2型糖尿病患者的血糖管理：以患者为中心的路径
美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)立场声明
2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路径
Silvio E. Inzucchi, Richard M. Bergenstal, John B. Buse, Michaela Diamant, Ele Ferrannini, Michael Nauck, Anne L. Peters, Apostolos Tsapas, Richard Wender, David R. Matthews, 医学博士，美国耶鲁大学医学院耶鲁—纽黑文医院内分泌科 医学博士，国际糖尿病中心尼科莱特公园 医学博士，公共卫生学博士，北卡罗来纳大学医药学院内分泌科 医学博士，公共卫生学博士，荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心糖尿病中心/内科部 医学博士，意大利比萨大学医学院医学系 医学博士，德国Bad Lauterberg糖尿病中心 医学博士，南加州大学凯克医学院内分泌系 医学博士，公共卫生学博士，希腊亚里士多德大学第二医学部 医学博士，托马斯·杰斐逊大学杰斐逊医学院家庭和社区医学系 医学博士，哲学博士，英国丘吉尔医院牛津糖尿病中心内分泌代谢科；牛津生物医学研究中心 国家卫生研究院(NIHR)；牛津大学哈里斯曼彻斯特学院
[ ]
随着现有药剂品种扩大 1–5 ，对其潜在副作用 的关切和强化血糖控制对大血管并发症好处的新 [ ] 不确定性增长 6–9 ，2型糖尿病血糖管理变得越来越 复杂，在一定程度上有争议。因此，许多医生为适 合患者的最佳措施感到为难。为此，美国糖尿病协 会 (ADA) 和欧洲糖尿病研究协会 (EASD) 召集了联 合专家组，检验证据，为非妊娠成人2型糖尿病制 [ ] 定抗高血糖治疗建议。这两个组织的成员 10 和其他 [ ] 协会联合会 2,11–15 已制定了一些指导性文件。然而， 因为血糖控制的益处/风险、 一些新种类药的有效性 [16,17] 和安全性最新证据 、 其他药物撤回/限制等当代 信 息 ， 以 及以 患 者 为 中心 的 医 护 呼声 越 来 越 高 [18,19] ，这些文件有更新的必要。 本声明纳入现有最佳证据，虽非可靠的支持， 纳入写作组的经验和观点，结合其他专家的广泛审 查。本文明确要求将血糖控制置于降低多种风险因 素的框架内，这源于2型糖尿病患者处于心血管发 病和死亡高风险中，积极管理心血管危险因素 (降 压、调脂、抗血小板治疗、戒烟)可能好处更大。 这些建议内容应在每位患者的需求、喜好和耐 受范围内考虑，个性化治疗是成功的基石。我们的 建议不如之前的指引规范、也没那么有规则，这是 因为，本领域比较效益研究普遍缺乏，我们意图支 持2型糖尿病变化和进展本质、每个药剂的具体作 [ ] 用、迫使做出临床决策的患者和疾病因素 20–23 ，及 [4,6] 年龄和合并症制约 等方面的评估报告。 这些准则 的执行要求医生周到考虑患者特殊因素，整合现有 证据与其他制约和紧迫事项。 1. 以患者为中心的路径 循证医学的建议取决于主要证据来源的有无，
暴露出这只能来自患者高度选择、措施有限的临床 试验结果，没有解决可选范围或其他疗法使用顺序 的问题。 即使有证据， 提供的数据也是效果中位数， 而不是哪些人对哪些疗法有效、为什么有效等关键 [ ] 问题 24 。以患者为中心的路径被定义为“医疗要尊 重、响应患者的个别喜好、需要和价值观，确保患 [ ] 者价值观指导所有临床决定” 25 。这本应成为任何 慢性疾病患者基本保健的组织原则，但治疗选择或 顺序上存在不确定性，特别适于2型糖尿病。最终， 选择自己的生活方式、具体干预药物的供应及真实 生活中执行等方面，最后决定的是患者，及其依赖 的公共和私人消费资源。 患者参与医疗决策构成循证医学的核心原则， 要求综合现有最好证据与临床医生的专业知识和患 [ ] 者自己的喜好 26 。临床期间遇到，应衡量患者的参 [ ] 与意向，研究其治疗选择，可能要辅以决策工具 21 。 为达成治疗执行的共识，作为路径决策的一部分， 医患应在相互交换信息和选项研讨上成为合作伙伴 [27] [ ] 。有足够的证据支持这种方法的有效性 28 。重要 的是，患者从事卫生保健决策可能提高疗法耐受。 2. 背景 2.1. 流行病学和卫生保健的影响 结合肥胖率上升和生活方式西化，2型糖尿病 的患病率和发病率都在世界范围内不断上升，特别 是发展中国家。由于治疗和糖尿病并发症的相关费 用，随之而来的卫生保健系统的经济负担暴涨。2 型糖尿病是心血管障碍、失明、终末期肾衰、截肢、 住院的首要原因，且与癌症、严重的精神疾患、认 知功能下降、慢性肝病、早期关节炎和其他致残或 致命病情有关。有效管理措施的重要性显而易见。
1
2.2. 血糖控制和成果的关系 公认的是，通过HbA1c测定，微血管和大血管并 [ ] 发症风险与血糖有关， 这仍然是治疗的主要焦点 29 。 前瞻性随机试验已经证明，以更低血糖为目标的治 疗降低2型糖尿病患者的微血管并发症比率。英国前 [ ] 瞻性糖尿病研究(UKPDS) 30,31 中，新诊断的2型糖尿 病患者随机分配到两个治疗措施组。标准组主要采 用生活方式干预，如高血糖变重采用药物治疗。在 更密集治疗组，患者随机采用磺脲类或胰岛素，其 中超重患者子集随机采用二甲双胍。措施密集组整 体HbA1c比平常措施组低0.9%(7.0%比7.9%)。密集治 疗组， 与血糖控制相关， 微血管并发症(视网膜病变、 肾病、神经病变)风险降低。而心肌梗塞率降低的趋 [ ] 势未达统计意义 30 。相比之下，虽然平均HbA1c比 平常措施组只低0.6%，但二甲双胍治疗患者经历的 心肌梗塞、糖尿病相关的和全因的死亡率都大幅降 [ ] 低 32 。UKPDS 10年随访表明，措施密集组的相对 好处保持了10年，结果是：磺脲类/胰岛素治疗的， 心血管疾病(CVD)终点和总死亡率体现有统计意义 [ ] 的明显好处， 二甲双胍治疗的， CVD的好处持续 33 ， 尽管试验随机要素结束后，组间平均HbA1c很快会 和。 2008年， 3项短期研究[控制糖尿病心血管风险行 (ACCORD)[34]、 动 百普乐(培哚普利吲达帕胺片)和达 [ ] 美康(甲磺吡脲)缓释片对照评价(ADVANCE) 35 、退 [ ] 伍军人部糖尿病试验(VADT) 36 ]报告了两个控制血 糖水平对心血管事件高风险的2型糖尿病中年和老 年患者心血管终点的影响。 ACCORD和VADT采用口 服降糖药和胰岛素的复杂组合，目标为HbA1c<6.0%。 ADVANCE采用磺脲类格列齐特的较不密集方法， 目标为HbA1c≤6.5%。没有试验证明，合并有心血管 的主要终点具有统计意义的显著降低。事实上， ACCORD中观察到密集治疗的总死亡率增加22%， 主要由心血管死亡率驱动。这一结果的解释一直难 以实现，虽然密集治疗的低血糖比率高3倍，但是， 目前还不清楚，不良后果是由低血糖负责，还是由 体重增加、或简单地采用更复杂的治疗等其他因素 促成。这些试验建议，没有明显CVD、病程短、基 线HbA1c较低的患者，可从更密集的措施中受益。研 究中一些微血管终点同样表现出中度改善。最后， 这些试验心血管成果的荟萃分析表明， HbA1c每降低 约1%，可能与非致命性心肌梗塞的相对风险下降 [ ] 15%有关，但对中风或全因死亡率 36 没有好处。 2.3. 2型糖尿病的发病概述 血浆间隔流入的葡萄糖超过流出的净结果是
血糖上升。空腹状态，高血糖与肝葡萄糖生产增加 之间关联。餐后状态，更多的血糖偏离是这种葡萄 糖输出抑制不足和靶组织、主要是骨骼肌中刺激胰 岛素处理葡萄糖的缺陷联合导致。一旦葡萄糖突破 肾小管的最大运输，检查出糖尿，尽管如此，不防 止进一步高血糖。 胰岛细胞功能异常是2型糖尿病关键和必要特 征。疾病早期阶段，生产胰岛素的绝对值正常或增 加，但胰岛素敏感性不成比例，通常是降低。然而， 胰岛素动力学，如血糖上升阶段胰腺β细胞释放足 够激素的能力，深刻损害。这种功能性胰岛细胞机 [ ] 能不全， 是高血糖的主要定量因素 37 ， 随时间进展。 此外，2型糖尿病胰岛α细胞胰高血糖素过度分泌， [ ] 进一步促进肝葡萄糖生产 38 。重要的是，胰岛功能 障碍不一定是不可逆转的。增强胰岛素作用，减轻 β细胞分泌负担，和能量限制、最引人注目的是减 肥手术等改善血糖的干预，可一定程度地改善β细 [ ] 胞功能障碍 39 。最近公认，肠降血糖素系统[以肠 激素、 胰高血糖素样肽(GLP)-1、 葡萄糖依赖的促胰 岛素肽(GIP)]异常也在2型糖尿病中发现，但仍不清 楚这些构成的是主要还是次要缺陷 40 。大多数2型 糖尿病患者，尤其是肥胖的，靶组织(肝脏、肌肉、 脂肪组织、 心肌)胰岛素抵抗是突出的特点， 导致葡 萄糖生产过剩和利用不足。此外，运送到肝脏的脂 肪酸增加，有利于其氧化，诱发糖原异生增加，而 [ ] 血脂的绝对过剩，促进肝细胞脂肪浸润 41 。 降糖药物都是针对一个或多个2型糖尿病病理 生理缺陷，或减轻有关食欲或营养吸收排泄的生理 过程。最终，2型糖尿病是一种发病机制和临床表 现复杂的疾病，为每位患者确定最佳治疗措施时必 须考虑到这一点 3. 降糖治疗 3.1. 血糖指标 ADA《糖尿病医疗标准》建议大多数患者降低 [ ] HbA1c<7.0%，降低微血管疾病发生率 42 。平均血糖 约 8.3~8.9mmol/L(150~160mg/dL) 就 可 达 到 这 个 目 标。 理想一点， 空腹和餐前血糖应维持在<7.2mmol/L (130mg/dL) ，餐后血糖在<10mmol/L(180mg/dL) 。 如果没有明显的低血糖或其他不良反应，特定患者 (病程短、预期寿命长、无重大CVD)可能会考虑更 [ ] 严格的HbA1c目标(如6.0~6.5%) 20,43 。相反，不严的 HbA1c目标(如7.5~8.0%甚至稍高)适于严重低血糖、 预期寿命有限、晚期并发症、广泛合并症的患者， 以及尽管密集自我管理教育、反复咨询、多种降糖
[ ]
2
药剂(包括胰岛素)有效剂量难以达标的患者 20,44 。 上述2型糖尿病心血管试验的累积结果表明，并 非每个人都从积极血糖管理中获益，重要的是个性 [ ] 化治疗目标 5,34–36 。图1的内容对临床医生为特定患 者选择HbA1c目标可能有所指导。如前所述，患者的 愿望和价值观也应加以考虑，因为任何程度的血糖 [ ] 控制实现，都需要积极的参与和担当 19,23,45,46 。事实
高血糖管理路径： 更严
[
]
上，每一个指标反映的是医患之间达成的每一个一 致。一个重要的相关概念是达到更密集指标的方便 性，及其形成的舒适性，影响治疗决策；从逻辑上 讲，以不太复杂、没有或很少副作用的方案实现较 低的目标，有吸引力。重要的是，各医疗机构将实 现HbA1c<7.0%的糖尿病患者比例作为质量指标颁 布，与强调治疗目标个性化不一致。
较松
患者的态度和预期治疗努力 积极主动，支持， 自我保健能力强 与低血糖有关风险、其他不 良反应事件的可能性
不够主动， 不支持， 自我保健能力差
低
高
病程 新确诊 长期
预期寿命 长 短
重大合并症 没有 很少/轻 严重
确定的血管并发症 没有 很少/轻 严重
资源，支持系统 全面 有限
图1 确定血糖达标工作的常用决定内容。 有关特定领域的关切程度由斜度增大代表，特征/困境向左，降低HbA1c工作更严，反之，较松。在可 能的情况下，此类决定应与患者一起做出，反映其喜好、需求和价值观。“比例”并非要严格设计， 但要用广泛的概念帮助指导临床决策。改编自[20]。
