最新住院病人查房记录

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住院病人查房记录

上级医师查房记录格式

上级医师查房记录格式公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某 /某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应

三级查房记录规范书写格式

通知 通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014年12月17日 下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXX

XXX副主任医师以上查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。 签名：XXX/XXX 住院医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名：XXX

一般护理学文本记录单书写规范标准

1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

三级医师查房制度

三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 一、三级医师查房规定 （一）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （二）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （三）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （四）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （五）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、二级医师查房规定 （一）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （二）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （三）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （四）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （五）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （七）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （八）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （九）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （十）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 三、一级医师查房规定

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

三级医师查房规范

三级医师查房规范 为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级 医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则。 一、三级医师查房职责权限： 通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。 （一）主任（副主任）医师的职责权限： 1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。 组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相 关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。 3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。 4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行， 纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。 5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。 6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限： 1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难 病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示 科主任）。 2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制 程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。 3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。 4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。 5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。 （三）住院医师查房的职责权限： 1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医 师审定。 2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后 及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。 3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现 缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

住院病人护理服务流程

住院病人护理服务管理流程 目的：确保病人在住院过程中得到及时、安全、有效的护理服务。 适用范围：适用于临床科室各个护理单元护理服务过程管理。 职责：护士长负责检查督促病人住院过程的护理服务。 护士负责病人接待，病人观察护理，医嘱处理，健康教育。 工作流程： 一、病人入院时的服务流程 1、护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，通知主管医师诊治，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。 2、护士主动热情接待病人，将病人送到床上。 3、填写住院病人一览表、床头卡、建立病历。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录余体温单上。急、危、重症配合医生及时抢救。 5、了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育。 6、教育内容包括：住院须知，与病人的相关规定，医务人员介绍，主任、护士长、主管医师、责任护士，自我介绍，设施介绍，病房设施使用，病床的使用，呼叫器的使用。护士长半小时内到床前做自我介绍。 二、病人住院的服务流程 （一）1、医师开出医嘱后，护士按《执行医嘱制度》及时准确的处理并执行医嘱。 2、做出相关的护理标识、分级护理标识、饮食标识、药物过敏标识等。 3、护士按护理级别进行巡视，并做好巡视观察记录，健全输液卡。（二）健康教育 健康教育内容：与疾病有关知识的防病知识，如做特殊检查，则介绍与检查相关知识，如做手术，介绍与手术前、中、后相关的知识，特殊药物应用相关知识。 （三）手术病人的服务流程 术前：1、准备工作（皮肤、肠道等），术前饮食指导，皮试。 2、做好病人心理护理，告知手术的必要性。 3、保持病室安静，为病人创造一个有利休息的环境。 术后：床单位准备——病人返回病房（交接术后生命体征情况，伤口情况，病人麻醉清醒情况，各种管道情况，全身情况）——完成术后医嘱——术后护理（观察术后病情变化，生命体征，如出血、发热、合并症等）——饮食要求，活动量要求，出现不适症状的护理——做好术后健康教育，及时书写护理记录。 三、病人出院时的服务流程： 1、患者出院提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法，通知病人及 其家属，做好出院准备。 2、为患者做出宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用 药、复查时间。 3、护士长了解病人住院期间感受，征求病人意见及建议。 4、整理病历，撤出头牌及各种治疗卡。

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记 录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。、危重患者护理记录单书写的要求三时间的限制1. 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超小时。6过书写的内容及格式2. 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。记录的频次3. 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，

例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制4. 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录5. 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。． 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体

电子病历基本数据集标准WS445-2014-上级医师查房记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSDOO.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD00.14.012DE06.00.189.00查房日期时间 7HDSD00.14.030DE02.01.039.00患者姓名 8HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 9HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 10HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月） 11HDSD00.14.011DE06.00.181.00查房记录 12HDSD00.14.118DE06.00.287.00医嘱内容 13HDSD00.14.129DE02_10.028.00中医“四诊”观察结果14HDSD00.14.001DE05.10.131.00辨证论治详细描述15HDSD00.14.127DE08.50.047.00中药煎煮法 16HDSD00.14.128DE06.00.136.00中药用药方法 17HDSD00.14.122DE06.00.298.00诊疔计划 18HDSD00.14.045DE02.01.039.00记录人签名 19HDSD00.14.138DE02.01.039.00主治医师签名 20HDSD00.14.136DE02.01.039.00主任医师签名 21HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间

