关建国诊治慢性肾衰早_中期经验总结_赵先锋

DOI?10.13192/j.issn.1000-1719.2014.09.015

关建国诊治慢性肾衰早、中期经验总结

赵先锋

(柳州市中医院肾病科,广西柳州545001)

要:慢性肾脏病已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一,该病持续进展至终末期肾衰(ESRD ),其所需的医

疗费用对国家、社会和患者家庭都造成巨大的经济负担[1]

。故加强慢性肾衰的早期防治十分重要。由于本病病因病机

错综复杂,多由虚致实,最后形成虚实夹杂之证。因此,辨证论治观点各有不同,其法治方药变化多端,临床疗效难以评价,极不利于运用与交流。广西名中医关建国教授认为,脾肾亏虚,湿浊瘀血内阻,是慢性肾衰早、中期发病的主要病机,以培其本、祛其邪为则,以“有、无消化道症状”为纲进行论治,简便易用,临床疗效显著。

关键词:慢性肾衰早、中期;经验总结;关建国

中图分类号:R692.5文献标志码:A 文章编号:1000-1719(2014)09-1834-03Summary of Clinical Experience of GUAN Jianguo in Treatment of Early to

Middle Stages of Chronic Renal Failure

ZHAO Xianfeng

(Department of Nephropathy ,Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine ,Liuzhou 545001,Guangxi ,China )Abstract :The chronic kidney was become one of the major diseases which threaten public health problem in the world.It continuously progresses to end -stage renal disease.And the medical expenses cause a huge economic burden for country ,society

and patient [1]

.Therefore ,

it is important for the prevention and treatment of early stages of chronic renal failure.The etiology and pathogenesis of the disease is intricate ,to form a mixture syndrome at last ,so the treatments are different based on the dialectical view and the formulae under the rule of law are different.The clinical effects are difficult to evaluate and it has disadvantage for the use and communication.Professor GUAN Jianguo ,the famous TCM doctor in Guangxi ,thinks the spleen and kidney deficiency and damp -turbid and blood stasis resistance being the main pathogenesis of early to middle stages of chronic renal failure and takes the principle for removing its evil and the tenet of treatment based on syndrome differentiation had digestive tract symptoms and had no symptoms.The method of treatment has a good clinical efficacy.

Key words :early to middle stages of chronic renal failure ;summary of clinical experience ;GUAN Jianguo 收稿日期:2014-03-14

基金项目:广西壮族自治区卫生厅中医药科技专项项目(GZLC14-42)作者简介:赵先锋(1975-),男,河南永城人,副主任医师,硕士,研究方

向:肾脏疾病的临床与实验研究。

慢性肾衰(chronic renal failure ,

CRF )是指原发性或继发性慢性肾疾患所引起的慢性肾功能减退,导致体内代谢废物潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱而产生的严重的临床综合证候群。祖国医学中并无慢性肾衰的病名,先贤根据其临床表现多将其归属于“癃闭”

“关格”“水肿”“肾风”“溺毒”“虚劳”等范畴。近年

来,中医药治疗CRF 已硕果累累,其疗效也获得了全

国医学界的公认。大量的研究表明[2-4]

,健脾、益肾、

益气、活血、利湿、泄浊、排毒等多种方法对于改善肾功能、防治并发症、减缓肾功能进展、提高患者生存质量等方面均具有一定的作用。但由于本病病因病机错综复杂,多由虚致实,最后形成虚实夹杂之证。其治法方药变化多端,临床疗效难以评价,极不利于运用与交流。广西名中医关建国教授从医30余载,对慢性肾衰早、中期的治疗积累了丰富的临床经验,形成了自己独特的见解,并总结出了行之有效的辨治方法。笔者有

幸从师,颇受教诲。1

病因病机探讨

“脏腑亏虚,湿浊瘀血内阻”是该病发病的主要病机。其中脾肾亏虚是发病之要,正如《金匮要略·虚劳病》中云:“五脏虚损,尤重脾肾。”多由先天不足,饮食失常,七情内伤,久病失治,房劳过度等多种因素,导致脏腑功能减退,尤其脾肾功能亏虚是发病之本。肾藏精,为脏腑阴阳之本、生命之源,称其为“先天之本”。若肾元亏虚,肾失气化开合之职,水液代谢失常,水湿内停,则浊邪内生,正如《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为肘肿,肘肿者,聚水而生病也”。再者元阴元阳不足,则脏腑、血脉失其温润、推动等作用,血脉涩滞,血流不畅,血停则为瘀。其二,脾胃为后天之本,气血生化之源,《内经》曰:“胃者,五脏六腑之海,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”。后天脾胃虚弱,一则健运失司,水液运化失常,水湿稽留;二则,气血生化乏源,气为血之帅,气不足,则运血无力,瘀血内停,或气虚不能摄血,则致血溢出脉外,同样可致瘀

