成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

中华医学会麻醉学分会

丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建

军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲

目录

一、手术后疼痛及对机体的影响

二、疼痛的评估

三、手术后疼痛的管理和监测

四、常用镇痛药物

五、给药途径和给药方法

一、手术后疼痛及对机体的影响

（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织

损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。

手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。

CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。

（二）术后疼痛和病理生理

术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

1、短期不利影响

（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。

（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。

（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；

（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。

（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞的发生。

（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及中枢免疫性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。

（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。

（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。

2、长期不利影响

（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。

（2）术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。

二、疼痛评估

（一）疼痛强度评分法

1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。

2、数字等级评定定量表（Numerical Rating Scale，NRS)用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale，VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。

4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响（下图）。

（二）治疗效果的评估

应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

评估原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物。③记录治疗效果，包括不良反应。④对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断和治疗。⑤疼痛治疗结束时应由患者对

医护人处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VSA评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。

作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，评估疼痛定时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线，则可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。

三、术后疼痛的管理和监测

（一）目标

急性疼痛管理的目标有：①最大程度的镇痛；②最小的不良反应；

③最佳的躯体和心理功能；④改善患者生活质量，利于患者术后康复。

（二）管理模式和运作

有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉为主，包括外科以治医师和护士参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service，APS）能有效提高术后镇痛质量。APS工作范围和目的包括：①治疗术后痛、创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育。③提高手术病人的舒适度和满意度。④减少术后并发症。

良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗。APS小组不但要制定镇痛策略和方法，还要落实其执行，检查所有设功能，评估治疗效果和副作用，按需作适当调整，制

作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS当或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。

四、常用镇痛药物

（一）阿片类镇痛药

即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过与外周中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体合发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛相关。

阿片药物种类多样，根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。在癌痛冶疗时，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）。弱阿片药或二阶梯药有可待因（Codeine）、双氢可待因（Dihydrocodeine）等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羟考酮（oxycodone）和氢吗啡酮（hydromorphone）等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动-拮抗药布托啡诺（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、喷他佐辛（pentazocine）等及部分激动药丁丙诺酮（Buprenorphine），主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。地佐辛的作用机制虽有争论，但一般认为仍属于该类药物。

1、阿片类药物的应用强效纯激动阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛。

2、阿片类药物常见副作用及处理阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性，除便秘外多数副作用在短期（1～2周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用。副作用处理原则是：①停药或减少阿片类药物用量；②治疗副作用；③改用其他阿片灯药物（阿片轮转）；④改变给药途径。

（1）恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的不良反应，其防治方法详详见《防治术后恶心呕吐（PONV）快捷指南》。

（2）呼吸抑制：阿片类药物导致呼吸变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2mg，直至吸频率>8次/分或SpO2>90%，维持用量5～10μg?kg-1?h-1）。

（3）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘几乎为终身不耐

受副作用和瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用以外，阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3～14天）可耐受副作用。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静和作用于α2肾上腺素能受体的可乐定是主要对症治疗药物。精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药物视为第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。

（4）瘙痒：赛庚啶（Cyproheptadine）的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药。第二代抗组药氯雷他定作用时间长，也较常应用。小剂量丙泊酚（40～80mg）、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。

（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松驰药，阿片受体拮抗药可使之消除。

肌阵挛通常是轻度的和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮

类药物、巴氯芬（Baclofen）等。

（6）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。

长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出现谵妄，可给予氟哌利多1～1.25mg治疗。

（7）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核(Edinger-Westphal)瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。

（8）体温下降：阿片类药物可诱致血管扩张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减轻全身麻醉后寒战。

（9）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多，阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。

（10）便秘，耐受和精神依赖：是长期使用阿片类药物可出现此类副作用，但在手术后镇痛患者难以出现。

（二）对乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）

1、对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（opioids）或曲马多(tramadol)或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6～10mg/kg最大剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂日剂量不走过2000mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

2、NSAIDs和选择性COX-２抑制剂此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引良反应的主要原因之一。原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬（Ibuprofen）、双氯芬酸（Diclofenac）、美洛昔康（Meloxicam）、塞来昔布（Celecoxib）和氯诺革康（Lor noxicam）；注射药物有氟比诺芬酯（Flerbiprofen）、帕瑞昔布（Parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）氯诺昔康等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用时见表37-1和表37-2。

非选择性COX抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用，其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。

（1）对血小板功能的影响：血小板上仅有COX-1受体，阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变，术前停药即可恢复。但酮咯酸多次给药后有蓄积作用，仅术晨停药不足以恢复凝血功能。选择性COX-2抑制药不影响血小板功能。

