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第四部分问答

第1章

第2节

1. 男性,55岁,慢性咳嗽、咳痰20余年,每年均有3-4个月连续发病,冬季明显加重,近一周来因受凉发热,黄痰,咳嗽严重影响工作与睡眠。检查仅双肺下野可闻及干性罗音及中、小水泡音,咳嗽咳痰后罗音可减少,体温38℃,末梢血白细胞总数12×109/L,中性粒细胞80%,X线;肺纹理粗、重、增多。

请回答以下问题:

(1)本病例特点?(2)诊断何病?(3)鉴别诊断?(4)治疗原则?

2. 男性,58岁,慢性咳嗽、咳痰约10年,逐年加重,并时有发热,黄痰,经抗生素治疗可缓解。近3年来每受凉“感冒”,除有发热外,并伴有气促、气喘,用抗生素药物控制感染后,气促、气喘可减轻或缓解。

(1)本病人应做何诊断?(2)诊断依据是什麽?

3. 某患者慢性咳嗽八年,查有肺气肿体征,因“感冒”一周来黄痰,不易咳出,气喘明显,发绀,血气报告:PH7.31,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),PaO2 6.9kPa(52mmHg)如何分析本病例?如何改善缺氧?

第3节

4. 男性,59岁,慢性支气管炎已20年,三年前在劳动时,或上二层楼时出现气促、气急,二年来平地走路较急时也感气急,近半年来在家中活动甚至说话,穿衣,洗漱时亦有气促,气急,受凉感冒尤为严重。体格检查,发现胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,叩诊过清音,肺底下降,听诊呼吸音减弱,并可闻及少许水泡音。X线检查,肺透光度增强,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,膈肌下降,膈顶平坦。末梢血检查无异常。

请回答下列问题;(1)本病例特点?(2)诊断何病?(3)治疗原则?

第4节

5. 慢性肺心病右心室肥大的机理是什麽?

6. 慢性肺心病应用洋地黄类强心剂指征是什么?

7. 慢心肺心病心力衰竭时,要慎用利尿剂其原因是什么?

8. 慢性肺心病胸部X线及心电图诊断的重要标准是什么?

9. 慢性肺心病应与那些疾病相鉴别?

10. 慢心肺心病应用洋地黄强心剂的原则是什么?

第5节

11. 张某,男性 25岁,咳嗽、喘息反复发作近20余年,昨日受凉“感冒”,咳嗽加重,于今天突然胸闷,呼气性呼吸困难,双肺哮鸣音,用舒喘灵气雾剂,喷吸两次,呼吸困难缓解,通气顺畅,一小时后,又发作,再吸入舒喘灵仍能缓解,第三次、第四次接连发生,直至目前持续发作,用氨茶碱配舒喘灵可以缓解,随即来院就医、咳痰为黄色,低热,末梢血白细胞:14.5×109/L,中性粒0.88,本病正确治疗应坚持那些原则?

12. 患者女性,20岁,近日受凉咳嗽,咳痰量尚少,低热,昨日清晨,突然气促,张口呼吸带喘鸣音,大汗淋漓,面色苍白,四肢发凉,唇、指端青紫。查体:脉搏120次/分,血压100/70mmHg,双肺满布哮鸣音,多次静注氨茶碱,口服及吸入舒喘灵一天余,严重的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音毫无改善,以往有类似情况发生多在两个小时内缓解。

本病应如何诊断?治疗措施是什麽?

第6节

13. 患者男性,24岁,五年来经常咳嗽,时重时轻,平时痰量多,为黄色脓痰,时有咯血,咯血量不等,从痰中带血到一次咯血达100余毫升。近三日来,因“感冒”发热(39.4℃)并有咯血每日约30-40ml,咳嗽黄痰较前加重,查体发现:杵状指趾,左下肺可闻及固定性水泡音,X线胸片左下肺野示肺纹理增重,紊乱呈卷发样,末梢血白细胞总数及分类均增高

根据本病例特点如何诊断?为明确诊断尚需哪些检查?治疗原则是什麽?

第7节

14. 患者女性,30岁,于两天前劳动中受寒,出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热,体温高达40℃,单位门诊诊断为“上感”,注射“安痛定”1支,未见好转,来我院就诊。查体:急性病容,T39.5℃,P110次/分,R25次/分,BP19/12kPa,右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及湿性罗音,心脏(-),腹平软,肝脾未触及。生理性反射存在,病理性反射未引出。实验室检查:白细胞计数20×109/L,中性粒

0.85,X线检查:右下肺可见片状致密阴影。

问题:?初步诊断??治疗原则?

15. 患者男性,25岁,突然畏寒、高

热伴有恶心呕吐,急诊入院。查体:T40℃,

P120次/分,R26次/分,BP8.0/5.4kPa,急性

病容,神志恍惚,发绀;心脏(-),右下肺呼

吸音低,有湿罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,

肝脾未触及,余未见异常。血象显示白细胞计

数:20×109/L,中性粒0.9,

本病的初步诊断?抢救措施是什麽?

16. 肺炎球菌肺炎病理改变分几期?

17. 简述肺炎球菌肺炎的诊断依据?

18. 肺炎球菌致病物质及作用是什麽?

19. 试述休克型肺炎的临床特点?

20. 女性,40岁,既往健康,两周前发冷、发

热,咳嗽、脓血痰量较多,呼吸急促,紫绀,

发病急。查体:右肺叩浊,可闻及中等水泡音,

白细胞20×109/L,中性粒0.84有中毒颗粒,

胸片右上肺大片阴影,密度高而不均匀,其中

有四个圆形透光区,并有液平面,肋膈角消失,

并有少量液体,两天后胸透右下肺亦有片状阴

影,大量青霉素无效,改用新型青霉素后三天

体温下降,症状缓解。

本病例的特点及诊断是什麽?

21. 简述金黄色葡萄球菌肺炎的治疗?

22. 金黄色葡萄球菌的致病物质是什麽?

23. 急性肺脓肿的预后如何?

第8节

24. 患者女性,58岁,半月前口腔医

院治疗牙痛后,一直有不规则发热,服中药十

多剂效果不显著,近一周来咳脓痰,每天约

100ml,以后体温减轻。查体:右下肺呼吸音

低,伴有湿罗音,心音正常,律齐,余未见异

常。血象显示白细胞16×109/L,中性粒细胞

0.90

本病例的初步诊断?治疗原则?

25. 急性肺脓肿的治疗原则是什麽?

26. 肺脓肿的胸部X线表现如何?

27. 肺脓肿的分型如何?其各自的常见病菌

是什麽?

28. 肺脓肿的临床表现有哪些?

29. 肺脓肿的诊断依据?

第9节

30. 临床上出现哪些情况应高度怀疑肺癌?

31. 肺癌可有哪些肺外临床表现?

32. 诊断肺癌时应与哪些疾病相鉴别?

33. 试述肺癌的预防要点?

34. 患者男性,55岁,工人,长期吸烟,有慢

性咳嗽咳痰病史15年。二月前因受凉咳嗽咳

痰加重,经常出现阵发性呛咳,咳痰不多,但

痰中带血丝。感到疲乏无力,右胸及双肩隐隐

作痛。经青霉素和庆大霉素治疗无效。体格检

查:T36.7℃,浅表淋巴结不肿大,无桶状胸

及过清音,在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸

音低并闻及少许干罗音。X线胸部透视:双肺

纹理增多,右肺中野有局限性透亮度增加。血

白细胞及分类正常,血沉25mm/h。

请问(1)初步诊断及诊断依据?(2)

需进一步做哪些检查?

35. 男性,50岁,半年来慢性呛咳,

咔白痰,痰内偶带血丝,自觉乏力消瘦,曾按

气管炎治疗,症状时轻时重。近半月来有低热,

血痰增多,时有脓性臭痰,经多种抗生素治疗

无效。体格检查:T38℃,浅表淋巴结不肿大,

右上肺呼吸音弱,可闻及少量湿罗音。X线胸

片提示,右上肺有一厚壁空洞,腔内有液平面,

空洞呈偏心性,内壁凹凸不平,周围无明显炎

性浸润,肺门淋巴结稍肿大。

问题:(1)诊断为何病?(2)需要做哪

些检查?

第10节

36. 结核菌素试验阳性的意义是什麽?

37. 结核菌素阴性的临床意义是什麽?

38. 依据X线影像,肺结核分哪些类型?

39. 临床上肺结核化疗的方法有哪些?

40. 肺结核播散的途径有哪些?

41. 结核性胸膜炎的治疗措施如何?

42. 为了确诊肺结核,常用的痰菌检查有哪些

43. 肺结核的诊断依据是什麽?

44. 肺结核化疗的原则及目标是什麽?

45. 患者女性,26岁,因干咳、低热、乏力一

个月入院,痰中带血两天住院。入院时查体:

T37.5,右肺上部锁骨下区叩诊呈浊音,听诊

呼吸音低,有固定的湿罗音,余未见异常。实

验室检查:白细胞计数正常,血沉61mm/h,

痰结核菌检查(+),胸透右上肺显示不规则

片状阴影。

本病例初步诊断及处理原则是什麽?

第11节

46. 结核性胸膜炎的临床表现有哪几种?

47. 诊断结核性胸膜炎需做哪些实验室和辅

助检查?

48. 结核新胸膜炎因与那些疾病鉴别?

49. 患者女性,20岁,近日低热,乏力,胸痛,

气促,盗汗。体格检查:右侧胸廓饱满,呼吸

运动减弱,语颤减弱,右下胸叩诊明显浊音,

余未见异常。实验室检查:胸水比重 1.020,

利凡他试验阳性,白细胞计数4×109/L,淋

巴细胞0.70,X线检查:右侧肋膈角明显变钝。

本病例初步诊断是什麽?治疗原则是什

麽?

第13节

50. 简述呼吸衰竭发生低氧血症或伴

高碳酸血症的发病机理?

51. 请列举出慢性呼吸衰竭过程中可

能发生的酸碱平衡失调的常见类型,以哪种类

型最常见?

52. 男性,65岁,慢性支气管炎30余

年,加重3年,5天前游泳后发热,咳嗽加重,

咔脓痰。下肢浮肿,行走气喘,卧床不起,多

采取半卧位,今日早晨家属发现神志恍惚,嗜

睡,送来急诊。体格检查;T38℃,R25次/

分,半卧位,嗜睡状态,间有轻度躁动,紫绀,

明显,颈静脉怒张,心音弱,节律齐,心率

106次/分,胸廓呈桶状,叩诊过度反响,双

肺散在湿罗音以左肺较多,偶有干罗音,腹软,

可见剑突下明显搏动,肝肋下4cm,有触痛。

下肢明显水肿,血气分析:PaO2 7kPa,PaCO2

7.3kPa。

问题:(1)诊断为何病?(2)对患者的

缺氧状态如何给氧。

53. 试述慢性呼吸功能衰竭诊断要

点?

54. 请叙述慢性呼吸功能衰竭常见酸

碱平衡失调的处理要点?

参考答案:

1. 答案:

(1)本病人的特点是:①老年,男性;

②咳嗽、咳痰有20余年,每年有3-4个月连

续发病,寒冷冬季症状加重;③一周以前因受

凉咳嗽咳痰加重并发热、黄痰;④白细胞总数

及中性粒细胞增高,X线检查肺纹理增多并粗

重;

(2)诊断为:慢性支气管炎单纯型急性

发作期;

(3)本病应与下列疾病相鉴别:①因是

老年人,无结核中毒症状,X线无结核病灶故

不考虑肺结核;②本病人无大量脓痰、无反复

咯血,亦无固定性湿罗音,X线检查无卷发样

或蜂窝样肺纹理,故不考虑支气管扩张;③本

病人病程长达20年,咳嗽性质无变化,无咯

血表现,X线检查无肿块,故不考虑支气管肺

癌的诊断;④本病人无接触粉尘史,线无尘肺

影像,故不考虑尘肺诊断。

(4)治疗:①积极控制感染;②祛痰;

③支气管舒张剂;④对症治疗。

2. 答案:

(1)应诊断喘息型慢性支气管炎

(2)诊断依据如下:①老年男性;②慢

性咳嗽、咳痰逐年加重,经常有呼吸系统感染

已有十年历史;③近三年来感染后病人有气

喘;④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。

3. 答案:

(1)本病资料提供了较全面的诊断慢性

支气管炎及肺气肿的依据;

(2)一周来因受凉“感冒”呼吸系统有

感染迹象:黄痰,气喘,紫绀,提示慢支急性

发作,因此使呼吸功能急性障碍;

(3)血气报告有明显的II型呼吸衰竭;

(4)如何改善缺氧及低氧血症必须采取

如下措施:①积极控制感染,选用有效抗生素;

②祛痰,排痰,可用羧甲基半光氨酸及补充液

体,局部湿化;③扩张支气管药物(氨茶碱,

舒喘灵等);④氧疗,坚持的流量持续给氧。

4. 答案:

(1)本病例特点:①老年男性;②慢支

已有20余年;③三年来出现逐渐加重的呼吸

困难;④查体发现肺气肿体征;⑤X线表现典

型的肺气肿征象。

(2)诊断为;慢性支气管炎,慢性阻塞

性肺气肿

(3)治疗原则:①治疗原发病-慢性支

气管炎;②加强腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸改善

呼吸功能增加通气量;③祛痰,镇咳,扩张支

气管;④防止感染;⑤氧疗。

5. 答案:

(1)缺氧性肺小动脉痉挛等因素引起肺

动脉高压使右心室后负荷增加,病程较长时,

右心受累,右心室增大;

(2)心脏较长时间的受到缺氧、毒素的

作用易产生缺氧性及中毒性心肌损害,加上肺

动脉高压易引起右心室受损害,右心室增大。

6. 答案:

(1)感染控制后,气道通畅,呼吸衰竭

已缓解,但心衰依然存在;

(2)心力衰竭应用利尿剂效果不佳;

(3)伴有室上性心动过速;

(4)伴有左心衰竭。

7. 答案:

?防止电解质紊乱,避免低钾、低氯性碱

中毒;

?防止脱水使血液浓缩增加循环阻力;

?避免痰液粘稠,不易排出,使呼吸更加

不畅,加重呼吸衰竭。

8. 答案:

慢心肺心病胸部X线诊断主要标准有三:

?右下肺动脉扩张;?肺动脉段明显突出,肺

动脉圆锥突出;?右心室增大。

心电图诊断主要标准有:①额面心电轴右偏,

RV1+SV5≥1.05mv V1:R/S>1 aVR:R/S>

1;②肺性P波。

9. 答案:

应与冠状动脉粥样硬化性心脏病,风湿性

心脏病,心肌病相鉴别。

10. 答案:

?快速性制剂,即发挥作用速度快,排

泄快的洋地黄制剂如:西地兰;

?剂量要小(常规用量的1/2-2/3);

?用药期间纠正缺氧,电解质紊乱及酸

碱失调,注意防止洋地黄中毒。

11. 答案:

?本病诊断为支气管哮喘无疑,但治疗

效果欠佳;

?本次哮喘发作和受凉感冒,引起呼吸

道感染有直接的关系,直接诱因--呼吸道感染

使扩张支气管药物治疗效果不佳,本病人的治

疗原则应坚持:①祛除病因及诱因-呼吸道感

染;②缓解支气管痉挛扩张支气管;③在抗生

素应用的同时使用激素如:二丙酸氯地米松气

雾剂或粉末吸入剂;④对症治疗;祛痰、湿化

气道、补充液体、吸氧等。

12. 答案:

本病人此次发作应诊断为:哮喘持续状

态;

治疗措施:联合应用舒张支气管药物,

并包括糖皮质激素,激素除有扩张支气管及抗

过敏作用外,还具有抗炎、减轻气道反应性等

作用,另外补充液体以利于排痰等对症治疗。

13. 答案:

本病人的特点:?青年男性;?慢性咳

嗽,大量脓痰,反复咯血;?有杵状指趾,

左下肺固定性湿罗音;?X线胸片显示左下

肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样;?因感冒症

状加重,发热,白细胞增高。

特点????是诊断支气管扩张的有力

依据,为确诊可作碘油支气管造影

治疗原则:有效抗生素控制感染,积极排

出痰液(包括体位引流,药物祛痰等)注意休

息、营养及提高机体抗病能力,如大咯血应尽

快制止,若无禁忌症可用脑垂体后叶素。

14. 答案:

?初步诊断:肺炎球菌肺炎

?治疗原则:①一般治疗:支持疗法;

②抗菌治疗:青霉素为首选抗生素;③对症处

理:止咳化痰,退热等。

15. 答案:

?初步诊断:休克型肺炎;

?抢救措施:①抗休克:多巴胺,苯苄

胺等药物的应用;②控制感染,抗生素肌注或

静滴;③扩容纠酸:100g/L低分子右旋糖苷,

碳酸氢钠液;④改善微循环:激素、扩血管药

物。

16. 答案:

分为四期:第一期为充血期;第二期为红

色肝样变期;第三期为灰色肝样变期;第四期

为消散期。

17. 肺炎球菌肺炎诊断依据:

?症状:起病急,突然寒战,高热,咳嗽,

胸痛铁,锈色痰;

?体征:实变体征:病侧呼吸运动弱,语

颤增强,叩浊,呼吸弱管型呼吸音和水泡音;

?末梢血白细胞总数增高,中性粒细胞增

高;

?X线检查,密度较高,均匀一致大片状

影呈节段,大叶分布;

?痰、血培养出致病菌。

18. 答案:

致病物质是:细菌荚膜内含高分子多糖体

聚合物,对肺组织有侵袭力而不是其毒素作

用。

19. 答案:

临床特点是:

?高热或体温骤降,脉搏细速,血压下

降至(80/50mmHg)以下;

?四肢湿冷,皮肤发绀,苍白,多汗;

?少尿;

?意识障碍:烦躁不安,表情淡漠,昏睡,昏迷或谵妄;

?可有代谢性酸中毒等酸碱失衡,严重者可出现DIC,急性肾功能不全。

20. 答案:

本病人特点:?女性,40岁,发病急;?全身中毒症状较重;?咳嗽、脓血痰多,呼吸困难,紫绀,右肺实变,及湿罗音;?白细胞及中性粒增高;?X线表现为多样性有大片浸润阴影,有空洞脓肿,胸腔受侵犯,病变多部位;?新型青霉素有效,青霉素G无效。

本病人应诊断为:金黄色葡萄球菌肺炎。

21. 答案:

?病原菌若对青霉素敏感可用大剂量青霉素肌内注射或静脉滴注,如不敏感应首选新型青霉素(苯甲异恶唑青霉素),其次尚可用红霉素、先锋霉素等药物联合用药治疗;

?加强支持疗法及对症治疗

?必要时外科引流,如:脓胸胸腔冲洗排脓。

22. 答案:其致病力与血浆凝固酶,溶血毒素,杀白细胞缩有关。

23. 答案:急性肺脓肿经积极治疗约86%可痊愈;少数因治疗延误,不充分,可使病程迁延转为不可逆的慢性肺脓肿;并发支气管扩张时可发生大咯血,或在急性期因病菌毒力强及引流不畅可发生肺坏疽者预后差。

24. 答案:

初步诊断:原发性肺脓肿。

治疗原则:抗菌治疗,引流排痰,支持和对症治疗。

25. 答案:抗感染,引流和支持治疗,早期和充分治疗是根治的关键。

26. 答案:

早期为浓密片状阴影进而表现为团块状其周围伴炎性浸润应,脓液排出气体进入则形成液平面为其典型的X线表现;恢复期炎症吸收,脓腔愈合,遗留纤维索条状影;慢性肺脓肿主要表现为纤维性增生和厚壁空腔“粗毛征”;血源性肺脓肿X线特点为肺外周多发性片絮状,圆形或类圆形浓密阴影,有气囊肿形成。

27. 答案:

分为:吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿

主要的致病菌:厌氧菌、金黄色葡萄球菌、原发病灶病原菌。

28. 答案:

症状:?全身感染中毒症状:起病急骤、畏寒高热,多汗,脉速,乏力,纳差等症状。?呼吸系统症状:咳嗽,咳脓臭痰伴咯血,胸痛。

体征:深在较小者和血源性者无肺部阳性体征,大而表浅者语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减低及湿罗音或病理性支气管呼吸音,大空洞可听到空龛音,慢性者有杵状指趾,消瘦,贫血。

29. 答案:

?发病前多有诱因;

?典型的临床表现:起病急,全身中毒症状及胸痛,咳嗽,咳脓臭痰等

?实验室检查:白细胞计数和中性粒显著增高;

?X线表现为吸入性或血源性特点影响;

?除外其他相似疾病。

30. 答案:

①出现持久性呛咳,不规则咯血,胸部,肩部,隐痛不易控制者;②局限而固定的喘鸣音或湿罗音;③同一部位反复发生段、叶性肺炎,抗生素疗效差;无明显诱因,中毒症状较轻的肺脓肿;④不明原因的段、叶性肺不张或局限性肺气肿;⑤原有陈旧性结合,其附近出现新结节,团块状病灶;⑥近期出现不明原因的杵状指趾,关节肥大,内分泌,神经肌肉病变等,遇有以上情况必须深入进行检查,以免延误肺癌早期诊断。

31. 答案:

肺外表现即副癌综合征,包括多种表现:?异位内分泌综合征,如库兴氏综合征,性激素异常表现为男性乳房发育,胰岛素样物质引起发作性的低血糖等;?杵状指趾及骨关节肥大;?神经肌肉病变,如周围神经病变,肌无力;?皮肤改变,如硬皮病,黑棘皮病;?凝血系统异常,如血栓性静脉炎等。

32. 答案:肺癌应与下列疾病相鉴别:

?肺结核:①肺结核球和结核空洞,需与周围型肺癌和癌性空洞鉴别;②肺门淋巴结结核应与中心型肺癌及肺门淋巴结转移鉴别;

③粟粒型肺结核,应与弥漫型肺泡癌相鉴别;

?肺炎和肺脓肿,需与中心型肺癌并发阻塞性肺炎和空洞型肺癌相鉴别;

?肺内其他肿块,如肺良性肿瘤,肺转

移癌等均应与肺癌鉴别;

?结核性胸膜炎,常需与肺癌转移所致

癌性胸膜炎鉴别。

33. 答案:

预防肺癌发生的措施主要有:?宣传并

实行戒烟对预防肺癌的发生有重要意义;?