2020年肾内科病程记录范文神经内科病程记录如何书写

肾内科病程记录范文神经内科病程记录如何书写我举个例来说吧： 今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。 XXX 先写是什么原因入院，然后写病程时间体征，最后写用什么治疗方法，医嘱！ 有些病历上面都有提示！ 病程记录书写要求

（一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：xx—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容：

住院病人温馨护理服务流程

住院病人温馨护理服务流程 一、回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记 通知医生 二、技术操作护理服务流程 准备物品，洗手带口罩，携用物至病房 XX（尊称），您好，我叫XX，今天由我来为您进行XX。 介绍操作目的 XX治疗有XX作用，在过程中可能会有一点不舒服，我会尽量动作轻一些，您不要紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 XX（尊称），您感觉还好吗？已经顺利的完成了。 向病人交代有关注意事项 我向您交待一下，治疗后应注意的几个方面？ 若出现操作失误现象 对不起，请您原谅，增加了您的痛苦。 询问病人的需要 你还有什么需要吗？ 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，我会经常过来看您的！ 附：静脉输液护理服务流程 做好操作前准备，来病房通知病人 XX床，XX（尊称），您好！我叫XX，今天由我为您静脉输液，请您做好准备，您需要上厕所吗？有需要我帮忙的吗？ 核对治疗单备好用物至床旁,向病人介绍药物作用及输液目的 XX（尊称），您好！您准备好了吗?现在给您静脉输液，您今天输的药物是XX，它的作用是XX，您别紧张。动作熟练、准确，随时观察患者反应 已经穿刺好了，您感觉还好吗？ 若出现穿刺不成功时 对不起，这次没有穿刺成功，增加了您的痛苦，请您原谅。 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，好吗？我会经常来看您的！ 三、健康教育护理服务流程 介绍自己，面带微笑 XX（尊称），您好，我叫XX，是您的管床护士，您住院期间的治疗和护理主要由我负责，希望我的服务能让您满意。 收集资料，整理分析资料 我来为您进行护理体检，希望您能配合我好吗？ 制定健康教育计划 XX（尊称），您现在感觉还好吗？我来为您进行有关您疾病方面的健康指导，针对您的病情，我来从以下几个方面来为您进行讲解。 询问病人需要 以上我给你讲的这些内容，希望您能记住，这些内容对您疾病的恢复有很大的帮助，谢谢您的配合，您先

上级医师查房记录

（一） 上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。 在记录是做到以下分析： 1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系； 2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因； 4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做； 5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论； 6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！ （二） 关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！ 1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。 3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 ⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。

临床教学查房记录模板

临床教学查房记录 承担科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10 ：00 地点：产科病区记录人：王秋萍 教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010 级 其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011 级主管住院医师：骆淑娟 主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室） 姓名：王秋萍职 称： 主治医师职务：无科室：产科 姓名：张焕勤 职 称： 主治医师职务：无科室：产科 姓名：张金瑞 职 称： 住院医师职务：无科室：产科 姓名：李小容 职 称： 护士职务：无科室：产科 教学查房题目：前置胎盘病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名 杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1 天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）： 已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19, EDC2015-03-26平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕1 4+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生 五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD地贫初筛、唐氏筛查 等检查正常。孕27 周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服

保胎治疗. 孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00 无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D门诊拟“1. 完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案： 查体：T36.7 C P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g,偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。 入院诊断：1 ）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2 ）完全性前置胎盘3 ）脐带绕颈 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日：晚孕, 单活胎，ROA BPD74mmFL59mm AFV37mmAFI90mr p 胎盘I 级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周， 胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1 周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成