3.2. 治疗方案 3.2.1. 生活方式。 影响体力活动量和食物摄入量的干预措施是2 [ ] 型糖尿病管理的关键部分 47,48 。所有患者应规范普 遍接受糖尿病教育 (个人或团体，最好使用核准课 程 )，要特别注重饮食干预和增加体力活动的重要 性。诊断同时促进治疗性生活方式改变很重要，定 期辅导也应纳入治疗方案。 单用饮食手段或辅助药物或外科干预减轻体 重，改善血糖控制和其他心血管危险因素。适度减
重(5~10%)对实现改善血糖控制有促进意义，建议 确定减重目标，或至少维持体重。 [ ] 饮食建议必须个性化 49 。应鼓励患者吃与普遍 人口饮食建议、个人的喜好和文化相一致的健康食 品。 应强调高纤维食物(如蔬菜、 水果、 全麦和豆类)、 低脂肪奶制品、鲜鱼。高能量食物，包括富含饱和 [ ] 脂肪、甜食和快餐应次数少、数量低 50–52 。在多次 减肥和反弹之后，最终减肥和处于体重下降的患者 通常这样做。如果需要，医护团队应客观、持续地 经常再访和促进治疗性生活方式改变。
3
应促进尽可能多的体力活动，理想的目标是至 少150分钟/周中等强度的运动，包括有氧、抗阻和 [ ] 灵活性锻炼 53 。对年长者或行动不便的是挑战，从 心血管角度看，只要耐受，任何活动水平的增加都 有利。 诊断时，积极主动患者的HbA1c已接近目标(如 <7.5%)，在着手药物(二甲双胍)治疗之前，可继续 为期3~6个月的生活方式改变。中度高血糖，或生 活方式改变预计不成功的患者，应在诊断时及时开 始抗高血糖药剂(通常也是二甲双胍)，如果生活方 式改变成功，以后可修改或停止。 3.2.2. 口服制剂和非胰岛素注射。 表1汇总了在个别患者选择药物时发挥作用的 抗高血糖药剂重要性质。最终，控制血糖的目的是 避免高血糖急性渗透症状，避免久而久之出现血糖 不稳，预防/延缓糖尿病并发症发展，并对生活质量 无不利影响。哪种特定药剂具有这种能力，信息不 完整；这些问题的答案，需要长期、大规模的临床 试验，而大多数药物没有。血糖控制替代指标 (如 HbA1c)的影响，普遍反映在微血管疾病概率变化， 但大血管并发症不一定。特别是从患者角度看，久 而久之，代谢控制稳定可能是另一个特定目标。 二甲双胍，一种双胍类，仍是使用最广泛的第 一线2型糖尿病药物，其主要作用机制涉及降低肝 [ ] 葡萄糖生产 54,55 。普遍认为，长期使用体重中性、 不升高低血糖风险。二甲双胍与最初的胃肠道副作 用有关，乳酸酸中毒(如终末期肾功能不全、酗酒) 是治疗中罕见的并发症风险，为避免建议谨慎。如 前所述，可能对心血管有一些好处，但临床试验数 据不充分。 最古老的口服剂是磺脲类胰岛素促泌剂。通过 关闭β细胞三磷酸腺苷敏感钾通道，刺激胰岛素释 [ ] 放 56 。有效控制血糖同时，与中度体重增加和低血 糖风险有关。此外，有研究表明继发失效率可能超 [ ] 过其他药物，归因于胰岛功能障碍加重 57 。短效促 泌剂——氯茴苯酸类(或格列奈类)，通过类似的机 制刺激胰岛素的释放，但可能与更少的低血糖有关 [58] 。但是需要频繁用药。 噻唑烷二酮类(TZDs)，过氧化物酶体增殖物激 [ ] 活受体γ激活剂 59 ，改善骨骼肌胰岛素敏感性和降 [ ] 低肝葡萄糖生产 54,55 。不增加低血糖风险，并可能 [ ] 比磺脲类和二甲双胍效力更持久 57 。一项包括明显 [ ] 大血管疾病患者的大型试验 60 中，作为次要结果， 吡格列酮对心血管事件中度有益。此类另一药剂罗 格列酮，由于关注心肌梗塞危险升高，不再广泛使 [ ] 用 61 。最近，吡格列酮与膀胱癌风险可能升高有关
。认可的TZDs副作用包括体重增加、体液潴留、 [ ] 导致水肿和/或心竭，易感个体升高骨折风险 57,60 。 [ ] 最近推出了侧重于肠降血糖素系统的药物 63 。 注射GLP-1受体激动剂模仿内源性GLP-1作用，从 而刺激葡萄糖依赖方式的胰腺胰岛素分泌，抑制胰 高血糖素生产，延缓胃排空，降低食欲，主要优点 是减肥，虽然大多数患者中度，但有些明显。限制 性副作用是恶心和呕吐，尤其是在治疗早期。悬而 未决的关切是胰腺炎风险升高。口服二肽基肽酶 4(DPP-4) 抑制剂提高活性GLP-1和GIP的循环浓度 [64] ，主要作用似乎是调节胰岛素和胰高血糖素分 泌；体重中性。通常情况基于肠降血糖素类药物不 引起低血糖。 美国和欧洲的两个常用药剂是α-葡萄糖苷酶 [ ] 抑制剂(AGIs)——延缓肠道碳水化合物的吸收 65 ， 和考来维仑——胆汁酸螯合剂，降血糖作用机制仍 知之甚少，主要附加好处是降低低密度脂蛋白胆固 [ ] 醇 66 。两者有胃肠道反应，AGIs主要是胀气，考来 维仑主要是便秘。作为抗高血糖剂，多巴胺受体激 [ ] 动剂溴隐亭仅在美国上市 67 ，确切作用机制尚不清 楚。胰淀素激动剂普兰林肽，胰岛素强化治疗患者 通常保留，通常是1型糖尿病，通过抑制胰高血糖 [ ] 素分泌，延缓胃排空，降低餐后血糖偏离 68 。 据说非胰岛素药剂降糖效果，二甲双胍、磺脲 类、TZDs、GLP-1激动剂高 ( 预期HbA1c 降低1.0~ [ ] 1.5%) 1,69,70 ，氯茴苯酸类、DPP-4抑制剂、AGIs、 考来维仑、溴隐亭一般较低(0.5~1.0%)。然而，老 药临床试验参与者的基线HbA1c通常较高，这本身 就需更多处理突发血糖降低，与治疗类型无关。直 接对照研究中，血糖控制作用差别很小，药剂和患 者特性，如用药频率、副作用特征、费用和其他好 处经常指导选择。 3.2.3. 胰岛素。 2型糖尿病的特点是β-细胞功能障碍呈渐进性， [ ] 所以常需胰岛素替代疗法 71 。重要的是，大多数患 者维持一些内源性胰岛素分泌，甚至在疾病后期， [ ] 通常没必要象1型糖尿病那样复杂和密集的措施 72 。 理想情况下，使用胰岛素的原则是没有不可接 受的体重增加或低血糖，实现尽可能正常的血糖谱 [73] 。 作为初始治疗， 除非患者明显高血糖和/或症状， [ ] 通常仅加“基础”胰岛素 74 。基础胰岛素主要通过 抑制两餐之间和睡眠期间的肝葡萄糖生产控制血 糖，整个白天和晚上都提供相对均匀的胰岛素覆盖。 可用中效[中性鱼精蛋白锌(NPH)]或长效[甘精胰岛 素(A21Gly,B31Arg,B32Arg人胰岛素)或地特胰岛素 (B29Lys(ε-tetradecanoyl),desB30人胰岛素)]制剂。后
[62]
4
表1 指导个别2型糖尿病患者选择治疗方法的现有降糖剂特性 细胞机制 ? ↓肝葡萄糖生产 ? 经验丰富 ? 没有体重增加 ? 没有低血糖 ? 可能↓心血管事件(UKPDS) ? 经验丰富 ? ↓微血管风险(UKPDS) 基本生理作用 优点 缺点 价格 ? 胃肠道副作用(腹泻、腹部绞痛) 低 ? 乳酸性酸中毒风险(罕见)
类别
化合物
双胍类
? 二甲双胍
激活腺苷酸激酶
磺脲类
关闭β细胞细胞膜三磷酸腺苷敏 感性钾离子通道
? ↑胰岛素分泌
? 维生素B12缺乏 ? 多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、 脱水等 低 ? 低血糖 ? 体重增加 ? ?减弱心肌缺血预处理 ? 耐用性低
氯茴苯酸类 (格列奈类)
第二代 ? 格列本脲/优降糖 ? 格列吡嗪 ? 格列齐特b ? 格列美脲 ? 瑞格列奈 ? 那格列奈 ? ↑胰岛素分泌 ? ↓餐后血糖偏离 ? 次数灵活
关闭β细胞细胞膜三磷酸腺苷敏 感性钾离子通道
噻唑烷二酮
? 吡格列酮 ? 罗格列酮c
激活核转录因子PPAR-γ
? ↑胰岛素敏感性
高 ? 低血糖 ? 体重增加 ? ?减弱心肌缺血预处理 ? 频繁用药 高e ? 没有低血糖 ? 体重增加 ? 耐久性 ? 水肿/心衰 ? ↑HDL-C ? 骨折 ? ↓甘油三酯(吡格列酮) ? ↑LDL-C(罗格列酮) ? ?↓心血管事件(ProACTIVE，吡 ? ?↑心肌梗塞(荟萃分析，罗格列 格列酮) 酮) ? ↑膀胱癌(吡格列酮) ? HbA1c疗效一般不高 ? 胃肠道副作用(胀气、腹泻) ? 频繁用药 ? 没有低血糖 ? ↓餐后血糖偏离 ? ?↓CVD事件(STOP-NIDDM) ? 非全身 ? 没有低血糖 ? 耐受良好 ? HbA1c疗效一般不高 ? 荨麻疹/血管性水肿 ? ?胰腺炎 中
α-葡萄糖苷酶抑 制剂a
? 阿卡波糖 ? 米格列醇 ? 伏格列波糖b,d
抑制小肠α-葡萄糖苷酶
? 延缓肠道碳水化合物的消化/吸 收
DPP-4抑制剂
? 西格列汀 ? 维格列汀a ? 沙格列汀 ? 利拉列汀 ? 阿格列汀b,d
抑制DPP-4活性， 增加餐后活性肠 ? ↑胰岛素分泌(葡萄糖依赖) (GLP-1、GIP)浓度 ? ↓胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖) 降血糖素
高
5
6
细胞机制 ? 未知 ? ?↓肝葡萄糖生产 ? ↑肠降血糖素水平 ? 调节下丘脑的代谢调控 ? ↑胰岛素敏感性 ? 没有低血糖 ? ?↓CVD事件(Cycloset安全性试 验) ? 没有低血糖 ? ↓LDL-C 基本生理作用 优点 缺点 价格 高 高 ? ↑胰岛素分泌(葡萄糖依赖) ? ↓胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖) ? 减缓胃排空 ? ↑饱腹感 ? 没有低血糖 ? 减重 ? 可能改善β细胞质量/功能 ? ?心血管保护作用 高 ? ↓胰高血糖素分泌 ? 减缓胃排空 ? ↑饱腹感 ? ↓餐后血糖偏离 ? 减轻体重 ? HbA1c疗效一般不高 ? 便秘 ? ↑甘油三酯 ? 可能↓其他药物吸收 ? HbA1c疗效一般不高 ? 头晕/晕厥 ? 恶心 ? 疲劳 ? 鼻炎 ? 胃肠道副作用(恶心/呕吐) ? ?急性胰腺炎 ? 动物C-细胞增生/髓质甲状腺肿 瘤 ? 注射 ? 要求训练 ? HbA1c疗效一般不高 ? 胃肠道副作用(恶心/呕吐) 高 ? ↑葡萄糖处置 ? ↓肝葡萄糖生产 ? 普遍有效 ? 理论上无限疗效 ? ↓微血管风险(UKPDS) ? 除非同时减少胰岛素剂量， 低血 糖 ? 注射 ? 频繁用药 不同f ? 低血糖 ? 体重增加 ? ?有丝分裂作用 ? 注射 ? 要求训练 ? “耻辱”(患者)
表1 (续表)
类别
化合物
胆汁酸螯合剂
a
? 考来维仑
在肠道结合胆汁酸，增加肝胆汁 酸生产； ?激活肝法尼酯衍生物X受体 (FXR)
多巴胺-2激动剂a
? 溴隐亭(快速释放)d
激活多巴胺受体
GLP-1受体激动 剂
? 艾塞那肽 ? 艾塞那肽缓释 ? 利拉鲁肽
激活GLP-1受体
胰淀素类似物a
? 普兰林肽d
激活胰淀素受体
胰岛素
? NPH人 ? 正规人 ? 赖脯 ? 门冬 ? 赖谷 ? 甘精 ? 地特 ? 预混(几种类型)
激活胰岛素受体
美国/欧洲限制使用。b美国未许可。c美国高度限制处方；欧洲撤回。d欧洲未许可。e2012年出现通用产品，价格预计大幅降低。f取决于类型(类似物>体胰岛素)和剂量。CKD，慢性肾病； CVD，心血管疾病；DPP-4，二肽基肽酶4；GIP，葡萄糖依赖的促胰岛素分泌肽；GLP-1，胰高血糖素样肽1；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；PPAR，过 [60] [134] [29–33] 。 氧化物酶体增殖物激活受体；ProACTIVE，大血管事件前瞻性吡格列酮临床试验 ；STOP-NIDD，预防非胰岛素依赖型糖尿病 ；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究
a