控制和降低环境污染,加强劳动保护,以防致

癌因子侵入机体;?普及防癌知识,出现有

关症状及早就诊,对高发人群应定期查体,发

现可疑应进一步检查;?避免精神创伤和长期

郁闷。

34. 答案:

(一)初步诊断:

?支气管肺癌

依据:①55岁男性,长期吸烟及

慢性咳嗽病史;②近二月经常出现呛咳并痰中

带血,痰量不多,不发热;③抗菌治疗无效;

④右肺局限性干罗音和呼吸音减低;⑤胸透示

右肺中野局限性透亮度增加。

?慢性支气管炎依据①咳嗽、咳

痰15年病史;②胸透双肺纹理增加。

(二)进一步诊断措施:①胸片正侧位,

必要时做CT检查;②多次痰脱落细胞检查;

③支气管镜检查。

35. 答案:

?诊断为右支气管肺癌空洞型

?需进一步做:①复查正侧位胸片,必

要时做CT检查以进一步了解扩散范围;②多

次痰细胞学检查;③纤维支气管镜检查及活

检,可以为其组织学诊断提供依据

36. 答案:

?1:2000 OT试验只说明有结核感染;

?1:10000 OT试验强阳性提示体内有活动

性结核病灶部位,也应抗结核治疗;?3岁以

下若阳性,说明体内有活动性病灶,即使未查

出病灶部位,也应抗结核治疗;?短期内重

复做结核菌素试验,第二次试验硬结直

径>16mm,可作为结核新感染的证据。

37. 答案:

?尚无结核感染;?虽有感染但结核菌侵入

体内不到4-8周,变态反应还未形成;?严重

肺结核或急性传染病;?结节病等免疫缺陷

病;?应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免

疫抑制剂。

38. 答案:分五种类型:原发性肺结核,

血行播散型肺结核,浸润型肺结核,慢性纤维

空洞型肺结核,结核性胸膜炎

39. 答案:标准化疗(常规化疗或长程

化疗),短程化疗,间歇疗法,顿服用药。

40. 答案:支气管播散、经淋巴播散、

血行播散、直接播散

41. 答案:包括一般治疗,抗结核药物

化疗,胸腔穿刺抽液,糖皮质激素治疗。

42. 答案:直接涂片法、集菌法、培养

法。

43. 答案:

?全身中毒症状及呼吸系统症状,胸片

为诊断提供重要线索;

?X线检查为诊断、分型、确定病灶活

动性、范围等提供重要依据;

?痰菌检查阳性时确诊肺结核的特异性

依据。

44. 答案:

化疗的原则:早期、联合、规则、足量、

全程

化疗的目标:早期杀菌,最终灭菌,防

止耐药性产生。

45. 答案:

初步诊断:右上肺浸润型肺结核

处理原则:①一般治疗,支持疗法;②抗

结核药物化疗;③对症治疗;④最后可考虑外

科疗法。

46. 答案:结核性干性胸膜炎、结核性

渗出性胸膜炎、结核性脓胸

47. 答案:X线检查、胸液检查、胸膜

检查、结素试验、血常规化验及血沉。

48. 答案:

干性胸膜炎主要是胸痛,应和肺炎胸膜反

应,支气管肺癌胸膜转移,流行性胸痛鉴别;

渗出性胸膜炎所致胸腔积液应与非结核

性岩性积液,癌性胸腔积液,系统性红斑狼疮,

过敏性胸膜炎等鉴别。

49. 答案:

初步诊断:结核性渗出性胸膜炎

治疗原则:①一般治疗;②抗结核药物化

疗;③胸腔穿刺抽液;④糖皮质激素治疗。

50. 答案:

主要机制有:?通气不足,通气量减少导

致供氧减少动脉氧分压下降,二氧化碳潴留,

动脉血二氧化碳分压升高;?通气/血流比例

失调,比值<0.8形成肺内分流,比值>0.8,形

成无效通气,结果均引起缺氧,对二氧化碳无

明显影响;?弥散障碍,影响氧进入血流,导

致动脉血氧分压下降,但对二氧化碳无明显影

响;?氧耗量增加,肺胸疾病引起呼吸功能障

碍使呼吸深度频率增加,呼吸做工增加必然导

致氧耗量增加,其次寒战、高热、抽搐均可使

机体氧耗和二氧化碳产生增加。

51. 答案:

常见类型:?呼吸性酸中毒;?呼吸性酸

中毒伴代谢性碱中毒;?呼吸性酸中毒伴代谢

性酸中毒;?代谢性碱中毒;?呼吸性碱中毒。

以上各型中以呼吸性酸中毒最常见

52. 答案:

?诊断:①慢性支气管炎②慢性阻塞性肺

气肿③慢性肺原性心脏病④慢性呼吸功能衰

竭II型,肺性脑病

?采取控制性氧疗法,病人为II型呼吸

衰竭,宜低流量(1-2L/分)低浓度(25-30%)

持续供氧,这样既可以改善组织供氧,还可以

防止迅速解除缺氧,从而避免缺氧对呼吸中枢

的刺激作用,如高流量供氧则使呼吸转入抑

制,通气减低,加重呼吸衰竭,甚至使呼吸停

止。

53. 答案:

诊断呼吸衰竭应具有以下依据:?原有慢

性肺胸疾病,尤其是慢性支气管炎伴慢性阻塞

性肺气肿和肺心病存在是慢性呼衰的基础;?

具有呼吸衰竭的临床特点,主要是呼吸困难、

发绀,心率快和意识障碍;?动脉血气分析结

果PaO2<8kPa 或PaCO2<6.67kPa可确定诊

断;?呼吸衰竭时出现精神症状和病理体征,

要除外其他原因如脑血管病,感染中毒性脑

病,严重的电解质紊乱所致者,方可诊断为肺

性脑病。

54. 答案:

?呼吸性酸中毒,主要应改善通气,积极

排除潴留的二氧化碳,一般不宜应用碱性药

物,只有在严重的酸血症,PH<7.20时,才考

虑少量给予碳酸氢钠;?呼吸性酸中毒伴代谢

性碱中毒或单纯的代谢性碱中毒者,除加强通

气外,应补充氯化钾和生理盐水,PH显著升

高者可用精氨酸20g静脉滴注。以适当降低

PH值;?呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒或单

纯性代谢性酸中毒,PH明显下降宜用碱性药

物给予纠正,但纠正酸血症尤其在缺氧的情况

下,不宜太快,以免PH升高太快,致氧离曲

线左移,氧释放减少,加重缺氧。

第2章

第1节

55. 二尖瓣狭窄早期的紫绀属于哪一

类?一旦发生右心衰时的紫绀又属于哪一

类?

56. 心血管疾病诊断要求包括那五个

方面?

57. 某患者,男性,45岁,因心慌、

气短3年,加重2周入院,20年前有过两膝

关节肿痛史,平时常感咽痛,血压

156/60mmHg心界向左下扩大,胸骨左缘3-4

肋间听到舒张期泼水样杂音向心尖传导,心尖

部可听到轻微舒张期杂音,第一心音减弱,

A2减弱,两肺底可听到湿性罗音,请问本例

的诊断?

第2节

58. 某患者,男性,50岁,突起呼吸

困难,两肺满布哮鸣音心率快,杂音听不清,

过去是不详,选用何种药物处理合适?禁用哪

些药物?

59. 右心率紫绀发生机理?

60. 应用硝酸酯类药物治疗慢性心衰

的理论依据是什麽?

61. 列举三种引起左心衰的病因,其中

一种为最常见的后负荷过重,两种为前负荷加

重的疾病:

62. 右心衰病人为什麽没有夜间阵发

性呼吸困难?

63. 心衰患者在应用地高辛和双氢克

尿塞过程中出现呕吐、腹泻、室早二联律,提

示什麽问题?应如何处理?

64. 给急性肺水肿病人吸氧时,氧气湿

化瓶中放入75%酒精,其目的是什麽?

65. 某男性患者,35岁,因风心病入

院,住院过程中突然出现极度呼吸困难,气促,

喀白色或粉红色泡沫痰,应考虑什麽问题?

66. 抢救急性肺水肿伴休克患者禁用

吗啡,为什麽?

67. 某男性患者,50岁,患高血压脑

病,急性肺水肿入院,给予甘露醇静脉推注,

适当否?为什麽?

68. 左心衰病人是否肝大?为什麽?

69. 心源性哮喘与支气管哮喘在治疗

用药上不同点是什麽?

70. 鉴别右心衰与门脉性肝硬化的要

点是什麽?

71. 产生阵发性夜间呼吸困难的原因

是什麽?

72. 左心衰发展为全身衰时,呼吸困难

相对减轻的原因是什麽?

73. 左心衰早期最主要的症状是什

麽?

74. 风湿性心脏病患者,在休息情况下

感到心悸、气促、端坐呼吸、下肢水肿、肝肿

大、其心功能属于哪一级?

75. 简述心房附壁血栓形成?

76. 患者47岁,既往有慢性喘息性支

气管炎的病史,近两年来经常有心前区不适,

心电图提示有心肌缺血,近半月感乏力、腹胀、

心悸、心前区痛,昨晚熟睡后,突然憋醒,气

促、呼吸困难,咳嗽,咯血性泡沫痰。体格检

查:肺气肿体征,心率120次/分,律齐,两

肺底闻及湿罗音、哮鸣音。无其他检查条件。

请问:?患者发生了何种情况?

?如何急救?

第3节

77. 简述房室传导阻滞?

78. 窦性心动过速、室性心动过速、室

上性阵发性心动过速主要鉴别点是哪几个方

面?

79. 阵发性室性心动过速或心室颤动

的预兆是什麽?

80. 哪些心律失常可引起猝死?

81. 列举三种以上心律规则的心律失

常?

82. 房颤的心电图特征是什麽?

83. 什麽清况下慢性房颤可不予治

疗?

84. 房颤伴室内差异性传导的心电图

诊断是什麽?

85. 二度Ⅱ型房室传导阻滞能否用阿

托品,为什麽?

86. 引起阿斯综合征的心律失常常有

那些?

87. 是心室丧失排血功能的心律失常

是哪种心律失常?

88. 心房颤动最常发生在哪些疾病?

89. 早搏的体征有哪些?

90. 三种早搏的心电图表现上的鉴别

是什麽?

91. 窦性P波的诊断条件是什麽?

92. 患者女性,18岁,心率120次/分,

心电图示:PⅠ、Ⅱ、aVF直立,PaVR倒置,

P-R间期≥0.12s,其心电图诊断是:

第4节

93. 患者男性,52岁,反复头痛头晕8

年伴心悸气促2个月,患者于8年前开始觉头

晕、头痛,测血压25/14.7kPa,曾服复方降压

片,心痛定等药物治疗,症状缓解,但血压时

高时低,波动在20/12-25.6/16kPa,2个月来

自觉劳累后心悸胸闷,气促,休息后可缓解,

一小时前因搬重物,感头晕头痛,心悸气促加

剧而求治,体检:T37℃,P110次/分,

BP26/15kPa,口唇手指微发绀,颈静脉无充

盈,双肺未闻及干湿啰音,心尖搏动在左侧第

五肋间锁骨中线外1cm,心率110次/分,心

律齐,心尖区闻及Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂

音,心电图:左心室肥厚伴劳损。

请问本例诊断及依据?

94. 患者男性,60岁,因头痛,头晕,

呕吐9小时入院,患者入院前一天下午3时突

感头痛,头晕,继而呕吐,初为胃内容物,后

为咖啡色液体2000ml,言语不清,即送急诊

室。转入意识不清,再用速尿,血压仍未下降,

即收入院治疗。既往还高血压2年,去年有脑

血栓形成史,父母患高血压病。体检:T36℃,

P86次/分,R22次/分,BP22.7/14.7kPa,嗜睡

躁动,瞳孔稍不等圆等大,对光反应存在。两

眼无凝视,左侧有鼻唇沟变浅,心律齐,心率

86次/分,各瓣膜区未闻及杂音,双肺呼吸音

清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音存在,颈部

抵抗,克尼格征(-),右侧肢体瘫痪并引出锥

体束征,腰传见浅红色脑脊液,高倍镜下全部

是红细胞。

请分析诊断及诊断依据?进一步可做哪

些检查以明确定位诊断?

95. 高血压脑病的治疗原则:

96. 试述继发性高血压的常见原因?

97. 试述高血压的分期标准?

98. 试述高血压病的分型?

99. 试述高血压急症有哪些?

100. 老年高血压患者药物治疗应遵循

哪些原则:

第5节

101. 男性,58岁,工人,慢性咳嗽咳

痰,伴喘息20年,与晨起阵咳时突然左胸剧

痛伴呼吸困难入院。以往怀疑冠心病。体格检查:呼吸急促,发绀,两侧肺气肿体征,左胸叩诊略呈鼓音,呼吸音低,有少量散在的哮鸣音,心音弱,130次/分,律齐心电图为窦性心律。

请问:?可能的诊断是什麽?

?简述为什麽不能诊断为下列疾病?①心绞痛②急性心梗③支气管哮喘④急性左心衰

102. 男性,68岁,近一月心前区疼痛,多在夜间发作,与情绪活动无明显关系,每次发作约20分钟,心电图发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段轻度抬高,发作后心电图恢复正常,硝酸甘油疗效不明显。

(1)请提出诊断?

(2)与何类型心绞痛进行鉴别?

103. 女性,45岁,感心悸,乏力,头昏,易出汗,无胸闷和咳嗽,体格检查:心律齐,心率80次/分,无杂音,血压128/84mmHg,胸透心肺正常,基础代谢率+8%,心电图:Ⅰ、aVL、V5 ST段水平下移1mm,T波低平,心得安试验ST-T无改善。

请(1)提出诊断?(2)从病史描述中应排除那些疾病?

104. 男性,50岁,偶发心前区疼痛2年,每次数分钟,休息后缓解,近一个月发作次数增多,几乎每天都发生,且必须含服硝酸甘油才能缓解,不发作时心电图正常,发作时心电图有ST-T下移及T波低平血压为120/80mmHg,胸透心肺阴性。

请(1)提出完全的诊断?(2)治疗原则?

105. 一名无合并症的心肌梗塞患者,于22天后出现发热,胸痛,呼吸困难,检查:闻及心包摩擦音,左侧胸膜摩擦音,白细胞11.8×109/L,中性70% 淋巴28%,血沉40mm/h。

(1)请提出诊断:

(2)还需要观察什麽?

106. 男性,50岁,半小时前突感剑突下持续剧烈绞痛,向左臂放射,伴呕吐,冷汗及频死感,过去无慢性腹痛史,血压由发病前190/110mmHg将至100/80mmHg,体温36.5℃,能平卧,四肢湿冷,脉细弱,心律齐,心率92次/分,腹软,无压痛,心电图TV1-V4高达2.0mv,ST 抬高0.1mv。

(1)请作出诊断

(2)根据以上情况应派外什麽病?

107. 女性,65岁,五天前患前壁心肌梗塞,半小时前病人突然头晕、心悸、呼吸困难、脉细弱、心率115次/分,血压60/50mmHg,心律规则,心音弱,无明显杂音,患者于发病后10分钟死亡,情作出最可能的死亡分析108. 男性,70岁,有慢性咳嗽史,近一年上楼感呼吸困难,心悸,近一月来常于夜间憋醒,气促,不能平卧,约一小时后缓解入睡。体格检查:胸部叩诊过清音,血压150/90mmHg,心尖搏动在第六肋间腋前线,心律不齐,心率108次/分,P2亢进,室性奔马律,双侧肺广泛湿罗音,颈静脉怒张,肝于右肋缘下触及,下肢水肿,眼底动静脉交叉有压迹,心电图提示:心房颤动。

1、提出诊断?

2、提出排外诊断病名?

109. 男性,50岁,既往有高血压病史,心肌梗塞后出现严重的心绞痛,血压110/86mmHg,频繁早搏,心电图:V3-V5导联中ST段持续抬高4周,X线检查:心脏扩大,左侧缘有一膨出。

1、诊断为何病?

2、处理方法?

110. 分析下列疾病ST段抬高的特征?

?急性心肌梗塞

?变异性心绞痛

?室壁瘤

?结核性心内膜炎

111. 病史:男性,63岁,因心前区压榨性疼痛1小时,含硝酸甘油不缓解,患者既往有糖尿病,口服降糖药物治疗,每日吸烟两包。体格检查:表情焦虑不安,血压16/12kPa,两肺底湿罗音,右侧显著,心电图:窦性心律,左心室肥厚,V2-V6病理性Q波,ST段抬高。

(1)作出诊断:

(2)基层医院主要做哪些检查?

112. 患者70岁,突然胸骨后剧痛,大汗淋漓,呕吐一次,含服硝酸甘油一片未能使疼痛缓解。体格检查:血压80/70mmHg,心律不齐,112次/分,心电图:V1、V2、V3、V4、V5均为QS波,ST段抬高,心房颤动。中心静脉压1.4kPa,皮下注射吗啡10MG后,疼痛减轻,但血压仍低。

(1)诊断为何病?

(2)选用何种药物可升高血压?

113. 男性,65岁,突然心前区痛,持

续30分钟,吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解,烦

躁、呕吐一次。体格检查:血压:140/90mmHg,

心律齐,90次/分,无杂音,心电图:V1、V2、

V3为QS波,ST上移。

(1)诊断为何病?

(2)首要的治疗措施?

第7节

114. 某患者女性,32岁,因心悸,气

短9年,加重4个月,并出现下肢水肿而急诊

入院,患者与9年前因分娩发现心悸,气短,

不能坚持劳动,经某医院检查诊断为“风湿性

心脏病”,2年后出现下肢水肿,时好时坏,

最近2年已不能坚持一般工作,4个月前因心

悸,气短加重,下肢有出现水肿,有发热,入

某医院诊断为“风湿性心脏病,感染性心内膜

炎”用大量的青霉素及红霉素,杆菌肽等药物

治疗,疗效不明显,为进一步诊断治疗而入院。

体格检查:T36.7,P97次/分,BP13.3/8.0kPa,

口唇发绀,颈静脉怒张,两下肺可闻散在的小

水泡音,心浊音界向两侧扩大,心尖搏动位于

第6肋间左锁骨中线外2cm,心尖搏动明显弥

散,心尖区第一心音亢进,可闻及吹风样收缩

期杂音及舒张期隆隆样杂音向左腋下传导,胸

骨左缘第二、三肋间听到舒张期杂音,P2>

A2,肝肋下4cm,脾未触及,杵状指(趾),

皮肤未见出血点,周围血管征阴性,X线:心

影呈“二尖瓣”型,左心室,左心房及右心室

增大肺动脉段突出,肺血增多。心电图:右室

肥厚、二尖瓣型P波。

(1)本病例诊断?

(2)胸骨左缘第二、三肋间舒张期杂音

意义?

(3)应与哪种疾病的杂音作鉴别?

115. 女性,16岁,发热,游走性关节

痛已两周,体格检查:两侧腕、膝关节轻度红

肿及运动障碍,心尖区Ⅲ级收缩期吹风样杂

音,心律不规则,血象:白细胞12.5×109,

中性80%,血沉 76mm/h,抗“O”810单位,

心电图检查:二度房室传导阻滞,呈文氏现象,

请作出诊断?

116. 患者女性,17岁,2周前患化脓

性扁桃体炎,治愈,3天前发冷,发热,出汗,

四肢关节游走性疼痛,自觉心前区疼痛及心慌

气短,咳嗽。体格检查:面色苍白,T38℃,

P120次/分,触及心包摩擦感,心音低钝,心

尖区闻及II级柔和收缩期杂音,胸骨左缘第4

肋间闻及低调海鸥鸣。心电图:ST段低平,

T波倒置,QRS波群低电压。

1、提出诊断?

2、还需做那些常规检查?

3、治疗?

117. 女性,16岁,在一次感冒咽痛两

周后出现关节肿痛,先后波及双膝、踝关节,

关节痛持续2周左右逐渐减轻,但出现心慌、

气短症状。体格检查:双侧扁桃体轻度肿大,

心率100次/分,律齐,心尖区第一心音较低

钝,II级全收缩期杂音,肺部无落音,肝脾未

触及,左膝关节轻度压痛,无红肿。

1、提出诊断及诊断依据

2、治疗原则?

118. 女性,25岁,间歇性四肢大关节

游走性疼痛2年,近半月发热,关节痛加重,

红肿,活动受限,在前臂内侧见半环形淡红色

圆圈,时隐时现。体格检查:心率100次/分,

心界不大心尖区有柔和的吹风样杂音,肝脾不

大,实验室检查:Hb 100g/L,ESR 50mm/h,

尿检查阴性,抗“O”>500u,类风湿因子(+),

X线检查肺部及四肢关节无异常。

1、作出诊断:

2、应与那些关节炎鉴别?

119. 患者女性,17岁,咽部疼痛、发

热、乏力、纳差,体格检查:T38℃,P120

次/分,多汗,面色苍白,双侧扁桃体II度肿

大,心脏扩大,第一心音低钝,心尖部闻及舒

张期奔马律和II级隆隆样杂音,双侧小臂内

侧隐约可见淡红色环形红晕,心电图检查:I

度房室传导阻滞,Q-T间期延长,既往有咽部

疼痛,扁桃体发炎史。

1、提出诊断?

2、治疗原则?

120. 男性,40岁,自感乏力,劳累时

胸骨后疼痛,主动脉瓣区粗糙的收缩期喷射性

杂音,主动脉瓣区第二心音减弱,脉搏细弱,

X线检查:左室肥厚,主动脉扩张。

1、提出诊断?

2、从病史给出的条件

应排除那些疾病?

121. (1)14岁,男性,患主动脉狭

窄,无症状,心导管检查主动脉瓣未钙化,瓣

膜面积2 cm2。

(2)25岁,男性,主动脉瓣狭窄,并明

显钙化,自觉症状明显呼吸困难,胸痛,乏力,

眩晕,瓣膜面积为0.5 cm2,各自采取何种治

疗方法?

122. 女性,30岁,劳力型气促,水肿,

咳嗽6个月,儿童时易咽部发炎,曾有关节痛

发热史,体格检查:心尖区有舒张期杂音,心

率110次/分,两肺罗音,肝可触及,有压痛,

心电图提示房性早搏。

1、请提出往证诊断?

2、诊断依据?

123. 某患者,风心病二尖瓣狭窄,右

心衰,房颤,用洋地黄及速尿后,心率140

次/分,减至110次/分,水肿明显减轻,粘量

增至每日800ml,血钾4.5mmol/L.

1、请作出综合分析?

2、拟定下一步

采用的治疗?

124. 女性,20岁,三年来常在劳动中

出现心慌气短,近年来常出现双下肢水肿,3

天前因受凉发热,上述症状加重,伴咳嗽、咯

痰、痰中带血丝,不能平卧,食欲减退,乏力,

尿少而急诊入院,既往有关节痛病史。体格检

查:T38℃,P130次/分,R24次/分,

BP10/70mmHg,半卧位,颈静脉怒张,两肺

底闻及湿罗音,心尖区闻及舒张期隆隆样杂

音,腹平坦,肝大,有压痛,双下肢凹陷性水

肿,胸部X线透视:左房、右室大,肺部有

淤血。

1、提出诊断?

2、治疗原则是:

125. 某男性,25岁,活动后心悸气短

三年,且心前区阵发性疼痛,BP 120/40mmHg,

心尖搏动在第6肋间锁骨中线外2cm,胸骨左

缘第3肋间有吹风样舒张期杂音,10岁时患

风湿热。

1、提出诊断

2、治疗原则?

126. 女性,25岁,劳力性气促4年,

阵发性胸闷,间断有感冒,体格检查:心律齐,

心率82次/分,血压160/54mmHg,心尖搏动

在左侧第6肋间腋前线,胸骨左缘3-4肋间有

舒张期叹气样杂音。

1、作出诊断

2、根据诊断提出鉴别诊

断?