血内停。加之该病病程日久,病势缠绵,久病入络,亦可瘀停肾络。而湿浊、瘀血既是肾衰产生的病理产物,又能使脏腑功能进一步受损,往往使病情进一步加重,形成恶性循环。最后导致正气虚衰,湿浊瘀血壅滞而发病,形成“虚”“湿”“瘀”虚实夹杂之证。

2临床所见虚实夹杂之证

本病自始至终表现为正虚与邪实的病理过程。早期肾衰尚处于稳定阶段,以正虚为主,邪实为次,主要表现为:面色萎黄、神疲乏力、腰膝酸软、夜尿增多、心悸气短、头晕耳鸣,小便偏少,舌质黯淡,苔白腻,脉沉涩等;中期脾胃消化系统症状渐为突出,以邪实为主,正虚为次;主要表现为:纳差腹胀、口中黏腻、厌食呕恶、大便不实、口臭尿味、皮肤瘙痒、甚至呕吐,小便偏少,舌淡黯,苔白腻,脉沉滑等,邪实尤为突出。久病入络为血瘀,多兼有手足麻木、面色晦黯、唇甲紫黯、舌质淡紫黯或瘀斑瘀点或舌底脉络的迂曲色黯等之表现。3治则治法的选择

由于该病病因病机错综复杂,自古以来各家认识不一,辨证极为复杂,不利于临床运用与交流。吾师针对该病的发病机理,循“虚者补之”“实者泄之”之旨,以补虚泻实为原则,正确把握邪正虚实,轻重缓急的关系,辨病与辨证相结合,标本兼治,以培其本、祛其邪为则,以“有、无消化道症状”为纲,疗效昭彰。无消化道症状者,以益肾健脾为主,兼以泄浊化瘀为法;有消化道症状者,以健脾和胃,降逆止呕为主,兼以泄浊化瘀为法。

4遣方选药特点

针对无消化道症状患者,以脾肾亏虚为本,以湿浊瘀血为标。吾师宗仲景六味地黄丸之意,方中“三补三泻”之度,使滋补而不留邪,活血通络而不伤正,寓补于泻,补泻相得,相辅相成。方以滋补肾阴之生地黄、山萸肉,此二者味厚,经曰:“味厚为阴中之阴”,用以滋少阴,补肾水;黄芪,甘温,善入脾肾诸经,具有健脾益气之功;山药,味甘,性平,入脾、肾等经,具有补脾养胃,补肾涩精之功,《本草纲目》:“益肾气,健脾胃”。山药性平,补而不骤,液浓益肾,四药合用为君,共补脾肾之本虚,以奏养后天、补先天之效。大黄:苦、寒,其性沉而不浮,其用走而不守,具有泻下攻积,清热泻火,活血祛瘀的功效。所谓“去菀陈莝”者,大黄之谓也。现代药理作用研究表明[1]促进氮质从肠道排出、改善肾衰病人的高凝、高黏状态、通过利尿发挥排毒作用增加、人体必需氨基酸、能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生、能减轻肾脏受损后的代偿性肥大、肾衰时的脂质紊乱等作用。泽泻,味甘,性寒,归肾、膀胱经,利水作用较强,具有利水消肿、渗湿泄热之功,主治水湿停蓄之水肿、小便不利。茯苓味甘,甘从土化,土能防水,故用以制水脏之邪,且益脾胃而培万物之母;丹皮气味苦辛,微寒,寒能胜热,苦能入血,辛能生水,故能益少阴,平虚热;丹参,苦微寒,性平,祛瘀通络之功佳,兼有一定的补血之功。《本草汇言》曰其善治血分,去滞生新,调经顺脉。诸药合用为臣,则可泄浊化瘀,清除病理产物,使经脉流畅,湿浊瘀血之邪不能滞留为害;枸杞子滋阴补肾,淫羊藿补肾壮阳,加之杜仲,补肝肾,强筋骨。三药相伍为佐,以加强补肾健脾之力。阴阳互补、阴阳互源,即所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭。”加用甘草为使,以补脾益气,调和诸药。本方药精而简,但谨守慢性肾衰竭的根本病机,攻补兼施、寓通于补,通不致虚,补不留邪,调理气血,恢复脏腑功能,从而达虚复、浊化、瘀除之目的。