两者与夜间低血糖的关系比NPH稍弱(甘精胰岛素、 地特胰岛素)，可能体重增加略少(地特胰岛素)，但 [ ] 更贵 75,76 。值得注意的是，这些基础胰岛素类似物 的剂量可能会有所不同，大多数比较试验呈现出地 [ ] 特胰岛素的平均单位需求较高 77 。 虽然大多数需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者 仅用基础胰岛素就可成功，但因胰岛素分泌能力逐 步衰弱，一些将需短效胰岛素进行餐时胰岛素治 疗。可能只是餐前注射，通常采用速效胰岛素类似 物：赖脯(B28Lys,B29Pro人胰岛素)、门冬(B28Asp 人胰岛素)或赖谷(B3Lys,B29Glu人胰岛素)。速效胰 岛素类似物的餐后血糖控制优于价格较低的正规 人胰岛素。因正规人胰岛素的药动学特征，在此情 况下，其吸引力较差。 理想的胰岛素治疗方案针对每位患者个性化 专门设计， 胰岛素补给应与他或她的饮食/运动习惯 和当时的血糖趋势(通过自我监测揭示)相匹配。应 在个人具体治疗目标的范围内，平衡预期降糖结果 和方案方便性(图1)。 关于血糖监测、 胰岛素注射技术、 胰岛素存储、 识别/治疗低血糖、 “生病日”规则的正确患者教育 势在必行。如可行，这一过程中患者接受经认证的 糖尿病教育工作者指导很有价值。
要点 ? 血糖指标和降糖治疗必须个性化。 ? 饮食、运动和教育是任何2型糖尿病治疗方案的基础。 ? 除非有普遍禁忌证，二甲双胍是最佳一线药物。 ? 二甲双胍之后，指导资料有限。另加1~2个口服或注射 剂联合治疗是合理的，旨在最大限度减少副作用。 ? 最终，许多患者将需单用胰岛素治疗或与其他药物联 合治疗，以维持血糖控制。 ? 所有治疗决定，可能的情况下，应与患者一起做出， 关注他/她的喜好、需求、价值观。 ? 全面降低心血管疾病风险必须是治疗的主要焦点。
胰岛素从一开始就应坚决考虑。当代谢特征出现， 当然还有证明的酮尿——反映深刻的胰岛素缺乏， 这种治疗是强制性的。重要的是，除非有1型糖尿 病的证据，一旦症状缓解，葡萄糖毒性分解，代谢 状态稳定，胰岛素可能部分或全部逐步减量，转到 非胰岛素降血糖剂，也许是联合。 如果不可使用二甲双胍，可选另一种口服剂， 如1种磺脲/格列奈、吡格列酮，或1种DPP-4抑制剂 等；减肥是治疗重要方面的情况，或用GLP-1受体 激动剂开始治疗。特定患者或也可考虑不太常用的 药物(AGIs、考来维仑、溴隐亭)，但血糖作用不大 和副作用谱，使其吸引力较小。特定患者的喜好、 特点、副作用敏感性、体重增加和低血糖可能，选 择药物时应发挥重要作用 (见针对特定患者情况的 [ ] 图2改编补充图) 20,21 。 3.3.2. 提升至两药联合治疗。 图2( 和补充图 ) 还描绘了二甲双胍治疗以外的 可能降血糖提升顺序。如果单药治疗未达到/维持 HbA1c目标约3个月以上，下一步将增加第二个口服 [ ] 剂、GLP-1受体激动剂，或基础胰岛素 5,10 。值得注 意的是，HbA1c较高的，可能更需胰岛素。平均上， [ ] 任何第二剂通常进一步降低HbA1c约1% 70,79 。血糖 降低如果没有临床意义(即“无效者”)，应停止， 查明耐受性，代以另一作用机制不同的药剂。长期 效益比较试验缺乏，不能统一做出与二甲双胍联合 [ ] 的最佳药剂建议 80 ，应考虑每位患者的特异性及药 物的优点和缺点(见表1)。 一些降糖药物导致体重增加，这可能与胰岛素 抵抗和心血管危险恶化指标有关。唯一例外的可能 [ ] 是TZDs 57 ，此类药物的体重增加与胰岛素抵抗降 低有关。特定治疗观察范围内的体重增加转为心血 管危险上升的证据虽未统一，但优化药物选择和剂 量调适，避免不必要的体重增加，仍然重要。 所有药物还应考虑整体耐受性。即使偶尔的低 血糖也可能是灾难性的，无论严重的，或仅是刺激 [ ] 性的，还是轻度的 81 。胃肠道副作用有人耐受，有 人不能。液体潴留可能构成临床或仅是感觉问题 [82] [ ] 。绝经后妇女可能要特别关注骨折危险 57 。 必须承认，在许多情况下源自降糖药物选择的 费用是个关键问题。资源有限应选择不贵的药物。 然而，也应适当考虑副作用和任何必要监测的成本 影响。此外，预防疾病长期并发症可能降低疾病长 期待摊费用。 3.3.3. 提升至三药联合治疗。 两药联合血糖尚未或不再达标，一些研究表明，
3.3. 执行措施 3.3.1. 启动药物治疗。 普遍认为，如果没有禁忌证，如果耐受，二甲 [ ] 双胍是首选和最划算的一线药物 42 (图2和补充图)。 诊断时或不久后启动，尤其是单纯生活方式干预并 未到达，或不太可能达到HbA1c目标的患者。由于胃 肠道副作用频繁，应从低剂量开始逐步调适。基线 HbA1c很高的患者(如≥9.0%)，单药治疗实现接近正 常目标的可能很低，经证明可直接启动两个非胰岛 [ ] 素药剂联合，或胰岛素本身 78 。如果患者出现明显 高血糖症状和/或血糖浓度戏剧性升高[如>16.7~19.4 mmol/L(300~350mg/dL)]或HbA1c(如≥10.0~12.0%)，
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健康饮食、体重控制、增加体力活动 ┌ │ │ │ │ │ │ │ ├ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 单药启动治疗 │ 疗效(↓HbA1c) │ │ 低血糖 │ 体重 │ │ 副作用 │ 价格 │ ↓ 两药联合治疗a │ │ │ │ │ 疗效(↓HbA1c) │ │ 低血糖 │ 体重 │ │ 主要副作用 │ 价格 │ ↓ 三药联合治疗 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ 更复杂的胰岛 素措施 二甲双胍 高 低风险 中性/减少 胃肠/乳酸酸中毒 低 大约3个月后，如需达到个性化HbA1c指标，进行两药联合治疗(顺序并非意味任何特定优先)： 二甲双胍 + 磺脲b 高 中风险 增加 低血糖 低 二甲双胍 + 磺脲 + 噻唑烷二酮 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或胰岛素d 二甲双胍 + 噻唑烷二酮 高 低风险 增加 水肿、心衰、骨折c 高 二甲双胍 + 噻唑烷二酮 + 二甲双胍 + DPP-4 抑制剂 中 低风险 中性 罕见c 高 二甲双胍 + DPP-4 抑制剂 + 磺脲b 或噻唑烷二酮 或胰岛素d 二甲双胍 + GLP-1 受体激动剂 高 低风险 减少 胃肠c 高 二甲双胍 + GLP-1 受体激动剂 + 磺脲b 或噻唑烷二酮 或胰岛素d 二甲双胍 + 胰岛素 (常为基础) 最高 高风险 增加 低血糖c 不同 二甲双胍 + 胰岛素 (常为基础) + 噻唑烷二酮 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂
大约3个月后，如需达到个性化HbA1c指标，进行三药联合治疗(顺序并非意味任何特定优先)：
磺脲b 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或胰岛素d
3~6个月后，如果包括基础胰岛素的联合治疗未达HbA1c目标，进行更复杂的胰岛素措施，常联合1或2 个非胰岛素药剂： 胰岛素e(每日注射次数、剂量复杂)
图2 2型糖尿病抗高血糖治疗一般建议。图形从顶至底的方向是可能的抗高血糖治疗顺序。诊断时，大多数患者从改变生活方式 开始，除非有明确禁忌证，开始时或之后不久，采用二甲双胍单药治疗。大约3个月后，如果HbA1c未达标，考虑以下5个选项之 一联合二甲双胍治疗：一种磺脲、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。(图表按历史介绍和给药途径确 定排序，并非意味任何特定优先。)根据患者和药物特点选择，压倒一切的目标是改善血糖控制，同时最大限度减少副作用。与患 者共同决策可能有助于治疗方案选择。图中药物在美国和/或欧洲通用。速效促泌剂(氯茴苯酸类)可代替磺脲类。其他未列药物(α葡萄糖苷酶抑制剂、考来维仑、多巴胺受体激动剂、普兰林肽)可用于特定患者，但疗效不大和/或有副作用限制。如果患者不耐 受二甲双胍，或有禁忌证，选择其他类别启动治疗，并据此继续进行。这种情况的发表试验普遍缺乏，合理考虑是不含二甲双胍 的其他3种药物联合。三线治疗，胰岛素比其他大多数药剂可能更有效，尤其是HbA1c非常高(如≥9.0%)的。治疗方案应先包括基 础胰岛素，再过渡到更复杂的胰岛素措施(图3)。上图左侧的虚线表示，严重高血糖(如HbA1c≥10.0~12.0%)患者，从两药联合直至 每日多次胰岛素注射。aHbA1c很高(如≥9%)患者，考虑在此开始；，b不规则用餐或因磺脲发生餐后迟发低血糖患者，考虑速效非 磺脲促泌剂(氯茴苯酸类)。c其他可能副作用和风险见表1“缺点”栏。d常用基础胰岛素(NPH、甘精、地特)联合非胰岛素药剂。e 采用胰岛素，特定非胰岛素药剂可继续(见文)。详细方案参考图3。如果患者出现严重高血糖[≥16.7~19.4mmol/L(300~350mg/dL)， HbA1c≥10.0~12.0%]，有或无分解代谢特征(消瘦、酮症等)，考虑直接在此开始。
增加第三个非胰岛素剂的优势 83–86 。然而，此刻最 强应通常是胰岛素，这并不奇怪。事实上，由于糖 尿病的渐进β细胞缺失，许多患者，尤其病程长的， 最终将需转至胰岛素。 应付高血糖(如≥8.5%)， 如果 [87] 另一药物好处不足，胰岛素更受青睐 。如果已经 尝试排除胰岛素的三药联合疗法，患者应密切监测， 如果证明不成功，及时重新考虑方法。应特别避免 多月高血糖不受控制。
[
]
三药联合的基本因素显然是使用作用机制互 补的药剂(图2和补充图)。 药品数量增加加剧副作用 和药物相互作用可能，费用上升，并对患者耐受性 产生负面影响。应与患者讨论每个新药物的基本原 理、优点和副作用。不幸的是，患者临床特点可能 或多或少对特殊组合有反应，不能很好地定义。 3.3.4. 转至胰岛素和调适。
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大多数患者表示不愿意开始注射治 非胰岛素方案 方案 注射 疗，但是，如果医生认为转变重要，鼓 复杂性 次数 励和教育通常可克服此类保留。胰岛素 仅用基础胰岛素 通常低剂量(如0.1~0.2U/kg/day)开始， 虽 1 (常联合口服药剂) 低 (0.3~0.4U/kg/day) 对更严重 然较大剂量 高血糖合理。最方便的措施是单次注射 基础胰岛素，注射时间取决于患者日程 预混胰岛素 基础胰岛素+1(餐 和整体血糖谱(图3)。 2 中 2次/日 时)速效胰岛素注射 虽然胰岛素给药说明超出本声明范 围，可教会多数患者向上自行调适胰岛 素剂量的规则，如果高血糖持续，基本 [ ] 基础胰岛素+≥2(餐 上每次增加小剂量 74,76,88 。例如如果空 3+ 高 时)速效胰岛素注射 腹血糖水平以上约定目标，合理做法是 每周1次或2次增加每日剂量1~2个单位 灵活性 较大 较小 (或已经高剂量的增加5~10%)[89]。目标 接近，调整的剂量和次数应减少。出现 图3 2型糖尿病胰岛素措施顺序。单用基础胰岛素通常是首选启动方案， 低血糖的明智做法是向下调整。自行调 以0.1~0.2U/kg体重开始，取决于高血糖的程度。通常与1~2个非胰岛素药剂 适过程中，可能有必要与临床医生频繁 联合。愿意接受多次注射并HbA1c较高(≥9.0%)的患者，可考虑2次/日预混 胰岛素或进至基础加餐时胰岛素(弯曲虚线)。调适基础胰岛素，空腹血糖已 接触(电话、电子邮件)。当然，医生也 可接受，但HbA1c仍高于目标，考虑基础加餐时胰岛素，包括注射1~3针速 可调适基础胰岛素，但接触患者比日常 效类似物(见文)。从基础胰岛素到2次/日预混胰岛素的研究较少，也可考虑 临床更深入。这个阶段每天自我监测血 (直虚线)，如不成功，进至基础加餐时胰岛素。图中描述了每个阶段的相对 糖的重要性显而易见。胰岛素剂量稳定 复杂性和灵活性、需要注射次数。措施一经启动，胰岛素剂量调适很重要， [ ] 应根据患者报告的当时血糖水平调整剂量。 虽然一旦采用基础胰岛素以外的 后，应检讨监测频率 90 。 更复杂方案，胰岛素促泌剂(磺脲类、氯茴苯酸类)通常停止，但非胰岛素药 发 生 重 大 餐 后 血 糖 偏 离 [ 如 >10.0 剂可能继续。 全面教育是胰岛素治疗患者的关键， 包括血糖自我监测、 饮食、 mmol/L(180mg/dL)] 应考 虑增加餐时 胰 运动和避免、应对低血糖。 岛素覆盖。基础胰岛素调适3~6个月后， 岛素和优化控制这些提升方案的剂量。 [ ] 空腹血糖达标，但HbA1c仍超标然，建议这样做 91 。 第二，“预混胰岛素，虽更方便，但适应性较 同样适于因基础胰岛素剂量增加，夜间或两餐之间 差，由中效胰岛素与正规胰岛素或速效类似物固定 葡萄糖大幅下降的情况。在这种情况下，餐时胰岛 组成。传统上，每天早、晚餐前各1次注射。一般 素启动的同时，显然需要减少基础胰岛素剂量。虽 情况， 与单用基础胰岛素相比， 预混方案降低HbA1c 然基础胰岛素调适主要针对空腹血糖，一般无关总 往往程度更大，但往往以稍微多的低血糖和体重增 [ ] 剂量，但医生应意识到，餐时胰岛素治疗可能需要 加为代价 94 。缺点包括无法调适短效长效组成，不 超过0.5U/kg/day的每日剂量， 特别的接近1U/kg/day。 太灵活，但可能适于规律就餐、可能需要基础胰岛 [ ] 餐时胰岛素旨在削弱餐后血糖偏离，极端偏离的可 素之外简化方法的某些患者 92,93 。(这种2次注射的 导致整天控制不佳。这种覆盖有两种方法。 变化被称为“分开混合”，措施较老和不太常用。 第一，“基础+餐时”疗法，可能是最精确和 患者自行混合固定剂量的中效胰岛素和变化剂量 灵活的餐时覆盖，即基础胰岛素持续，餐前增加速 的正规胰岛素或速效类似物，给药灵活性更大。) 效胰岛素类似物。一种分级的方法通常是在最大的 来自许多2型糖尿病胰岛素比较试验的关键信 碳水化合物含量那一餐，一般但不总是晚餐前增加 息包括以下内容： [ ] 餐时胰岛素，负责最大的葡萄糖偏离 92 ；随后的第 1.任何胰岛素将降低血糖和HbA1c。 二针可在下一最大偏离(一般是早餐)前注射；最后 2.所有胰岛素与一些体重增加和一些低血糖风 [ ] 的第三针可能在最小餐(一般是午餐)前增加 93 。这 险有关。 些基础胰岛素提升治疗后，典型患者的实际血糖好 3.剂量更大、调适更积极，HbA1c更低，但往往 [ ] 处一般不太大 92 。 因此， 个性化治疗再次成为关键， 副作用可能性更大。 包括需解决的高血糖程度和患者整体承受力。重要 4.总体上，长效胰岛素类似物减少夜间低血糖 的是，自我监测数据的趋势可能特别有助于调适胰 发生，与相应的人胰岛素(NPH、正规)相比，速效
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胰岛素类似物降低餐后血糖偏离，但临床HbA1c降 低一般不显著。 加入基础胰岛素时，二甲双胍往往继续，研究 [ ] 表明， 两者联用时体重增加较少 95 。 胰岛素开始后， 胰岛素促泌剂似乎并不增加HbA1c降幅或预防低血 糖或体重增加，特别是剂量调适和稳定后。使用基 础胰岛素，继续促泌剂减少初始血糖控制恶化。然 而， 一旦快速餐时胰岛素治疗方案， 应避免促泌剂。 虽然某些严重胰岛素抵抗者胰岛素需求量大，胰岛 素增敏剂可能非常有助于降低HbA1c和最大限度地 减少所需胰岛素剂量，但TZDs应减量(或停止)，以 [ ] 免水肿和体重增加过多 96 。基础胰岛素联合基于肠 降血糖素治疗的血糖好处， 数据正在积累。 与GLP-1 [97,98] 受体激动剂联合， 可能有助于某些患者 。 再次， 必须认真考虑这些更精细联合方案的成本。 4. 其他注意事项 4.1. 年龄 老年人(>65~70岁)，往往动脉粥样硬化疾病负 [ ] 担较重、肾功下降、合并症更多 99,100 。很多都处于 多重用药不良事件风险，可能成为社会和经济的弱 势。预期寿命减少，尤其是患长期并发症。也更可 能受到低血糖损害，例如，不稳可能导致跌倒和骨 [ ] 折 101 ，心脏脆弱状况可能恶化为灾难性事件。老 年人血糖目标应随疾病的长期性或复杂性比年轻、 [ ] 健康者少些雄心 20 。如果简单的干预不能达到较低 的目标，可接受的可能是HbA1c<7.5~8.0%的，并随 年龄增长、自理能力、认知、心理和经济地位及支 持系统的下降向上过渡。 改变生活方式可在所有年龄组成功地实施，中 老年选择抗高血糖剂应注重药物安全性，尤其是对 低血糖、心衰、肾功障碍、骨折、药物相互作用的 保护。降低低血糖风险是首选措施。 相比之下，预期寿命长的健康患者，随时间推 移累积血管并发症风险。因此，应达到更低的血糖 目标(如HbA1c<6.5~7.0%)和更严控制体重、血压、 循环脂质，防止或延缓并发症。通常需联合疗法， 早期是最好的机会，可能改变疾病进程和保持生活 质量。 4.2. 体重 大多数2型糖尿病患者超重或肥胖 (80%) 102 。 密集生活方式干预，体重相对小的变化，可更受健 [ ] 康、血糖控制和心血管危险因素 103 。虽然糖尿病 肥胖患者的主导驱动是胰岛素抵抗，但实际上胰岛
[ ]
功能障碍与较瘦患者相似 37 。肥胖者可能更需结合 [ ] 药物治疗 20,104 。虽然因减肥/体重中性，较胖患者 [ ] 常用二甲双胍， 但对消瘦者一样有效 75 。 虽然TZDs 与体重增加相关，在选择上缺乏吸引力，但矛盾的 是，似乎对体质量指数较高的更有效。GLP-1受体 [ ] 激动剂与减重相关 38 ，部分患者可能明显。 重度肥胖的日趋流行选择是减肥手术。术后2型 糖尿病常迅速解决。大多数患者能停止一些、甚至 [ ] 所有降糖药物，虽然不知这种结果能持续多久 105 。 消瘦患者有可能是成人隐匿性自身免疫糖尿 病(LADA)——1型糖尿病的一个缓慢渐进形式。轻 度高血糖时，常口服药剂，最终发展为更严重的高 [ ] 血糖，需要密集胰岛素治疗方案 106 。测量胰岛相 关抗体(如抗-GAD)滴度可能辅助识别， 促使更快过 渡到胰岛素治疗。 4.3. 性别/种族/人种/遗传差异 虽然某些种族/人种糖尿病风险升高众所周知 ( 拉丁裔胰岛素抵抗 [107] 、东亚人β细胞功能障碍 [108] )，但据此精心优化治疗措施尚处起步阶段。这 并不奇怪，因为疾病的多基因遗传模式。事实上， 虽然药物作用机制与高血糖根源匹配在逻辑上似 乎适合特定患者，但基于此法的措施比较资料不多 [109] 。也有少数例外，主要是糖尿病单基因变异与2 型糖尿病往往混淆，如成人起病的青少年糖尿病 (MODY)，其中几种形式首选磺脲类[110]。虽然各种 降糖药物效果没有突出的性别差异，但女性可能更 多关注某些副作用(如TZDs骨损失)。 4.4. 合并症 4.4.1. 冠状动脉疾病(CAD)。 鉴于2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化频率， 常伴CAD或处高风险，优化管理措施很重要。由于 低血糖可能会加剧心肌缺血，并可能导致心律失常 [111] ，如可能，这种不利影响的易感患者应尽量避 免此类药物。然而，如果血糖达标需要，应教育患 者把风险降到最低。由于可能对心脏钾离子通道造 成影响，某些磺脲类通过对缺血预处理的影响加重 [ ] 心肌缺血 112 ，但实际临床意义仍未证实。二甲双 胍可能有一些心血管好处，为CAD情况下的常用药 [ ] 物，除非普遍禁忌 32 。仅一项研究结果表明，吡格 列酮小幅减少已有大血管疾病患者的主要不良心 [ ] 血管事件，因此，除非心衰表现也可考虑 60 。在很 初步的报告中， GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂治 疗与改善心血管危险或其他风险因素有关，但没有 [ ] 有关临床结果的长期数据 113 。非常有限的数据表
[ ]
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明AGIs 114 和溴隐亭 115 可减少心血管事件。 4.4.2. 心衰。 随着人口老龄化和最近心肌梗塞后死亡率下 降，糖尿病患者渐进式心衰是种越来越普遍的现象 [116] 。因为多重用药、频繁住院，以及对各种药物 的禁忌证，这个人群的挑战表现独特应避免 [ ] TZDs 117,118 。二甲双胍以前是心衰的禁忌，现在如 果心功能不全并不严重、患者心血管状态稳定、肾 [ ] 功正常则可使用 119 。如前所述，基于肠降血糖素 治疗对心血管包括心室功能的影响，目前正在调查 [ ] 中 120 。 4.4.3. 慢性肾病(CKD)。 肾脏疾病在2型糖尿病非常普遍，大约20~30% 的患者发生中度至严重肾功能障碍[估计肾小球滤 [ ] 过率(eGFR)<60毫升/分钟] 121,122 。肾功能不全发展 者处于多因素低血糖高风险。因肾脏排泄降糖药 物，胰岛素和一定程度的肠降血糖素激素的排除速 度比较慢，可能有必要减少剂量、发现禁忌、仔细 评估后果(低血糖、体液潴留等)。 现行美国处方指引警告， 反对男性血清肌酐≥133 mmol/L(1.5mg/dL)、女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)使 用二甲双胍。二甲双胍经肾排出，据说肾衰患者有 [ ] 乳酸酸中毒的情况 123 。然而，这些阈值是否过于严 格正在进行辩论，轻度–中度肾功能不全者使用二甲 [ ] 双胍将获得比伤害更大的好处 124,125 。 英国国家卫生 医疗质量标准署 (NICE) 的指导方针比美国的禁止 少、 循证医学证据更多， 肾小球滤过率(GFR)下降到 30毫升/分钟一般允许使用，建议45毫升/分钟减少剂 [ ] 量 14 。 鉴于目前eGFR报告分布广泛， 这些准则似乎 非常合理。 大多数胰岛素促泌剂的肾清除率显著 (例外包 括瑞格列奈和那格列奈)，CKD患者低血糖风险较 高，重度肾功能不全必须格外小心。格列本脲(欧洲 叫“优降糖”)的作用和活性代谢物的时间延长，此 组应特别避免。吡格列酮不经肾功能排除，CKD使 用没有任何限制。然而，体液潴留可能是个问题。 DPP-4抑制剂中，西格列汀、维格列汀、沙格列汀 明显部分肾排除，晚期CKD有必要减少剂量。唯一 例外是的利拉列汀，主要肠肝排除。GLP-1受体激 动剂艾塞那肽，因为经肾排除，禁忌是4~5阶段 CKD(GFR<30毫升/分钟)，利拉鲁肽的安全性现未 在CKD确立，虽然药代动力学研究表明，因不需肾 清除，药物浓度不受影响。 更严重的肾功能损害与一切胰岛素排除较慢 有关，确需仔细调适剂量，认识一些更长时间活性
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概况。 4.4.4. 肝功能障碍。 2型糖尿病患者经常有肝细胞脂肪浸润以及其 [ ] 他类型肝病 126 。有初步证据表明，脂肪肝患者可 [ ] 能受益于吡格列酮治疗 45,127,128 ，但活动性肝病或 丙氨酸转氨酶高于正常值上限2.5倍的不应使用， 脂 肪肝但肝功异常较轻，可能有利。磺脲类药物很少 导致肝功检查异常，非特别禁忌，氯茴苯酸类也可 使用。如果肝病严重，因低血糖风险升高应避免促 泌剂。 轻度肝病患者， 基于肠降血糖素的药物可用， 除非共存胰腺炎史。肝损伤患者使用胰岛素没有任 何限制，的确严重疾病的首选。 4.4.5. 低血糖。 因比1型糖尿病少见，2型糖尿病低血糖，长期 被认为是一个微不足道的问题。然而，新兴的关注 主要根据最近临床试验结果和一些反复发作者脑 功能障碍风险增加的横断面证据。 ACCORD试验中 主要和次要的低血糖频率，密集管理患者比常规治 [ ] 疗高三倍 129 。目前仍不清楚密集治疗组的死亡率 [ ] 增加的原因是否是低血糖症 130,131 。然而，很显然， 低血糖对老年人更危险，而且更低血糖指标更常不 断发生。低血糖可能导致心律失常，也可能导致意 [ ] 外及跌倒(老年人可能更危险) 132 、 头晕(引发跌倒)、 意识模糊(所以不得采取或错误采取其他疗法)或感 染(如睡眠时吸入导致肺炎)。死因是低血糖可能呈 系统性未报告，所以可能无法完全知道真正的发病 率。也许同样重要的是，频繁低血糖的其他后果包 括患者(家人或照顾者)不能工作和侵蚀独立生活信 心。因此，风险患者药物选择应倾向于未觉察此类 事件的药剂，通常血糖指标可能需放缓。 5. 未来发展方向/研究需求 2型糖尿病抗高血糖管理，比较证据基础比较 [ ] 薄，特别是超出二甲双胍的单药治疗 70 。明显需求 比较效益高品质研究，不仅是血糖控制，还有成本 和最为困扰患者的生活质量、避免疾病以及限制生 [ ] 命的并发症，尤其是CVD等成果 19,23,70 。效益持续 性 (往往归因于β细胞保存) 有助于稳定代谢控制和 降低患者今后的治疗负担，需要更多的数据。将来 药理学可能给治疗决定提供很好的信息，指导临床 医生根据个别患者反应预测和不良影响易感性建 议治疗。 需要分型和其他患者/疾病特征如何推动药 物选择的更多临床数据。引入2型糖尿病新药，应 进行与目前最好治疗比较、规模和持续时间足以提