127. 患者,38岁,气促,水肿半年,

晕厥两次,有中度贫血,端坐时气促加重,且

闻及心尖区舒张期隆隆样杂音及肿瘤扑落音,

第一心音亢进,平卧后上述症状、体征均有减

轻。

1、提出可能的诊断与何病鉴别?

2、超

声心动图的特征改变是:

128. 患者,劳动时自感呼吸困难,入

院前5天,两下肢踝部水肿,逐日加重,遍及

全身。于1973年5月因发热,游走性关节痛,

心慌等在当地医院诊断为风湿性关节炎。体格

检查:T38℃,BP 130/75mmHg,端坐呼吸,

唇、指发绀,颈静脉怒张,肝静脉回流征阳性,

心界向两侧扩大,心率160次/分,心律不齐,

心音强弱不等,心尖区闻及隆隆样舒张期杂音

及II级吹风样收缩期杂音,向左腋下传导,

两肺底闻及湿罗音,腹部膨隆,肝大,有压痛,

抗“O”500u,血沉25mm/hX线透视:左心

房、右心室扩大

1、提出完全诊断

2、如何正确治疗?

129. 患者,风心病二尖瓣狭窄与关闭

不全,用地高辛治疗心衰后,症状基本控制,

治疗中发生非阵发性室上性心动过速伴房室

传导阻滞,心率120次/分,讨论时有人提出

停地高辛改用毒毛旋花子甙K,注射速尿,并

行电转复,有人提出停洋地黄,补钾。

1、提出诊断

2、对所提治疗进行分

析?

130. 20岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄

并关闭不全5年。持续发热,盗汗,全身肌肉

关节痛两月入院,体格检查:轻度贫血,上唇

及中指尖见针尖大小瘀点,心界向左扩大,心

尖区双期杂音,两肺少许湿罗音,肝肋下1

指,脾触及,轻度杵状指。

1、诊断为何病?

2、从病史中看要排除

何种疾病?

131. 患者女性,28岁,近三周发热,

心悸,咳痰,胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期叹

气样杂音,肝肋下2cm,脾可触及,血红蛋白

80g/L周围血中发现异型淋巴细胞,尿中发性

红细胞。

1、作出诊断?

2、入院时最重要的检

查是那些?

第8节

132. 男性,38岁,曾患风心病二尖瓣

关闭不全、主动脉瓣关闭不全,1周前高热,

伴寒战全身疼痛,大剂量青霉素治疗体温仍不

下降,昨日晨起突然发现右半身瘫痪,体格检

查:T39.8℃,P120次/分,神志尚清楚,胸前

及双下肢发现瘀点,心尖区可听到Ⅲ级收缩期

杂音,胸骨左缘第3、4肋间有舒张期哈气样

杂音,肺部阴性,脾脏左肋下3cm,无条件作

血培养,实验室检查:白细胞15×109,N 0.83,

红细胞3×1012/L ,血红蛋白 60g/L。

1、提出诊断?

2、根据病情首选何种

抗生素?

133. 患者有风湿性心脏病,二尖瓣狭

窄,主动脉瓣关闭不全,近两周来每日中度发

热,体格检查:有原发心脏病体征外,肝肋下

2cm,轻度杵状指,指端有两处淤血斑,轻度

触痛。实验室检查:血红蛋白90g/L,白细胞

总数正常,血沉30mm/h,尿蛋白阳性,红细

胞5-10个/高倍视野。

1、本病诊断及诊断依据

2、进一步如

何检查?

134. 45岁风心病二尖瓣关闭不全并狭

窄患者,伴有心房颤动17年,胃溃疡10年,

近两周发热,自服阿司匹林一周,2小时前突

然左上腹剧痛,向左肩及心前区左背部放射,

上腹肌较紧张,为扪及肝脾肿大,右足底见小

结节状出血点,尿蛋白(+)尿红细胞(+)

血红蛋白78g/L。

1、作出诊断?

2、提出2-3个与该

病相鉴别的急腹症?

第9节

135. 男性,45岁,一年来活动后心悸、

气短,近半年来逐渐加重,有时双下肢水肿,

近一月不能平卧,上腹胀满不适,体格检查:

血压正常,半卧位,颈静脉怒张,心界向两侧

扩大,心率100次/分,律齐,心尖部第一心

音减低,闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音,并可闻

及奔马律,心脏X线检查呈普大心,心脏搏

动减弱,既往无风湿、高血压、冠心病、支气

管炎病史。

1、诊断为何病?

2、进一步做何种检

查?

136. 男性28岁,偶有心前区闷痛,心

悸、气短、近一年来经常发生晕厥,心电图:

左胸导联出现大而深的Q波,体格检查:胸

骨左缘有Ⅲ级收缩期杂音,于今晨同妻子吵架

时突然晕倒,意识丧失,抽搐,呼吸停止,家

族史:其兄于25岁时不明原因猝死。

1、请提出诊断

2、采取哪项检查有重

要诊断价值?3、解除症状首选何种药物?

137. 女性,32岁,心悸气短,下肢水

肿半年,体格检查:呼吸困难,颈静脉怒张,

心界向两侧扩大,有舒张期奔马律,心尖区收

缩期吹风样杂音Ⅲ级,肝肋下3cm,X线心脏

向两侧扩大,经强心利尿治疗两个月后,症状

基本消失,心界明显缩小,心脏杂音较前减轻,

奔马律消失。

1、请作出诊断?

2、根据病史中给出的

条件,提出2-3个鉴别诊断?

138. 患者女性,45岁,心悸气促,室

性早搏半年,心尖区有Ⅲ级收缩期吹风样杂音

及舒张期奔马律,胸透为全心增大,波动明显

减弱,治疗后症状好转,心影明显缩小,杂音

减轻。

1、提出诊断?

2、与哪些疾病相鉴别?

139. 患者因心绞痛反复发作,含服硝

酸甘油症状加重,后改服心得安则减轻。

1、提出可能的诊断?

2、排除那些引起心绞

痛的疾病?

参考答案:

55. 答案:中心型紫绀。混合型紫绀,

但周围型紫绀占主导地位

56. 答案:1、病因诊断2、病理诊断

3、病理生理诊断

4、心功能诊断

5、并

发症诊断

57. 答案:风湿性心脏病

主动脉瓣关闭不全

左心衰

心功能Ⅲ级

58. 答案:应选用氨茶碱,经用吗啡和

肾上腺素。

59. 答案:动脉系统供血不足,静脉系

统淤血而血流缓慢,组织摄氧率增高使静脉血

中还原血红蛋白增多所致。

60. 答案:减少静脉回心血量,降低心

室前负荷,减少心室容积,减轻肺淤,增加血

冠脉血流量。

61. 答案:高血压病、二尖瓣狭窄、主

动脉关闭不全

62. 答案:因夜间阵发性呼吸困难系肺

循环淤血引起,而右心衰时表现为体静脉淤

血,体静脉压力升高,故不发生夜间阵发性呼

吸困难

63. 答案:提示洋地黄中毒,应立即停

药并补充钾盐。

64. 答案:是泡沫的表面张力降低。

65. 答案:发生急性左心衰。

66. 答案:因为吗啡可扩张周围静脉,

减少回心血量,从而加重休克。

67. 答案:不适当,因为甘露醇系渗透性脱水剂,可使血容量增加,急性肺水肿加重。

68. 答案:肝脏不肿大,因为左心衰时主要表现为肺循环淤血。

69. 答案:心源性哮喘可用吗啡,而支气管哮喘禁用;支气管哮喘可用肾上腺素,而心源性哮喘禁用。

70. 答案:有无经静脉怒张因为右心衰病理基础是体静脉系统淤血,静脉压升高表现为颈静脉怒张;而门脉性肝硬化的病理基础是门静脉压力升高,故没有颈静脉怒张。

71. 答案:?平卧时横膈上升,肺活量减小?夜间迷走神经兴奋性增高,易导致冠脉收缩?平卧时回心血量增加,加重肺淤血?夜间迷走神经兴奋使支气管平滑肌痉挛?夜间交感神经兴奋性降低,心率减慢及心收缩力减弱。

72. 右心衰时因右心排血量减少,进入肺的血流减少,故可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。

73. 答案:劳力性呼吸困难。

74. 答案:心功能四级。

75. 答案:由于心房丧失收缩力,长期心房内血流瘀滞,导致心房附壁血栓的形成。

76. 答案:?急性肺水肿

?急救:①半卧位②吸氧③氨茶碱④利尿剂:速尿⑤血管扩张剂:硝普钠⑥强心剂:适量西地兰

77. 房室传导阻滞是指冲动从心房向心室传导时间延长,或部分冲动被阻滞或完全阻滞。

78. 答案:病因,反复发作史,发作特点,心房率,心室率,心律,第一心音强度,按压颈动脉窦治疗及心电图。

79. 答案:频发性室早,两个以上室早连续出现,心电图表现为多源性室早,R波落在T波上。

80. 答案:室性阵发性心动过速,室颤。

81. 答案:窦性心动过速、窦性心动过缓、二度Ⅱ型房室传导阻滞呈2:1下传、三度房室传导阻滞。

82. 答案:?窦性P波消失,代之以大小不等,形态不一,间距不均的心房颤动波(f波)?P-R间期绝对不等。?QRS波群形态与窦性者相同。

83. 答案:发作时心室率不快(<100次/分)且无明显症状的房颤。

84. 答案:?常发生在一个较长的R-R 间期之后第一个提早的QRS波群,其后无长间歇?畸形的QRS波群与前一次心博联律间期不等?同一导联可见增宽程度不等的QRS波群?提前的QRS波群起始向量与同导联QRS相同,V1导联多为右束支阻滞图形。

85. 答案:不能,阿托品虽有降低迷走神经兴奋性加速房室传导从而纠正文氏现象,但由于可加快心房率,而使二度Ⅱ型房室传导阻滞加重。

86. 答案:三度房室传导阻滞,室颤。

87. 答案:心室颤动

88. 答案:冠心病,风心病二尖瓣狭窄,甲亢性心脏病

89. 答案:脉搏脱漏、早搏的第一心音增强、第二心音减弱。

90. 答案:早搏前有无P波,QRS波群有无改变,代偿间期完全或不完全。

91. 答案:P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立,aVR倒置。

92. 答案:窦性心动过速。

93. 答案:高血压病Ⅱ期,高血压性心脏病Ⅱ级。诊断依据:?反复头痛头晕,伴心悸气促,劳累后加剧?血压26/15kPa ?心浊音界向左下扩大,心电图示:左心室肥厚伴劳损。

94. 答案:?诊断:高血压动脉硬化性脑出血(内囊出血)依据:①有高血压及脑血栓病史的高龄患者②以头痛,频繁呕吐,头晕,失语,短期出现意识障碍急性起病③三偏征及锥体束征阳性④血性脑脊液

?行CT扫描等检查明确出血部位,明确定位诊断。

95. 答案:?快速降压?降低颅内压?制止抽搐?防止并发症。

96. 答案:?肾实质性:如肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾。?肾血管性:肾动脉狭窄。?内分泌性:嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症,皮质醇增多症。?妊娠中毒症、颅脑疾病等。

97. 答案:一期:血压达到确诊高血压标准,无心脑肾并发症

二期:血压达到确诊高血压标准,并有下列一项者:?体格检查、X线、心电图示左室肥厚?眼底小动脉普遍或局部狭窄?蛋白

尿或血浆肌酐浓度轻度升高。

三期:血压达到确诊高血压标准,有下

列一项者:?脑出血或高血压脑病?心力衰

竭?肾功能衰竭?眼底出血或渗血,斑或不

伴视神经乳头水肿。

98. 答案:高血压病按病程进展和起病

缓急可分为:?缓进型高血压:起病隐匿进展

缓慢,病程长达20-40年,又称为良性高血压

?急进型高血压:病情严重,发展迅速,可骤

然起病或有缓进型发展而致,短期内血压增

高,并伴有心脑肾功能障碍。

99. 答案:恶性高血压、高血压脑病、

高血压危象

100. 答案:?开始用成人剂量的一半

?首选药物为利尿剂或β受体阻滞剂,如有充

血性心衰时则选用利尿降压药,有心绞痛时快

速型心律失常时以选用β受体阻滞剂?作用

于中枢神经系统的药物如:利血平、甲基多巴、

可乐宁等可引起精神抑郁,应尽量避免使用

?老年人一般均有窦房结功能减退,肺气肿应

慎用β受体阻滞剂。

101. 答案:?诊断:自发性气胸患者

有长期的慢性咳嗽喘息,可并发阻塞性肺气

肿,病人于阵咳后突然左胸剧痛,呼吸困难,

左胸叩诊鼓音,可能为剧咳导致肺大泡破裂而

引起?①心绞痛的特点是发作性,每次发

作时间短暂,位于胸骨后中上段,放射至左肩

左臂内侧,一般呼吸困难不明显②心肌梗塞

是持续性剧烈疼痛,伴心衰时呼吸困难明显,

但心电图有特征性演变过程③支气管哮喘和

左心衰无剧烈胸痛。

102. 答案:?诊断:变异型心绞痛?

鉴别:典型心绞痛在劳累中发作,持续时间

约3-5分钟,含硝酸甘油2-3分钟后缓解。

103. 答案:?诊断:隐匿型冠心病?

应排外甲亢、冠心病其他类型、心脏神经官能

症。

104. 答案:?诊断:冠心病心绞痛,

不稳定型?治疗:①卧床休息,合理饮食避

免诱因②钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂③

情况稳定后,选择性冠状动脉造影,考虑手术

治疗。

105. 答案:?心肌梗塞后综合症?需

多次检查心电图及心肌酶学测定,如心电图无

改变或无酶学改变,可排除再次梗塞。

106. 答案:?①诊断:高血压病②

急性前壁心肌梗塞?排除:①急性胆囊炎②

溃疡穿孔③变异型心绞痛

107.

108. 答案:1、诊断:冠心病心力衰

竭心律失常型2、应排除:?高血压心脏病

?扩张型心肌病?肺心病

109. 答案:1、诊断:心肌梗塞,并发

室壁瘤2、处理:超声心动图检查、室壁瘤

切除术

110. 答案:分析:?10分钟至数小时

ST段抬高?ST段弓背向上抬高?ST段抬

高持续3周以上?ST段抬高,弓背向下

111. 答案:?诊断:①急性前壁、前

间壁心肌梗塞②糖尿病?检查:①常规心

电图②心脏酶学检查③白细胞及血沉

112. 答案:?诊断:广泛前壁心肌梗

塞?处理:中心静脉压正常,时应用血管扩

张剂的指征,选用硝普钠,同时扩张阻力血管

及容量血管。增加心输出量则血压可能回升。

113. 答案:?诊断:急性前间壁心肌

梗塞?措施:绝对卧床休息,同时积极治疗。

114. 答案:?风湿性心脏病;二尖瓣

狭窄并关闭不全;充血性心力衰竭;新功能Ⅳ

级;心衰Ⅲ度

?二尖瓣瓣膜病至肺动脉高压,造成

肺动脉扩张肺动脉瓣相对关闭不全,以上杂音

成为Grasham-Steell杂音

?主动脉瓣关闭不全

115. 答案:急性风湿热。

116. 答案:?急性风湿热风湿性心

脏炎?需作检查:血常规,抗“O”,血沉,

X线,超声心动图?①肾上腺皮质激素②抗

风湿水杨酸钠③抗生素预防治疗④

对症治疗。

117. 答案:?诊断:急性风湿热,诊

断依据:①年轻女性②多发性游走性关节痛

两周后自行缓解③心脏炎表现有第一心音

低,杂音心率快。?治疗原则:①卧床休息②

控制风湿活动:应用阿斯匹林、皮质激素③

预防治疗链球菌感染:青霉素、红霉素等。

118. 答案:?诊断:风湿热?应与系

统性红斑狼疮、类风湿关节炎、退行性关节炎、

结核性关节炎鉴别。

119. 答案:?诊断:①急性风湿热,

风湿性心脏炎②慢性扁桃体炎,急性发作?

治疗原则:①一般治疗休息、治疗链球菌感

染②抗风湿治疗:糖皮质激素,阿斯匹林。

120. 答案:?主动脉瓣狭窄?①肥

厚性梗阻型心肌病②冠心病心绞痛③高血

压心脏病主动脉硬化

121. 答案:?瓣膜扩张术?人造瓣膜

替换术

122. 答案:?诊断:①风湿性二尖瓣

狭窄②右心衰II度③房性早搏?依据:

①风湿热病史,杂音特点②心电提示房性早

搏③右心衰的表现:水肿,肝可触及。

123. 答案:?本患者采用洋地黄及利

尿剂后水肿减轻及尿量增加,心率减慢,说明

有较好的疗效?应继续应用洋地黄维持量

加强治疗,血钾属于正常范围,故不需要补钾,

尿量增加,水肿减轻,应调整利尿剂,改速尿

为双氢克尿塞,并与洋地黄合用,注意继续观

察血钾,并适当补充。

124. 答案:?诊断:①风湿性心脏病

②二尖瓣狭窄③慢性充血性心衰?治疗:

①卧床休息②低钠饮食③利尿剂使用④地

高辛应用⑤青霉素⑥手术治疗二尖瓣分离

术。

125. 答案:?诊断:风湿性主动脉瓣

关闭不全?治疗原则:①限制体力活动②

预防感染③心衰时积极治疗心衰④人造瓣

膜替换术

126. 答案:?风湿性心脏病,主动脉

关闭不全?①动脉粥样硬化性主动脉关闭

不全②梅毒性主动脉瓣关闭不全③感染性

心内膜炎引起的主动脉瓣关闭不全。

127. 答案:?①左房粘液瘤②与二

尖瓣狭窄鉴别?在二尖瓣后方,于收缩期与

舒张期均可见一簇云雾状的回声波显示。

128. 答案:?风湿性心瓣膜病,二尖

瓣狭窄并关闭不全?①休息②青霉素治疗

③必要时吸氧④低钠饮食⑤利尿剂⑥地高

129. 答案:?在应用洋地黄过程中发

生室上性阵发性心动过速,伴房室传导阻滞,

诊断为:洋地黄中毒?毒毛旋花子甙K及速

尿可加重洋地黄中毒,电转复对洋地黄中毒禁

用,因洋地黄中毒时心肌兴奋性增高,易诱发

室颤,故根据诊断应停用洋地黄,并给予钾盐,

因钾盐有抑制心肌作用,适用于洋地黄中毒引

起的室上性阵发性心动过速。

130. 答案:?感染性心内膜炎?风

湿热、支气管肺炎、肺结核、心力衰竭

131. 答案:?感染性心内膜炎?血培

养检查。

132. 答案:?诊断:急性感染性心内

膜炎脑栓塞?药物苯唑青霉素

133. 答案:?诊断:感染性心内膜炎

依据:有原发心脏病;有感染的表现发热,

贫血,脾大,杵状指;有栓塞和血管受损的表

现。?进一步检查:血培养心电图胸

透超声

134. 答案:?诊断:风心病二尖瓣关

闭不全并狭窄感染性心内膜炎脾栓塞?

鉴别的急腹症:急性胃穿孔、急性胰腺炎、急

性胆囊炎。

135. 答案:?诊断:扩张型心肌病,

心力衰竭Ⅲ度?检查:心电图、超声心动图。

136. 答案:?诊断:①肥厚型梗阻性

心肌病②心源性脑缺血综合征?有重要价

值的检查:超声心动图?解除症状首选药物:

β受体阻滞剂合用钙离子拮抗剂。

137. 答案:?诊断:扩张型心肌病?

鉴别:风心病二尖瓣关闭不全急性心包

138. 答案:?诊断:扩张型心肌病?

鉴别:风心病二尖瓣关闭不全渗出性心包

炎肥厚梗阻型心肌病

139. 答案:?肥厚梗阻型心肌病?冠

心病主动脉瓣关闭不全三尖瓣关闭不全

心包炎

第3章

第2节

140. 简述慢性胃炎的诊断?

第3节

141. 女性,32岁,反复少量呕血一天

入院,既往体建,无肝病史胃病史,体查:生

命体征正常,腹平,上腹轻度压痛,肝脾未触

及。经急诊胃镜检发出胃窦部及体部粘膜普遍

充血,有多处粘膜糜烂,并可见多处出血点或

出血斑。

问题:(1)本例上消化道出血的病因诊断是什

么?

(2)简述其治疗原则?

142. 30岁男性患者,间歇性上腹疼痛

不适3年余,饥饿时疼痛明显,有时午睡痛醒,

无明显反酸、嗳气。间隙性发作,每次发作大

维1周左右,腹痛剧烈进可因进食面缓解,病

程中曾有解黑便史,门诊钡餐检查无特殊发

现,大便隐血试验强阳性,胃液分析基础泌酸

量(BAO)及夜间泌量(NAO)明显升高。

问题:(1)初步诊断考虑什么?

(2)主要与哪些疾病鉴别?

(3)哪项检查有确诊意义?

143. 诊断溃疡病时应与哪些疾病进行

鉴别,其鉴别要点是什么?

144. 胃溃疡病和十二指肠溃疡的临床

表现有哪些不同?

145. 试述溃疡病并发大出血的治疗原

则?

146. 为什么抗胆碱能药主要用于治疗

十二指肠溃疡,不宜用于胃溃疡治疗?

147. 简述溃疡病并发幽门梗阻的治疗

措施?

148. 简述消化性溃疡的手术治疗指

征?

149. 常用制酸药有哪些,简述其特点

和副作用?

150. 有什么证据证明幽门螺杆菌与溃

疡病的发病有关?

151. 哪些溃疡病症状不典型?其临床

特点为何?

152. 溃疡病发生的基本原理论述中的

粘膜损害因是指些什么?

153. 试述胃溃疡和十二指肠溃疡发病

机制的不同点?

154. 男性25岁,间歇上腹痛5年,伴

暧气,反酸,腹痛多在餐后三小时发生,少量

进食稍可缓解,近半月来疼痛加重,常现夜间

疼痛,有时恶心呕吐,体查:腹软,上腹部轻

压痛,无包块,肝脾未触及。

问题:(1)最可能的诊断是什么?依据是

什么?

(2)为确定诊断需进一步作哪些

检查?

155. 简述溃疡病上腹痛的特征及其发

生机制?

156. 试述制酸剂治疗溃疡病的作用及

其注意点?

第4节

157. 患者女性,34岁,因上腹部饱胀

不适,纳差半年余,半年来感上腹部饱胀,隐

隐作痛,胃纳差,就诊前二月开始明显消瘦,

体重下降6公斤,经门诊中西医治疗效果不

佳,无反酸嗳气,无呕血黑便,体格检查无明

显异常体征,X线钡餐检查未发现异常。胃镜

查见胃窦部小弯侧有约1×1.2cm片状粘膜稍

隆起色泽灰白,局部蠕动减少,胃壁僵直,局

部巳取活组织检查(结果未回)。

问题:(1)初步诊断及主要依据?

(2)明确诊断后最佳治疗是什么?

158. 简述胃癌的组织病理学分类及其

对胃癌预后的影响?

159. 何谓早期胃癌,如何诊断?

160. 男性,52岁,食欲减退及上腹胀

痛4月余,近一月来解黑便二次,自感比以前

消瘦。体查:慢性病容,无黄疸,浅表淋巴结

不肿大,腹软,上腹轻压痛,未触及包块,肝

脾未触及,钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约

2公分龛影,在胃腔轮廓线内,三次隐血试验

阳性。

问题(1)初步诊断是什么?依据如何?

(2)为确诊应做什么检查?

第7节

161. 某女,34岁,腹部逐渐肿大半月,

伴消瘦、乏力、食欲减退。体查:体温36.1℃,

神志不清楚,营养不良,巩膜无黄染,心肺无

异常,腹部膨隆重,肝脾触诊不满意,移动性

浊音(+),肝功化验转氨酶及絮状试验均正

常,血清总蛋白58g/L,A/G=1.7/4.1,道

负餐见食管中下段呈虫蚀样充盈缺损,腹水化

验为漏出液,AEP试验阴性。

问题(1)最可能的诊断是什么?

(2)怎样消除腹水?

162. 简述肝硬化腹水形成的机理?

163. 简述失代偿期肝功能减退的主要

临床表现

164. 简述肝硬化的诊断依据?

165. 试述肝硬化食道静脉曲张破裂大

出血的抢救措施?

166. 试述肝硬化的病因分类,我国以

何种病因为多见?

167. 患者男性,45岁,自述腹部膨大

伴腹部饱胀不适半年,感疲乏无力,食欲下降,

恶心,无明显压痛,常出现齿龈出血及鼻衄,

15年前曾患"肝炎",经住院1月余"痊愈"出院。查体:面容消瘦,面色灰暗,精神差,心肺无明显异常,腹部膨隆,腹壁静脉显露,腹水征阳性,肝脾触诊不满意,实验室检查白/球蛋白倒置,其余均无异常。

问题:(1)初步诊断及诊断依据?

(2)还应作哪些主要的检查?

第8节

168. 简述肝性脑病的病因及诱因?

169. 试述肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点?

170. 试述肝昏迷治疗中的饮食治疗要点?

第9节

171. 简述原发性肝癌的大体形态分类及肝癌的转移途径?

172. 原发性肝癌的影像学检查有哪些?

173. 男性,48岁,主诉右上腹部疼痛伴腹胀、纳差、腹泻半月余。患者于5个月前体检,B超检查发现肝右叶有一直径约2.5cm 团块状低回声图像改变,肝功能转氨酶正常,HBSAg阳性,AFP定性检查阳性,定量检查AFP为280μg/L,但当时无明显症状,医院建议临床追踪随访观察,半月前开始感右上腹部疼痛不适,且有间歇性加剧,向右肩右腰背部放射,伴腹胀、纳差、腹泻、解稀便一日2-3次,即入院诊治。既往史:十年前曾患过乙型肝炎,经治疗临床痊愈,但HBSAg持续阳隆。查体:T.375℃,P82次/分,BP.16/10kpa,慢性病容,稍消瘦,头颅五官无异常发现,颈软,气管居中,心肺正常,腹软,右上腹有轻度触痛,肝肋下2.5cm,质中,无触痛。实验室检查:血象正常,肝功转氨酶正常,HBsAg阳性,AFP定量检查420μg/ L,B超检查肝右叶近膈下有一直径约3.5cm团状低回声图象改变。

请解答:(1)诊断及其依据?

(2).应与哪些疾病鉴别及鉴别要点?

174. 试述原发性肝癌的鉴别诊断?

175. 女性,50岁,三月前感到剑突下持续隐痛,一月后出现不规则发热,无寒战。随后出现眼黄,腹胀,食欲明显减退,当时就医检查肝肋下2cm,剑突下4cm,未触及脾脏,轻度移动性浊音。给予多种抗生素治疗一个月,体温下降,病情恶化。过去体健,无肝病史。体查:体温38.6 ℃,巩膜微黄,肝肋下5cm,剑突下10cm,质硬,表面不平,边缘不整。脾未触及。移动性浊音明显。腹水检查呈血性,培养无细菌生长。

问题:(1).最可能的诊断及其依据是什么?(2).为明确诊断,应进一步做些什么检查?第10节

176. 女性,28岁,突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后,突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧,间歇性向左肩放射,伴频繁恶心、呕吐,吐出食物残渣及胆汁胃液等,随即进医院诊治。既往史:身体健康,无任何传染病史。查体:T38.5℃,P102次/分,R25次/分,BP15.5/9kPa,呈急性病容,表情痛苦,强迫体位,弯腰捧腹体态,头额出汗,呼吸稍快,面容略显潮红,皮肤巩膜无黄染,头颅五官无异常,局部肌紧张及反跳痛,肠鸣音活跃,实验室检查:RBC3.5 ×1012/L Hb 100g/LWBC12×109/L N90% L 10%,血清淀粉酶1200苏氏单位。

解答:(1).诊断及主要依据?

(2).处理原则?

177. 出血坏死型急性胰腺炎可发生哪些并发症?

178. 试述急性胰腺炎的治疗原则?

第11节

179. 患者女性24岁,低热、盗汗、乏力半年,近一个月来感到脐周腹痛,腹泻、便秘交替。幼年时患过肺结核。体查:较痛,贫血貌,体温37.8℃,脉搏98次/分,腹部较饱满,腹壁似有揉面感,压痛(+),肝脾未触及,未扪及包块,移动性浊音(+)。

什么病可能性大?有何依据?

180. 患者女性24岁,低热,盗汗,乏力半年,近一个月来感脐周腹痛,腹泻便秘交替,幼年曾患"肺结核",服异烟肼3个月好转而停止治疗。腹部较饱满,腹壁有揉感,压痛(+),肝脾未触及。疑为结核性腹膜炎,可作哪些实验室检查?有何意义?

181. 患者女性24岁,低热、盗汗、乏力半年,一个月来感腹痛并有腹泻,过去有结

核病史,腹部有压痛,腹水征阳性,经腹水动

物接种阳性确诊为结核性腹膜炎,如何选择抗

痨药物?

182. 某结核性腹膜炎患者已异烟肼

0.3g/d,链霉素1.0g/d,一周后加用利福平

0.45g/d,双氢克尿塞25mg 3/日,体温仍波动

于38℃-38.5℃,腹水不见消退。

此时可考虑加用什么药物?

183. 某渗出型结核性腹膜炎患者已用

异烟肼0.3克,链霉素每日1.0克,利福平0.45

克,一周后体温仍在38℃左右,精神食欲差,

腹胀明显,移动性浊音(+),考虑加用肾上

腺皮质激素治疗。

其作用是什么?使用时要注意什么问题?

184. 女性病人,30岁,半年来经常脐

周腹痛,近两月来低热、盗汗、乏力、消瘦,

一周来逐渐腹胀难忍,三天未解大便,两小时

前突感全腹剧痛,其丈夫患肺结核病。检查:

重病容,体温39.5℃,脉搏120次/分,全腹

紧张,压痛反跳痛明显,肝脾触诊不满意,肝

浊音界消失,有移动性浊音。

此病人什么病可能性大?有何依据?

185. 女性病人30岁,半年来脐周腹

痛,两月来低热盗汗、乏力消瘦,一周来腹胀

明显,两小时前突感全腹剧痛。其丈夫有肺结

核病。检查:重病容,体温39.5℃,脉搏120

次/分,全腹紧张,全腹紧张有移动性浊音,

肝浊音界消失,初诊为结构性腹膜炎并急性穿

孔,如何急救处理?

186. 某结核性腹膜炎病人,肝功能检

查结果ALT120单位,其余各项正常,应如何

选择使用抗结核药物,并说明理由?

187. 简述结核性腹膜炎的症状与体

征?

188. 结核性腹膜炎病人在什么情况下

考虑使用肾上腺皮质激素治疗?使用时要注

意什么问题?

第12节

189. 患者男性27岁,司机,间歇上腹

痛伴反酸嗳气3年,每个冬春季发作,疼痛多

于饥饿时明显,呈烧灼样,稍进食时缓解。半

月前症状加重,入院前两小时解黑便1次,约

300克,呈糊状。入院后4小时内呕血3次,

总量800ml当时血压12/8kPa (90/60mmHg)。

什么病可能性最大,有何依据?

190. 患者男性27岁,司机,间歇上腹

痛伴反酸嗳气3年。每年冬春季发作,疼痛多

于饥饿时明显,呈烧灼样,稍进食可暂时缓解。

半月前症状加重,入院前两小时解黑便1次,

约300克,呈糊状。入院后4小时内呕血3

次,总量800ml,当时血压12/8kgPa

(90/60mmHg)本病人应如何处理?为进一步

确诊,最好作什么检查?

191. 患者男性30岁,木工,患肝炎已

10余年,平日常有厌油腹胀等不适,间歇门

诊治疗,近日来较劳累,入院前1小时突然呕

吐两次,总量约500毫升,为暗红色血液,带

有食物残渣。检查神志清醒,皮肤巩膜色黄染,

颈部及上臂有数个蜘蛛痣,肝未触及,脾于肋

下5厘米,质硬,腹水征(+)。肝功检查总

胆红素20μmol/L,ALT50单位,白蛋白

23g/L,球蛋白32g/L,HbsAg(+)。什么病

可能性大?有何依据?

192. 上消化道大出血有哪些临床表

现?

参考答案:

140. 答案;由于本病的病史、症状和

体征等表现并不特异,诊断比较困难。X线检

查只能提示本病或有助于排除其它胃部疾病。

确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。

141. 答案:(1)急性糜烂性胃炎。(或

急性胃粘膜病变)

(2)治疗原则:①询问病史,首先去除病因

或诱因。②卧床休息,给予流质饮食。③服用

氢氧化铝凝胶、硫糖铝等制酸剂和粘膜保护

剂。④静滴H2受体阻滞剂。⑤口服去甲肾上

腺素止血。

142. 答案:(1)十二指肠溃疡并上消

化道出血。

(2)主要与下列疾病鉴别:①非溃疡性消化

不良;②慢性胃炎和十二指肠炎;③胃溃疡;

④胃癌;⑤胃粘膜垂。(3)胃镜检查及活检。

143. 答案:论断本病常须与下列疾病

监别:(1)非溃疡性消化不良。本病多见于年

轻妇女,有时症状酷似溃疡病,但X线及胃

镜检查无器质性疾病发现。患者还常伴有神经

官能症的表现。(2)慢性胃炎、十二指肠炎。

本病常有慢性上腹痛,有时酷似溃疡病,可经

X线检查和胃镜检查明确诊断。(3)胃癌。本

病常在中年后发病,胃痛多呈持续性,往往有

食欲减退和消瘦,粪便潜血持续阳性,X线钡

餐和胃镜及活检病理检查对鉴别诊断可起决

定性作用。(4)胃粘膜脱垂。本病腹痛无规律,

制酸剂不能缓解,但左侧卧位或头低足高位可

减轻疼痛。诊断主要靠X线和胃镜检查。(5)

钩虫病。本病可引起十二指肠炎,出现上腹痛、

黑粪等酷似溃疡病症状。粪检钩虫卵阳性,胃

镜检查可见钩虫和出血点,可予鉴别。

144. 答案:(1)疼痛部位不同。胃溃

疡疼痛多位于剑突下或偏左;十二指肠溃疼痛

位于上腹正中或偏右。

(2)疼痛节律性不同。胃溃疡疼痛多在餐后

半小时后至1小时出现(餐后痛),至下餐前

缓解;十二指肠溃疼痛多在餐后3-4小时出

现(饥饿痛),进食后可缓解,可有"夜间痛"

发生。

(3)胃液分析不同。胃溃疡胃酸分泌正常或

稍低于正常;十二指肠溃疡胃酸多增高,以基

础分泌和夜间分泌更明显。

(4)X线检查:胃溃疡多见直接征象龛影;

十二指肠溃多见间接征象球部激惹和变形。

145. 答案:紧急处理包括:(1)绝对

卧床休息,保持定静,必要时吸氧。(2)注意

病情观察,定时监测血压、脉搏、血红蛋白、

尿素氮、出血量及尿量。(3)除大量呕血暂禁

食外,一般不必禁食,给予流质饮食。(4)积

极补充血容量。补液量根据出血量估计而定,

凡收缩压低于12kPa,脉搏每分钟超过120次,

宜及时输血。(5)积极采取止血措施,可口服

去甲肾上腺素溶液、云南白药,静滴H2受体

阻滞剂,必要时可行胃镜下电凝,激光止血。

(6)经输血及其它内科治疗24小时出血不

止,或兼有其它并发症可行手术治疗。

146. 答案:这类药物因能抑制迷走神

经而减少胃酸分泌,可解除血管痉挛而改善粘

膜血运,并能松驰平滑肌以延缓胃排空,从而

有利于延长制酸药和食物中和胃酸,达到解痉

止痛。十二指肠溃疡有迷走神经兴奋亢进,故

此类药适用于十二指肠溃疡的治疗。而胃溃疡

迷走神经兴奋并不增高而是减低,使胃运动减

弱,胃窦部潴留。抗胆碱药使胃排空更为缓,

胃窦部潴留更甚,持续刺激胃泌素的分泌,故

不宜用于胃溃疡和幽门梗阻患者。

147. 答案:治疗措施包括:(1)卧床

休息。(2)暂禁食,必要时行胃肠减压。(3)

每晚睡前用1-2%的碳酸氢钠生理盐水冲洗

胃内积存食物,使胃充分休息。(4)输液以纠

正水、电解质与酸碱平衡失调。(5)可应用制

酸剂或H2受体阻滞剂。(6)上述处理2周后

无效,多为瘢痕性梗阻,应行手术治疗。

148. 答案:消化性溃疡无并发症者绝

大多数经内科治疗可获痊愈。手术治疗的指征

有:①大量出血经内科紧急处理无效;②急性

穿孔;③器质性幽门梗阻;④胃溃疡疑有癌变;

⑤溃疡经内科长期积极治疗而毫无疗效者。

149. 答案:制酸药分为可吸收和不吸

收两大类;(1)可吸收制酸药主要有碳酸氢钠

和碳酸钙,均具有快速止痛和中和胃酸的作

用。(2)碳酸氢钠可完全吸收,长期服用可致

代谢性碱中毒和钠潴留,故现多不单独使用。

碳酸钙在胃内与胃酸起反应产生可溶性氯化

钙,吸收后可引起高钙血症,应尽可能避免长

期使用。(3)不吸收类主要有氢氧化铝凝胶,

氧化镁,三硅酸镁,次碳酸铋等,它们与胃酸

起反应形成不吸收的盐类,提高胃内PH,使

用蛋白酶失去活性,氢氧化铝、次碳酸铋可致

便秘,氧化镁,三硅酸镁可致腹泻,故常配伍

制成复合剂以相抵消副作用。

150. 答案:支持幽门螺杆菌为溃汤发

病机理中一个重要因素的证据有:(1)溃疡病

中幽门螺杆菌检出率高,胃溃疡为57-85%,

十二指肠溃疡81-100%。(2)抗幽门螺杆菌

治疗可促进溃疡愈合。(3)根除幽门螺杆菌可

减少溃疡病复发率。

151. 答案:穿透性溃疡、巨大溃疡、

多发性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合性

溃疡等溃疡病时,其临床表现可不典型,大多

数上腹疼痛较重,节律性消失,往往有较频繁

的呕吐,发作时间较长,治疗效果较差,可持

续数月不止。

152. 答案:胃、十二指肠粘膜损害因

素是指:(1)胃酸和胃蛋酶的消化作用,特别

是胃酸作用占主导地位,故有"无酸而

无溃疡"之说。胃酸分泌与壁细胞数量有关。

局部粘膜负荷过重,使H+逆弥散,导致溃疡

形成。(2)精神神经及内分泌功能失调。长期

的精神紧张,情绪波动及严重精神创伤均可影

响胃的分泌和运动功能,其机制有:①植物神

经系统失调:迷走神经功能亢进使胃酸分泌增

多,胃运动增强,交感神经兴奋可使胃粘膜血

管收缩而缺血,运动减弱。②内分泌失调:通

过下丘脑――垂体――肾上腺皮质轴使皮质

酮放,促进胃酸分泌并减少胃粘液分泌。(3)

饮食不节与药物不良作用。粗糙食物和烈酒可

使粘膜损伤,烈酒浓茶咖啡促进胃酸分泌,非

甾体类消炎药直接损害胃粘膜,肾上腺皮质酮

能促进胃酸分泌和减少粘液分泌。这些均可和

消化性溃汤的发病及复发有关。

153. 答案:现认为十二指肠溃疡患者

迷走神经处于持续兴奋状态,持续刺激胃酸分

泌,也能刺激G 细胞分泌胃泌素,更进一步

促进胃酸分泌,而反馈性抑制酸分泌功能削

弱,所以十二指肠溃疡患者在夜间和空腹时,

常有胃酸分泌增加,十二指肠溃的发生是粘膜

损害因素占主导地位。胃溃疡的迷走神经兴奋

性并不增高,而是降低,使胃运动减弱,食物

在胃窦部潴留,刺激G细胞分泌胃泌素(促

进胃酸)分泌,并削弱粘膜保护因素,胃溃疡

并无胃酸分泌过多现象,故胃溃疡的形成主要

以胃粘保护因素削弱起重要作用。

154. 答案:(1)最可能的诊断是十二

指肠溃疡,其依据是:①男性25岁。②慢性

上腹痛5年,伴反酸。③上腹痛多发生在餐前

并有夜间疼痛,少量进食可缓解。④上腹局限

性压痛。(2)为确诊应做下列检查:①大便潜

血试验。②胃液分析。③X线钡餐。④有条件

应做胃镜及活检检查。

155. 答案:(1)疼痛特点:①慢性病

程。一般为几年甚至更长;②周期性。发作期

与缓解期相互交替,于秋末至春初易发,发作

期长短不等;③节律性。胃溃疡多在餐后半小

时到一小时出现,餐前缓解;十二指肠溃疡多

在餐后2-4小时出现,为空腹痛并常有夜间

痛。

(2)发生机制:①胃酸直接刺激溃疡部位的

神经末梢;②局部肌张力增加或痉挛;③溃疡

及其周围组织的炎性病变可增加局部神经末

梢对胃酸的敏感性。

156. 答案:(1)作用:中和胃酸,降

低胃蛋白酶活性。缓解疼痛,促进溃疡愈合。

(2)注意点:①餐后服用,睡前加服一次;

②剂型和疗效有关,以液体最佳,粉剂次之,

片剂最差,故片剂宜嚼碎后吞服;③常联合应

用以相互抵消副作用;④疗程6-8周,不宜

长期服用。

157. 答案:(1)早期胃癌,主要依据:

①消化不良症状半年;②近期消瘦体重下降;

③胃镜镜下所见;④无远处转移征象。(2)确

诊后最佳治疗应采取绝对根治性手术切除。

158. 答案:胃癌的组织病理学分为四

类:(1)腺癌。由胃腺细胞转化而来。此型最

多见,分化较好,预后也较好。(2)粘液癌,

由粘液细胞转化而来,本型恶性程度高,预后

较差。(3)低分化癌。癌细胞形状不一,胞浆

少,核大,形态多样而染色深。此型分化程度

差,发展快,转早,预后差。(4)未分化癌,

细胞体积小,呈圆形,胞浆少,核深染,预后

差。

159. 答案:早期胃癌是指癌浸润深度

只限于粘膜层及粘膜下层者,如及时发现早期

胃癌,应对下列情况及时进行X线检查和胃

镜加病理活检检查:(1)在40岁以上出现上

腹不适,隐痛等消化不良症状者;(2)慢性萎

缩性胃炎,伴中度肠上皮化生或不典型增生者

应定期随访观察;(3)胃溃疡患者最大刺激胃

酸分泌试验缺乏者;(4)胃溃疡患者经4-6

周左右严格内科治疗溃疡不愈合或反而增大

者;(5)胃息肉患者定期随访观察。

160. 答案:(1)初步诊断为胃癌,其

依据是:①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。

食欲不振伴黑便,体质逐渐消瘦。③隐血试验

持续阳性,钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。(2)

应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡,

并确定胃癌的临床分期及组织学分类,为进一

步治疗提供参考依据。

161. 答案:(1)最可能的诊断是失代

偿期肝硬化,,门脉高压性腹水。(2)可采取

以下措施消除腹水:①限制水、钠摄入,每日

氯化钠摄入<1.5g,水不超过1000毫升。②

增加水、钠排除,可以联合、交替、间歇使用

利尿液,也可口服甘露醇导泻。③腹腔穿刺放

液,大量腹水影响呼吸功能者可考虑腹腔刺放

液2000-3000ml。如边放腹水,边补充白蛋

白则可一次消除腹水。④纠正有效血容量不

足。如输注血浆、白蛋白以提高血浆胶体渗透

压,扩充循环量,可增加利尿效果,促进腹水

吸收。⑤手术治疗。如采用腹腔――颈内静脉

分流术,胸导管――颈内静脉吻合术等。

162. 答案:肝腹水形成与下列因素有关:①门静脉压增高导致毛细血管渗透性增加,组织液回吸收减少漏入腹腔;②血浆胶体渗透降低,肝合成白蛋白功能减低。当血清白蛋白低于25-30g/L时血浆处渗入腹腔;③肝淋巴液生成过多:肝静脉血流受阻时肝窦淤血,血浆自肝窦渗透到窦旁间隙,产生大量肝淋巴液,超出胸导管输送能力,淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出,形成腹水;④肾小球过滤率下降;⑤一些体液物质因素:因雌激素升高,继发性醛固酮增多,抗利尿激素增多,心钠素降低等促使钠、水重吸收增加,形成腹水。

163. 答案:①全身症状:消瘦,体重减轻,疲乏无力,皮肤干枯粗糙,水肿,多发性神经性炎,肝病面容等。②消化道症状:常有食欲不振,上腹饱胀不适,恶心,腹泻。如出现黄疸,示预后不良。③出血倾向及贫血:表现为牙龈及鼻粘膜出血,皮肤粘膜瘀点,女性月经过多,胃肠道出血。贫血常因营养缺乏、失血和脾亢等因素引起。④内分泌失调:主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。男性常出现性欲减退,睾丸萎缩,毛发脱落,乳房发育,女性月经不调、闭经和不育。此外还有蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌、皮肤色素沉着及水钠潴留表现。

164. 答案:主要诊断依据有:①有肝炎、长期酗酒、血吸虫病等病史;②有肝功能减退的临床表现;、③肝早期肿大,后期缩小质坚硬;④有门静脉高压症的临床表现;⑤肝功能呈阳性结果;⑥B超等影像学图像符合肝硬变表现;⑦必要时可作肝穿刺活组织检查确诊。

165. 答案:急救措施有:①禁食,卧床休息,密切观察血压、脉搏,迅速补充有效血容量以纠正失血性休克。烦燥时可给予小剂量安定镇静。②应用垂体加压素:剂量为10-20μ稀释后静脉注射,必要是4-6小时重复,或以0.2-0.4μ/分持续静脉滴入,此药禁用于高心、冠心、肺心和孕妇。③三腔管压迫止血,但放置时间不宜超过3-4天,以免长期压迫发生局部粘膜坏死。④硬化疗法。⑤去甲肾上腺素局部应用。可用8mg加入100ml 水中口服或经三腔管注入或胃镜下喷酒。⑥降低门脉压,预防再出血:可用心得安、心痛定等。⑦外科手术治疗:经以上治疗出血不止,应及早行外科手术治疗。

166. 答案:肝硬化一般按病因分类如下:①病毒性肝炎:主要为乙肝、丙肝、丁肝可发展成肝炎后肝硬化。②酒精中毒:长期大量饮酒可造成脂肪肝、酒精性肝炎,最后导致酒精性肝硬化。③血吸虫病:虫卵及毒素的刺激可导致血吸虫病性肝纤维化。④化学毒物或药物:长期接触某些化学毒物可产生中毒性肝炎,最后发展成肝硬化。⑤胆汗淤积:高浓度的胆酸及胆红素可致肝细胞变性、坏死形成肝硬化。⑥循环障碍:慢性右心衰等可使肝内长期淤血缺氧、坏死形成心源性肝硬化。⑦代谢紊乱:如铁代谢障碍,过多铁质沉着于肝组织引起血色病性肝硬化。⑧营养不良:营养不良可引起脂肪肝变性、坏死,形成营养不良性肝硬化。⑨混合性:两种以上病因导致的肝硬化,如病毒性合并酒精性因素。⑩原因不明:称为隐原性肝硬化,部分仍可能与病毒性肝炎有关。我国以病毒性肝炎后所致肝硬化为最常见。

167. 答案:(1)诊断:肝炎后肝硬化(失代偿期),门脉高压症。诊断依据:①肝炎病史;②症状体症:腹膨大、饱胀,疲乏无力,食欲下降,齿龈及鼻出血,消瘦,面色灰暗,精神差,腹部膨大,腹壁静脉显露;③腹水征阳性,白/球蛋白倒置。(2)还应作:①腹部B超检查②腹水检查③肝穿刺活检④肝功复查。

168. 答案:大部分肝性脑病由各种肝硬化引起,也可见于各种弥漫性肝病的终末期。其中肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化较常见,其他有重症病毒性肝炎,重症中毒性肝炎,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪变、门静脉分流术后等。约半数以上肝性脑病有明确病因,其中以上消化道出血,大量利尿、放腹水,高蛋白饮食,安眠镇静麻醉药物,便秘,外科手术,感染为常见。

169. 答案:根据意识障碍程度,神经系统表现及脑电图改变,将肝性脑病分为四期,各期特点如下:一期:又称前驱期,主要表现为轻度性格改变,举止反常。一般无扑翼样震颤,脑电图检查无明显异常。二期:又称为昏迷前期,主要表现为精神错乱、意识模糊。常有扑翼样震颤,腱反射亢进,肌张力增高,脑电图检查出现异常慢波。三期:又称昏睡期,主要表现昏睡但可唤醒,语无伦次,有幻觉,常有扑翼样震颤,腱反射亢进,锥体束征常阳

性,脑电图有明显的慢波。四期:又称昏迷期,

主要表现为昏迷,不能唤醒。一般无扑翼样震

颤,反射消失。脑电图出现δ波。

170. 答案:饮食治疗要点有:①应以

碳水化合物(稀饭、面条)为主,不用脂肪,

每日热量在5000-6700KJ(1200-1600仟

卡)。②开始禁食蛋白质数日,随病情改善可

给少量豆浆、牛奶,逐渐增加蛋白质至30-

50g/d,③昏迷者应鼻饲,鼻饲困难者可行静

脉插管输注。大量滴入葡萄糖液应警惕脑水

肿、心衰、低血钾发生。④因植物蛋白质含蛋

氨酸、芳香氨基酸较少,所以肝性脑病者以补

充植物蛋白质为宜。

171. 答案:(1)按肝癌大体形态可分

为四类:①块状型。癌块直径在3-10cm,超

过10cm为巨块型。②结节型。结节最大直径

不超过5cm。③弥漫型。癌结节细小弥漫分布

于全肝,此型少见。④小癌型。单个癌肿结节

直径<3cm,或相邻两个癌结节直径之和<

3cm,患者无症状但血清AFP。(2)转移途径

有:①肝内转移。肝内血行转移最早,也最多

见。②血行转移,以肺转移常见,也可转移至

肾上腺、骨、肾、脑等。③淋巴转移。以局部

转移到肝门淋巴结最常见,也可转移至锁骨

上、胰、脾等处淋巴结。④种植转移。少见,

可种植于腹膜,形成血性腹水。

172. 答案:常用的有:①B型超声。

可显示直径2 cm以上的肿瘤。②CT可显示

2cm的肿瘤。③选择性肝动脉造影。能显示直

径1cm以上的肿瘤。④数字减影肝动脉造影。

可清楚显示直径1.5cm的小肝癌。⑤放射性核

素扫描,可显示3-5cm的肿瘤、囊肿等。⑥

核磁共振显像。能清楚显示癌内部结构,可发

现子瘤和癌栓。

173. 答案:(1)诊断:原发性肝癌Ⅱ

期。主要依据:①病史。患者有10年前曾患

乙型肝炎病史,且HBsAg阳性不消失。②患

者为中年答案:男性,为肝癌高发年龄。③症

状体征:右上腹疼痛,腹胀,腹泻,胃纳减退

及肝脾肿大等。④实验室检查:AFP>400μ

/L,B超发现肝右叶有一直径3.5cm低回声

团块状图像改变。(2)应鉴别诊断的疾病有:

①肝炎:活动性肝炎转氨酶应高,AFP亦可

升高,二者呈同步或平行升高,本病便AFP

升高不伴转氨酶平行升高,且B超有占位性

病变。②肝硬化:肝癌并发肝硬化者,常很难

鉴别,但本病例发病前无肝硬化症状体征,肝

硬化AFP虽可升高,但常为一过性,且病情

进展缓慢,AFP动态观察无不断增高,B超

无肝硬化图象。③继发性肝癌:常继发于其它

癌肿经血转移至肝所致,本病便发病前无其它

癌肿的任何临床表现,继发性肝癌AFP大多

呈阴性。④肝脓肿:右上腹紧张,触痛明显,

胸腹壁常有水肿,白细胞增高,感染中毒症状,

B超可发现肝脏内有液状暗区,本病例则无上

述表现。

174. 答案:原发性肝癌须与下列疾病相鉴别:

①肝硬化、肝炎。可有AFP升高,但与转氨

酶升高同步,而肝癌AFP持续上升与转氨酶

下降呈二曲线分离现象。肝硬化病情进展缓

慢,无进行性肝肿大,AFP升高常为一过性。

②继发性肝癌。继发性肝癌大多为多发性结

节,发展缓慢,症状轻,AFP多呈阴性,有

原发癌可查,确诊可用病理检查。③肝脓肿,

一般肝脓肿表现平滑,无结节,触痛明显,胸

腹壁常有水肿,右上腹肌紧张,白细胞数上升,

鉴别困难者可作诊断性穿刺。④其它少见肝良

性肿瘤。如血管瘤,多囊肝等可借助B超、

核素血池扫描助诊。⑤邻近肝区的肝外肿瘤,

如肾、胃、胰等处的肿瘤。超声检查有助鉴别,

必要时可行剖腹探查。

175. 答案:(1)最可能的诊断是原发

性肝癌。其依据有:①50岁患者。②主要症

状为上腹持续隐痛,继有发热、纳差、腹胀、

眼黄、抗感染治疗无效。③肝脏进行性肿大,

质硬,表面不平。巩膜黄染,有腹水,脾脏不

大。④腹水为血性,培养无细菌生长。(2)为

确诊可做如下检查:①肝功。②B超或CT等

影像学检查。③检测AFP、AFP变异体、r-GT

Ⅱ等肝癌血清标志物。④必要时可行有穿刺

(B超引导下)或腹腔镜检查及活检。

176. 答案:(1)诊断:急性肿型胰腺

炎。主要依据:①28岁女性,既往体健,突

然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。②病史:

有进食过多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200

苏氏单位,大大超过诊断标准(<500u=。(2)

处理原则:①抑制胰腺分泌:短暂禁食;抑制

胰腺分泌的药物,酌情使用胰酶抑制剂。②解

痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正水、电解

质及酸碱平衡失调。⑤对症支持治疗。

177. 答案:(1)局部并发症主要是胰

腺脓肿和假性囊肿。前者是胰腺及胰周坏死组

织继发细菌感染形成。后者呈胰腺坏死组织或

脓肿内容物,由胰管排出形成。(2)全身并发

症:①败血症。急性胰腺炎可在继发腹腔细菌

感染的基础上发生败血症。②糖尿病。如胰腺

组织坏死过多,胰岛素分泌不足可糖尿病。③

胰性脑病。高胰酶血症可致中枢神经系统代谢

紊乱,出现意识障碍、谵妄、昏迷等。④弥散

性血管内凝血。炎性坏死组织具有组织凝血活

酶作用,促发外源性凝血倾向。⑤多功能衰竭。

如出现急性肾功能衰竭、心力衰竭与急性呼吸

窘迫综合症等。

178. 答案:(1)抑制胰腺争泌:①轻

型水肿型可短期禁食,如转好后给予流质饮

食。病重者应胃肠减压。②应用抗胆碱能药。

可口服或肌注阿托品、普鲁本辛等。③组织胺

H2受体拮抗剂,如静滴甲氰咪胍。④也可应

用已酰唑胺和5-氟尿嘧啶减经腺分泌。(2)

解痉镇痛。剧痛可使胰腺分泌增加,引起或加

重休克,故应解痉止痛,常用哌替啶、异丙嗪

疾病所致者及出血坏死型者应使用广谱抗生

素,如庆大毒素、氨苄青霉素,头孢菌素待。

(4)抗休克及纠正水、电解质紊乱。应根据

病情补充液体及电解质,如补钙纠正低血钙

待,休克者应及时补足血容量,必要时可用血

管活性药物。伴酸中毒者应以碱性药物纠正。

(5)应用胰酶抑制剂。出血坏死型胰腺炎的

早期即应以抑肽酶等静滴。(6)治疗并发症。

如急性呼吸衰竭行气管切开、人工呼吸,糖尿

病使用胰岛素等。(7)手术治疗,经以上治疗

无效,病情加重可行手术治疗,如脓肿引流解

除胆道梗阻等。

179. 答案:结核性腹膜炎可能性大。

依据:①青年女性。②有结核病史。③慢性病

程。④有结核中毒症状:低热,盗汗,乏力,

贫血,消瘦。⑤有腹痛、腹泻便秘交替等腹部

症状。⑥腹部压痛,腹壁揉面感,有移动性浊

音。

180. 、答案:(1)血象检查:了解贫

血程度及白细胞总数分类情况,如白细胞总数

正常分类淋巴单核细胞偏高,符合一般结核性

腹膜炎血象改变,有辅助诊断意义,(2)血沉

检查:如血沉增快,有辅助诊断意义,并提示

结核活动。(3)腹水常规、生化、细菌(涂片、

培养、动物接种)检查如有结核病征像成钙化

影等,有辅助诊断意义。(5)各项检查如仍不

能确诊,可考虑腹腔镜检查,必要时作活检,

有确诊意义。

181. 答案:异烟肼+链霉素+利福平

182. 答案:肾上腺皮质激素。

183. 答案:使用激素的作用:(1)利

于降低体温,改善全身中毒症状。(2)减少渗

出和促进腹水吸收。(3)减少腹腔粘连。

使用激素时注意事项:(1)宜用中小剂量(如

泼尼松15-30mg/日)。(2)短期应用。(3)

同时必须给予足量有效的抗结核药物治疗,以

免结核病扩散。

184. 答案:结核性腹膜炎并发急性肠

穿孔可能性大。根据:①年青女性为结核性腹

膜炎好发人群。②有结核病密切接触史。③慢

性病程。④有结核病全身中毒症状:发热、盗

汗、消瘦等。⑤有腹痛、腹水症等腹部症状与

体征。以上支持结核性腹膜炎,一周来腹胀,

两小时前突感全腹剧痛,全腹紧张,压痛反跳

痛明显,肝浊音界消失,高热、脉速,提示急

性肠穿孔。

185. 答案:(1)防治中毒性休克:①

迅速建立通畅的静脉输液通道,补充血容量。

②联合使用抗痨、抗感染药物:静滴异烟肼、

链霉素及氟哌酸。③密切观察T、P、R、BP。

(2)急查血象,1胸腹联全透视,腹穿取腹

水急做常规、生化及细菌学(涂片、培养、动

物接种)检查。(3)急请外科会诊,考虑手术

治疗。

186. 答案:此病人单项转氨酶升高,

可能与结核性腹膜炎有关,也可能同时并有肝

脏疾病如病毒性肝炎,或其它原因所致。抗结

核药物异烟肼、利福平、对氨柳酸、吡嗪酰胺

等对肝脾均有毒性,故不宜用。链霉素、乙胺

丁醇、卡那霉素、卷曲霉素等对肝脏无明显毒

性较小,也可以考虑使用。但以上药物疗效都

不如异烟肼、利福平确实,故本例在抗结核治

疗同时积极保肝治疗,并作有关检查,排除病

毒性肝炎,待ALT正常后再慎重使用异烟肼、

利福平等杀菌剂。

187. 答案:(1)症状:①全身中毒症

状:发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。②腹

部症状:腹痛、腹泻与便秘交替、腹胀等。

(2)体征:腹壁揉面感,压痛与反跳痛,腹

部包块,腹水征等,出现并发症时有相应有体

征。

188. 答案:结核性腹膜炎有严重全身

中毒症状,如发热不退,精神食欲等,渗出明

显,腹水持续不退或同时有多发性浆膜结构者

可考虑用激素,以改善症状。使用时应注意:

一般用中小剂量,如用泼尼松每日20-30MG;

短期使用;同时要给予足量、有效的抗结核药

物治疗,以防结核病扩散。

189. 答案:十二指肠溃疡并上消化道

大出血可能性最大。

依据:①男性青年、司机,是消化性溃疡多发

人群。②慢性周期性节律性上腹痛伴反酸嗳

气。③上腹痛节律表现为:(疼痛――进食――

缓解)饥饿明显。④呕血、黑便为上消化道出

血特征性表现。⑤血压偏低。

190. 答案:(1)一般处理:①卧床取

平卧位,保持安静。②密切观察病情(T、P、

R、BP精神状态,周围循环情况,呕吐次数

性状,大便情况,定期查血象等)。③保持呼

吸道通畅。④暂禁食,呕血停止后流质饮食,

以后根据病情好转进半流食或普食。(2)补充

血容量:立即输液,准备输血,维持血压在

13.3/9、3KPA(100/70MMHG)为宜。(3)

止血。

(4)呕血控制后按消化性溃疡常规治疗。

为确诊最好作纤维镜检查。

191. 答案:肝硬化食管胃底静脉曲张

破裂出血可能性大。

依据:①肝炎病史。②蜘蛛痣,腹水征(+),

肝未触及,脾大。③呕血。④白蛋白降低,球

蛋白增高,HBsAg(+)。

192. 答案:①出血的直接表现:呕血

和(或)黑便。②因失血而产生的全身表现:

血容量不足,周围循环衰竭表现,发热,血尿

素氮升高等。③原发病的表现。

第4章

第1节

193. 测定尿浓缩及稀释试验的临床意

义?

194. 简述蛋白尿的分类及其产生的主

要机理?

195. 简述泌尿系统疾病的治疗原则?

196. 肾性高血压的分类及其主要特

点?

第2节

197. 何谓隐匿性肾炎?其诊断依据是

什么?

198. 概述慢性肾炎肾病型的临床特

征?

199. 糖皮质激素治疗慢性肾炎肾病型

的作用机制是什么

200. 简述原发性肾小球疾病的临床分

类?

201. 简述原发性肾小球疾病的病理分

类?

202. 简述急性肾小球肾炎治疗感染的

原则?

203. 何为急骤进展性肾小球肾炎?确

诊的依据?

204. 简述慢性肾小球肾炎治疗过程

中,为减慢病情的发展防止肾功能急骤恶化应

采取的措施是什么?

205. 简述肾病综合征的诊断步骤?

206. 简述激素治疗肾病综合征的应用

关键?

207. 简述急性肾小球肾炎的危险因

素?

208. 简述慢性肾小球肾炎普通型的临

床特点?

209. 何为慢性肾小球肾炎?常见的并

发症是什么?

210. 简述急性肾小球肾炎的治疗原则

及预防措施?

211. 简述肾病综合征的方要并发症及

产生的原因?

212. 急性肾小球肾炎在何种情况下需

做肾活检以明确诊断?

213. 简述慢性肾小球肾炎高血压型与

高血压病肾损害的鉴别诊断要点?

214. 简述导致肾小球疾病病程慢性化

的继发因素?

215. 患者男性,30岁,于83年起经

常发生扁桃体炎,无意中化验尿常规,发现尿

中蛋白++,镜下血尿1-3/高倍视野,但无高血

压、水肿及发热。肾功能检查正常,在某中心

医院拟诊急性肾小球肾炎,给予青霉素治疗休

息2周后痊愈出院,隔5年后门诊随访了现尿

中出现颗粒管型,尿蛋白+,血压21/14kPa,

血肌酐212μmol/L,血尿素氮8.2 mmol/L,

内生肌酐清除率68ml/min;全身乏力,纳差,

两下肢轻度浮肿,即住院进一步检查和治疗。体检:体温36.7℃,脉膊87次/分,呼吸18次/分,血压21.3 /14kPa。一般情况可,头颈及胸部检查未发现异常。腹软,肝脾未及,肾区叩击痛阴性,两下肢轻度凹陷性水肿,神经系统检查无异常。实验室检查:尿常规:蛋白+~++,白细胞0-2/高倍视野,红细胞0-1/高倍视野,血肌酐216μmol/L血尿素氮8.2mmol/L,内生肌酐清除率64ml/min,血钾4.7mmol/L,血钙5.2mmol/L,血钠142mmol/L,血磷1.53mmol/L。

(1)、该患者应该诊断为什么疾病?

(2)、制定治疗措施?

216. 患者男性,25岁,既往无明显水肿病史。上感后5天出现全身水肿,尿少乏力,纳差一周来诊。体检:血压21.6/15 kPa,一般情况可,头颈及心肺检进未发现异常,腹软,肝脾未及,肾区叩击痛(-),中度凹陷性水肿,神经系统检查未发现异常。实验室检查:血红蛋白80g/L,尿蛋白++,尿红细胞8-10个/高倍视野,尿白细胞2-3个/高视野,颗粒管型0-2高倍视野,血肌酐及尿素氮正常范围,内生肌酐清除60ml/min,电解质检查正常。

(1)该患者应诊断为何疾病及诊断依据?(2)处理措施?

217. 患者男,59岁。于1年前出现颜面、下肢轻度水肿,因无其他症状,未予处理。2个月后感疲乏、尿中泡沫多,由于工作忙,没有去医院检查。最近1个月来双下肢水肿加重,昨天发热,测体温38.6℃,今日热度未退,来院急诊。体检:体温38.9℃,脉膊117次/分,呼吸24次/分,血压14.9/9.3kPa,颜面水肿,巩膜及皮肤无黄染,全身皮肤、粘膜无出血点。两肺无异常。心律齐无杂音。肾区无叩击痛。腹软,肝脾未及,移动性浊音(+)。双下肢中度水肿。神经系统检查无异常。实验室检查:尿常规:蛋白+++,白细胞1-2/高倍视野,红细胞0-1/高倍视野;血常规:红细胞4.1×1012/L,血红蛋白127g/L,白细胞7.2×109/L。血肌酐82.4μmol/L,血尿素氮6.4mmol /L,二氧化碳结合力27 mmol /L,血清白蛋白<24G/L,24h尿蛋白定量5.8g,血清胆固醇7.5 mmol /L,甘油三脂2.42 mmol /L.

(1) 诊断及诊断依据

(2) 治疗措施?

218. 患者女性,15岁,因上呼吸道感染10天后出现水肿,少尿、血尿、无力一天来诊。查体:体温38℃,脉搏95次/分,呼吸12/次分,血压18.7/12.0kpa,一般情况尚可,面部水肿,心肺检查未发现异常.腹软,肝脾未及,肾区轻叩痛,神经系统检查(-).实验室检查:尿常规:红细胞++,蛋白+,红细胞管型.尿FDP2.Oμ/ml,血清总补体下降.

(1) 诊断?

(2) 治疗原则?

219. 患者女性,23岁,今日起床后感腰酸,乏力,下午开始排尿次数增加,出现尿急,全身发热,下班后头晕,恶心,测体温39.2℃,即来院急诊.体检:体温39℃,脉搏114次/min,呼吸23次/ min,血压15.7/10.7 kpa,神志清,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,出血点及瘀斑.两肺无异常,心律齐,无杂音.腹软,肝脾未及,肾区叩击痛(+).两下肢无浮肿.神经系统正常.实验室检查:血常规:白细胞13,6×109/L,尿常远见:蛋白(+),白细胞70/高倍视野,红细胞0-1个/高倍视野.

(1) 该患可能患什么疾病?

(2) 如何处理?

第4节

220. 试述急性肾盂肾炎的用药原则?

221. 怎样对肾盂肾炎患者进行保健指导?

222. 为什么用抗菌药物治疗肾盂肾炎时要调节尿液酸碱度?

223. 叙述作尿培养和菌落计数的注意事项?

224. 试述肾盂肾炎并发症及引起的原因?

225. 简述尿路感染的易感因素?

第5节

226. 试分析尿毒症性骨病的产生机理?

227. 试述尿毒症的治疗原则?

228. 慢性肾功能衰竭的尿毒症期在心血管系统方面有哪些表现?

229. 试述尿毒症患者引起手足搐搦的原理?

230. 尿毒症患者为什么常出现代谢性酸中毒?

231. 有氮质血症者,为何应给高生物

效价低蛋白饮食?

232. 简述肾脏移植的适应证?

233. 简述血液净化疗法的定义及常用

的方法?

234. 简述尿毒症病人发生贫血的机

理?

235. 简述尿毒症患者透析疗法的指

征?

236. 尿毒症患者心力衷竭产生的原因

及最有效的治疗方法?

237. 患者女,30岁,教师.因畏寒,发热

且伴有尿频,尿急,尿痛二天来院求治.患者在

二天前突然不适,有怕冷,发热达39℃且头痛,

乏力,恶心,呕吐,食欲减退,一日排尿十多次,量

不多,但排不尽,并有腰酸及下腹部胀痛感遂来

就诊.患者平素身体健康,无特殊病史,体检:神

清,一般情况好,体温39℃,脉搏100次/分,呼吸

18次/分,血压16/10kpa.皮肤粘膜无皮疹.瘀点.

浅表淋巴结(-).颈软,气管居中,心肺检查(-),腹

软,无压痛,肝脾未及,肋腰点有压痛,肾区叩击

痛阳性.实验室检查:红细胞4.5×1012/L,血红

蛋白120 g/L,白细胞12×109/L,中性60%,

淋巴10%。尿常规检查:尿稍混浊,白细胞

(+ + + +),红细胞(+),白细胞管型少许。

(1)诊断?

(2)如何进一步诊断?

(3)治疗原则?

238. 患者男性,28岁。25岁时发现轻

度蛋白尿及镜下血尿,未予处理。近一年来患

者常感乏力,恶心,食欲不振。因近几日加重

来诊。检体:面色苍白,浮肿,精神差。全身

皮肤无出血点。心、肺检查未发现异常,腹平

软,肝脾未及,肾区无叩痛。神经系统检查

未发现异常,实验室检查:血红蛋白80g/L。

尿蛋白+ +,可见蜡样管型。尿素氮38mmol /L,

肌酐550μmol /L,血钾7.2 mmol /L,血钠

126 mmol /L,内生肌酐清除率10%,PH6.85.

(1) 诊断是什么?

(2) 治疗措施?

239. 患者男,64岁,因胸闷,心悸,恶心,

呕吐伴全身水肿一月余而入院。患者一月来食

欲不振,晨起有恶心呕吐,日渐加重,且时觉胸

口发闷,心慌不适,头晕,头痛,失眠,逐渐萎靡不

振,嗜睡,由面部肿胀到全身水肿,小便量。曾在

地段医院就诊服药,未见好转且渐加得而来

院。过去有过肾炎史,多年来有尿蛋白史。体

检;一般情况可,体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸

18/分,血压25/14kpa,神清,皮肤粘膜无皮疹,无

瘀点,浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜略苍白,

唇色淡,两肺呼吸音清,心律齐,心界向左下扩

大,腹平软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,

双下肢轻度水肿,神经系统检查(-)。实验检查:

血常规:红细胞3.0×1012/L,白细胞12×109/L,

中性60%,淋巴10%.尿常规检查:尿稍混浊,白

细胞(+ + + +),红细胞(+),白细胞管型少许.

(1) 诊断?

(2) 如何进一步诊断?

(3) 治疗原则?

参考答案:

193. 答案:尿浓缩和稀释试验主要是

评价肾小管浓缩,稀释功能.当肾脏受损害并功

能减退时,失去对水分调节的能力,使尿量和尿

比重相互发生改变。

194. 答案:每日尿蛋白持续超过150

毫克称为蛋白尿,按生发机理可分为:(1)肾小

球性蛋白尿:主要系肾小球滤过膜通透性增高,

原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力下降所

致。(3)溢出性蛋白尿;血中有异常蛋白质增

加且可滤过而肾小管不能完全吸收时形成。(4)

分泌性蛋白尿:肾远曲小管与集合管受损伤后

分泌lgA及大分子T-H蛋白而形成。(5)组织

性蛋白尿:肾组织破坏后胞质中酶及蛋白质释

出而形成,多为小分子量蛋白尿。

195. 答案:包括包括去除病因,抑制免

疫反应,对症处理如降压,利尿,纠正代谢紊乱,

控制感染,透析疗法,器官移植。

196. 答案:(一)肾性高血压按解剖可

分为(1)肾血管性:常为单侧或双侧肾动脉主

干及分支狭窄和堵塞所致,高血压程度常较严

重。(2)肾实质性:可由各种单侧或双侧肾实

质疾病引起,常在疾病发展过程中逐渐出现,多

为轻,中度高血压,可诱发心力衰竭,高血压脑

病和肾功能恶化。(二)肾性高血压按发生机理

可分为(1)容量依赖型:因水钠潴留而发生,限

制水钠摄入或增加水钠排泄可望改善。(2)肾

素依赖型:因肾素-血管紧张素-醛固酮系统被

激活或体内扩血物质活性降低等因素引起,利

尿脱水治疗常使血压更高。

197. 答案:又称隐匿性肾小球肾炎,

它是一组免疫性肾脏疾病,临床症状少,病情

稳定,病程绵长,一部分病人甚至可自行痊愈。

因此,诊断本病要长期观察,细致检查,排除

其他疾病后,主要依据尿中持续存在的轻、中

度蛋白尿和/或血尿,或反复发作性血尿,而

临床有关症状较注,且在相当长的时期内保持

良好肾功能,应考虑本病。

198. 答案:本型具有肾病综合征的表

现。突出的表现为大量蛋白尿,每日可排出在

3.5g以上(定性则超过+++),因此,可导致

血浆白蛋白降低,从而引起显著水肿,水肿程

度与血浆蛋白降低成比例。血浆胆固醇多增

高。

199. 答案:糖皮质激素有消炎、减低

肾小球基底膜通透性的作用,并可抑制肾脏的

免反应和减轻肾脏损害,还能抑制醛固酮及抗

利尿激素的分泌,从而达到利尿、消除蛋白尿

的作用。但若已有高血压、感染及肾功能衰竭

的患者,一般不宜应用,因此类药物长期应用,

可加重高血压及氮质血症。

200. 答案:原发性肾小球疾病的临床

分类:(1)急性肾小球肾炎。(2)急进性肾小

球肾炎。(3)慢性肾小球肾炎。(4)肾病综合

征。(5)隐匿性肾小球疾病。

201. 答案:原发性肾小球疾病的病理

分类:(1)轻微肾小球病变。(2)局灶性、节

段性病变。(3)弥漫性肾小球肾炎。(4)未分

类肾小球肾炎

202. 答案:(1)如有感染可用青霉素

或大环内酯类抗生素10-14天。(2)病情迁延

或反复与扁桃体病灶有关者应考虑作扁桃体

摘除术,手术时机以肾炎病情相对稳定尿蛋白

小于+,尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野及

扁桃体无急性炎症为宜,术前、术后应用青霉

素不少于两周。

203. 答案:是指一组以急性肾炎综合

征为临床表现,但呈进行性少尿性肾功能衰

竭;以肾小球囊内大量新月体形成为病理特征

的肾小球疾病。确诊依据于病理检查,而早期

诊断又直接指导治疗,故凡临床怀疑本病者应

尽早进行肾活检。

204. 答案:(1)饮食:低蛋白\高岳量蛋

白及低磷饮食,可减轻肾小球的高灌注、高压、

高滤过状态,低钠饮食可减轻高血压。(2)降

压:控制血压是防止本病恶化的重要环节,但

降压不宜过快,以防肾血流量骤降。(3)预防感

染及水、电解质紊乱等使病情加重的因素。(4)

禁用肾毒性药物。

205. 答案:(1)根据尿蛋白含量及血

浆白蛋白浓度,参考水肿及高脂血症,判明是

否肾病综合征。(2)根据是否伴有血尿、高血

压、持续性肾功能损害判别I型或II型。(3)

必须除外继发性病因,方可诊断为原发性肾病

综合征。(4)必要时需经肾活检。

206. 答案:(1)剂量要足够:

1-2mg/kg/d。(2)时间要充分:持续用药6-8

周。(3)减药或停药不可过快:每2-3周减量

一次,每次减原用药量的10-20%。

207. 答案:(1)高龄患者。(2)持续

性高血压,特别是舒张压增高明显者。(3)大

量蛋白尿,呈肾病综合征者。(4)持续性少尿,

氮质血症在一周以内不缓解者。(5)血、尿纤

维蛋白降解产物持续性明显升高者。

208. 答案:(1)中等程度蛋白尿(+ ~

+ +)。(2)轻度镜下血尿。(3)轻度水肿。(4)

中等度血压增高。(5)一定程度肾功能损害伴

尿量增多,夜尿。

209. 答案:系由多种原发性肾小球疾

病所导致的一组长病程的,以蛋白尿、血尿、

水肿、高血压为临床表现的疾病。疾病过程中

有时上述表现的一或二项表现的较为突出。终

至渐进慢性肾功能衰竭。常见的并发症为:高

血压、贫血、动脉硬化导致的心脏损害,包括

心脏扩大、心律失常,严重时出现心力衰竭。

因免疫功能低下及营养、代谢紊乱而易于合并

感染。

210. 答案:治疗原则:以休息、对症

为主。急性肾功能衰竭时予以透析治疗,待其

自然恢复,不需用皮质激素等药物。预防措施:

预防呼吸道、皮肤感染及猩红热。发生感染后

应积极治疗,并于起病2-3周内追踪检查尿常

规、血C3以便及时发现本病,尽早处理。

211. 答案:(1)感染:与营养不良、

免疫球蛋白水平低下有关。常见的有呼吸系、

泌尿系感染和原发性腹膜炎等。(2)血栓形成

与动脉栓塞:与血液浓缩、高粘状态、抗凝因

子缺乏和纤溶机制障碍有关。多为肾静脉血

栓。(3)急性氮质血症和肾功能损害:可因严

重循环血容量不足而致肾血流量下降,发生一

过性肾前性氮质血症。(4)其他:蛋白质、脂

肪和多种微量元素代谢紊乱,导致小儿生长发

育迟缓,成年人动脉硬化。

212. 答案:(1)少尿一周以上或进行

性尿量下降,肾小球滤过功能损害者。(2)病

情在两个月以上,无好转趋势者。

213. 答案:原发性高血压伴有继发性

肾脏损害:本病起病多在40岁以后,无肾脏

病史,尿检变化较轻,肾小管功能损害为早且

重,常伴较重的心、脑血管合并症。

214. 答案:(1)健存肾单位代偿性血

液灌注增高、肾小球毛细血管袢跨膜压力增高

及滤过压增高,从而引起该肾小动脉硬化。

(2)疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性

损伤。

215. 答案:(1)慢性肾小球肾炎。(2)

①去除病因。②限盐低蛋白高热量饮食。③卧

床休息。④对症治疗:利尿,降压。

216. 答案:(1)慢性肾小球肾炎急性

发作。依据:①上感后急性起病。②临床出现

水肿、高血压、贫血。③尿中以血尿及蛋白尿

为主。④存有肾功能下降。(2)措施:①去除

病因。②限盐及低蛋白高热量饮食。③卧床休

息。④对症治疗:利尿、降压。⑤抗生素控制

感染。⑥禁用对肾脏有毒性的药物。

217. 答案:(1)肾病综合症。依据:

①大量蛋白尿(尿蛋白定量〉3.5g/24h)②利

尿消肿:提高血浆渗透压,联合使用利尿剂。

③抗凝:潘生丁。④抗感染。⑤肾上腺皮质激

素。⑥中药治疗。

218. 答案:(1)急性肾炎(2)治疗原

则:①消除病因。②卧床休息。③限盐,限水。

④抗感染。⑤对症治疗:利尿,降压。

219. 答案:(1)急性肾盂肾炎。(2)

①一般治疗:休息,鼓励患者多饮水。②退热。

③作尿培养。④抗感染。⑤定期复量尿常规及

尿培养。

220. 答案:(1)治疗要及时,若用药

48小时后症状无改善,应考虑更换药物或参

照式敏试验来选择药物。(2)疗程应根据病而

定,通常用药至症状消失或尿检结果后1-5

天,一般需10-14天,然后停药观察。(3)停

药后每周复查尿常规和尿细菌培养1次,共3

周,若均为阴性,需调节尿液酸碱度。碱化尿

液可服用碳酸氢钠1克,每日3次,酸化尿液

可服用维生素C1克,每日3次。

221. 答案:(1)增加营养,锻炼身体,

鼓励患者多饮水,勤排尿,避免劳累和便秘;

(2)女性患者急性期治愈后1年内应避孕;

(3)保持外阴清洁,女性患者禁止盆浴,注

意月经期、妊娠期卫生;女婴应勤换尿布,以

免粪便污染尿道;(4)避免不必要的导尿或泌

尿系器械检查。

222. 答案:因为磺胺类和氨基甙类抗

生类在碱性尿中抗菌作用增强,呋喃旦定、四

环素在碱性尿中抗菌作用增强。所以用抗菌药

物治疗肾盂肾炎时要调节尿液酸碱度。

223. 答案:(1)应在患者使用抗菌药

物前或停药5天后收集尿标本。(2)宜收集清

晨第1次尿标本以保证尿液在膀胱内有6-8小

时的停留时间。(3)保证标本不受污染,收集

标本前充分清洗阴部(但不宜用消毒剂),然

后留取中段尿置于无菌试管内。(4)尿标本应

于1小时内培养和菌落计数,否则应冷藏于

4℃以下冰箱内,以防杂菌生长。

224. 答案:(1)肾盂积脓(或肾盂积

液),多因输尿管梗阻所致。(2)肾功能衰竭,

当炎症剧烈时,容易向肾实质扩展,造成广泛

性肾实质坏死而致。(3)肾周围脓肿。肾皮质

部病灶向肾包膜穿破所致。(4)败血症。因细

菌侵入血流所致。

225. .答案:(1)尿路流通不畅:泌尿

系结石、肿瘤等。(2)尿路畸形或功能缺陷:

输尿管畸形或膀胱输尿管反流。(3)人体抵抗

力降低:全身性疾病如糖尿病、重症肝病。(4)

其他因素:尿道内或尿道口附近有炎症病灶;

导尿和作泌尿道或尿道口附近有炎症病灶;导

尿和作泌尿道器械检查。

226. 答案:慢性肾实质损害,引起慢

性肾功能不全,产生一系列的临床综合征,当

高血磷及低血钙时,可刺激甲状旁腺功能亢

进,使骨质脱钙,引起尿毒症性骨病。

227. 答案:是根治病因,消除诱发加

剧病情的各种原因,调整饮食,纠正水、电解

质、酸碱平衡失调及减轻尿毒症症状。

228. 答案:(1)最常见为高血压,部

分患者可发展为心力衰竭,少数患者出现高血

压脑病症状;(2)尿毒症心肌病,为长期高血

压,贫血,代谢障碍等各种因素所引起,可表

现为心脏扩大,心力衰竭,心律失常;(3)尿

毒症性心包炎,可出现心包摩擦音和血性心包

积液;(4)充血性心力衰竭,常因水、钠潴留

所致;(5)心律失常,以高血钾所致最为常见

和了严重;(6)低血压,为心包填塞,心力衰竭和严重心律失常引起。

229. 答案:当尿毒症患者肾小球滤过率严重下降时,可致血磷明显升高,血钙明显降低。当患者伴有酸中毒时,游离钙可保持一定浓度,低钙抽搐并不多见,而当酸中毒得到纠正而补钙不足,则使游离钙降低而引起手足搐弱症。

230. 答案:产生代谢性酸中毒的主要原因是酸性代谢产物潴留,肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退,肾小管对重碳酸盐重吸收障碍。

231. 答案:高生物效价低蛋白质饮食既可保证摄入充分热量,避免负氮平衡,减轻氮症血症,又可减少蛋白质摄入量,减轻肾脏负担,并可促进体内氮质再利用合成蛋白质,故也能提高血浆蛋白含量。

232. 答案:对不可逆慢性肾功能衰竭患才,肌酐清除率在10ml/min以下,年龄在50岁以下,下泌尿道及其它主要脏器无重要病变,尿毒症系原发性肾疾病引起,而非全身性疾病所致者,均可作肾脏移植。

233. 答案:血液净化疗法是用人工方法代替失去的肾脏功能,使血液得到净化,以维持病人生命,常用的方法有:(1)血液透析。(2)腹膜透析。(3)胃肠透析。(4)血液滤过疗法。(5)血液灌流。

234. 答案:(1)血中代谢产物潴留,抑制骨髓的造血机能。(2)促红细胞生成素减少。(3)红细胞寿命缩短。(4)各种原因引起的出血。(5)铁的利用减少。(6)消化不良,影响营养物质吸收。

235. 答案:凡属晚期尿毒症以及已有明显尿毒症症状,高血容量性心力衰竭、高钾血症酸中毒不易纠正,均应作透析治疗。

236. 答案:原因:(1)水钠潴留。(2)高血压。(3)贫血。(4)代谢产物积蓄。(5)尿毒症性心包炎。(6)心肌内转移性钙化。治疗:透析和血液滤过最为有效,洋地黄的效果差。

237. 答案:(1)急性肾盂肾炎。(2)①尿培养及菌落计数。②亚硝酸盐还原试验。

③肾功能检查。④静脉肾盂造影。(3)①卧床休息,多饮水。②抗菌药物及时早期应用。③对症治疗。④用药过程中要每周复查尿常规及尿培养。

238. 答案:(1)慢性肾小球肾炎。慢性肾功能衰竭尿毒症期。(2)①卧床休息。②高热量优质低蛋白饮食。③限制水、钠摄入。

④紧急处理高钾血症,有条件尽快透析。⑤纠正酸中毒。⑥对症治疗:利尿,止吐,纠正贫血。

239. 答案:(1)①诊断:慢性肾小球肾炎。慢性肾功能不全。氮质血症期。②进一步诊断:心电图,胸片,血脂,肝功能检查,血钾、钠、钙、磷,二氧化碳化结合力等。③鉴别诊断:高血压病,糖尿病酮症酸中毒及冠心病。(2)治疗原则:①病因治疗。②低蛋白高热量饮食。③纠正水、电解质及酸碱平衡。

④抗生素控制感染。⑤对症治疗。

第5章

第2节

240. 40岁女性病人,半年前不全流产,以后月经不正常,20-25天一次周期,每次持续10天左右,月经量多,近1月来头晕,乏力,活动后心悸气短。末稍血Hb75g/L,PC 250×109/L,红细胞大小不等色淡。

诊断最可能是什么?如何进一步确诊?

241. 病人14岁,男性,偏食,喜食酱菜。近年来常感脐周无规律疼痛,近1个月来倦怠,头晕,苍白。血象Hb 64g/L,RBC 3.2×1012/L ,大便查到钩虫卵,血清铁蛋白降低。

最可能的诊断是什么?如何治疗?

242. 50岁,男性,4个月前患肝炎,近半月出现头晕乏力,牙龈出血,发热,查体:心肺正常,浅表淋巴结无肿大,肝脾胁下未触及。Hb75g/L,WBC 2.5×109/L,PC 40×109/L 血液涂片,血细胞形态正常:

诊断何病?如何进一步确诊?

243. 10岁患儿,男性,头晕,乏力,皮肤紫癜,咽痛发热,肝脾不大,Hb 55g/L WBC2.8×109/l PC 23×109/L 。

诊断为何病?应如何确诊?

244. 患者贫血三年,全血细胞减少,网织红细胞0.1%,疑为再障。骨髓象显示细胞增生欠活跃。

(1)其可能诊断是什么?(2)骨髓象应显示何种情况对确诊有意义?(3)其治疗应选何

类药物?

245. 男,25岁,半年来苍白,皮肤紫

癜,检查:全血细胞减少,中性粒细胞碱性磷

酸酶积分增高,骨髓象增生低下,酸化血清试

验阴性。

应诊断为何病?

246. 一女性25岁,患有支气管扩张反

复咯血,Hb100g/L, RBC 3.0×1012/L,

WBC8.4×109/l,PC 120×109/L。最的可能是

何病?

第5节

247. 男性,27岁,乏力,腹胀半年,

查体,T37℃,全身浅表淋巴结不大,肝右肋

下3cm,脾左肋下6cm。血象Hb100g/L,WBC

31.0X109/L,原始细胞0.01,中幼粒0.13,晚

幼粒0.10,杆状0.21,分叶0.40,淋巴0.05,

嗜酸粒细胞0.04,嗜硷细胞0.06 ,血小板

200X109/L。你考虑诊断可能是什么?首选何

种药物治疗?

248. 患者男性,20岁,头昏,乏力,

发热,全身痛,皮肤出现紫癜已半月余。查体:

盆血貌,体渐38℃,心肺无异常,胸骨有压

痛,肝右肋下1.5cm,脾左肋下1.0cm。血象:

Hb60g/L,WBC2.0X109/L,PC 20X109/L.你考

虑最可能是什么?

249. 男性,33岁,诉述工作效力减退

与疲乏,检查结果,心肺正常,肝右肋下5cm,

脾左肋下4cm,血象检查

Hb115g/L,RBC3.6X1012/L,WBC70×

109/L,PC250×109/L,白细胞分类:原始细胞

0.03,中幼粒0.15,晚幼粒0.10,杆状粒0.14,

分叶核0.05,嗜酸粒细胞0.01。最可能是哪种

疾病?如何确诊?

250. 一病人患急性淋巴细胞性白血

病,经3个疗程,联合化疗后,处于完全缓解

期,近2天出现头痛,恶心,呕吐。查体:颈

项强直,心肺正常,血尿正常。根据以上情况

病人可能出现何种病情变化?应如何确诊?

如何治疗

251. 女性,20岁,头昏乏力,牙龈出

血半月,查体,胸骨压痛,心肺正常,肝右肋

下2cm,脾左肋下1cm,血象示Hb30g/L,

WBC15.0×109/L,白细胞分类可见幼稚细胞,

PC30×109/L,骨髓象示原始粒细胞占非红细

胞90%,红系巨核增生相对抑制。作出完整

的诊断是什么疾病?

252. .12岁男童,几天前"感冒",发

热咽痛。一周来持续高热,咽痛加剧,鼻衄,

面色苍白,查体,皮肤紫癜,扁桃体Ⅱ度肿大,

有脓苔覆盖,肝脾肋下均可触及,血象:

Hb60g/L,WBC 16.0×109/L,血液中有可疑

幼稚细胞,PC50×109/L骨髓象示原始淋巴细

胞60%,幼稚淋巴细胞15%,红系巨核系增

生受抑。诊断为何病?多采用何种方案治疗?

253. VP方案治疗急性白血病的适应

症?

第8节

254. 男性,14岁,服用去痛片2天后

出现双下肢散在皮肤瘀点,对称分布,近关节

处稍多,微有痒感,毛细血管脆性性试验阳性,

出、凝血时间正常,血小板计数正常,和白细

胞计数10109/L。请问诊断何病?

255. 男性,19岁,2日来出现皮肤瘀

点,以下肢为主,两侧对称,颜色鲜红,高出

皮肤表面,伴有关节痛,腹痛。

(1)本病人最可能的诊断的:

(2)有关实验室检查结果可以为:

256. 女性,22岁,一周前有发热、咳

嗽`乏力、纳差、近两日来出现皮肤紫癜,伴

腹痛、恶心,诊断为"过敏性紫癜"。本病束臂

试验及骨髓象有何表现?

257. 患者女性24岁,四肢皮肤反复紫

癜一年余,查体:肝脾未能触及,血红蛋白

110g/L,白细胞5×109/L,血小板60×109/L,

骨髓象:巨核细胞稍多,大多为颗粒型,粒细

胞系及红细胞系基本正常。

(1)本病最可能的诊断是什么?

(2)本病临床上分为几型?本病例属哪一

型?

(3)分型依据是什么?

258. 15岁女性,一周来皮肤瘀点、瘀

斑,并牙龈出血、血衄,三天来加重。实验室

检查诊断为"特发性血小板减少性紫癜",请回

答以下问题:

(1)患者出、凝血时间有何改变?

(2)如为急性型,血小板计数可能在何范

围?

(3)首选药物治疗是什么?

259. 28岁女性,四肢皮肤散在瘀点、

瘀斑一周就诊,既往史无类似病,白细胞及凝

血象检查无异常,红细胞正常。本病例除血小

板计数检查外,还有哪些实验室检查项目用于

鉴别属于"过敏性"或"特发性血小板减少"?

这些检查项目如何观察?

260. 特发性血小板减少性紫癜首选糖

皮质激素治疗止血的原理主要有哪些?

261. 女性,30岁,突然呕血,黑便,

阴道出血,全身紫癜伴发热及贫血,血红蛋白

70g/L,红细胞2.3×1012/L,白细胞15×109/L,

血小板38×109/L。

(1)本病人进一步的实验室检查至少应包

括哪几项?

(2)如确诊为再生障碍性贫血,应首选何

药物治疗?

(3)如诊断特发性血小板减少性紫癜,应

首选何种治疗?

262. 为会么特发性血小板减少性紫癜

亦称为免疫性血小板减少紫癜?

263. 简述急性型原发性血小板减少性

紫癜的临床实验室特点是什么?

264. 慢性型原发性血小板减少性紫癜

的临床及实验特点是什么?

265. 脾切除治疗特发性血小板减少性

紫癜手术的指征?

266. 特发性血小板减少性紫癜的主要

诊断的论据有哪些?

267. 出血性疾病的实验检查中,过筛

试验有哪些?

268. 男性,14岁,服用去痛片2天出

现双下肢散在皮肤瘀点,对称分布,近关节处

稍多,微有痒感,毛细血管脆性试验阳性,出、

凝血时间正常,血小板计数正常,白细胞计数

10×109/L。

(1)本病例应诊断为何病?

(2)本病在临床上分为哪五型?

269. 男性,19岁,2日来出现皮肤瘀

点,以下肢为主,两侧对称,颜色鲜红,高出

皮肤表面,伴有关节痛,腹痛。本病人最可能

的诊断为何种疾病?本病室检查有何异常?

270. 女性,22岁,一周前有发热、咳

嗽、乏力、纳差、近两日来出现皮肤紫癜,伴

腹痛、恶心,诊断为"过敏性紫癜"。请判断以

下论述否正确?

(1)本病之紫癜产生病因是过敏所致血小

板减少;

(2)本病例实验检查应显示出血时间延

长,凝血时间正常;

(3)本病约半数以下患者束臂试验阳性,

骨髓象正常。

参考答案:

240. 答案:(1)缺铁性贫血(2)应作

血清铁蛋白检查、骨髓细胞内、外铁染色检查。

241. 答案:(1)缺铁性贫血(2)硫酸

亚铁0.6g 3次/日,连用6个月,待血红蛋白

上升正常后,再坚持治疗6个月。

242. 答案:(1)再生障碍性贫血(2)

应作骨髓检查。

243. 答案:(1)再障(2)血液检查

244. 答案:(1)再生障碍性贫血(2)

有无巨核细胞减少(3)雄性激素。

245. 答案:再生障碍性贫血。

246. 答案(1)缺铁性贫血(2)应作

骨髓检查及血清铁蛋白测定。

247. 答案:(1)慢性粒细胞白血病(2)

马利兰

248. 答案:(1)急性白血病(2)应作

骨髓检查及细胞化学染色。

249. 答案:慢性粒细胞白血病骨髓检

查,必要时作细胞染色体检查发现PH染色体

阳性。

250. 答案:脑膜白血病应作脑脊液检

查,能发现原始淋巴细胞或幼稚淋巴细胞。氨

甲喋呤100ug椎管内注射1次/日。

251. 答案:急性白血性原始粒细胞性

白血病。

252. 答案:(1)急性淋巴细胞白血病

(2)多用V P方案治疗。

253. 答案:(1)V P方案适用急性淋

巴细胞性白血病,(2)具体药物为绐的松(P),

每天40-60mg 口服和长春新碱(V)每周一

次1-2mg静脉注射,连续应用,一疗程4周

左右,间歇2周左右,行下疗程治疗。

254. 答案:过敏性紫癜。

255. (1)本病人最可能的诊断为:①

血小板减少性紫癜②过敏性紫癜。(2)实验室

检查结果可以表现为:①出血时间、凝血时间

均延长。②束臂试验阳性。③血小板计数正常。

④骨髓象正常。

256. 答案:本病约半数以下患者束臂

试验阳性,骨髓象正常。

257. 答案:(1)诊断为特发性血减少

性紫癜。(2)临床为分急性型和慢性型两类,

本病人为慢性型。(3)依据:本病人病程超过

一年,反复发作,血小板中度减少,骨髓象颗

粒型巨核细胞增多。

258. 答案:(1)出血时间延长,凝血

时间正常。(2)急性型一般血小板计数低于

20×109/L.3。(3)首选肾上腺皮质激素治疗。

259. 答案:还有出、凝血时间,血块

回缩试验及骨髓象可用于过敏性紫癜及特发

性血小板减少性紫癜的鉴别。过敏性紫癜出、

凝血时间,血块回缩及骨髓象均正常;特发性

血小板减少性紫癜出血时间长,凝血时间正

常,骨髓象巨核细胞正常或稍增多,伴成熟障

碍,血小板生成减少。

260. 答案:(1)抑制抗血小板抗体的

产生及抗原体反应。(2)抑制巨噬细胞对血小

板的破坏。(3)降低血管通透性作用。

261. 答案:(1)进一步实验室检查包

括出血时间,凝血时间,凝血酶原时间及骨髓

象检查。(2)再障贫血首选雄激素治疗,并应

用糖皮质激素及止血剂控制出血或输新鲜血。

(3)特发性血小板减少性紫癜应首选糖皮质

激素治疗。

262. 答案:据近年来的研究,有

60-80%左右的病人血清中可能发现抗血小板

抗体,故认为本病是一种与免疫有关的疾病。

263. 答案:儿童及青年多见,男女发

病相近,发病前多有感染史,起病急,出血症

状严重,常累及粘膜和内脏,血小板数减少明

显,常在20×109/L以下,骨髓巨核细胞数量

多,形态较小,变性、幼稚比例增多,无血小

板形成,病程有自限性,数周至半年内消退。

264. 答案:成人女性多见,病因不明

显,发病缓慢,出血症状常见皮肤出血点、紫

癜或女性月经过多,血小板计数减少,多在

30-80×109/L之间,骨髓巨核细胞数量增多或

正常,颗粒型比例增多,血小板生成减少,病

程反复发作达多年。

265. 答案:(1)经系统使用肾上腺皮

质激素治疗6个以上无并效者;(2)病史长,

多次反复发作而不能持久缓解者;(3)对肾上

腺皮质激素治疗有禁忌或减量即复发者。

266. 答案:主要诊断依据为:临床皮

肤出血征象,血不板计数减少,出血时间延长,

束臂试验阳性,凝血酶原消耗不良,骨髓巨核

细胞增多,其中无血小板形成的巨核细胞增

多,产血小板型巨核细胞减少。

267. 答案:临床上常用的有血小板计

数,出血时间,凝血时间,血块收缩试验,毛

细血管脆性试验,白陶土部分凝血活酶时间,

凝血酶原时间及凝血时间。

268. 答案:(1)过敏性紫癜。(2)皮

肤紫癜型腹型关节型肾型混合型

269. 答案:过敏性紫癜,毛细血管脆

性试验阳性。

270. 答案:(1)错(2)错(3)对。

第6章

第5节

271. 非浸润性突眼有哪些表现?

272. 如何抢救甲亢危象患者(写出治

疗原则)?

273. 甲亢患者做放射性131碘治疗的

适应证有哪些?

274. 甲亢危象有哪些表现?

275. 哪些情况下适合使用抗甲状腺药

物治疗甲亢患者?

276. 甲亢患者由于T3,T4分泌过多

引起的临床表现有哪些?

277. 简述Graves病的发病机理?

278. 女,28岁,易怒,失眠,甲状腺

轻度弥漫性肿大,突眼,必率100次/分,

BMR为+30%,吸碘率3小时,24小时分别

为30%和55%,T3 抑制率小于50%,血清

T 4升高,请写出诊断?

279. 男,42岁,突然高热,烦燥不安,

大汗淋漓,呕吐,腹泻,血压21.3/7.33kPa,

心率160次/分,心尖Ⅱ级收缩期杂音,甲状

腺弥漫性肿大,有杂音和震颤,白细胞15×

109/L,请写诊断?

280. 30岁,已婚女性,诊断为毒性甲

状腺肿,甲状腺Ⅱ度肿大,良性突眼,房颤,

用他巴唑和心得安治疗后,高代谢状态好转,

但甲状腺日益增大,突眼加重,对此应采取什

么治疗措施?

281. 女,28岁,患Craves病,在应

用抗甲状腺药物治疗过程中因精神创伤,病情

突然加重,体温39℃,脉率160次/分,血

压22.7/9.33kPa,呼吸32次/分,大汗淋漓,极度烦燥,食欲减退,轻度腹泻,请写出诊断的关键的治疗措施(辅助治疗不写)?

282. 女,28岁,患Graves病,在应用甲状腺药物治疗中因精神创伤,病情突然加重,体温39℃,脉搏160次/分,血压22.6/9.3kPa(170/70mmHg)呼吸32次/分,大汗,极度烦躁,频繁呕吐,腹泻,试写出诊断和抢救方案?

283. 男,48岁,多食,善饥,多饮,多尿,多汗,心悸,甲状腺不大,无突眼,心率120次/分,心律对不齐,入院前为甲亢、糖尿病,冠心病,请考虑还应做哪些必要的检查以明确诊断?

第7节

284. 女性,32岁,患糖尿病5年,胰岛素治疗中因发热,咳嗽,不能进食而中断三天后发生昏迷,急诊入院。检查所见脉搏细弱,呼吸深大,皮肤粘膜干燥,肺散在干鸣音,血压9.3/0kPa(70/0mmHg)Hb 120g/L,WBC15×109/L,CO2CP为11mmol/L(25容积/dL)血糖27.5mmol/L(500mg/dL)请写出该病人的诊断和治疗原则?

285. 成年人肥胖的Ⅱ型糖尿病人用D860治疗中,合并感染时最好的治疗措施是什么?

286. 女,28岁,患糖尿病五年,在胰岛素治疗中,因发热,咳嗽,不能进食而中,三天后发生昏迷急诊入院,查体:脉细,呼吸深大,皮肤干燥,两肺散在干鸣,血压9.33/0 kPa(70/0mmHg),血红蛋白120g/L,WBC,15×109/L ,CO2CP9.9mmol/L(22V%),血糖27.5mmol/L(500mg%),尿糖++++,尿酮(+++),请写出主要诊断?

287. 糖尿病酮症酸中毒昏迷的两项主要治疗是什么?

288. 中年女性,患糖尿病多年,现用饮食控制并服D860治疗,糖尿病控制良好,近日受凉后,高热咳嗽,X线检查证实为肺内感染,尿糖+++,请写出主要治疗原则?

参考答案:

271. 答案:(1)眼裂增宽。(2)少瞬目和凝视。(3)眼球向下看时,上眼睑不能随眼球下垂。(4)眼向上看时,前额皮肤不能皱起。(5)眼球内聚欠佳。

272. 答案:一、大剂量抗甲状腺药物。

二、使用碘剂。三、降低周围组织对甲状腺激素的反应。心得安,利血平。四、使用糖皮质激素。五、对症治疗:降温,给氧,纠正水、电解质紊乱,抗感染,纠正心衰、肾衰等。

273. 答案:(1)年龄30岁以上,中度弥漫性肿大,病情不十分重者。(2)对抗甲状腺药物过敏或长期治疗无效或复发者。(3)合并心肝肾疾病不能或不愿手术者。(4)某些高功能结节性甲状腺肿患者。

274. 答案:(1)高热:常突然发生39℃以上。(2)心动过速:心率在160次/分以上。(3)脱水表现:大汗,呕吐,腹泻。(4)意识障碍:烦躁,嗜睡,谵妄,昏迷。(5)肺水肿,心衰,电解质紊乱。

275. 答案:(1)病情轻,甲状腺较小。(2)年迈体弱合并心肝肾疾病。(3)术前准备。(4)术后复发且不能做放疗者。(5)放疗的辅助。(6)恶性突眼。(7)孕妇。

276. 答案:一、高代谢状态:多食易饥,怕热多低热。二、神经精神系统:神经过敏易激动,紧张,焦虑,舌颤手颤。三、心血管系统:心动过速,心律紊乱,心脏杂音,脉压差增大,心脏肥大。四、消化系统:食欲亢进,消瘦,腹泻,肝功损害。五、甲亢性肌病。六、其它:内分泌紊乱,闭经,阳萎,胫前粘液,水肿,贫血等。

277. 答案:目前认为本病的发生和自身免疫反应关系密切,患者体内T s细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷,当遭到精神刺激、感染等激时,体内免疫稳定被破坏,"禁株"细胞失去控制,结果引起能产生TSI的B细胞增生,而TSI有类似促甲状腺激素的作用,引起甲亢。

278. 答案:Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲亢)。

279. 答案:甲亢危象。

280. 答案:加用甲状腺制剂。

281. 答案:1、甲亢危象。2、加大抗甲状腺药物剂量并用碘剂。

282. 答案:诊断:甲亢危象。抢救方案:(1)、立即使用大量抗甲状腺药物,甲基硫氧嘧啶首剂600mg,口服以后每次200mg,每日3-4次;(2)应用MTC后1-2小时使用复方碘溶,首次30-60滴,每4-6小时一次;(3)降低周围组织对甲状腺素的反应,使用必得安或利血平;(4)使用糖皮质激素,氢化考的松静点;(5)对症治疗:镇静,降温,

给氧,纠正水电解质紊乱,维持心,肾功能。

283. 答案:1、心电图。2、空腹血糖

及尿糖测定。3、口服糖试验。4、BMP测定。

5、T3,T4测定。

6、吸131碘率测定。

7、血

脂检查。

284. 答案:糖尿病酮症酸中毒。治疗

原则:一、胰岛素治疗,二、纠正水电解质紊

乱,三、纠正酸中毒。四、控制感染,治疗休

克、心衰、肾衰、脑水肿等并发症。

285. 答案:改用普通胰岛素。

286. 答案:糖尿病酮症酸中毒。

287. 答案:1、补充足量胰岛素。2、

补充液体和电解质。

288. 答案:1、加强饮食控制。2、使

用敏感的抗菌药物。3、停用D860,用胰岛素。

4、加强护理。

第7章

第1节

289. 抗壁细胞抗体,抗核抗体,抗胰

岛素抗体,类风湿因子各是哪个病的血清学指

征?

290. 21岁未婚女患者,反复低热及四

肢关节疼痛1月余,双眼睑水肿4天就医,尿

常规检查示:蛋白(++)-(+++),可见少量

管型,按肾炎收入院治疗无效,以后出现胸腔

积液,心包积液,心率124次/分,心电图示:

S-T段改变。ALP280单位/升,TTT +++,γ

球蛋白36%,血沉60mm/h。

(1)诊断上应考虑哪一类疾病?

(2)应进一步做哪方面检查?

第2节

291. 一结婚1年的25岁妇女,采取了

有效的药物避孕措施而未孕,近一月出现不规

则低热,伴面部皮肤水肿性红斑,四肢关节、

肌肉酸痛,日晒或同房后加重。

问题:(1)最可能的诊断是?(2)可能的

诱因是?

292. 如何理解SLE的主要发病机

理?

293. 患者,女性,20岁,曾有关节痛

史,近一个月来出现鼻颊两侧红斑,低热。并

发生两次癫痫样抽搐。一周前出现右侧肢体中

枢性轻瘫,心率116次/分,心前区有收缩期

杂音,血红蛋白90g/L。白细胞4×109/L,血

沉42mm/h,尿中少量蛋白和红细胞,脑脊液

压力180mmH2O,蛋白0.6g/h,白细胞0.076

×109/L糖和氯化物正常,心电图示:S-T段

改变。

(1)诊断及诊断依据(2)如何进一步

检查(3)主要治疗方法

294. 试述药物引起的狼疮样综合征与

自发性SLE的区别?

295. 简述狼疮性肾炎与慢性肾小球肾

炎的鉴别点?

296. 患者,女性,28岁,因低热,咳

嗽,咳痰,消瘦8个月入院,查体:面部对称

性红斑及脱屑,手指间有红色点状充血及条状

萎缩,两下肺可闻及较多湿罗音,以左侧明显,

心脏及腹部未见异常。X线胸片示:两下肺炎,

蛋白电泳示γ球蛋白28%,血沉52mm/h,予

红霉素、氨苄青霉素等治疗2个月无效,肺部

CT检查未见肿瘤。

(1)诊断(2)如何进一步检查?

297. 女患者,23岁,不规则低热半年,

注射伤寒疫苗后体温达38.5℃,持续3天后出

现急性溶血性贫血及黄疸,血红蛋白降至

25g/L,Coombs试验阳性,血中找到狼疮细胞,

予肾上腺糖皮质激素治疗后溶血迅速控制,半

年后又出现黄疸,ALT 640单位/升,诊断为:

黄疸型肝炎,经激素治疗后再缓解,此后血小

板减少至20×109--20×109/L,1年后又出现

肌痛及上下肢活动受限。请作出诊断分析和解

释病情。

第3节

298. 对类风湿关节炎是否都要求卧床

休息?

299. 一以诊断为类风湿关节炎患者,

关节肿痛明显,血清RF阳性,血沉68mm/h,

予水杨酸钠1g口服3次/日治疗无效,应该如

何治疗?

300. 简述类风湿因子形成机理?

301. 简述弗尔他(Felty)综合征的特

点?

302. 一位有自身免疫性关节病的患

者,发生了新报及胸腔积液:白板白190g/L,

葡萄糖2.1mmol/L;C3为正常对照血清的

10%,C4为正常对照血清的8%;白细胞数

1.1×109/L,淋巴细胞84%,嗜酸细胞12%,

多形核白细胞4%。

(1)诊断是何病(2)哪种血清因子能

确定诊断(3)是哪种类型的积液?

303. 55岁的类风湿关节炎病人,有如

下化验结果:血红蛋白85g/L,MCV 59μm3,

MCHC 280g/L,网织红细胞4%,血清铁15

μmol/L铁结合力45%。

(1)诊断是何病(2)可能的病因是那

些?

304. 女性患者,28岁,低热消瘦和食

欲减退4个月,手指、腕及踝关节肿痛,僵硬

2个月,又以晨起时明显,服阿司匹林等药物

效果欠佳,一周前觉气粗,查体发现两侧胸腔

积液,血红蛋白88g/L

(1)诊断?(2)有助于诊断的辅助检

查?

305. 一个62岁的威尔士煤矿工人,双

肺野多发性边缘清楚的圆形阴影已5年,又发

生了双手腕关节肿痛及晨僵,血沉增快,RF

因子阳性。

(1)可能的诊断?(2)可能还有那些实

验室检查改变?

306. 女性患者,25岁,低热,乏力,

纳差约2周,双下肢出现大小不等的红斑伴疼

痛,踝关节肿胀,行动稍受限。体格检查:发

现左颈部2个较肿大的淋巴结,约1.5cm×

2cm,压痛,双下肢有对称性红斑,亦有压痛,

心、肺、腹部未见异常,血沉32mm/L

(1)诊断?(2)处理?

参考答案:

289. 答案:抗壁细胞抗体——慢性萎

缩性胃炎,抗核抗体——SLE,抗胰岛素抗体

——1型糖尿病,类风湿因子——类风湿关节

290. 答案:?应考虑风湿性疾病,依

据:反复发热及四肢关节疼痛1月余,多系统

器官损害,血沉增快,γ球蛋白升高。?应进

一步做免疫学检查,如血中找到狼疮细胞、抗

核抗体、类风湿因子及免疫球蛋白等。

291. 答案:(1)药物性狼疮。(2)口

服避孕药。

292. 答案:SLE 的主要发病机理是免

疫调节障碍,具有本病遗传素质的人在某些因

素的作用下,免疫系统紊乱,主要是抑制性T

细胞的数量及功能低于正常,使B细胞功能

亢进进而产生大量自身抗体,引起免疫复合物

型(III)及细胞毒型(II)变态反应,导致机

体多系统、多组织器官损伤

293. 答案:?患者为青年女性,低热,

面部红斑,血沉快,以及有关节、心脏、肾脏

和中枢神经损害,应考虑系统性红斑狼疮,中

枢神经系统损害应为狼疮性脑炎的表现。?可

作下列检查:查血找狼疮细胞、测抗核抗体、

蛋白电泳、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体和

免疫球蛋白补体等,脑脊液检查狼疮细胞也可

以阳性。?主要予肾上腺糖皮质激素治疗,另

予抗癫痫等对症治疗。

294. 答案:两者的区别在于药物引起

的狼疮样综合征:?临床表现少,累及肾、神

经系统及皮肤者少。?病程较短,病情较轻。

?血中补体不减少,无抗双链DNA抗体和抗

Sm抗体。?停药后症状和自身抗体均可消失

或有少数症状不退。

295. 答案:两者区别在于狼疮性肾炎

多见于年轻女性,常有发热,皮疹,关节痛及

多器官损害,γ球蛋白升高,血中找到狼疮细

胞、抗核抗体阳性、抗双链DNA抗体、抗Sm

抗体滴度升高。

296. 答案:此病人病程已有10个月,

经抗生素治疗无效,初步可排除细菌性肺炎。

肺部CT检查未见肿瘤,而低热、血沉快、γ

球蛋白增高,以及面部与手指端的皮肤改变很

像系统性红斑狼疮,故两下肺部炎症可能是狼

疮性肺炎。应进一步查血找狼疮细胞、抗核抗

体、抗Sm抗体及免疫球蛋白测定,必要时可

行经皮肺穿刺活组织检查。

297. 答案:SLE注射伤寒疫苗是外界

刺激因子,诱发患者系统性红斑狼疮的急性发

作,伴有自身免疫性溶血性贫血,半年后出现

肝功能损害应是狼疮性肝炎,固用糖皮质激素

治疗有效,血小板减少是因患者机体存在抗血

小板抗体所致,肌痛及肢体活动受限可能是合

并了多发性肌炎,可作肌肉活检证实。

298. 答案:不应该一概要求卧床休息,

活动期应卧床休息,病情稳定后可适当活动与

锻炼,以防关节强直和肌肉萎缩。

299. 答案:?为控制症状,可短期内

予糖皮质激素治疗,如强的松10mg 口服3

次/日。?为维持较长的缓解期,可予右旋青

霉胺或金制剂治疗。

300. 答案:目前认为感染因子作用于

浆细胞,产生IgG抗体,这种IgG抗体发生

变性,成为自身抗原,再刺激机体产生变性

IgG的抗体,此抗体即为RF

301. 答案:Felty综合征为类风湿关节

炎的一种特殊类型,患者除类风湿关节炎外,

有脾肿大及中性粒细胞减少。关节外表现多

见,免疫异常明显。患者一般年龄较大,类风

湿关节炎病程长。

302. 答案:?诊断为类风湿关节炎。

?血清类风湿因子阳性能确定诊断。?积液性

质为漏出液。高淋巴细胞、高嗜酸细胞计数及

低葡萄糖浓度是类风湿性积液的特征。

303. 答案:?此病人有缺血性贫血,

因其MCV减少,MCHC减少,血清铁低,铁

结合力增加。?类风湿关节炎患者常有贫血,

多为正细胞正色素性贫血。本病患者常用非甾

体类抗炎药和糖皮质激素。这些药物可损伤胃

肠粘膜,引起慢性失血导致缺铁性贫血。

304. 答案:?诊断应考虑为类风湿关

节炎。患者28岁,低热消瘦、纳差及关节痛

4个月,受累关节为四肢小关节,伴晨僵。另

外有轻度贫血。因脉管炎、关节外肉芽肿可出

现关节外症状,胸膜炎即为表现之一。?血象

可呈轻度贫血,血沉增快,血清蛋白电泳:白

蛋白降低α2及γ球蛋白增高,80%患者血清

中类风湿因子阳性,10%-20%病例血清中有抗

核抗体,部分患者可找到类风湿细胞。

305. 答案:?Caplan综合征。?贫血、

白细胞总数降低及嗜酸细胞增多;球蛋白升

高,白蛋白降低;抗核抗体阳性;补体正常或

降低等。

306. 答案:?诊断为结核变态反应性

关节炎,患者有低热,颈部淋巴结肿大及血沉

增快应考虑为颈淋巴结结核。下肢结节性红斑

及关节肿痛可由结核过敏引起。?积极抗结核

治疗,并同时给予脱敏药物或小剂量糖皮质激

素。随着结核病变稳定,结节红斑及关节肿痛

能逐渐缓解。

第8章

第1节

307. 急性中毒诊断必须明确的三个问

题是什么?

