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科室用血评价制度

临床医师用血评价及公示制度医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度：

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第二十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1、用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求制定。

2、输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

二、临床用血公示制度：

制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、

合理、安全的用血。

1、检查人员：

由医务科组织成立临床用血专项检查小组；

2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份；

3、检查内容包括以下几方面：

1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；

2）、输血前是否有免疫学检查；

3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；

4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5）、大量用血是否有审批；

6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。

妇产科医院感染管理制度

妇产科医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组，全面领导科室院内感染管理工作。二、建立健全科院内感染监控措施，以科室住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理小组定期或不定期深入病房及重点病房工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向科室人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10,以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全科室计划并组织具体实施。九、协调全科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对全科室医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。一、病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。二、门诊、急诊感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

临床合理用血评价考核管理制度

临床合理用血评价考核管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理,促进更加科学、安全、合理的用血,将临床医生合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系,特制订本制度。一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法(征求意见稿)第二十八条:医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历,《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1.用血合理性的评价:主要评价是否严格按照输血适应症进行输血,输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2.输血后疗效的评价:主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法 1.评价内容:(1)《临床输血单》的填写是否规范:(2)输血前是否有兔疫学检查(3)输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》(4)是否有相关实验室检查,是否有临床输血指征(5)大量用血是否有审批(6)是否有患者输血适应症的评估,输血后疗效的评价情况 2.科室评价:临床科室每月对医师合理用血情况进行评

价、总结、分析,并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3.输血科评价:医务科授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结分析,并将医师合理用血评价结果送报医务科。 4.医务科评价:根据送报材料和抽查,医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析,并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。三、考核管理 1.对于1个月出现用血不合理情况的医师,给予批评教育,督促其认真学习相关知识。 2.对于连续2个月出现用血不合理情况的医师,给予用血权限降级处理,医务科将给予批评教育,组织其学习相关知识并进行考核,考核合格后连续3个月内未出现用血不合理情况,再恢复其用血权限。 3.对于连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血,违反用血技术操作的医师取消其用血资格,医务科给予批评教育,本人做自我批评报告,组织其学习相关知识并进行考核,考核合格后连续6个月内未出现用血不合理情况,再恢复其用血权限。评价结果将用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定的重要指标,以便更好提升临床用血的科学管理,促进临床合理、安全、有效用血。 XXXXX医院

医院临床用血管理制度

医院临床用血管理制度第一条为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本制度。第二条加强临床用血组织管理，明确岗位职责，健全管理制度和工作规范，并保证落实。第三条院长是第一责任人。第四条输血科的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第五条必须使用血液中心提供的血液，输血科配合血液中心建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第六条输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。

第七条输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。输血科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。第八条输血科接收血液中心发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。经办人签名并签署入库时间。血袋标签核对的主要内容是：（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。第九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第十条临床用血报批、申请、登记流程（一）临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。（二）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。

感染科医院感染管理制度范本

感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。感染科医院感染管理培训制度全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

医院临床合理用血评价

xxxx医院关于下发临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度的通知临床各科室、急诊科、检验科（输血科）：输血工作无小事。为进一步规范医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理、有效用血，避免因输血造成不良医疗（安全）事件发生，现将医院“临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度”和“临床用血评价表”发给你们，望各科主任认真组织科室成员学习，按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》要求，对临床用血评价六个方面的内容进行科室评价，对合理用血及输血后的疗效逐一评价；检验输血科要对血库工作及每月临床医师合理用血抢救进行评价、总结、分析，并将评价结果报医务科；医务科根据报送的材料，每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定工作，并进行全院公示。 xxxx医院 xxxx年xx月xx日

临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法 1、评价内容：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；

