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疾控中心资质认定申请书

实验室资质认定计量认证/审查认可申请书实验室名称（盖章）安居区疾病预防控制中心主管部门名称（盖章）安居区卫生局申请日期2013年1月18日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页共页。

3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4.本申请书所选“□”内打“√”。

5.本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6.本申请书适用于首次、复评和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称安居区疾病预防控制中心地址遂宁市安居区行政小区邮编629006 传真E-mail 负责人吴高职务中心主任电话0825-******* 手机联系人杨忠职务电话0825-******* 手机1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）地址邮编传真E-mail 负责人职务电话 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）遂宁市安居区卫生局地址遂宁市安居区行政小区邮编629006 传真