于年用血量较多和较少的医疗机构。2016年的检查结果显示，各年用血量医疗机构间的差距有明显的缩小。

2.4.1 临床用血申请2016年医疗机构临床用血申请合格率为96.75%，其中年用血量多的医疗机构合格率为

99.55%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表7）。

2.4.2 输血治疗同意书2016年医疗机构输血治疗同意书合格率为98.92%，与2013―2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的医疗机构合格率为100.00%，高于年血量较多和较少的医疗机构（表8）。 2.4.3 输血病程记录2016年医疗机构输血病程记录合格率为94.42%，其中年用血量多的医疗机构合格率为97.27%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表9）。

2.4.4 输血护理记录2016年医疗机构输血护理记录合格率为99.33%，与2013―2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为99.55%，与年用血量较多的医疗机构合格率持平，低于年用血量较少的医疗机构（表10）。

3 讨论

医疗机构临床用血管理在实践中不断完善。年用血量多的医疗机构大多属三级综合性医疗机构，在实际工作中不断健全管理，杜绝漏洞。输血质控专家大多源自于这些医疗机

构，易于掌握相关规章制度、技术规范等要求，有利于提高本医疗机构的管理水平。年用血量多的医疗机构临床用血管理质量合格率普遍高于年用血量较多和较少的医疗机构。

年用血量较多的医疗机构大多为三级专科和二级综合医疗机构，年用血量也从400～4 000 U不等，其中大部分医疗机构成立临床用血管理委员会，小部分成立临床用血工作小组。输血部门大多为血库，一些三级专科医疗机构虽设置了输血科，但由于年用血量不多，其人员及管理仍与血库相仿。在医疗机构中血库大多归于检验部门管理，检验部门负责人往往兼血库负责人，即便设有血库专职人员，但仍参与检验工作。由于行政部门、输血部门设置和相关人员配置原因，年用血量较多的医疗?C构在行政管理、输血部门管理及指导监督管理临床用血等管理质量方面与年用血量多的医疗机构存在差距。

年用血量较少的医疗机构虽然在临床用血行政管理及部门设置检查合格率与其他医疗机构相差不大，但是管理内容上差距明显。用血量较少的医疗机构用血频次低，甚至1年内只有1～2次的用血行为，因此，往往会忽略了制度建设，在制度建立方面合格率相对较低。一些年用血量少的医疗机构设置的临床用血工作小组虽然有专人负责，但由于用血量少，负责人身兼数职，专人不“专”，且一些医疗机构输血部门还挂靠于其他医疗机构的管理，对于临床用血不能

起到有效管理和指导作用，医务人员的临床用血行为只能通过每年的输血质控专项检查和自律规范。因此，年用血量较少的医疗机构应该加强对行政管理部门的建设，根据年用血量规范输血部门设置，一些医疗机构还应向挂靠管理单位学习管理经验，提高自身管理水平，有效保障医疗质量。

在临床用血医疗机构输血病历方面，除2013年输血病程记录检查结果统计有较明显差距外，其他结果显示，输血病程记录或护理记录年用血量不同的医疗机构互有高低。医护人员的输血病历的管理是医疗机构日常监管、输血质控部门定时抽查以及卫生计生监督机构的督查多方共同的管理

的结果，是医护人员临床用血行为的具体表现，也是反映患者输血治疗有效法律文件。因此，输血病历检查结果差别不明显。

输血部门在医疗机构临床用血管理中的作用不容忽视，其不仅是医疗机构血液管理的“中枢”，也在完善行政管理与规范临床用血行为之间起到衔接作用。输血部门的“担当”直接关系到医疗机构临床用血管理质量。卫生计生监督部门应建立一个规范的监管体系以有效评估医疗机构临床用血

管理质量，形成一个以行政为主导，结合行业质控监管，具有强制约束力和服务指导功能的监管模式，促进医疗机构提高临床用血管理质量[3]。上海市卫生计生监督机构经过2013―2016年的全覆盖监督检查，以医疗机构临床用血管理

质量为检查内容的监管方案在全市试验推广，不仅统一了监管标准，也规范了医疗机构对临床用血的管理。

卫生计生监督机构应对年用血量较少的医疗机构加强整体督查力度，要求医疗机构不断提高管理水平，完善人员设施建设，规范临床用血行为，对年用血量较多的医疗机构应加大输血部门的监督，并联合输血质控对输血部门建设提出针对性的建议，强化输血部门的指导规范作用以提升医疗机构临床用血管理水平。对于年用血量多的医疗机构则应保持自身高质量规范管理的同时，不断提升临床用血技术科研水平。对于承担他院临床用血挂靠管理任务的医疗机构，则应积极予以指导，参与相关管理，减少环节差错，提高挂靠医疗机构临床用血管理质量。

参考文献

[1]郭春江.治疗性安全输血及其研究进展[J].当代医学，2009，15（28）：15-16.

[2]张鹏，谢军.我市医疗机构临床用血管理基本情况调查[J].甘肃医药，2014，33（4）：303.

[3]陈卫，郭天坤.临床输血病例缺陷调查及防范措施[J].中外健康文摘，2012，9（44）：37-38.

（收稿日期：2017-02-24）