（2）对消化道的影响：一般而言，NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药，但术后3～5天内三期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定，长期使用COX-2抑制药亦可能影响肠愈合。

（3）对肾脏的影响：所有非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。

（4）对心血管辖的影响：NSAIDs和选性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险，静脉用药一般不宜超过3～5天。

总之，长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用剂量、使用时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素有

关（见表37-3）。原则上，对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物。

COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度。此类药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。

COX抑制剂用于术后镇痛的主要是指征是：①中小手术后镇痛；

②与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；③停用PCA后，大手术残留痛的镇痛；④在创伤或疼痛发生前给药咬牙注意做到全程镇痛。

（三）曲马多（Tramadol）

曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。

曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、COX抑制剂合用效应相加或协同。

术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.5～3mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300～400mg，冲击剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物，副作用处理参见本文“阿片类药物”部分。另外，镇痛剂量的本品亦有防治术后寒战的作用。

（四）局部麻醉药

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并

降低每种药物的毒性；而在区域神经丛，外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药这主。

常用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、罗哌卡因（Levobupivacaine）和氯普鲁卡因（Xhloroprocaine）。布比卡因作用时间长，价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度

（0.0625%～0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于60mg。

（五）其他

氯胺酮是NMDA受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受体阻滞剂。静脉注射小剂量氯胺酮（0.2～0.5mg/kg）或术前口服普瑞巴林（150mg；加巴喷丁900～1200mg）对术后镇痛和预防神经病理性疼痛形成有重要作用，同是可减少阿片类药物用量，氯胺酮还能减少阿片类药物的痛觉敏化。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮。

五、给药途径和给药方案

（一）全身给药

1、口服给药适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；大可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；用作其他给药途径的补充（如预先镇痛）或多模式镇痛的组分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

常用口服药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等，以及可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡的速释和控、。缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟可酮的复合制剂。

2、皮下注射给药和肌肉注射给药适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过3～5天。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管持续给药的方法减少单次用药剂量，作为长期途径，应用较之肌肉给药更便捷。

常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。

3、静脉注射给药

（1）单次或间断静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛苦者，需按时给药。对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症。常用药物有NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药）的注射剂。

（2）持续静脉注射给药一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，牵连到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止暴发痛。

（二）局部给药

局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周经阻滞和椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合NSAIDs（或阿片类药物）的多模式镇痛可降低或避免阿片类药物的不良反应，是四肢或躯体部位手术后主要的镇痛方法。

1、切口局部浸润局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等，在胸外、腹外、妇产科和泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。局部浸润推荐方案见表37-4。

2、外周神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经）等，由于病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经（如大腿下1/3和膝关节手术采用股神经阻滞本民合全身镇痛药）可达到清醒和和运动镇痛的目的。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。具体常用方示见表35-7。

3、硬脊膜外腔给药其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能，尤适于胸及上腹部手术后镇痛。的手术后T３～T5脊髓节段阻滞，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血液量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势，可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但也有改善肠道血液，利于肠蠕动和肠功能恢复的优点。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。但不应用于使用小分子肝素等抗凝患者。

术后硬膜外镇痛过去均采用单一局麻药，如0.2%罗哌卡因和

0.15%布比卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯

成人术后镇痛专家共识2014

成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。

术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬

成人手术后疼痛管理专家共识(最新)

成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换

等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

术后恶心呕吐防治专家共识(2014)

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术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 共 识 （ 2014）
王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV）的发生率仍有 20%～30%，某些 PONV 高危患者其发生率高 达 70%～ 80%，门 诊 手 术 患 者 约 为 30%。PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24～ 48 h 内，少数患者可持续达 3～5 天。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ，严 重 者 可 引 起 水 、电 解 质 平 衡 紊 乱 、 伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和 医 疗费用增加的重要因素。 二、PONV 的危险因素 1. 患 者 因 素 女 性 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥 钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻 发生率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度 简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后 恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁 以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1， 2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60% 和 80%。儿 童 PONV 的四 个主 要高 危因 素 是手 术时 间长 于 30 min、年龄 3 岁 及 以 上 、斜 视 手 术 、PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ，评 分 为 0，1，2， 3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，50%和 70%。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1～ 4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发 带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
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成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建 军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织

损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

小儿术后镇痛专家共识(2014年)

小儿术后镇痛专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方

法有：① 自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。② 行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③ 生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度（图36- 1）。适用于8岁以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。

术后谵妄

术后谵妄 术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病，并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外，药物也是导致谵妄的最常见原因之一。 “ 谵妄” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为“ 一反常 态” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%- 60% 患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有200 余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一，约在10 ％~51 ％左右，其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15 ％至53 ％的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80 ％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6 个月内的死亡率可高达25 ％。 谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关，也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相对短暂但波动性大。 对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。 本文作者将围绕谵妄的诊断、危险因素、病因学、病理生理，以及护理管理和治疗等进行文献复习。 鉴别诊断 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合，并须排除进