重点护理环节输血药物不良反应等的护理管理制度

重点护理环节输血药物不良反应等的护理管理制度 1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。 2、将重点护理环节安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 3、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训，严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 4、严格执行药品管理规定，急救器材、药品齐备完好，剧毒、麻醉药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。 5、输血管理制度（1）申请输血前由医师逐项填写《临床输血申请单》，并实行谈话签字制度。病人签定《输血同意书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血、做配血试验。（2）发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签清晰、无破损，血液无溶血、凝块和污染情况。（3）在病人输血前必须经两人或两人以上查对，负责输血的护士必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查。（4）血液出库后原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，

方可考虑重新储存。（5）值班护理人员应严密观察病人有无输血反应，出现反应后，及时报告值班医师，采取措施并按有关规定上报。另外，护理人员对所有输血病人均应做好护理记录和登记。 6、药物不良反应报告及管理制度（1）药物不良反应（ADR）系指在正常用法、用量情况下，出现对人体有害或意外的反应。（2）一经发现药物不良反应，当事医护人员应立即报告科主任、护士长，详细记录药品不良反应的发生过程（包括症状、体征、临床检验等），按常规做好相应处理，填写《药物不良反应／事件报告表》，填写内容应真实、完整、准确。（4）发生造成病人死亡或严重伤害的不良事件，值班护理人员应及时上报药剂科、医务科、护理部、分管院长。（5）医院ADR信息员定期到各科室了解用药信息，查阅《药物不良反应／事件报告表》，详细记录、调查、分析、评价、处理，必要时，及时送交药物不良反应检测领导小组。（6）药物不良反应监测领导小组应经常对院内使用的药品所发生的不良反应进行分析、评价，并应采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生；对已确认发生严重不良反应的药品，应立即停止用药。（7）对药物不良反应瞒报、漏报者，将按有关规定追究相关人员的责任。

检验科医院感染管理制度

检验科医院感染管理制度一、目的通过本制度的制定，对实验室人员的行为等进行规范化要求，预防和控制医院感染。二、适用范围适用于检验科工作人员及进入检验科的相关人员。三、制度要求 1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2.使用合格的一次性检验用品，用后严格按照医疗废物处理。 3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片。 4.无菌物品及其容器应在有效期内使用，棉签、纱布开启后使用时间不得超过24小时，酒精、碘伏开启后使用时间不得超过一周，消毒凝胶、洗手液、84消毒液开启后使用时间不得超过一个月。 5.检验人员结束操作后应及时洗手，严格按照七步洗手法进行操作，毛巾专用。 6.不要用戴手套的手或已经被污染的手接触门把手，钥匙等物品。 7.进行严格消毒（1）对地面、桌面、仪器表面等物体表面，每日消毒2次，一般情况下先清洁再消毒，消毒液的浓度为500mg/L；当受到患者的血液、

体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒，可用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30min后再用清水去除残留消毒剂；对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L （40ml的消毒液1000ml的水）消毒剂擦拭作用30min，再用清水去除残留消毒剂；特殊感染按消毒灭菌制度执行。（2）房间每天紫外线照射一个小时，每周五用95%乙醇擦拭灯管，定期进行紫外线照射强度及灭菌效果检测，达到消毒规范要求。（3）止血带要做到一用一消毒，先清洁再消毒。一般情况下，清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。（4）各仪器产生的废水，要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可排放。（5）样品架、采血盘、脉枕等每周定期进行清洁和消毒。一般情况下，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，要立即清洁消毒，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。（6）遇有工作服污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。（7）病人体液要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可处理。

临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

××××医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法 1、评价内容（见附件）：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。 2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总

结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。 4、医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、

科室管理制度

内一科科室管理工作制度为使内一科全体员工能明确工作目标，提高医疗质量和工作效率效益，根据医院主要工作任务，制定内一科科室管理制度。一、科室工作的宗旨、工作重点及总体目标科室秉承“发展中医药事业，造福人民群众”的办院宗旨，全面实施医院“十二五”发展战略，深切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。二、科室工作的总体原则（一）管理工作 1、管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出 1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，护士长及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。科室管理民主、公正、公开、透明。 2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。 2、思想政治工作有力，人员稳定，创建学院型医院 1）重视学习政治理论，将学习党章、党纪条规、法律法规作为理论教育的重要内容来抓，提高责任范围内职工的政策理论水平。

2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真贯彻卫生部、自治区卫生厅和医院的各项规章制度，坚决执行“谁主管、谁负责”的工作原则，按照科室主任对本科室党风廉政建设负总责、护士长协助科主任工作，认真完成医院下达的党风廉政目标任务。 3、创建学院型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。（二）医疗、护理工作 1、落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制及首问负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，大力开展微创手术，加强围手术期和危重症管理，加强病历质控管理工作，加强医患沟通，落实知情同意。 2、高度重视门诊医疗工作，要选派技术水平高、服务态度好的主治医师以上的人员参加门诊工作。加强专家门诊的工作质量，各科各级专家要合理安排工作，保证专家门诊的出诊时间。 3、合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。 4、加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。（三）医疗保险和公费医疗工作

医院感染管理制度最新版本

医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。

亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流

临床用血制度

临床用血制度 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

临床用血制度为了我院临床用血安全，根据有关规定和市中心血站的要求，特制定本管理制度。一、输血的日常管理设在检验科。二、检验科要指定专人负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：（一）血站的名称及其许可证；（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间；（五）有效期及时间；（六）血袋编码（或条形码）；（七）储存条件。三、检验质量报告单与登记本，须正楷填写清楚，不可字迹潦草或涂改。血型鉴定结果在报告单上写明型别外，还应在登记本（或同时在报告单）内的血型栏旁加注“+”“-”符号表示对抗A抗B标准血清凝集状况。四、接到配血单后应及时主动与临床医师联系，以确定配血数量，尽量减少不必要的浪费，随要血随到中心血站取血。每次配血试验操作人员必须“一班到底”完成任务，不得中途交接班。五、试验结束以后，应保存病人和献血员的剩余血液标本，从输血结束起算24小时无意外事故发生方可弃走。六、取血者须是需血科室正式工作人员，应持血型、配血试验结果报告单领血。取血者与发血者应当共同查对病员姓名、科别、床号、血袋号、采血有效日期，血袋无破损，无瓶鉴污损不清，血型无误，交配结果以及血量质量等全部符合。无溶血、无凝块、无污染后再由取血者签收，并写明取血时间等。七、健全差错登记，发生问题及时寻找原因，遇有严重问题立即报告医务科处理。八、血型鉴定（一）血型鉴定用的标准血清： 1、标准血清的凝集效价应符合规定。必须是经灭活，无菌的，有明显标鉴，易于区别的，效价应为抗A＞1：128抗B1：64，冷凝集效价＜1：4者。

门诊科室医院感染预防与控制制度 20个

门诊科室医院感染预防与控制制度一、工作人员要求： (一)、工作人员衣帽整齐，给患者检查及操作前后洗手。 (二)、无菌操作戴口罩，严格执行消毒管理制度和无菌操作制度。 (三)、普通患者和特殊感染患者分室就诊。二、清洁处理和空气消毒 (一)、坚持每日的卫生清洁和每周大扫除制度，每日开窗通风。 (二)、每日擦拭诊断床、更换床单和枕套。 (三)、治疗室、换药室每日空气消毒。三、医疗废物处置: (一)、一次性口罩、帽子、鞋套、口杯、手套、床单等用后放入黄色塑料袋，集中回收。 (二)、用后的注射器、输液器、棉棒、橡胶手套、棉球放入黄色塑料袋，针头、刀片、镊子等锐器放入锐器盒内，加药后的玻璃安瓿放入双层黄色塑料袋，集中回收。 (三)、与回收人员做好交接登记。四、专科特殊消毒隔离制度 (一)、妇产科 1.患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦洗一次，检查患者用一次性手套，窥器一人一用一灭菌。 2.检查阴道出血患者需戴无菌手套，外阴用%碘伏棉球消毒后进行内诊。 (二)、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，操作前后严格洗手，眼压计用后消毒。

(三)、甲状腺科：协助患者服药时，用后的手套、试管等放入黄色塑料袋内，集中回收处置。（四）、疼痛科：用注射器抽吸三氧前用碘伏棉签消毒连接处，预防感染。五、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。急诊科医院感染预防与控制制度一、急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。二、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。三、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。治疗室每日空气消毒，每季度空气培养一次。五、严格遵守无菌技术操作原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。六、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒。使用中氧气湿化瓶每日更换并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存备用。一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。七、医护人员应了解消毒液的性能及作用、有效浓度、配制方法，使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）

临床用血评价及公示制度

临床用血评价及公示制度一、为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》第三十条、第二十八条要求制定本制度。二、本制度所指输血指输注各种血液成分。包括红细胞、血浆、冷沉淀血小板等。三、临床用血评价主要包括对科室用血合理性评价和医生合理用血评价。四、科室用血合理性评价由医务科组织成立临床用血专项检查小组每季度检查一次，抽取输血病历至少10份，检查内容包括：（1）科质控小组对本科临床用血质量的管理及月评价；（2）是否有临床输血指征；（3）输血申请是否符合规定；（4）是否有输血前感染性筛查；（5）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（6）《输血申请单》的填写是否规范；（7）是否有患者输血适应症和输血后疗效评估；（8）输血医疗、护理医疗文书是否记录规范；五、医生合理用血评价主要为输血前评估和输血后评估：（1）医务人员应当认真执行《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

（2）输血后评估包块输血后疗效评价和输血不良反应评估。输血治疗患者的主管医师在输血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，在评估表中记录。输血不良反应评估在《输血不良反应回报单》中记录。（3）医生合理用血评价不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血，除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须执行。（4）《临床用血评估表》一式两份，科室质控小组留存一份，报送血库一份。六、医院对科室用血合理性评价检查结果实行公示，通报有关各科室输血质量内容，提出整改措施，考核结果纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系进行考核。七、各科室主任作为科室临床合理用血主要责任人要加强临床合理用血的管理，充分发挥科室质控小组作用，在日常工作中落实好整改措施，确保临床合理用血质量的不断提高。

护理管理制度(辅助科室) (1)

护理管理制度——第六、七部分临床科室布局设置与管理（辅助科室）一、消毒供应中心 1.有健全的岗位责任制，消毒供应中心负责全院无菌物品的供应，本中心工作人员应掌握各类物品的清洗、包装规程，熟悉有关的消毒及灭菌操作技术，严格遵守工作程序，保证供应的灭菌器材及敷料绝对无菌。 2.认真执行各类物品清洗、包装、灭菌、存放等管理制度，作业分工明确，各种器械、物品和治疗包的清洗、包装应按操作规程有专人负责。 3.严格区分污染物品、清洁物品与无菌物品，避免差错事故发生。 4.认真做好压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌质量监测和记录，资料存档备查。 5.严格按照卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》，对灭菌物品灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测，一次性注射器、输液器及灭菌物品必要时需抽样检测，有专人负责质量监测工作，并认真记录质量控制过程，按要求存档，符合可追溯性要求。 6.提供给临床使用的一次性医疗用品时，必须严格检查，物品拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间存放。无菌物品过期虽然未使用，亦必须重新处理、灭菌。无菌室为万级洁净空间，注意做好有关的保养工作。 7.供应中心人员均应熟悉本科室各种物品放置的固定位置及使用方法,用后放回原处，所有物品器材必须定时检查、补充、及时维修，器械保管、登记，每月清点一次。 8.每日定时做好下收下送工作，保证及时供应所需要的灭菌物品，并做好物品收发统计、电脑收费等工作。 9.供应中心人员要与临床医疗、教学、科研、后勤等部门密切配合，共同协作，并了解病区对无菌医疗用品的使用情况，随时征求意见，及时补充基数，努力改进工作。 10.工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合《医院消毒供应中心管理规范》要求。供应中心的各工作间（无菌物品存放间除外）的空气应每天用O3灭菌灯消毒1～2次，并做好记录。每月做空气培养一次，将结果存档。开启环氧乙烷灭菌器必须严格按照工作规程进行操作。物品灭菌完毕并生物监测合格后方可发放，并做好相关的记录。附：供应室消毒隔离管理制度

