恩瑞格患者援助项目首次申请表
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目首次申请表
患者姓名:
填表日期:
患者申请资料邮寄清单
1、《恩瑞格患者援助项目首次申请表》全套（1 份）
2、患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1 份）（注：未成年人患者需提供其父母身份
证复印件各1份，及本人户籍证明1份）
3、患者家庭户口本复印件（1 套）（注：户口本首页、患者本人及所有直系亲属户口本页均需复
印）
4、基本医疗保险手册（卡）复印件（1 份）
5、服药期间血清铁蛋白检查报告单复印件（1份）
6、既往输血证明复印件（1份）
7、购买恩瑞格凭证：
恩瑞格药品不报销：须提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件
恩瑞格药品报销：须提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，原始医疗保险结算单
申请一期计划的病前低保患者还需提供如下资料：
1、低保证复印件，复印件需由当地区、县级以上民政局加盖公章并由经办人签字（1份）；
2、低保金领取记录复印件，每页均需由当地区、县级以上民政局加盖公章并由经办人签字（1
份）；
3、首次确诊病例复印件，需加盖医院病例复印专用章（1 份）。
特别说明：
1、《恩瑞格患者援助项目首次申请表》为恩瑞格患者援助项目确定受助人的重要依据之一，患者应逐栏用钢
笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会恩瑞格项目办公室不予以受理。
2、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
患者告知书
亲爱的患者：
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠药品恩瑞格而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告：
援助计划：
1.病前低保患者
援助对象：经指定医疗中心医学评估为符合恩瑞格适应症；并经审核患病前即为低保户的患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。
2.非低保患者
援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患者首次申请需个人自费使用前2个月的恩瑞格药品，经项目审批通过后援助后6个月恩瑞格药品，后续申请患者需个人自费使用1个月的恩瑞格药品，
经项目审批通过后援助3个月恩瑞格药品。
项目要求：
·请到项目注册医生处进行医学检查以确认符合项目医学标准，由注册医生亲自填写《申请人医学条件确认表》并签名盖章。
·项目申请表格从中华慈善总会恩瑞格患者援助项目网站（网址：https://www.wendangku.net/doc/a0779165.html,）上下载打印，按要求如实填写。
·您的所有申请资料请邮寄到北京市6201信箱中华慈善总会恩瑞格患者援助项目办公室，邮编：100062。
·若患者通过审核，将获得一个档案号，作为您今后领取援助药品和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。
·获得援助药品的患者必须每三个月亲自到注册医生处进行医学随访，未能按时随访的患者，一律视为自动放弃。
·获得援助的患者，必须凭注册医生开具的项目专用处方签亲自到指定领药点领药, 不得代领。
·对于已经获得援助药品的患者，如发现申请材料有任何不实，或有干扰项目注册医生和发药点正常工作的言行，立即取消其领药资格，并不再具备申请资格。对造成严重后果者，中华慈善总会保留追究其责任的权利。
·本项目按周期实施，项目每个实施周期结束后患者须重新申请项目援助。
·本项目为慈善项目，本项目工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即投诉。如您或您家属有向上述人员行贿的行为，您将失去获得援助药品的机会。
·我办有权随时对患者的医学和经济情况进行抽查，如遭到拒绝或发现造假行为，我办将立即取消其领药资格，后果自负。
·因任何原因退出项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的恩瑞格药品全部退回项目办公室。
·由于信息核查和统计的需要，您的资料将对中华慈善总会和捐赠方开放，但不提供给其它第三方，因审计和政府要求的信息披露除外。
我办特别重申：
1、关于本项目的所有事宜均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。有任何问
题敬请致电中华慈善总会恩瑞格患者援助项目热线咨询400-618-3900，也可登陆中华慈善总会恩瑞格患者援助项目网站（https://www.wendangku.net/doc/a0779165.html,）查询。
2、受助患者在服药过程中如果出现不良反应，请立即到注册医生处就诊并严格按照医生的医嘱决定用药与否。
3、本项目为慈善项目，患者均需自愿参加，中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目办公室
2014年8月
退组机制：
1、经注册医生评估患者的血清铁蛋白水平已经小于 500μg/L，将暂停恩瑞格援助。
2、服用恩瑞格治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不能耐受，停止恩瑞格援助。
3、进入恩瑞格援助项目继续治疗的患者需每三个月复查，评估病情。不能坚持每三个月到指定医院由注册医生定期随访并向项目办提交相关报告的患者，停止恩瑞格援助。
4、进入新药临床试验或其他援助项目者，停止恩瑞格援助。
5、患者提交的申请内容不实或隐瞒申报，停止恩瑞格援助。
6、经查实将援助药品用于销售或其他盈利目的或转让他人，停止恩瑞格援助。
7、恩瑞格已进入患者所属城市的医保目录，停止恩瑞格援助。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目办公室联系方式：
热线电话: 400-618-3900
工作时间：周一至周五（9:00–12:00；13:00-17：00）法定节假日除外
传真: 010-********
邮政信箱：北京市6201信箱（本邮箱只接收邮政快递EMS）
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目办公室
2014年8月
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
申请人医学条件确认表
备注：
1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺；如此表格有涂改，须注册医生在修改处签字。2．请注册医生亲自称量患者体重后如实填写此表，患者体重项目办将复核。
3．此表自填表日期起3个月内有效。
*1U=200ml
患者姓名姓名汉语拼音
患者受教育及工作履历
患者申请理由陈述
患者签字：_____________________
签字日期：_____________________
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
患者本人及配偶经济情况登记表
备注：
1、此表不得空缺，不得涂改，如无配偶请填写“无”。
2、个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
3、有固定工作者需目前所在单位盖章证明，临时工作、个体经营、务农及其他工作者需由当地街道或乡镇政府盖
章证明。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
患者直系家属经济情况登记表-患者父母
备注：
1、此表不得空缺，不得涂改；18周岁及以上成年患者父母无需提供照片。
2、个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
3、有固定工作者需目前所在单位盖章证明，临时工作、个体经营、务农及其他工作者需由当地街道或乡镇政府盖章证明。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
患者直系家属经济情况登记表-子女
备注：
1、此表不得空缺，不得涂改。如无子女请填写“无”。此表如不够填写可自行复印使用。
2、个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
3、有固定工作者需目前所在单位盖章证明，临时工作、个体经营、务农及其他工作者需由当地街道或乡镇政府盖章证明。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目
申请声明
本人已认真阅读《中华慈善总会恩瑞格患者援助项目患者告知书》，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。同时已如实填写并申报本人及所有直系亲属家庭经济及全部资产情况，如有虚报、瞒报情况，自愿退出援助项目并承担相应法律责任。
本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会恩瑞格患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将援助药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会恩瑞格患者援助项目办公室援助药品发放点。
如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符、拒绝配合调查等情况，同意接受中华慈善总会恩瑞格项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。
患者本人签字：签字日期:
患者直系亲属签字：与患者的关系：签字日期: