液压防爆电梯(安装)资料自查审核表

液压式防爆电梯（安装）监督检验资料自查、审查表

使用单位项目名称/编号

地址使用联系人/电话

制造单位制造日期

安装单位安装联系人/电话

型号产品编号

整机防爆标志燃爆物质

区域防爆等级额定速度m/s

额定载重量kg 层/站数层站门

顶升型式额定压力Mpa

控制方式

检验项目、内容与要求见证材料结论

（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和

防爆等级等（样机除外）

许可证号：TS

（2）整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的

防爆电梯规格型号和防爆等级等（样机除外）

证书编号：TX

（3）产品合格证等质量证明文件，并应注有制造许可证明文件编号、该防爆电梯的整机防爆标志、产品出厂编号、主要技术参数；以及主要安全保护装置、主要部件的型号，以及这些产品的编号(门锁装置除外)和防爆电气部件编号、防爆标志和防爆合格证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期，防爆控制柜、液压泵站的防爆合格证质量证明文件号：

防爆控制柜防爆合格证号：液压泵站防爆合格证号：其他：

（4）门锁装置、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，限速切断阀和液压泵站型式试验合格证（如果有）；控制柜、限速器、安全钳等防爆型式试验合格证，限速切断阀调定合格证及调节示意图和高压软管的出厂合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号TX 缓冲器型试证号TX 安全电路型试证号TX 限速切断阀型试证号TX 液压泵站型试证号TX 控制柜型试证号TX 限速器型试证号TX 安全钳型试证号TX 限速切断阀调定合格证

高压软管的出厂合格证

限速器调试证号

渐进式安全钳调试证号

（5）机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求机房或机器设备间布置图号：井道布置图号：

（6）电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）、电气安装敷线图、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图、液压原理图等电气原理图号：

电气安装敷线图号：

电缆引入装置的位置示意图号：液压原理图号：

（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援

等方面操作说明的内容

安装使用维护说明书

注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.检验机构审查意见栏填写“合格”或“不合格”，判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。

检验项目、内容与要求

见证材料

结论 （8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工的防爆电梯 安装许可证：TS 安装告知书 （9）施工方案，审批手续齐全

施工方案

（10）施工现场作业人员应当掌握防爆电梯基础知识并持有的特种设备

作业人员证

证书编号：

（11）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托

书

安装委托书

备 注

施工 单位 自查 意见

我单位已按规定对上述资料经行了自

查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性负责。 （施工单位签章） 自查人员签名： 2 0 年 月 日

检验 机构 审查 意见 检验结果：

检验人员：

2 0 年 月 日

(TSG-T7003-2011)第1号修改单-防爆电梯

附件3 《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》 (TSG T7003-2011)第1号修改单 (对2011年8月第1版的修改) 一、正文修改 1.第五条修改为：“实施防爆电梯安装、改造或者重大维修的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准备工作)，向检验机构申请监督检验；电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。” 2.第八条第(二)项修改为：“对于防爆电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的附件B中所列的项目进行检验之外，还需对附件C所列项目(前述改造和重大维修涉及的项目除外) 进行检验，检验的内容、要求和方法按照附件A的规定；” 3.第十三条修改为：“检验人员必须按照国家有关特种设备检验人员资格考核的规定，取得国家质检总局颁发的相应资格证书后，方可以从事批准项目的防爆电梯检验工作。现场检验至少由2名具有电梯检验员或者以上资格的人员进行，检验人员应当向申请检验的防爆电梯施工或者使用单位(以下简称受检单位)出示检验资格标识。现场检验时，检验人员不得进行防爆电梯的修理、调整等工作。” 4.第十七条第一款第(三)项修改为：“要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或者其他项目的自检结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力时；” 5.第十八条第一款修改为：“检验工作(包括第十七条规定的对整改情况的确认)完成后，或者达到《通知书》提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证材料的，检验机构必须在10个工作日内出具检验报告。检验结论为“合格”的，还应当同时出具电梯使用标志。” 6.第二十四条修改为：“对于判定为“不合格”或者“复检不合格”的防爆电梯、未执行《通知书》提出的整改要求并且已经超过电梯使用标志所标注的下次检验日期的防爆电梯，检验机构应当将检验结果、检验结论及有关情况报告负责设备使用登记的特种设备安全监察机构；对于定期检验判定为“不合格”的防爆电梯，检验机构还应当告知使用单位立即停止使用。”