308. 为和家用燃气灶具应安装在空气

流通处?

309. 一对父母下班回家,发现3岁的

儿子卧睡床上,呼之不醒,面色潮红,皮肤干

燥;床上散在数粒白色药片,送来医院后你应

做哪些初步处理?

310. 郊游中偶遇一摘食野果后出现腹

痛,呕吐的儿童,你该如何处理?

311. 试举出5个非职业性中毒的例

子?

312. 家用燃气灶具发生泄漏该如何处

理?

313. 毒物经机体代谢后,可经那些器

官排出?

314. 如何预防化学性食物中毒?

315. 吞服硫酸中毒可用何种解毒剂解

毒?试列出6个药名,为何不用碳酸氢盐解

毒?

316. 战士喷洒敌敌畏灭蚊,2小时后

出现头晕、乏力、视物模糊、出冷汗及全身肌

肉紧张等表现,你认为诊断是什么?毒物通过

何种途径侵入机体?如何初步处理?应予什

么药物治疗?

第2节

317. 有机磷中毒的烟碱样症状是什

么?

318. 有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状

是什么?

319. 有机磷中毒者实验室检查哪项检

查最有意义?它对有机磷中毒的分度中起什

么作用?

320. 有机磷中毒分几度?诊断依据是

什么?

321. 有机磷中毒的原理是什么?

322. 阿托品中毒的表现有哪些?

323. 目前常用的胆碱酯酶复能剂有哪

些?其效果如何?

324. 有机磷中毒的对症治疗有哪些?

325. 患者男性,42岁,农民,上午劳

动时自觉头晕,头痛,休息后缓解,继而恶心,

呕吐,流涎,视力模糊,颜面眼睑肌肉微颤,

检查:体温36℃,血压15/9.5kPa,瞳孔缩

小,意识轻度障碍,汗多且衣服潮湿,追问其

妻知衣服昨晚用乐果灭虱后未干,患者与今晨

穿上去劳动。全血胆碱酯酶活力35%

(1)提出诊断?(2)治疗措施?

326. 男性22岁,近日情绪不好,昨晚

因婚姻问题与父亲吵架后独自关门入睡,第二

天清晨家里人发现呼之不醒,急诊入院,室内

有炉火,尚未熄灭,,平素肝功能异常,HBsAg

阳性,坚持正常上班,入院时查体:呈昏迷状

态,衣服上有呕吐物,大蒜样味,瞳孔为针尖

大,皮肤湿冷,两侧胸大肌可见肌束颤动,两

肺密布湿性罗音,肝脾未触及。

(1)次病人首先应考虑诊断是?还应集镇做哪些检查?(2)紧急处理?

第3节

327. 一氧化碳是否中毒取决于哪些因素?328. 一氧化碳中毒机理是什么?

329. 一氧化碳中毒分几级其治疗如何?330. 女性,28岁,被人发现昏迷在床上,屋内有炉火,且发现有敌敌畏空瓶,检查:体温36℃,血压10/6kPa,面色苍白,四肢厥冷,腱反射消失,全血胆碱酯酶活力100%,血液碳氧血红蛋白60%。

(1)提出诊断及诊断依据?(2)抢救的关键是什么?

参考答案:

307. 答案:?是否中毒??什么毒物中毒??中毒程度如何?

308. 答案:避免使用过程中燃烧废气积聚而使人员中毒。

309. 答案:?询问患儿父母家里存药中缺少哪一种药及缺少的数量;?监测生命体征、神志及瞳孔,检查心肺情况;?迅速予以洗胃;?建立静脉通道,予补液及利尿治疗。

310. 答案:?立即催吐,给予口服携带的饮用水或山泉水,并指压咽后壁催吐,反复多次;?将患儿及其使用的野果标本送往医院。

311. 答案:?误食有毒物质,如使用有毒蕈类;?意外接触有毒物质,如家用燃气灶具泄漏;?用药过量;?酗酒;?自服毒药。

312. 答案:打开窗户,关闭燃气灶或管道阀门,人员立即撤离现场至空气流通处。

313. 答案:大多数由肾和肠道排出,一部分由呼吸系排出,少数经皮肤,汗腺,乳腺和泪腺排出。

314. 答案:不吃有毒动植物;不易辨认有无毒性时不要进食;对需经除毒处理才能使用的食物,在无把握进行适当处理时不要进食。

315. 答案:可用中和剂(如氧化镁、镁剂、氢氧化铝)或保护剂(牛奶、蛋清、豆浆)解毒,因碳酸氢盐与酸反应产生大量的二氧化碳,可引起胃膨胀和穿孔,故不能使用。

316. 答案:?诊断:敌敌畏中毒?敌敌畏可能通过呼吸道及皮肤侵入体内?立即将患者转移至室外空气流通处,脱去衣服,用大量水冲洗皮肤?应予阿托品治疗。

317. 答案:凡由交感神经节前纤维和横纹肌活动异常所引起的症状,与烟碱中毒所引起的症状相似,故称为烟碱样症状。

318. 答案:由脏器平滑肌、腺体兴奋而引起的症状,与毒蕈中毒所引起的症状相似,故称为毒蕈碱样症状。

319. 答案:全血胆碱酯酶活力。轻度中毒时全血胆碱酯酶活力在70%-50%,中度为50%-30%,重度为30%以下。

320. 答案:分三度诊断依据:?根据确切的有机磷农药接触史。?典型的中毒症状和体征以及病人的皮肤、衣物、呕吐物有特殊的有机磷气味?全血胆碱酯酶活力测定显著降低。

321. 答案:有机磷农药进入机体,与胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,失去分解乙酰胆碱的活力,乙酰胆碱为中枢神经细胞突触及胆碱能神经的化学传导介质。乙酰胆碱大量积累,引起横纹肌、平滑肌、腺体等兴奋性增高而活动增强的中毒症状,最后转入抑制状态。

322. 答案:瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、神志模糊、烦躁不安、高热、谵妄、抽搐、心动过速、尿潴留等严重者可昏迷不醒。

323. 答案:有解磷定,氯磷定和双磷定,此类复能剂能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,但对乙酰化胆碱酯酶没有复能作用,故对急性中毒迁延过迟或对慢性中毒疗效不明显。对接触不同有机磷农药的疗效不同,对内吸磷,对流鳞中毒效果好,对敌百虫,敌敌畏疗效差,对乐果等疗效可疑,如与阿托品合用则发挥协同作用。

324. 答案:?维持呼吸功能;?积极治疗脑水肿,休克,心律失常,心脏骤停,水电解质紊乱和酸碱平衡;?严重病人可输入新鲜血以补充胆碱酯酶;?适当应用抗生素,以预防肺部感染;?严密观察病情变化,中毒症状如好转后,至少观察3-5天。

325. 答案:1、有机磷中毒;2、?迅速清除毒物,脱去衣服,冲洗全身,洗胃;?给予解毒药物,如阿托品,解磷定;?对症治疗。

326. 答案:1、首先考虑诊断是急性有机磷农药中毒。还需急查胆碱酯酶活力测定和呕吐物毒性鉴定。2、?脱去污染衣物,如已接触皮肤,应进行清洗皮肤;?应用阿托品、

氯磷定;?洗胃,导泻,利尿等处理。

327. 答案:接触一氧化碳是否中毒,

主要取决于一氧化碳的浓度和接触时间,但也

取决于个体的健康状况,如患营养不良,贫血,

呼吸系疾病或疲劳时,易发生中毒。

328. 答案:一氧化碳经呼吸道吸入人

体后,与血液中的血红蛋白结合,形成稳定的

碳氧血红蛋白,与氧争夺血红蛋白结合,使血

红蛋白携氧功能大大降低,造成缺氧血症。

329. 答案:分三级治疗:?迅速脱离

中毒现场;?吸氧;?防治脑水肿;?对症处

理;?防止并发症。

330. 答案:1、一氧化碳中毒。诊断依

据是:?屋内有炉火且病人昏迷;?血液碳氧

血红蛋白60%。2、抢救的关键在于纠正缺氧

和防治脑水肿。

第9章

第3节

331. 某男,40岁,于12月20日晚骑

自行车回家,迎风大天气较冷,回家后感面部

发木用手按摩后症状无改善,次日同事发现其

口角歪斜,左眼闭合受限。来院查体:意识清,

内科系统检查无异常,左眼闭合受限,左额纹、

鼻唇沟变浅,示齿时口角歪向健侧,伸舌居中,

四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射对称,病

理反向未引出。血常规及脑脊液检查正常。

请写出:诊断要点、诊断及治疗原则。

332. 中枢性面瘫与周围性面瘫如何鉴

别?

第5节

333. 患者女性,17岁,中学生,上楼

时突然感到恐惧感而坐倒,双手紧抓扶手,大

汗,口水从口角流出,旁边同学见状,立即抱

上楼休息,患者刚躺下,突然大叫一声,双眼

上翻,两上肢屈曲,下肢伸直抽搐,屏气,面

色青紫,约半分钟后,四肢及面部肌肉强烈抽

动,呼吸急促,小便失禁,持续2-3分钟后熟

睡,约经过3小时后,双眼无力张开,能回答

简单问题,但对发作经过无回忆。过去曾有过

类似发作史2次。

请解答:?根据上述病史,可诊断为何

病?依据是什么??与那些疾病相鉴别??

发作是如何护理,发作后用哪些药物为妥?用

药时应注意哪些注意事项?

334. 患者男性,17岁,应突发剧烈头

痛6小时,急诊入院,患者发病前,上体育课

打篮球,奔跑后突然感到头部剧痛,伴恶心呕

吐,发病6小时后送来本院。体格检查:血压

20/11kPa,神志恍惚,烦躁不安,项强,心、

肺听诊未发现异常,腹平软,肝脾肋下未及,

四肢活动正常,肌张力正常,脑膜刺激征阳性,

病理反射未引出。腰穿脑脊液呈均匀血性,压

力230mmH2O

请写出:?诊断依据??初步诊断??

治疗原则?

335. 患者女性,60岁,凌晨6时起床,

洗脸时突然右面部发麻,继之右手拧水龙头无

力。吃早饭时右手持筷无力,右下肢行走无力,

无明显头痛及其它症状,至下午右侧肢体无力

症状渐加重,右口角歪斜。患者既往有高血压

动脉硬化病史,发病后于次日下午送入院。体

格检查:血压21/12kPa,神志清,跛行送入

病房,心、肺听诊正常,腹平软,无压痛,肝

脾未及。神经系统:口齿不清,右侧中枢性面

瘫,右上、下肢肌力4级,右、上下肢痛觉减

退,肌张力低,腱反射弱,病理反射未引出。

腰穿脑脊液无色透明,压力正常,头颅CT示

左基底节区有低密度影。

请写出诊断要点,诊断及治疗原则?

336. 患者男性,56岁,6年前,进餐

中突然觉左手无力半麻木感,1个月后基本恢

复。4个月前,工作中出现右上肢无力,但也

逐渐恢复。1个月前,于起床时觉左上肢无力,

以后也逐渐好转。10天前突然出现吞咽困难,

语音不清,血压 13.3/12kPa,面部缺乏表情,

有强哭强笑,说话缓慢有鼻音,咽下不能,四

肢肌力轻度低下,但左侧上、下肢较右侧明显。

咽反射消失,四肢腱反射亢进,双侧巴宾斯基

征阳性,行走时呈急速小步向前冲去。

请解答:根据上述病史,可能诊断为何

病?依据是那些?

337. 女性,39岁,有风心病史15年,

突然右侧肢体活动障碍,遂入院。体格检查:

血压18.6/10.6kPa,神志尚清,构音障碍,心

率90次/分,律不齐,心音强弱不等,心尖区

闻及收缩期及舒张期杂音,两肺呼吸音粗造,

未闻及罗音,腹软,肝脏剑突下触及3cm,神

经系统检查:右侧肢体偏瘫及感觉障碍,右侧

腱反射亢进,左侧肢体肌力、肌张力均正常。

1、请作出诊断及最可能的病因?

2、本病

的治疗主要包括那两个方面?

338. 为什么脑出血病人一般不进行腰

椎穿刺?

339. 患者女性,有高血压病史10年,

入院前两小时,与邻居争吵,突然恶心、呕吐、

剧烈头痛,继之失语,右半身活动及感觉障碍,

被抬入医院。体格检查:血压32/20kPa,面

色潮红,意识不清,鼾声,两侧瞳孔不等大,

两眼凝视左侧,右侧偏瘫,巴宾斯基征阳性,

颈部无明显抵抗。

1、请作出诊断?

2、明确诊断后应选何种

检查?

340. 男性56岁,因头痛3天,左侧肢

体瘫痪一天入院,患者于两天前感觉有头痛、

头昏伴有肢体感觉异常,全身无力等。当时在

医疗所按“上感”治疗(具体不详),至今日

清晨醒来发现左侧肢体活动不灵,不能下床,

下午左侧肢体不能移动,病情加重,遂入院。

体格检查:生命体征均正常,神志迟钝,面色

苍白,瞳孔等大,右侧面部肌肉及舌肌瘫痪,

肌力2级,肌张力减退,呈弛缓性瘫痪,右侧

上、下肢体无异常,心、肺阴性,腹软,肝脾

未触及。既往史:患者有动脉硬化已多年,曾

多册在当地医院住院治疗。

1、请写出诊断?

2、此病应与那些疾病

相鉴别?

341. 某男性患者,20岁,昨晚单位会

餐,于22:00回家休息,大约次日凌晨2:

00起床小便时,突然出现双下肢无力,继而

发展至两上肢无力,无头痛、头晕及恶心呕吐,

于发病10小时后送入院门诊。体格检查:神

志清,口齿流利,心、肺听诊无异常,四肢肌

力3级,肌张力低,腱反射消失,痛觉无减退,

急查血钾2.9mmol/L,心电图:U波明显,T

波平坦,QT间期延长,QRS波群增宽。

请写出诊断要点,诊断及治疗原则?

参考答案:

331. 答案:?诊断要点:①急性起病

的一侧周围面神经麻痹,②全身情况良好,无

其他神经体征;?诊断:面神经麻痹;?治疗

原则:改善局部血液循环,减轻神经水肿,促

进机能恢复。

332. 答案:中枢性面瘫使病灶对侧眼

列以下的面肌瘫痪,额肌不瘫,常伴有同侧中

枢性舌下神经瘫、偏瘫;周围性面瘫为病灶侧

额肌以下面肌瘫,如面神经影响鼓索纤维可有

同侧味觉障碍。

333. 答案:?诊断:癫痫大发作,依

据:①发作前有先兆症状,如感恐惧感;②发

作期有典型的临床表现,强直期-痉挛期-昏睡

起-期;③有反复发作史。?应与下列疾病相

鉴别:①癔病性痉挛,②与晕厥相鉴别;③低

血糖昏迷。?发作时,迅速将衣领解开,将牙

垫放置在齿臼间,以防舌咬伤,保护四肢大关

节,以防脱臼及骨折,将头部转向一侧,利于

分泌物引出,防止窒息,发作后可用药物:苯

妥英钠、苯巴比妥、安定等治疗。用药应注意:

①选用恰当药物,由小剂量开始,逐渐加大剂

量;②使用一种药物2个月无效者,应加用或

改用其他药物代替,等获得疗效后,开始停止

所谓的“无效”药物;③停用药物在症状完全

控制2-3年后宜逐步减量,最后停药。

334. 答案:?诊断依据:①青年男性,

突发剧烈头痛伴呕吐;②有脑膜刺激征;③血

性脑脊液。?初步诊断:蛛网膜下腔出血。?

治疗原则:①绝对卧床4-6周,给予镇静剂、

镇痛剂;6-氨基己酸②使用止血剂防止再出血

6-氨基己酸、止血芳酸③防止血管痉挛:尼

莫地平。④祛除病因,预防复发,争取手术治

疗。

335. 答案:?诊断要点:①患者60

岁,有动脉硬化史,在安静状态下发病,出现

半身不遂;②症状渐加重,无明显头痛、呕吐

及意识障碍;③体格检查:口齿不清,右侧中

枢性面瘫,右侧肢体肌力4级,腱反射减弱,

痛觉减退,病理反射未引出;④CT异常;⑤

脑脊液正常;诊断:脑梗塞(左基底节区)。

?治疗原则:①降低颅内压,减轻脑水肿。②

改善脑的血液供应;③抗凝溶栓剂的使用;④

加强护理,预防并发症;⑤高压氧;⑥理疗。

336. 答案:诊断为:多发性脑梗塞。

依据:本例6年来有4次卒中样发作,但每次

发作时,神志清楚,无头痛、呕吐等颅内压增

高的症状,发作后都有不同程度的恢复,具有

缺血性脑血管病的特点,其四次发作先后累计

双侧皮质脑干束和皮质脊髓束而出现球麻痹

和双侧锥体束征。

337. 答案:1、诊断:脑栓塞;病因:

风湿性心脏病。2、一是脑部损害的治疗;二

是原发病的治疗(病因治疗)

338. 答案:因为腰椎穿刺时必须翻动

病人,可能是脑溢血的病人病情恶化。此外,

采取脑脊液后,改变了颅内的压力,可能导致

出血加重或再出血,甚至引起脑疝的危险。故

脑出血病人一般不作腰穿。

339. 答案:1、诊断:高血压Ⅲ期,

脑出血(内囊出血)2、?脑脊液检查?CT

检查。

340. 答案:1、诊断:脑血栓形成;2、

英语珠网膜下腔出血、脑栓塞脑出血相鉴别。

341. 答案:?诊断要点:①青年男性

在饱餐后急性发病,出现弛缓性肢体瘫痪,不

伴有意识障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍。

②血清钾降低,心电图呈低钾性改变。?诊断:

周期性瘫痪;?补钾、预防复发。

五、问答题(每题5分,共25分)

1.简述钾的生理功能。

2.试述肝硬化产生腹水的机制。

3.试述抗菌药联合用药的优点。

4.试述营养素包括哪几类物质,其来源如何。

5.试述Ⅲ型超敏反应特点及常见疾病。

五、问答题

1.钾的生理功能有:①参与细胞内糖和蛋白

质的代谢;②维持细胞内的渗透压和调节酸碱

平衡;③参与静息电位的形成;④维持神经肌

肉的兴奋性;⑤维持正常心肌舒缩运动的协

调。

2.肝硬化产生腹水的机制为:①肝静脉回流

受阻,以致肝淋巴生成增多,从肝表面和肝门

溢至腹腔;②门静脉高压造成肠壁及肠系膜毛

细血管血压升高,大量液体漏人腹腔;③大量

腹水形成后,循环血量减少导致继发性水、钠

潴留,加重腹水形成;④肝功能障碍导致白蛋

白合成减少,导致低蛋白血症和血浆胶体渗透

压下降,促进腹水形成。

3.抗菌药联合用药的优点有:①发挥药物的

协同抗菌作用以提高疗效;②延缓或减少耐药

菌的出现;③对混合感染或不能作细菌学诊断

的病例,联合用药可扩大抗菌范围;④可减少

个别药物剂量,从而减少毒副反应。

4.人体需要的营养素主要分为七大类,即蛋

白质、脂类、糖类、维生素、无机盐、膳食纤

维和水。其来源如下。①蛋白质:来源于动物

性食物和植物性食物。前者的主要食物来源于

鱼、肉、禽、蛋、奶等,后者主要来源于米、

面、玉米、豆及豆制品、薯类等。②脂类:来

源于动物性脂肪和植物性脂肪。前者主要来源

于各种动物的油脂、肥肉及奶油等,后者主要

来源于豆油、花生油、芝麻油、茶油、棉子油

和椰子油等。③糖类:来源于粮谷类、薯类、

豆类等食物。④维生素:分脂溶性维生素和水

溶性维生素两种。前者来源于动物性食物和食

用油,后者主要来源于蔬菜、水果和粮谷类食

物。⑤无机盐:分常量元素和微量元素,来源

于各类食物。⑥膳食纤维:主要来源于蔬菜、

水果及粗粮。

5.Ⅲ型超敏反应的特点为:①抗原抗体复合

物游离于血循环中;②在特定的条件下复合物

沉积于某一部位;③一定有补体参与;④造成

严重的组织损伤。其常见疾病有:①链球菌感

染后的肾小球肾炎;②红斑狼疮;③类风湿性

关节炎;④实验性的局部反应;⑤变应性肺泡

炎等。

五、问答题(每题5分,共25分)

1.何谓血沉?简述血沉加快的机制。

2.何谓干扰素?简述其抗病毒的特点。

3.何谓脑水肿?试述其分类与发病机制。

4.简述B巴胖症的发病原因及其主要并发症。

5.试述呋塞米为什么是高效利尿药,其主要

临床适应证有哪些。

五、问答题

1.抗凝血液在血沉管内垂直静置1小时末红

细胞下沉的速率称为红细胞沉降率,简称血

沉。血沉加快的根本原因在血浆而不是红细胞

本身。使血沉加快的具体因素有:①血浆纤维

蛋白原显著增加,它是带正电荷的颗粒,能中

和红细胞表面的负电荷,且该物质又是亲水胶

质,可破坏红细胞的水化膜,使红细胞叠连加

速,血沉加快;②A/G比值减小时,血液胶

体状态不稳定,加速红细胞的叠连作用而使血

沉加快;③某些传染病时红细胞吸附血液中的

抗体,与抗原发生免疫反应使红细胞凝集而加

速血沉;④胆囊炎或胆道阻塞时,因胆固醇降

低红细胞表面电荷而使血沉加快。

2.巨噬细胞、淋巴细胞以及体细胞等多种细

胞,在病毒或干扰素诱生剂的作用下,由细胞

基因组控制所产生的一种高效应糖蛋白,具有

抗病毒、抗肿瘤及参与免疫调节等作用,此糖

蛋白称为干扰素。其抗病毒特点为:①广谱抗

病毒,无特异性;②抗病毒作用的发挥受细胞

种属限制;③作用于细胞内的病毒,可阻止病

毒的扩散。

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