病人入院的护理

病人入院的护理 病人入院护理是指病人经门诊或急诊医生诊查后,因病情需要住院做进一步的观察、检查和治疗时,经诊查医生建议并签发住院证后,由护士为病人提供的一系列护理工作入院护理的目的包括:协助病人了解和熟悉环境,使病人尽快熟思和适应医院生活,消除紧张、焦虑等不良情绪;②满足病人的各种合理需求,以调动病人配合治疗、护理的积极性;③做好健康教育,满足病人对疾病知识的需求。入院程序 入院程序是指门诊或急诊病人根据医生签发的住院证,自办理入院手续至进入病区的过程急诊或门诊医师经初步诊断,确定病人需要住院时,由医师签发住院证,病人或家属持住院证到住院处办理住院手续住院处工作人员通知相关病区值班护土根据病人病情做好接的新病人的准备工作住院处护土根据入院病人的病情及身体情况,协助病人进行必要的卫生处置。护土或相关人员携病历在家属的协助下,根据病人病情选用步行护送、轮椅或平车推送护送病人进入病区,与病区值班护土就病人病情、所采取的或需要继续的治疗与护理措施、病人的个人卫生情况及物品进行交接病人进入病区后的初步护理病区值班护土接到住院处工作人员通知后,立即根据病人病情需要准备病人床单位,将备用床改为暂空床,备齐病人所需用物;危、重症病人应安置在危重病室,并在床单上加铺橡胶单和中单;急诊手术病人需改铺麻醇床,危、重症病人和急诊手木病人需同时准备抢救用物(包括急救药物和急救设备) 一)门诊病人的入院护理 迎接新病人护士应以热情的态度迎接新病人至指定的病室床位,并妥善安置病人。向病人做自我介绍,说明护士的工作职责及将为病人提供的服务,为病人介绍邻床病友、扶助病人上床休息等。在与病人接触过程中,护士应以自己的行动和语言消除病人的不安情绪,增强病人的安全感和对护士的信任感2.通知负责医生诊查病人必要时,协生为病人进行体检、治疗 3.协助病人佩戴院带标识,进行入院护理评估为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压和重,必要时测量身高。根据住院病人首次护理评估单收集病人的健康资料。通过对病人的健况进行评估,了解病人的身体情况、心理需要及健康问题,为制定护理计划提供依据。 4.通知营养室为病人准备居食 5.填写住院病历和有关护理表格填写首次护理评估单和病人入院登记本、诊断卡(表卡)(图4-1).床头(尾)卡(图4-2)等。 图4-2床头( 6.介绍与指导向病人及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用方法,指导常规标本的留取方法、时间及注意事项 7.执行入院医嘱及给子紧急护理措施 )急诊病人的入院护理 1.通知医生接到住院处电话通知后,护土应立即通知有关医生做好抢救准备 2.准备急救药物和急救设备如急救车、氧气、吸引器、输液器具等安置病人将病人安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室,为病人佩戴脑带标识。 入院护理评估对于不能正确叙述病情和需求的病人(如语言障码、听力障码).意识不清的病人,要幼儿病人等,需暂留陪送人员,以便询问病人病史 5.配合救治密切观察病人病情变化,积极配合医生进行救治,并做好护理记录 三、病人床单位的准备

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病人入院护理服务流程

病人入院服务流程主动站起 迎接病人护士陪 送至病床通知管床医生、护士填写病历护士做 入院介绍护理体检 住院评估主动沟通健康教育严格执行病人入院“八个一”倡导用语： 1、“您好。我是护士*** ，请把住院手续交给我，病床已经准备好了。” 2、管床护士“您好，我是您的管床护士，有什么问题请随时告诉我” 3、“您方便的话，我想现在给您介绍一下病区环境。”一个热情的问候一个 亲切的称呼 一张真诚的笑脸一张整洁的病床 一杯温热的开水 一次耐心周到的入院介绍 一次准确规范的入院评估 一次详细全面的健康宣教 病人入院护理服务流程 1、病人持住院证到病房，护士站起，微笑，热情迎接病人，让病人坐下，给病人提供热水一杯。 2、责任护士5 分钟内准备好床铺，送病人到病床，作入院介绍（管床医生及护士、病区环境、订餐及打开水时间、安全制度、贵重物品保管、传呼器的应用等）。 3、主班护士填写住院病历、住院一览牌及床头卡。 4、完成护理体检（体温、脉搏、呼吸、血压、体重等）。 5、通知医生查看病人。待医嘱出来后，立即给病人做治疗

6、责任护士4 小时内完成首次护理记录，8 小时内与病人进行有效的交流与沟通，了解其个性心理、生理状态与需求，实施针对性的护理。 7、护士长对白天入院的病人8 小时内，晚间入院的病人14小时内到病人床前问候并做自我介绍。 8、急诊送入病房抢救的病人，不需通过住院登记办理住院手续，由绿色通道人员及急诊科医护人员直接护送进入病房，其入院手续由家属或工作人员到住院处补办。 9、xx病人入院八个一”服务。 一个热情的问候；一个亲切的称呼；一张真诚的笑脸；一张整洁的病床；一杯温热的开水；一次耐心周到的入院介绍；一次准确规范的入院评估；一次详细全面的健康宣教。

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）