医疗机构临床用血管理办法

中华人民共和国卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》已于3月19日经卫生部部务会议审议经过，现予以公布，自8月1日起施行。部长陈竺二〇一二年六月七日医疗机构临床用血管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定

并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。第二章组织与职责第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其它任务。卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。第六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或

临床用血评估及用血效果评价制度

临床用血评估及用血效果评价制度随着《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的施行，本院制订了科学合理、节约用血的一些措施，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院的目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，将对患者在临床治疗时，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正确应用进行用血评估，对是否有必要用血以及用血能起多大的作用进行评估和评价。一、符合用血的条件 1、急性大量出血病人和手术中用血病人。 2、慢性出血导致血色素下降至50/L的病人。 3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。 4、严重烧伤病人。二、成份血的适应病症 1、全血只适用于失血量已超过1 000 ml～1 200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。 2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。 3、浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。 5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。 6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。 ②血小板数量正常但血小板功能下降者。 7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。 8冷沉淀：主要用于血友病甲，血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。三、科学合理、节约用血措施 1、医院领导重视成立了以业务院长、医务科长、检验科、输血科主任及临床科主任为成员的医院输血管理委员会，依据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》，制定切合本院实际的《临床输血技术与质量管理手册》，对医院的临床用血进行监督、指导。 2、严格执行输血工作“三统一”的规定本院一律使用规定的采供血机构—保定市中心血站供应的血液及血液成分，主动及时与其联系，互通信息，全市计算机联网，进一步确保了临床用血及时与安全。

重点科室护理管理制度

第六章重点科室护理管理制度第一节重点科室护理监管制度 1、重点科室包括；手术室、麻醉科、供应室、重症监护室、急诊科、血液净化中心、内镜、产房、新生儿、导管室等。 2、根据卫生部医院管理的相关要求，分别制定各重点科室的专科护理质量管理标准。 3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求进行管理，监督护理工作的规范实施。 4、加强对上述科室的重点监控和重点检查，每月一次，发现问题及时整改。第二节重点环节护理管理制度 1、重点环节包括以下内容；（1）重点环节；患者信息的正确标识、管道管理、药品管理、患者交接、围手术期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接等。（2）重点时段；午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点患者；疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、精神神志异常的患者等。（4）重点员工；护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、情绪不稳定的护士等。 2、严格执行各项护理核心制度、护理操作规程及岗位职责。 3、针对重点环节，结合本病房的工作特点，采取有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。 4、科学合理安排人力。加强重点时段的交接班管理和人员管理。 5、加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。第三节手术室相关制度（一）手术室分级管理制度 1、手术室实行科护士长—护士长—质控员三层管理制。 2、手术室各专科设有1~2名专科护士，由主管护师及护师担任。 3、疑难手术由主管护师承担，严把护理质量关。 4夜班工作配置有护师和护士共同担当。（二）术前访视制度 1、择期手术患者、术前访视率要求100%。 2、访视时间为术前一天

合理用血管理制度

临床合理用血评价考核管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的用血，讲临床医生合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系，特制订本制度。一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第二十八条：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。1、用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2、输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法 1、评价内容：（1）《临床输血单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征（5）大量用血是否有审批（6）是否有患者输血适应症的评估，输血后疗效的评价情况。 2、科室评价：临床科室每月对医师和李用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3、输血科评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果送报医务科。

4、医务科评价：根据送报材料和抽查，医务科每季度季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。三、考核管理以上检查结果将在医院《》公示，并按医院用血奖罚措施进行处理，措施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、对于连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后连续3个月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、对于连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作的医师取消其用血资格，医务科给予批评教育，本人做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后连续6个月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。评价结果将用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。