电梯施工安装过程自检记录表格

电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） (自检单位名称）

填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。

电梯安装自检报告

北京好冉冉电梯安装有限公司 2-G07-2000 电梯安装自检报告 2005-08-28发布 2005-10-05实施北京好冉冉电梯安装有限公司发布

2-G07-2000 北京好冉冉电梯安装有限公司 电梯安装自检报告 自检报告填写说明： 1、 范围 本施工技术资料适用于额定速度不小于2.5m/s 的乘客电梯、住宅电梯、客货电梯、载 货电梯、病床电梯、医用电梯、观光电梯（杂物电梯可参照使用）。 如电梯类型超出该范围时，在保证施工资料要求后，尚应满足该电梯产品的技术指标要 求。 2、 引用标准 GB/T 7024-1997 电梯、自动扶梯、自动人行道术语 GB 7588-1995 电梯制造与安装安全规范 GB 10060-93 电梯安装验收规范 GB/T 10058-1997 电梯技术条件 GB/T 10059-1997 电梯试验方法 GB 5013.4-1997 电梯电缆 GB 8903-88 电梯用钢丝绳 GB/T 13435-92 电梯曳引机 GB 12974-91 交流电梯电动机通用技术条件 GB 50182-93 电气装置安装工程电梯电气装置施工及验收规范 GB 50231-1997 机械设备安装工程施工及验收通用规范 GBJ 310 电梯安装工程质量检验评定规范 DBJ01-26-96 建筑安装分项工程施工工艺规程 第十五篇 电梯安装工程 建计[1995]167号 关于加强电梯管理的暂行规定实施细则 京建质[1996]418号 北京市建筑安装工程施工技术资料管理规定 3、填写要求 3.1 电梯安装工程每台电梯填写不得少于二册。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加 册数。 北京好冉冉电梯安装有限公司 2005-08-28批准 2005-10-05实施 A/0

电梯年度自检报告书-2017[1].10 (1)

电梯年度自检报告书 使用单位四平市良种繁殖场物业办 设备代码311001352925320110038 设备类别电梯 设备品种曳引式客梯 维保单位四平市凯利特电梯有限公司 自检日期2017年10 月20 日 四平市凯利特电梯有限公司

说明 1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、杂物电梯； 2.检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 3.“检验结果”、“结论”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 6.本报告未加盖检验专用章或公章无效； 7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修 改人员的签章； 8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 9.除2.8（5）、7.1-7.3、7.4（2）外，其余49项适用于有机房曳引电梯，除2.1（3）、2.7（5）外，其余53 项适用于无机房曳引电梯。 10.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。其中2.7（5）项目， 仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 11.标有☆的项目，已经按照TSG T7001-2009进行过监督检验的，应当进行检验，否则可以不检验。

2014年电梯安装大修改造自检报告

电梯施工自检报告 使用单位： 设备代码：

填写说明 1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。 2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验。 3、标记说明 （1）检验结论 ①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”； ②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”； ③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。）； （2）备注 有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。 4、本报告应由整机制造单位出具或者确认。 5、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。 6、无检验、审核、批准人、制造单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。

设备名称型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别使用单位设备编号项目名称安装地点 使用单位 安全管理人安全管理人电话维护保养单位 维保人维保电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验结 论 备注 使用单 位意见 已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。 （使用单位公章） 本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 检验人员： （施工单位检验专用章或公章） 年月日（制造单位检验专用章或公章） 年月日 审核人员：批准人员：

电梯年度自检报告

电 梯 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 检验结论：

x x x电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填 “√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”； 部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填 “×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或 不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论 为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适 用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最 小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的 文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填 写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据； 2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合 格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式 客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货 梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯

(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期

巨人通力电梯有限公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章 的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人 员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 年度自检报告

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告 注册代码： __________________________________________ 单位内编号： ________________________________________ 使用单位名称： ______________________________________ 维护保养单位名 ______________________________________ 填写日期： ________________ 年__________ 月________ 日 说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-20XX ）中对于定期检验自检 报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s （含1m/s） 曳引式防爆电梯的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需 更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”； 若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/ （”表示无此项）

等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”； 当存在不合格项时，应判定为“不合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份 备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