针对有消化道症状者,以健脾和胃,降逆止呕为主,兼以泄浊化瘀为法。脾胃为后天之本,气血生化之源,所谓“五脏皆虚,独治后天脾胃”,即强调了调理脾胃的重要性,病家以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死;医家则增一分胃气便可增一分生机[2]。方中党参,甘平,主在健脾补气;白术,味甘、苦,性温,归脾、胃经。重在益气健脾、补益脾胃,且具有燥湿利尿之功。《本草通玄》:“补脾胃之药,更无出其右者”。二药共奏健脾益气,利水渗湿之效;茯苓,甘淡,既能渗湿利水,又能健脾益气,且补而不峻,利而不猛,为利水消肿之要药,《药品化义》谓:“茯苓最为利水除湿之要药,书曰健脾,即水去而脾自健之谓也。”陈皮,辛、苦、温,理气健脾、燥湿化痰。在这里陈皮理气化痰除湿,而茯苓以其味甘而从土化,土能防水,用之以制水脏之邪,益脾胃而培万物,两药相配达到理气健脾,利水化湿之功。而脾肾关系密切,“肾如薪火,脾如鼎釜”,即所谓“健脾仍勿忘本”,只有脾得肾阳的温煦,其运化功能才能正常,故加淫羊藿以补肾阳之本,有学者[3]采用7/8肾切除法来制备慢性肾功能不全的大鼠模型,然后用中药淫羊藿进行实验治疗,实验结果提示中药淫羊藿可以明显减轻肾脏的组织学改变和减少细胞外基质的产生。亦有研究表明淫羊藿提取物可以改善5/6肾切除慢性肾衰大鼠的细胞免疫功能,并且能够降低大鼠的死亡率[4]。诸药合用为君,意培后天之本。生姜,散寒和中止呕,为“呕家之圣药”,半夏辛散降逆,燥湿健脾,消痞散结止呕,为止呕之要药,二药相伍,增强和胃降逆之力。川黄连清热燥湿,苦寒以降上冲之浊邪,苏叶,味甘辛而气芳香,有行气宽中,和胃止呕之能,二药一升一降,以理脾胃升降之机。代赭石重镇降逆,平胃中冲逆之气,五药相伍为臣,共起健脾开胃,和中降逆之功。熟大黄是治疗慢性肾衰的要药,具通腑泄浊、清热解毒、破血行瘀之效。砂仁,化湿开胃,温脾止呕,快气调中,通行结滞,以助血运通畅;二药合用为佐,既可降利浊湿,又可和中化瘀血;甘草为使,补脾益气,调和诸药。全方标本兼治,平补平泻,攻不伤正,补而不滞,配伍合理,以冀脾健胃和,湿浊得以泄化,瘀血得以清除,病当愈。

5病案举例

案1覃某,男,55岁,2010年7月22日初诊。慢性肾小球肾炎病史5年,肾功能不全2年,曾服中草药(具体不详)。首诊症见:神疲乏力,面色萎黄,腰膝酸软,心悸气短,头晕耳鸣,纳食尚可,夜尿增多,小便偏少等,舌质黯淡,苔白腻,脉沉涩。查:心肺(-),双下肢轻度水肿。血常规:红细胞3.1?1012/L,血红蛋白:72g/L;尿常规:尿蛋白(++)、潜血(+);肾功:尿素氮:15.3mmol/L,肌酐:357.2μmol/L。血压:151/99 mmHg。双肾B超示:双肾体积缩小,右肾为7.9cm?4.5cm?4.1cm,左肾为8.1cm?4.4cm?3.9cm,双