小儿术后镇痛专家共识(2017版)

小儿术后镇痛专家共识（2017版） 左云霞（负责人/共同执笔人），春，飞，杜溢文献，克忠（共同执笔人），超，连庆泉，宋兴荣，马忠，建敏，斌，溪英，怡绮，周琪，周期，胡华琨，丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h 内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

2019成人手术后疼痛管理专家共识

成人手术后疼痛管理专家共识 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，

诺扬术后镇痛专家共识讨论稿

诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿 目录 一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理 五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺） 一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。 二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。 诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。 目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。 三、诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 （一）麻醉科手术过程中使用诺扬（酒石酸布托啡诺）：

成人手术后疼痛处理专家共识

成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%~56%，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸 部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽， 无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症； （4）对胃肠运动功能的影响 （5）对泌尿系统功能的影响 （6）对骨骼肌肉系统的影响 （7）对神经内分泌系统的影响 （8）对心理情绪方面的影响 （9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素; （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。 二、疼痛评估 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales,V AS） 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS） 3、语言等级评定量表（V erbal Rating Scale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） (二) 治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识(2014) 王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲 一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。 二、PONV得危险因素 1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别 10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。 四、PONV得发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3

成人术后谵妄防治专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识(2014) 万小健、王东信、方向明等 （首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。 谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。 谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学

小儿术后镇痛专家共识(2017版)

小儿术后镇痛专家共识（2017版） 2017-12-14 06:10 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 1061 左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的内容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

成人术后镇痛

成人手术后疼痛处理专家共识 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛（短于1个月）和慢性疼痛（持续 3个月以上）。 手术后疼痛（PostoperativePain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛（通常持续不超过 7天），也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发 展为慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPain,CPSP）。无论手术大小均都可发生慢性疼痛（CPSP），其发生率高达19%～56%，且持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术 后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理:术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和 行为上的一系列反应。 1、短期不利影响：对各个系统和器官均有影响，比如： 增加氧耗量，对缺血脏器有不良影响，心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血危险性增加；呼吸浅快、 通气量减少、术后肺部并发症出现，胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟，尿道及膀胱肌运动力减弱， 引起尿潴留，由于限制机体活动而促进深静脉血栓形成；神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和 免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；对心理 情绪及精神方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属 恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 2、长期不利影响：发展为慢性疼痛，行为改变等 二、疼痛评估：疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS) 2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS) 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。 （二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后 应由患者评估满意度。 原则包括：

骨科病人术后谵妄的分析与处理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/9716435185.html, 骨科病人术后谵妄的分析与处理 作者：陈瑱艳 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期 【摘; 要】目的：分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素，并提出相应处理措施。方法：选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，术后均在不同时间段内发生谵妄，对其相关影响因素进行分析，并提出相应处理措施。结果：所有骨科患者临床症状均得到不同程度的缓解和改善;术后谵妄的相关影响因素包括疾病因素、心理因素、手术打击、药物影响以及睡眠紊乱。结论：术后谵妄会延长患者住院时间，增加医疗费用，延缓病情恢复，因此应针对发病原因进行详细分析和早期预防，从而最大程度的降低谵妄给患者带来的负面影响，促进康复。 【关键词】骨科;术后谵妄;影响因素;护理措施 【中图分类号】R473.6;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0080-01 术后谵妄主要表现包括术后睡眠觉醒周期紊乱、非特异性及急性的认知能力、注意力、意识水平改变，是一种因为手术应激反应引发的急性中枢神经系统功能障碍[1]。以往临床相关研究证实，骨科患者术后也易发生谵妄症。此病症不仅会延长住院时间，延迟患者康复，增加医疗费用，还有肯引发其他并发症，严重影响了患者生活质量和康复进程[2]。为了分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素及护理处理措施，本文选取了67例骨科患者进行研究，详细报告见下文。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，其中女性患者37例，男性患者30例;年龄65～86岁，平均年龄（76.34±5.38）岁;胫腓骨骨折患者8例，髌骨骨折患者13例，股骨粗隆间骨折患者19例，股骨颈骨骨折患者27例。 纳入标准：①均了解本次研究内容;②术前准备工作充足;③术前无谵妄发作史;④临床资料完整;⑤可以耐受手术;⑥均为老年骨科患者，年龄超过65岁。 排除标准：①合并精神障碍或老年痴呆症;②存在手术禁忌症;③中途退出;④不符合上述标准。 1.2临床表现

小儿术后镇痛专家共识

中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。

一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。 ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重