总务科冬季安全隐患排查自查报告

总务科冬季安全隐患排查自查报告 根据市卫生计生委文件及我院相关要求，总务科对本部门工作范围内的水、电、电梯、医疗垃圾处理等工作进行了安全隐患大排查，在排查过程中，贯彻上级领导部门工作要求，全体动员，领导带头，责任到人，做到不留死角、不留盲区、不走过场，不讲情面，及时发现问题，真正解决问题，发现了一些早就存在的安全问题，使这些问题得到及时的纠正和解决。通过这次全面排查，发现了我们日常工作中存在的一些问题，对于我们的日常工作起到了推动作用，对于一些不合理的工作流程做了进一步的改进。本次排查使我们强化了责任意识、红线意识、危机意识，真正实现了实际工作和思想认识上的全覆盖排查，为我院的安全生产提供了保障。就本次排查具体情况总结如下： 一、认真组织学习，落实每一项工作排查责任人 在接到通知后，科室领导人及时组织大家学习，并要求对每一个岗位、每一项安全措施落实情况作一次全面彻底的检查，将每一项工作都落实到具体责任人，并对每一项检查提出工作要求，要求日常工作流程有问题要修改，发现安全隐患的要及时解决，对于工作不到位的责任人进行处罚追究。具体责任分工如下：

二、用电安全检查情况 1、操作人员能够持证上岗，能够落实安全生产要求。 2、日常安全巡查记录齐全，有安全隐患及时解决。 3、日常接修工作记录在案，值班记录齐全，各方面文件完整。 4、变电室检查情况良好：密闭、防火、防爆、防雨、防汛、防小动物、 防雷符合规程要求，设置及线路规范合理，保护装置完整、可靠，接地装置符合规程要求，接零正确可靠合格，电气安全用具和灭火器材合格并配备齐全，配电柜防护符合安全要求，警示牌悬挂张贴良好。 5、照明、室内插座及设备用电情况：所有照明灯无故障，开关无松动、 无接触不良情况，电气设备使用开关、插座等无发热情况发生，电线无裸露现象，电线符合与电气设备匹配，开关和线路排列整齐，安装牢固，操作方便，柜(箱)、内无积尘、积水和杂物。各科室无私自拉线情况发生。全院内部各条线缆外皮完整，绝缘良好，无老化线缆。 6、家属院路灯照明情况良好，定时器能够根据季节及时调整，宿舍楼楼 道照明良好。 7、电缆沟及电力线路：电缆沟盖板等防护装置可靠齐全、孔洞堵严，无 危及电缆的物质排入及沟上无违章作业及建筑；电缆沟沟内无杂物，电缆走向警示及标示牌齐全到位；电缆夹层无杂物和易爆易燃物品。 8、操作人员安全生产：工作人员配备了绝缘装备，使用工具无漏电， 绝缘良好，工作人员安全意识强，对各种工具设备使用熟练，技术能力较高，具备相关从业资格。 三、用水安全检查情况： 1、供水管线、各科室水龙头、盛水容器无跑、冒、滴、漏现象，各连接

防爆电梯安装自检报告汇总

防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯） 项安使目 装 用 名称： 地点： 单位： 常州××电梯有限公司

1. 注意事项 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》 (TSGT7003-2011)制定。 2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整。 4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明 的情况可以以简单的文字加以说明。 5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用章或者公章。报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

质 检 员： （签名） 审 核： （签名） 检验日期： 年 月 日 维修 证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数； 批手续齐全； 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 √ (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的 规格型号和防爆等级等； √ (2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内 容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等； √ (4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆 电气部件的防爆合格证 √ (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防 爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和 编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格 证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期； (5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的 安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及 限速器和渐进式安全钳的调试证书； √ (6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑 深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以 进入的空间等满足安全要求； √ √ (7)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； *1.1 制造 资料 (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容。 √ √ (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 防爆电梯的相应参数； √ (2)施工方案，审批手续齐全； √ (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； √ (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全； ／ (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由 使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； *1.2 安装 资料 √ (6)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装 单位安装许可证编号、整机防爆标识、整机防爆合格证号、 产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章 或者检验合格章以及竣工日期。 ／ (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可 1 技 术 资 料 *1.3 改造 、 重大 ／ (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审