肾边界欠清晰,实质回声稍增强,双肾血流欠丰富。中医诊为虚劳(无消化道症状者)—脾肾亏虚,湿浊瘀血内阻,以益肾健脾,泄浊化瘀为法,予肾衰1号方(生地12g,淮山药15g,丹皮10g,山萸肉12g,茯苓15 g,黄芪18g,杜仲15g,枸杞15g,泽泻12g,丹参15 g,淫羊藿10g,熟大黄6g,甘草6g),水煎分2次服,每日l剂。治疗1周,神疲乏力症状减轻,膝酸软、心悸气短好转,面色较前有光泽,无口渴,双下肢水肿略有减轻,尿检仍异常,尿蛋白(+)。继续服药21剂,复查血常规:红细胞:3.6?1012/L,血红蛋白:87g/L;尿常规:尿蛋白(+);肾功:尿素氮:11.2mmol/L,肌酐:256.8μmol/L。血压134/81mmHg。继续服药3个月,病人除稍觉乏力、腰膝酸软外,余无明显不适。再次复查尿常规:尿蛋白(+)、潜血(+),血常规:红细胞:3.8?1012/L,血红蛋白:103g/L;肾功:尿素氮:9.5mmol/L,肌酐:173.1μmol/L;血压:133/79mm-Hg。随访2年患者一直坚持服药治疗,无明显不适主诉,多次复查肾功肌酐150 170μmol/L。

案2韦某,女,49岁,2010年2月8日初诊。体检时发现肌酐为413mmoL/L,尿蛋白(++),血红蛋白88/L;双肾B超示:双肾弥漫性病变,体积缩小。

收稿日期:2014-03-02

作者简介:许云姣(1987-),女,云南人,硕士,研究方向:中医内科学、消化内科。

通讯作者:袁红霞(1964-),女,天津人,教授,博士研究生导师,硕士,研究方向:中医内科学、消化内科。症见:纳差腹胀、口中黏腻,恶心呕吐,面色黧黑,口臭尿味,双下肢不肿,大便不实,小便偏少,舌淡黯,苔白腻,脉沉滑,血压正常。诊断为关格(有消化道症状者)—脾肾亏虚,湿浊犯胃,瘀血内阻。予肾衰2号方(党参12g,白术15g,茯苓15g,陈皮6g,法半夏12 g,生姜10g,苏叶15g,川连3g,代赭石15g,熟大黄6 g,淫羊藿10g,砂仁6g,甘草6g),水煎分2次服,每日l剂。未予任何西医治疗。1周后恶心呕吐明显改善,1个月后患者恶心呕吐缓解,食欲尚可,肌酐降至330mmoL/L,血红蛋白93g/L。患者坚持服药,随访半年患者肌酐波动在250mmol/L左右。

参考文献

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DOI?10.13192/j.issn.1000-1719.2014.09.016

袁红霞辨治疑难杂病浅析

许云姣,刘思毅,邓艳蓉,指导:袁红霞

(天津中医药大学,天津300073)

摘要:袁红霞教授是天津中医药大学博士研究生导师,国家中医药管理局首批“优秀中医临床人才”,她多年来潜心研究经方,善于疑难杂病的治疗,临证辨证灵活,该文从谨守病机,辨证与辨病相结合;遵仲景,大气一转,其气乃散;辨时施治,不与时令相违;怪病多痰,久病多瘀,痰瘀同治;久病多虚,脾肾双补,缓则治本;复方与单治交替;传递正能量—医患相得;针灸,外敷,中药等综合治疗8个方面对袁老师辨证疑难杂病的经验进行总结,希冀为临床上疑难杂病的治疗提供可借鉴的经验。

关键词:袁红霞;疑难杂病;辨治浅析

中图分类号:R25文献标志码:A文章编号:1000-1719(2014)09-1836-02

《伤寒杂病论》是方书之祖、医方之经,是治疗杂病的典范。疑难杂病是指病证的临床表现奇特;或病机隐晦不明;或病因、诊断和辨治上感到困难,难以明确诊断;或按常规的辨证思路遣方用药,往往难以取效者;或一时取效,却难于巩固者。

导师袁红霞教授熟谙《伤寒论》《金匮要略》经文,深邃其理,取方用药灵活应手,诊治疑难杂病时多取经方,运用经方理论指导临床,多获捷效,今就袁师诊治杂病的经验,总结一二,愿与同道共飨。

1谨守病机,辨证与辨病相结合

袁师认为“辨证论治”亦有其缺陷和不足,尤其是对微观“疾病”的认识,有时不够精确,故袁师秉承《伤寒论》《金匮要略》既“辨证”又“辨病”的思想,临床上常以辨证与辨病相结合,较之单一使用“辨证论治”要取得更好的疗效。如治疗“反流性食管炎”,据其病机属胃虚痰阻气逆,即在辨证的基础上加用旋覆代赭汤;

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