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供有意义结果的有意义数据研究，证实利益和安 全。然而，应认识到所有排列组合直接比较将大得 [ ] 无法想象 133 。因此医生的明智判断、丰富经验和 专业知识将永远必要。 参考文献
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公共卫生服务项目题库糖尿病患者健康管理
2015年基本公共卫生服务项目题库 ——糖尿病患者健康管理 一、单选题 1. 以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用（C） A降低血糖，有助于血糖达标 B 减肥，有助于降低血脂 C 增强体质，治愈并发症 D 强身健体，提高免疫力 2. 跟据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病的达标标准错误的是：（D） A 糖化血红蛋白＜6.5％ B 餐后2小时血糖＜8.0 mmol/L C 空腹血糖＜6.1 mmol/L D 餐后2小时血糖＜6.5 mmol/L 3. 以下哪项是糖尿病患者血糖达标的金标准（C） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖化血红蛋白 D 睡前血糖 4.世界糖尿病日是。（A） A.11月14日 B.10月14日 C.11月4日 D.10月4日 5. 关于2型糖尿病的特点，以下哪项正确（D） A．均为中老年起病B．不需要胰岛素治疗 C．不会发生酮症酸中毒D．部分患者无典型“三多一少”症状6．诊断早期糖尿病肾病的主要依据：（D）
A．血肌酐水平升高B．伴有糖尿病眼底病变 C．浮肿D．尿中有微量白蛋白 7.糖尿病治疗的五驾马车是指：（B） A饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、自我监测 B饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测C饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、按摩与理疗 8.对糖尿病血糖达标认识错误的是：（D） A 早达标、早获益 B 实现血糖全面达标 C 精细降糖，安全达标 D 只要坚持治疗，达不达标不重要 9.以下关于糖尿病治疗中正确的做法是：（D） A 长期服药不好，血糖得到控制，治疗就可以停止 B 感觉良好时，血糖监测意义不大 C反正已经应用口服降糖药治疗，不需再控制饮食了 D 饮食、运动、降糖药物、自我监测及接受糖尿病教育五管齐下 10.下哪项不是糖尿病患者饮食治疗的作用：（D） A 减轻胰岛负担 B 改善体重 C 通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症 D 通过“饥饿”降低血糖 11.以下有关糖尿病饮食治疗正确的说法是：（B） A 病情轻者可不需饮食治疗 B 所有糖尿病患者都应该坚持健康的饮食计划
糖尿病人如何进行自我血糖监测
糖尿病人如何进行自我血糖监测 血糖自我监测可以及时全面地掌握病人血糖的控制情况，为指导病人合理饮食、运动及调整用药提供科学依据，是糖尿病整体治疗的一个重要组成部分。一日多次的血糖监测更能准确反映患者血糖变化的全貌，只根据一次血糖监测结果调整治疗，往往会出现偏差，因此，理想的自我血糖监测，应当是每天多时点测定血糖。然而，从经济学和病人依从性方面考虑，这样做并不现实。 如何确定知糖监测的时间和频率 这要根据患者病情的实际需要来决定。 对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2-3周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。 但对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，每周需要测2-3次全天的“血糖谱”，具体适用于以下情况： 使用胰岛素强化治疗(尤其带胰岛素泵者)的患者； 新诊断的糖尿病患者； 血糖控制不佳、病情不稳定的患者； 有低血糖发生的患者； 药物更换或调整剂量的患者； 妊娠期的患者； 各种打乱平时常规生活的情况，如：生病、手术、外出、激动等。 另外，在某些特殊情况下，还要进行随机血糖监测。例如，糖尿病患者在运动前后和饮酒之后容易发生严重低血糖，这个时候检测血糖很有必要。再如，糖尿病人驾车外出前也应检测血糖，因为低血糖状态下驾车是非常危险的。另外，病人在感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时也需要加测血糖。 不同时点血糖监测的意义 血糖值是直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果极为敏感的指标。检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1-3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。 ●空腹血糖 严格地讲，空腹血糖是指隔夜禁食8-12小时之后于次日早餐前所测的血糖(通常不超过早晨8点)，午餐和晚餐前的血糖不在此列。 空腹血糖的意义 反映患者在无糖负荷刺激状态下的基础胰岛素的分泌情况； 可以反映头一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨，它受到黎明现象与苏木杰反应的干扰； 空腹血糖也是诊断糖尿病的指标之一。 空腹高血糖有三种常见情况： 药量不足：特点是睡前血糖高于空腹或与空腹血糖相差无几。原因是晚间口服降糖药或胰岛素用量不足或进食过多； 黎明现象：正常人在夜间12:00以后，生长激素和皮质醇的生成增加，该激素有升高血糖的作用，由于每个人在不同阶段产生的生长激素多少不同，故黎明现象不是每个人都会发生。可在夜间12:00和早7:00各测1次血糖，早7:00血糖高于夜间12:00血糖1.0毫摩尔／升以上者可诊断；
老年2 型糖尿病患者的血糖管理(完整版)
老年2 型糖尿病患者的血糖管理（完整版） 随着社会老龄化的不断发展，如何提高老年人的生活质量逐渐被关注。在糖尿病患病人群中，老年人群的患病率最高，而且老年患者急性并发症、大血管并发症的发病风险巨大，同时老年糖尿病也更容易导致和加重老年综合征的发生、发展，造成骨折、认知障碍、营养不良、慢性疼痛、尿失禁、多重用药等一系列老年综合征，进而引发功能下降和致死、致残的高风险疾病。尽管如此，既往的多个随机对照研究中，伴有或不伴有多种合并症的老年患者通常也是被排除在外的。长期以来，高龄共病的老年糖尿病管理缺乏专业指南的指导，这给老年糖尿病患者的临床治疗带来了巨大挑战。 近年来，随着老年医学的快速发展，循证证据的不断丰富，国内外指南在不断更新中也逐渐关注老年人群的研究数据和临床特点。2013 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）针对70 岁以上老年人提出了首部《IDF 老年2 型糖尿病管理全球指南》[1]，2014 年中国发布了专门针对老年糖尿病患者的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，2016 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）发布了《专业护理机构糖尿病长期护理管理立场声明》[3]，2017 年ADA 指南中新增了以患者为中心综合医学评估和并发症评估[4]，2017 年日本糖尿病协会和老年协会的联合报告发布了《关于老年2 型糖尿病控制目标
的共识》[5]。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》也纳入了老年人群的研究数据和老年糖尿病的控制标准[6]。 老年医学的理念和核心技术正不断融入成年糖尿病人群的管理中，本文主要依据2014 年中国发布的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，结合国外老年糖尿病相关指南及最新进展，对老年糖尿病的特点、治疗策略及降糖药物的选择方面进行阐述，旨在为临床治疗老年糖尿病提供参考。 一、老年糖尿病的流行病学特点 （一）患病率高：我国近30 年来多次的流行病学调查数据显示，在糖尿病总患病率增高的同时，老年人群患病率也在明显增加，随着我国老龄化的不断进展，老年糖尿病患者还将大幅度增加。此外，糖尿病前期的患病率也将超过糖尿病患病率。2017年JAMA 杂志刊发的2013 年中国流行病调查结果显示，我国糖尿病总体患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%，在＞60 岁的老年人群中糖尿病的患病率为20.2%，糖尿病前期患病率为45.8%[7]。60 岁以上的老年人中，无论新诊断、未诊断还是糖尿病前期，其患病率都高于其他年龄段。不仅在中国，全球老年糖尿病的患病率也不容乐观。2017IDF 发布的最新全球糖尿病地图（第8 版）指出，2017 年全球糖尿病患病率（20 ～79 岁）估计为8.8%，预计到2045 年将达到9.9%；2017 年全球糖耐量异常（20 ～79 岁）的
老年糖尿病血糖控制目标
老年糖尿病血糖控制目标 1 老年糖尿病血糖控制目标 1.1 对于年龄在60～70岁之间，身体基本状况比较好，无明显大小血管并发症的老年糖尿病患者，不管是使用口服降糖药还是胰岛素，将空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白强化控制在正常范围内也无低血糖风险者，可按强化血糖控制要求尽量接近上述标准以防止发生大、小血管并发症。不少病情较轻老年糖尿病患者，仅用二甲双胍和糖苷酶抑制剂，不需促泌剂及胰岛素，血糖达到正常，也不会引起低血糖反应，这类人血糖控制目标可接近正常范围。 1.2 对于年龄在70岁以上新发现的2型糖尿病患者，即使身体基本状况比较好，无心脑血管及微血管并发症，不应强化控制血糖水平，保持在空腹血糖6～7 mmol/L之间，餐后小时血糖8～9 mmol/L左右，HbAlc为6.5%～7.0%即可，以防止严重低血糖的发生而影响心脑功能。一般来说，糖尿病患者发生糖尿病性视网膜病变、肾病和神经病变所需时间平均为糖尿病发生后15年，而大多数70岁以上老人往往在此之前就死于别的疾病，所以，对70岁以上老年糖尿病患者，血糖控制目标应适当放宽。但不能放弃血糖的良好控制，不然就将降低70岁以上发病者的10年生存率；年老与糖尿病协同作用而加快慢性并发症的发生；糖尿病慢性并发症对70岁以上老人将带来更严重的后果；高血糖容易引起许多急性并发症，如感染、高渗性昏迷和酮症酸中毒等。现在社会，老年人的预期寿命较以往提高，65岁以上非糖尿病老人平均预期寿命为15年，75岁以上者不足10年，85岁以上者不足5年，因此，应尽量控制血糖以保持预期寿命。 1.3 老年糖尿病患者并有心脑血管疾病时，或经常出现低血糖者，这类患者承受不了强化治疗引起的低血糖风险，应根据个体情况及用药经验，血糖保持在既不发生低血糖危险又不导致高血糖与脱水症状，通常的水平是空腹：7～9 mmol/L，餐后2小时：8～11.1 mmol/L，HbAlc：7.0%～7.5%，防止出现各种急慢性并发症，保证生活质量。 1.4 老年糖尿病患者发生急性并发症时，如酮症酸中毒、高渗性昏迷血糖居高不降时，应及时使用普通胰岛素尽快降低血糖，但又要不使血糖下降过快，以免诱发脑水肿而使病情进一步加重。同时注意纠正脱水、酸碱平衡及电解质紊乱，待血糖下降到13.9 mmol/L时，脱水、酸碱平衡和电解质紊乱已纠正，可改为胰岛素皮下注射。再根据患者具体情况，分别按上述标准控制血糖水平，有时目标要因人而异。 1.5 老年糖尿患者已经出现严重的心脑血管及肾脏疾病，或基础疾病因为年老和糖尿病更为加重，生活质量低下，对这类老年糖尿患者，血糖控制的主要目标是消除引起症状的高血糖，或控制在尿糖量偏低，不足以引起多尿症状及脱水的血糖水平，并防止急性并发症的发生。
糖尿病管理实施方案
糖尿病慢病管理 一、糖尿病 （一）概念： 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。 （二）分型： 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型： 1.1型糖尿病：是指胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2.2型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。 3.妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在。 4.其他特殊类型糖尿病：是因糖代相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。 （三）诊断标准： 糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。 说明：空腹指8～14小时无任热量摄入；任意时间指1天任时间； 典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 （四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。 （五）治疗目标 纠正代紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。 （六）目标血糖 1.血糖正常值：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时血糖：4.4-7.8 mmol/L。 2.老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。 3.糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值：4-6%，临床意义：反映2-3个月的血糖平均水平。建议3个月复查一次，糖尿病患者一般控制在7%以。 4.血压：糖尿病患者血压（mmHg）一般控制在130/80mmHg。
糖尿病患者的控糖标准
糖尿病患者控糖标准 一、不同类别的2型糖尿病患者控糖标准 1、中青年、病程较短、没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者 控制标准：空腹血糖～L，餐后血糖＜L，HbA1c＜%，尽量使HbA1c＜%。 2、胰岛素治疗的非危重患者 控制标准：餐前血糖应尽可能＜L且随机血糖＜L，HbA1c＜%。 3、患者病情较轻，通过饮食、运动和服用降糖药物(如二甲双胍、糖苷酶抑制、噻唑烷二酮衍生物等)等治疗方式，便可使血糖控制达标而不发生低血糖的患者。 控制标准：这类患者应尽可能使血糖正常或接近正常。即空腹血糖～L，餐后血糖＜L。 4、年龄在70～80岁的老年患者 控制标准：在安全的前提下，空腹血糖～L，餐后2小时血糖～L，HbA1c在%～%之间。 5、合并严重并发症，尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者，或经常出现低血糖者 控制标准：血糖控制目标就要相对放宽，一般空腹血糖维持在～L，餐后血糖在～L，HbA1c在%～%就可以了。 6、经常出现低血糖，年龄较大或病程较长的患者 控制标准：空腹血糖～L，餐后2小时血糖～L，HbA1c在%～%。
二、四种情况下，2型糖友需放宽血糖控制标准 1、大于80岁的高龄糖尿病患者； 2、无论年龄大小，或者年龄较大病程较长，且经常出现低血糖者，可以适当放宽血控制标准，首先要以不发生低血糖为原则； 3、有限寿命者：如糖尿病合并恶性肿瘤，尤其晚期恶性肿瘤患者及预期生存期有限者； 4、病程很长且既往血糖不理想，但却无明显糖尿病慢性并发症者也可适当放宽。 三、1型糖尿病控制目标 1、儿童糖尿病患者：在不影响孩子正常生长发育的前提下，适当放宽儿童糖尿病患者的血糖控制目标。 控制标准：餐前～L，睡前～L，HbA1c＜%即可。 2、年龄超过13岁及以上者 控制标准：建议HbA1c＜%，如无低血糖则尽可能使其HbA1c＜%。 四、妊娠高血糖控制目标 1、糖尿病患者计划妊娠 控制标准：应严格控制血糖目标值，餐前血糖控制在～L，餐后血糖在L以下，HbA1c＜%。 如应用胰岛素可适当放宽，HbA1c＜%，以防止低血糖发生。 2、妊娠期间发现糖尿病
最新糖尿病健康管理试题
一、目前基本公共卫生服务规范要求2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是：（B） A、＜4.4mmol/L B、＜7.0mmol/L C、＜6.1mmol/L D、＜10.0mmol/L 二、对工作中发现的2型糖尿病高危人群，建议（A） A、建议其每半年至少测量1次空腹血糖 B、建议其每半年至少测量1次餐后2小时血糖 C、建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 D、建议其每年至少测量1次空腹血糖 三、李医生在筛查过程中，发现王大爷属于 2 型糖尿病已确认病人，这次随访期间，发现大爷空腹血糖为8.9mmol/L，无其它不适，李医生从规范健康管理角度应当(C) A、不处理 B、预约进行下一次随访 C、必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访 D、建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况 四、某2型糖尿病患者，虽然按医嘱服药，但频次或数量不足，随访档案“服药依从性”一栏应填写：(B) A、规范服药 B、间断服药 C、服药 D、不服药 五、抽查2型糖尿病患者随访服务记录表，以下哪种情况是管理不规范(C) A、年度内面对面随访4次 B、免费测量血压、空腹血糖5次 C、患者就诊有随访，未就诊无随访 D、年度内健康体检1次 六、国家规范中，慢病患者管理若连续两次血压或血糖控制不满意，应该采取什么措施？ (C)
A.更换药物 B.增加药物剂量 C.转诊 D.维持原有治疗方案 七、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供（D） A.至少1次面对面的随访 B.至少2次面对面的随访 C.至少3次面对面的随访 D.至少4次面对面的随访 E.至少5次面对面的随访 八、2型糖尿病患者健康管理的服务对象是（B） A.辖区内35岁及以上糖尿病患 B.户籍区内35岁及以上糖尿病患者 C.辖区内2型糖尿病患者 D.户籍区内2型糖尿病患者 E.辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 九、测空腹血糖的最佳时间是（A） A、早餐6-8时 B、早餐7-8时 C、早餐6-9时 十、糖尿病典型症状不包括 (D ) A.多饮 B.多尿 C.多食 D.眩晕 十一、2型糖尿病的首选药物是（A） A、二甲双胍 B、格列苯脲 C、格列齐特 十二、关于糖尿病患者饮食治疗的作用错误的是：(D) A 减轻胰岛负担 B 改善体重 C 通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症
2型糖尿病,为何血糖控制目标各不同
同为2型糖尿病，为何血糖控制目标各不同 许多糖友在相互交流之中发现，医生告诉每个人的血糖目标值并不相同，那同样 是2型糖尿病患者，为什么每个人的指标不一样呢？ 个体化控制目标才是合理的 2010版《中国2型糖尿病防治指南》中血糖控制目标为：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。并以此为依据，根据患者具体情况，调整血糖控制目标。 对比2007版《中国2型糖尿病防治指南》，2010版指南将血糖控制目标由一个固定的值修改为一个范围，如空腹血糖在3.9~7.2mmol/L，医生将根据患者的具体情况制定个体化血糖控制目标，为什么会有这样的一个修改呢？ 这主要是综合考虑高血糖、低血糖对患者造成的影响。由于发生一次低血糖对身体所产生的危害，足以抵消长期严格控制血糖所带来的益处。因此，设定血糖控制目标最关键的原则就是在控制高血糖的同时减少低血糖的发生，这也就是为什 么只有个体化的血糖目标对于糖尿病患者才是合理的。 三类患者需严格控制血糖 中青年、病程较短、没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者：空腹血糖 4.4~6.1mmol/L,餐后血糖＜8.0mmol/L,HbA1c＜6.5%，尽量使HbA1c＜6.0%；胰岛素治疗的非危重患者餐前血糖应尽可能＜7.8mmol/L且随机血糖＜ 10.0mmol/L,HbA1c＜7.0%。 此外，如患者病情较轻，通过饮食、运动和服用降糖药物等治疗方式，便可使血 糖控制达标而不发生低血糖的患者，这类患者应尽可能使血糖正常或接近正常。适当放宽目标的2型糖尿病 1.年龄在70岁以上的老年患者 可以控制得稍微宽泛一些，在安全的前提下尽量达到一般标准：空腹血糖 6.0~ 7.0mmol/L，餐后2小时 8.0~10.0mmol/L，HbA1c在6.5%~7.0%之间。对那 些80岁以上高龄患者，可以在上述基础上再适当放宽。 2.合并严重并发症 尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者，或经常出现低血糖者，低血糖所引起的风险远远大于血糖控制不达标所带来的风险，这时首先要考虑减少低血糖对身体造成的严重伤害。应根据个体情况及用药经验，使血糖保持在既不发生低血糖危险又不导致高血糖与脱水的状态，防止出现各种急慢性并发症。这种情况下，患
糖尿病患者的血糖监测与临床护理
糖尿病患者的血糖监测与临床护理 导读：本文糖尿病患者的血糖监测与临床护理，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 糖尿病患者的血糖监测与临床护理 作者：张艳辉 目前，糖尿病仍是一种终身性疾病，长期的高血糖能引起眼、心、肾及血管、神经系统病变、功能减退及衰竭、寿命缩短，病死率高。因此，严格的监测血糖，使血糖长期达标，才能提高患者的生活质量，延年益寿。糖尿病的治疗需要一系列的综合治疗措施才能有效控制病情。血糖监测是综合治疗中的其中一项重要措施，通过血糖监测可以了解病人24 h内动态血糖变化，有效调整治疗方案，使血糖控制达标，避免或延缓急慢性并发症的发生，提高糖尿病病人的生活质量[1].动态血糖监测系统（CGMS）能对病人进行连续72 h血糖监测，可自动监测共864个血糖值，在指导糖尿病治疗方面起到了良好作用。我院内分泌科2009年10月投入使用CGMS,现把使用这项监测的护理报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料：我院内分泌科2010年6月—2011年6月行CGMS监测的住院糖尿病病人共53例，均符合世界卫生组织1999年的糖尿病诊断标准，其中男32例，女21例；年龄46岁——72岁，平均59岁；病程6年——17年。
1.2 方法 1.2.1 监测方法：使用仪器为美国美敦力公司生产的动态血糖监测系统。首先清洁双手，从冰箱内（0 ℃——8 ℃）取出探头，使其与室温接近（至少放置30 min），检查包装是否在有效期内及是否漏气。打开记录器，检查仪器性能是否完好，校对时间和血糖单位（mmol/L），清除记录器中前一个病人监测信息，设定编号。准备齐全用物至床前，确认病人身份，告知病人做这项监测的目的、意义，使其配合。将探头放置在助针器槽内，向下推动助针器托架，直到听到“卡嗒”的响声，取下探头前端胶布的透明衬纸。病人取平卧位，暴露腹部，在距肚脐5 cm以外作为穿刺点，用75%乙醇消毒穿刺部位皮肤，待乙醇挥发后取下针套将助针器（60°）的腿轻置于平铺的皮肤上扣动按钮，植入探头，轻轻向后退出助针器。偏瘦体质病人适当减少植入角度，但不应小于45°。按植入的角度向后缓缓拔出引导针针芯，撕下探头后端胶布的白色衬纸，固定好探头，等待至少5 min 后连接记录器电缆，用透明胶贴覆盖固定探头。开始初始化（INIT）60 min倒计时。初始化结束1 h,测第一个指血值并在5 min内输入记录器。 口服降糖药或应用胰岛素皮下注射者，每日应至少监测4次血糖，即空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖情况，调整降糖药量。应用胰岛素泵者，每天需监测8次血糖，即空腹及三餐后，还应测餐前、夜间，以调整剂量。 当近期血糖常常偏高时，应监测空腹及餐后2小时血糖，它们能
持续健康教育对糖尿病患者血糖控制的影响张红梅
持续健康教育对糖尿病患者血糖控制的影响张红梅 发表时间：2018-05-24T15:31:58.650Z 来源：《健康世界》2018年5期作者：张红梅1 关晓英2 崔岩华3 [导读] 对糖尿病患者实行健康教育对血糖控制的影响进行观察分析。 张红梅1 关晓英2 崔岩华3 1．大庆医学高等专科学校黑龙江大庆 163312；2．大庆油田总医院黑龙江大庆 163001； 3．大庆油田东海医院黑龙江大庆 163411 摘要：目的：对糖尿病患者实行健康教育对血糖控制的影响进行观察分析。方法：将大庆油田总医院接诊的70例糖尿病患者，随机分为对照组和实验组各35例，对照组实行院内常规护理，实验组在此基础上实行持续健康教育。对两组患者的血糖控制效果进行比较。结果：实验组患者空腹血糖与餐后两小时血糖都明显优于对照组，并且在依从性和健康意识的比较上也同样优于对照组，差异均具统计学意义（P＜0.05）结论：对糖尿病患者实施持续健康教育，可有效改善其血糖状况，提高患者遵医行为与健康意识。 关键词：持续健康教育；常规护理措施；血糖控制 糖尿病是常见的一组以高血糖为特征的慢性疾病之一，近年来，此疾病随着国民生活方式的改变及人口老龄化的加剧，呈不断的上升，而因糖尿病引起的并发症，已严重威胁着国民的身心健康，给患者乃至家庭都造成了沉重的负担。因多数患者缺乏疾病的相关知识，导致糖尿病并发症的发生，使患者的生存质量明显下降[1]。加强对糖尿病患者的持续健康教育，对患者的遵医性及血糖控制均有重要意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2016年7月至2017年6月大庆油田总医院接诊的70例糖尿病患者，随机分为对照组和实验组各35例，其中对照组男性15例，女性20例，年龄49至76岁，平均（47.3±9.8）岁，病程1至12年，平均（6.0±5.1）年。实验组男性14例，女性21例，年龄47至78岁，平均（47.9±8.7）岁，病程1.5至13年，平均（6.5±4.8）年。所有患者都符合糖尿病诊断标准并签署知情同意书，两组入选患者的性别、年龄、病程等基本资料无统计学差异（P＞0.05）。 1.2方法 1.2.1对照组：对照组给予患者院内常规护理。具体方法如下：①心理护理：因为长期的疾病困扰给患者生活以及身心都造成了极大的压力，所以对于患者的焦虑、抑郁情绪需进行耐心的疏解，仔细的倾听患者诉说，对其现有的困扰表示理解，并进行合理的疏导和安抚，通过列举成功的治疗案例，提高患者的治疗信心。②饮食护理：指导患者有效控制总热量的摄入，合理的搭配饮食，以清淡为主，少量多餐，确保营养供给多样化，禁辛辣、油腻、烟酒等食物，减少盐分、糖分的摄入量，嘱其多食富含纤维素的蔬果，避免便秘情况发生。③运动护理：根据患者实际情况制定有针对性的个性化运动方案，主要包含运动项目、强度、次数与时间等。指导患者作循序渐进的运动，管控好运动时间与强度，为避免发生低血糖，选取餐后进行，若运动时发生异常现象，需马上停止运动并作有关治疗。④用药护理：指导患者遵医嘱用药，嘱其不可擅自停药和换药。对需应用胰岛素的患者，教会其正确注射方法及注意事项，同时告知患者各种药物使用后可能会发生的异常反应，以及预防措施。⑤健康教育：根据患者的具体情况讲解疾病形成的原因，相关的发病诱因，可能会有怎样的发展，以及经治疗后会有怎样的转归。⑥出院指导：在患者出院时再次告知其各类药物的使用方法与相关注意事项，并叮嘱其按时来院复诊。 1.2.2实验组：在对照组院内常规护理的基础上，实验组进行持续健康教育，具体方法如下：①定期组织健康知识讲座，邀请患者积极倾听；发放疾病相关的知识小册，以提升对疾病的认知能力。定期做好电话回访工作。②出院指导：指导患者与其家属正确测量尿糖与家庭自测血糖的方法，讲解微量血糖仪的操作方法、注意事项以及血糖管控的标准范围，并让其对测量数据做好记录，回访时做为医生评价血糖控制的依据。 1.3观察指标 对两组患者的血糖改善情况、遵医嘱执行情况和健康认知情况等进行分析比较。 1.4 统计学分析 采用SPSS19.0处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，行2检验，检验标准以P＜0.05为数据对比，差异有统计学意义。 2 结果 两组患者在血糖改善情况、遵医嘱执行情况、健康认知情况等比较上，实验组都显著优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1、表2。
糖尿病患者血糖控制目标
近年来，糖尿病已经逐渐成为危害公众健康的主要疾病之一。我国的糖尿病发病率逐年增加，目前全国的糖尿病发病率为3%左右，而在北京、上海等经济较发达的大城市中，糖尿病的发病率已达10%左右，给社会和个人都带来了沉重的负担，同时也严重影响了人民群众的生活质量。 糖尿病的危害不仅是高血糖本身，而主要是会带来一系列的慢性并发症，例如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变以及糖尿病大血管和微血管病变，各种并发症的致残和致死率都很高。目前，已经有充分的证据表明，如果要减少糖尿病慢性并发症的威胁，就必须尽可能地控制好糖尿病患者的血糖。 血糖是指血液中的葡萄糖含量。治疗和处理糖尿病的最终目的，是使糖尿病病人保持血糖在正常或接近正常范围。因此，糖尿病患者应该经常检测空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白含量。其中，空腹和餐后血糖可以采用静脉血浆检测方法，这样较为准确；或者也可以用血糖监测仪来进行检测，这样较为简便。空腹血糖反映一天中较低的血糖值，餐后血糖反映较高的血糖水平，而糖化血红蛋白含量能够反映近6-8周以来血糖的平均水平，是糖尿病控制的一个很好的监测指标，其正常值为<6.2%。 根据2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标，如果空腹血浆葡萄糖<6.1mmol/L，餐后2小时血浆葡萄糖<8.0mmol/L，而且糖化血红蛋白 <6.5%，则表明血糖控制良好。如果空腹血浆葡萄糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血浆葡萄糖≤10.0mmol/L，而且糖化血红蛋白在6.5-7.5%，表明血糖控制一般。如果空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L，餐后2小时血浆葡萄糖>10.0mmol/L，而且糖化血红蛋白>7.5%，则表明血糖控制不佳，需要调整降糖治疗方案。
糖尿病患者的血糖监测与临床护理
糖尿病患者的血糖监测与临床护理 糖尿病患者的血糖监测与临床护理 糖尿病患者的血糖监测与临床护理 2006-11-26 基础医学论文 糖尿病患者的血糖监测与临床护理 糖尿病患者的血糖监测与临床护理作者：张艳辉目前，糖尿病仍是一种终身性疾病，长期的高血糖能引起眼、心、肾及血管、神经系统病变、功能减退及衰竭、寿命缩短，病死率高。因此，严格的监测血糖，使血糖长期达标，才能提高患者的生活质量，延年益寿。糖尿病的治疗需要一系列的综合治疗措施才能有效控制病情。血糖监测是综合治疗中的其中一项重要措施，通过血糖监测可以了解病人24 h内动态血糖变化，有效调整治疗方案，使血糖控制达标，避免或延缓急慢性并发症的发生，提高糖尿病病人的生活质量[1].动态血糖监测系统（CGMS）能对病人进行连续72 h血糖监测，可自动监测共864个血糖值，在指导糖尿病治疗方面起到了良好作用。我院内分泌科2009年10月投入使用CGMS,现把使用这项监测的护理报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料：我院内分泌科2010年6月—2011年6月行CGMS监测的住院糖尿病病人共53例，均符合世界卫生组织1999年的’糖尿病诊断标准，其中男32例，女21例；年龄46岁——72岁，平均59岁；病程6年——17年。 1.2 方法 1.2.1 监测方法：使用仪器为美国美敦力公司生产的动态血糖监测系统。首先清洁双手，从冰箱内（0 ℃——8 ℃）取出探头，使其与室温接近（至少放置30 min），检查包装是否在有效期内及是否漏气。打开记录器，检查仪器性能是否完好，校对时间和血糖单位（mmol/L），清除记录器中前一个病人监测信息，设定编号。准备齐全用物至床前，确认病人身份，告知病人做这项监测的目的、意义，使其配合。将探
糖尿病患者控制血糖的方法
糖尿病患者控制血糖的方法 马婧婷 天津市第五中心医院天津市塘沽区浙江路41号 300450 【摘要】目的：研究糖尿病患者怎么更好的控制血糖，减少并发症。方法：糖尿病患者56例，其中男31例，女25例;年龄26～70岁;病程20天～9年。职业有退休工人、农民、教师、自由职业者等。正常体重42例，肥胖14例。1型糖尿病15例，2型糖尿病41例。通过比较结果，糖尿病患者有24例能够通过对糖尿病认知、膳食指导、定时检测血糖、适当运动、心理护理，使血糖达到理想的范围，15例通过饮食治疗结合胰岛素治疗能使血糖稳定在理想范围，10例因有糖尿病家族史或饮食治疗不当等因素未达到理想的治疗效果，7例合并水肿、贫血病人通过低盐、高蛋白饮食，能使血压、血糖控制在理想范围内。结论：控制好血糖对糖尿病患者至关重要，糖尿病患者通过膳食指导、适当运动、心理护理能都有效的控制血糖，减少并发症，减轻患者痛苦，让糖尿病患者对生活充满希望。 【关键词】糖尿病；膳食指导；适当运动；心理护理；检测血糖 引言：糖尿病是临床常见的一种慢性代谢异常综合征，多由遗传因素、自身免疫系统缺陷、微生物感染、激素异常，精神因素，肥胖、年龄等作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。以2型糖尿病为主。其发病率高，病程长，症状顽固，短期难见显效，故尚缺乏完全有效的治愈方法。随着我国居民生活水平的提高和人口老龄化，糖尿病患病率呈上升趋势。 用药：①根据不同药物的作用，副作用实施不同的患者。②为每位患者制定用药时间，用药剂量，最大程度的降低药物的副作用。③定期监测用药后的血糖，防止低血糖的发生。④对于注射胰岛素的患者，应严格规定注射时间，以防无法控制血糖。由于糖尿病患者大多数都具有不同程度的焦虑、恐惧心理，可使糖尿病患者感到特别痛苦，不配合治疗，血糖控制较差也增加了并发症的发生。随着医学模式的转变，糖尿病患者的护理模式的深入开展，以病人为中心的整体护理。现将糖尿病患者的整体护理方法及体会报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2012年1月至2014年1月在我院住院的糖尿病患者100例，年龄最大的72岁，最小35岁，随机分为对照组49例，实验组51例，两组患者的一般资料、并发症比较，无显著性差异。 1,。2方法对照组患者常规进行糖尿病患者护理，实验组在对照组的基础上采用下列整体护理干预措施。整体护理的实施[1]对护理人员进行培训，转变护理观念，强调以满足患者的需求为护理中心，以稳定糖尿病患者血糖，减少并发症为护理工作目标。制定糖尿病患者的
糖尿病患者做手术时的血糖管理和注意事项
糖尿病患者做手术时的血糖管理和注意事项 对于需要做各种各样手术的糖尿病患者，高血糖、低血糖及血糖的波动直接影响着手术的效果。商丘五院中原减重降糖中心的医生指出，围术期血糖的良好管理对于减少血糖异常 相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。 概括来讲，围手术期糖尿病的管理主要包括术前、术中和术后血糖管理三个方面： 术前管理 1、口服降糖药治疗的患者在手术前24h应停用二甲双胍，在接受小手术的术前当晚及 手术当天应停用所有口服降糖药。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24小时。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。 2、对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L ,对少数患者如低血糖风险低、 拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标 6.1~7.8 mmol/L，而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。 不同手术类型手术血糖控制目标如下表： 血n控制 目标分层饕琳止赚 < msioj/L)(??ol/L)择期手术（术丸*中、小手术一般控制6, t - 7. 87.S- 10.0 前.术宇、啦后＞卑皙疔塑手术一皱竝胸7. ? - 10. C 严格控制4, 4 j 6. ! 6. 1 - 7. S 丸.中.小手术 1. 8 ~ 10. 07.S- 119申?术后）器盲移植爭术一贱控制6, 1 - 7 + S10.0 煉腿半术｛址鶴形）4? 4 ■ 6 ?1t. 1 7. ? 钟㈱人胖缶1 * D了小m 0 卩岁歆上老年人、預宜松揑制7. 8 - L0. 0 1.1- 11? 爭）?音并右他血管坯痫.中整度鼾肾功氈不全、低盘馆高览人斛.拆神戴智力萍叫人I T肾肠外背第术中管理 1、对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿患者， 在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。糖尿病患者建议在早晨尽早接受手术，以尽量减少禁食禁饮对血糖的影响。胰岛素是围手术期控制血糖的首选治疗方案，在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。
糖尿病血糖控制标准
糖尿病血糖控制标准 什么是糖尿病？ 糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病分为1型跟2型糖尿病治疗的3大难点第一服用大量西药导致肝肾损伤第二代谢的混乱营养的缺泛第三心理的影印自己带上帽子 那如何科学的去控制血糖 糖尿病的五驾马车是什么？ 马车之一：糖尿病健康教育 健康教育是重要的基础治疗措施之一，也是被公认的治疗成败的关键。治疗和控制疾病是个双向过程，需要医生和患者的共同努力。良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病控制达标、防止各种并发症，降低患者医疗费用和负担，是患者受益。现在许多医院都开展了糖尿病健康教育讲座。 马车之二：饮食控制 根据患者体重计算热量需求，以便更合理的控制食物摄入量。三餐的分配合理，多食膳食纤维等能降低餐后血糖的食物。有条件的患者可以请营养师为自己量身定制食谱。 马车之三：合理运动 患者应根据自身状况参加不同程度的体育锻炼，且须循序渐进和长期坚持。但需注意的是患者在锻炼过程中应警惕低血糖。 马车之四（重点）：长期调理控制血糖 患者须长期服用控制血糖没有副作用的调理品，可以服用微络康辅助降血糖胶囊，平稳血糖，化解糖毒，预防心、肾、神经和眼底等的并发症。 微络康中的主要成分是洗胰清糖素，是植物葛根、玉竹、中提取的类黄酮物质与桑叶提取物（脱氧野尻霉素）结合形成一种新物质。可防止可直接分解葡萄糖，为受损的胰岛减负，增强胰岛受体活性，清洗胰岛细胞，深度清除多余不能分解的糖份，促进葡萄糖正常代谢，激活胰岛细胞，仅可以降低空腹血糖，还可以减低餐后血糖，安全控制血糖稳定，并能保护胰腺功能。 马车之五：药物治疗 药物治疗依然是临床上治疗糖尿病最主要的手段，分为口服药物和胰岛素。欧美最新糖尿病防治指南一致指出，口服降糖药效果不好的患者应尽早加用基础胰岛素。我国2型糖尿病
糖尿病患者围术期的血糖控制
糖尿病患者围术期的血糖控制 目的:探讨糖尿病(DM)患者围术期高血糖控制及疗效影响因素。方法:回顾本院9年来68例DM 患者行外科手术临床资料, 经过术前评估、术前血糖控制在7.0~8.9 mmol/L、术中血糖控制在6.7~10.0 mmol/L、术后血糖控制在4.5～6.1 mmol/L。结果:68例中有62常规治愈,术后切口感染3例,肺部感染2例,泌尿系统感染1例,无酮症酸中毒,感染率为8.8%,充分发挥了抗生素应有的作用。结论:积极控制围术期血糖浓度,将直接影响手术患者的临床疗效。 标签：糖尿病;围术期;血糖控制 糖尿病(DM)是较为常见的内科疾病,患者需要外科手术治疗,而DM本身并存许多并发症和代谢紊乱,是外科手术的高危因素,其围术期并发症及死亡率较非DM患者高出5倍。但如果术前准备充分,术中、术后妥善处理,患者也能顺利度过围术期,本院2000～2008年收治68例DM腹部外科手术患者,经积极血糖控制等治疗,疗效满意,报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 本组患者共68例,其中,男45例,女23例,年龄31～78岁,平均57.5岁,小于50岁23例,50～59岁24例,60～69岁13例,大于70岁8例。疾病种类:十二指肠球部溃疡穿孔8例,急性胆囊炎合并胆结石6例,慢性胆囊炎合并胆结石18例,胆囊癌1例,乙状结肠癌2例,胃癌11例,急性阑尾炎8例,右斜疝8例,肠梗阻6例。这些患者入院前DM确诊46例(67.6%),入院后确诊22例(32.4%),均为非胰岛素依赖性糖尿病(IDDM),病史最长26年。诊断标准按WHO(1999年)糖尿病诊断标准[1]:所有患者术前空腹血糖>7.0 mmol/L。其中,7.0 mmol/L11.1 mmol/L 22例(32.3%),需混合胰岛素控制血糖4例(5.9%)。 1.2方法 手术科联合内分泌科对本组患者围术期血糖积极控制治疗,监测血糖,皮下注射或静脉使用短效胰岛素,使血糖控制目标在:术前空腹血糖7.0～8.9 mmol/L,术中血糖6.7～10.0 mmol/L,术后血糖4.5～6.1 mmol/L。 2 结果 68例中有62常规治愈,术后切口感染3例,肺部感染2例,泌尿系统感染1例,无酮症酸中毒,感染率为8.8%,经积极的抗感染,选用强而有效的广谱抗生素,如手术切口感染,对感染病灶坏死组织的手术清除和有效引流,进行血糖的有效控制,使抗生素充分发挥应有的作用。
糖尿病病人血糖监测的健康教育
糖尿病病人血糖监测的健康教育 【摘要】结合临床经验和文献回顾，重点对血糖监测的意义，监测方案和监测相关技巧进行探讨，提出了糖尿病人自我血糖监测健康教育。 【关键词】糖尿病自我血糖监测健康教育 糖尿病是一种慢性疾病，一旦患上需终身治疗，自我管理，自我检测，自我治疗显得非常重要。以前病人只能到医院才能检测血糖，自从便携式血糖仪，彻底结束了只能到医院检测血糖的历史，越来越多的病人开始在家进行血糖自我监测，提高了治疗效果。 1临床资料 2009年1月—2011年1月，共住院糖尿病病人135人，其中男性53人，女性82人，40岁以下40人，40岁以上95人，初诊糖尿病41人，病程半年以上94人。 2调查方法 病人住院第一天，使用访谈式调查：（1）您有便携式血糖仪吗？20%有，80%无。（2）您知道如何选择血糖仪吗？100%回答经推销商介绍。（3）您会使用血糖仪吗？90%的人不会，10%人基本上会。（4）您知道什么时候监测血糖吗？全部回答空腹。 3健康教育 3.1血糖仪选择和使用时的注意事项（1）购买血糖仪时，应选择一种精准度高，售后服务好试纸有效期长，并且能保证长期供应的血糖仪。（2）选择一种易操作的血糖仪，在购买时要求销售人员为你示
范，并确认你可以单独操作。（3）血糖仪的显示屏显示的数字应易辨认。（4）最好选一种有“记忆”功能的血糖仪，以便将所测得血糖值储存起来。 （5）针对各种品牌血糖仪的标准匹配管理，使用前应对血糖仪进行校准，血糖仪校准时利用模拟血糖液，购买时随仪器配前检查血糖仪和试纸相互间运作是否正常，模拟血糖仪液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸发生反应，需做血糖仪标准的情况有：①第一次使用新购买的血糖仪。②每次使用新的一瓶试纸时。③若怀疑血糖仪和试纸条出现问题时。④当测试结果未能反应出患者的主观身体状况时。⑤血糖仪摔跌后。（6）血糖仪标准时应注意：①不要使用过期的模拟血糖液。 ②模拟血糖液开瓶后3个月内有效，因配药一次开瓶后应注明过期日期。③不宜将模拟血糖液储存在温度超过30℃的环境，也不宜冷藏或冷冻，试纸要匹配，每盒试纸都有编码，需在测量前根据试纸的编码调整仪器，才能正常使用。（7）采血要规范，采血前请患者用温水清洁双手，反复揉搓准备采血的手指或者手臂自然下垂15～20秒，使指端末梢血液充盈，一般选手掌的2-4指采血，穿刺部位应选择在手指掌面的两侧，不要选择在掌面的正中或指尖，以减轻疼痛和减少创面感染的机会，用75%的酒精消毒指腹、待干。打开血糖仪，放在平稳安全处，如果用吸血的血糖仪，就取出条试纸插入机内；如果用滴血的血糖仪就取一张试纸拿在手上，注意手指不能触及试纸测试区，取出试纸后将试纸筒的盖筒盖紧，用采血试针或采血笔紧挨指腹，按动弹簧开关，到指腹。如果是吸血的血糖仪就将血吸到试纸专用区域