特种设备检查手册

特种设备使用、生产、经营检查的项目 （一）、特种设备分类及品种 锅炉：承压蒸汽锅炉、承压热水锅炉、有机热载体锅炉（有机热载体气相炉、有机热载体液相炉） 压力容器：固定式压力容器（超高压容器、第三类压力容器、第二类压力容器、第一类压力容器）、移动式压力容器（铁路罐车、汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱、管束式集装箱）、气瓶(无缝气瓶、焊接气瓶、特种气瓶)、氧舱(医用氧舱、高气压舱) 压力管道：长输管道（输油管道、输气管道）、公用管道（燃气管道、热力管道）、工业管道（工艺管道、动力管道、制冷管道） 压力管道元件：压力管道管子（无缝钢管、焊接钢管、有色金属管、球墨铸铁管、复合管、非金属材料管）、压力管道管件（非焊接管件、焊接管件、锻制管件、复合管件、非金属管件）、压力管道阀门（金属阀门、非金属阀门、特种阀门）、压力管道法兰（钢制锻造法兰、非金属法兰）、补偿器（金属波纹膨胀节、旋转补偿器、非金属膨胀节）、压力管道密封元件（金属密封元件、非金属密封元件）、压力管道特种元件（防腐管道元件、元件组合装置） 电梯：曳引与强制驱动电梯（曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、强制驱动载货电梯）、液压驱动电梯（液压乘客电梯、液压载货电梯）、自动扶梯与自动人行道（自动扶梯、自动人行道）、其它类型电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯） 起重机械：桥式起重机（通用桥式起重机、防爆桥式起重机、绝缘桥式起重机、冶金桥式起重机、电动单梁起重机、电动葫芦桥式起重机）、门式起重机(通用门式起重机、防爆门式起重机、轨道式集装箱门式起重机、轮胎式集装箱门式起重机、岸边集装箱起重机、造船门式起重机、电动葫芦门式起重机、装卸桥、架桥机)、塔式起重机（普通塔式起重机、电站塔式起重机）、流动式起重机（轮

电梯专业公司电梯自检报告

电梯专业公司电梯年度自检报告 【最新资料，WORD文档，可编辑修改】 武汉蓝康电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为 “不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符 合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项” 或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项 目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最 大或最小数据,有范围 要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例 如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部 分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的， 既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无 机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯 设备基本情况

电梯施工自检报告2017版含1.2号修改汇总

受控文件号: 曳引驱动电梯 施工自检报告 扌报告编号： ______________________________ 使用单位： _________________________________ 注册代码： _________________________________ 自检日期：_________________________________ XXXXXXXXXXXXXX）公司

1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。 2、检验依据： 《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009,含第1号修改单和第2号修改单） 《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003含第1号修改单）电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“/、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电 梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告 进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 &本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

防爆电梯自检报告模板.doc

. 编号： 曳引式防爆电梯年度自检报告 使用单位： 码：册注代 型：类设备

式：备设型 期：日自检 专业资料 . 维护保养单位：XXXXX 电梯工程有限公司 说明 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011 ）《电梯使用管理与日常维护保号修改和1及其第养规则》（T SG T5001-2009 ）要求编制。本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为 1 区、2 区、21 区、22 区，由电力驱动的速度不大于 1m/s （含 1m/s ）曳引式防爆电梯的年度自检。 3 、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。发

现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附 近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。 5 、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项” 。“结论”一栏中只能填写“合格”。 6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格” 。当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。 8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。 专业资料 . 曳引式防爆电梯定期检验自检报告 编号： 设备名称 安全管理人员使用登记编号安全管理员证号 位单使用 设备使用地点

TSG T7006- (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯之令狐文艳创作

前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭

北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)

防爆电梯检验作业指导书

防爆电梯安装验收检验及定期检验作业指导书 第一条为了规范防爆电梯的安装验收检验和定期检验，统一防爆电梯检验的项目、内容、要求、方法与安装监督检验及定期检验报告书格式，根据《特种设备安全监察条例》(国务院第373号令)，制定本细则。 第二条本细则所称安装验收检验是指防爆电梯在安装（包括异地重装，下同）、改造、重大维修过程中，由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的本所，根据国家相关检验规程及本细则的规定对其进行的强制性检验；本细则所称定期检验是本所根据国家相关检验规程及本细则的规定，对在用防爆电梯定期进行的强制性检验。 第三条从事防爆电梯的安装验收检验和定期检验时，应当遵守本细则规定的检验内容、要求和方法。如果采用与本细则不一致的检验方法，必须经过本所检验技术委员会审议通过，经本所批准同意，方可公布实施。 本细则适用于曳引驱动式、强制驱动式或液压式的防爆客梯和防爆货梯。 第四条本细则的技术指标和要求主要引用了以下标准： GB 3836.1-2000 爆炸性气体环境用电气设备第1部分：通用要求 GB 3836.2-2000 爆炸性气体环境用电气设备第2部分：隔爆型“d” GB 3836.4-2000 爆炸性气体环境用电气设备第4部分：本质安全型“i” GB 3836.14-2000 爆炸性气体环境用电气设备第14部分：危险场所分类 GB 3836.15-2000 爆炸性气体环境用电气设备第15部分：危险场所电气安装（煤矿除外）JB/T 8313-1996 金属材料碰撞火花试验导则 中华人民共和国爆炸危险场所电气安全规程(试行) (1987) GB 7588-2003 电梯制造与安装安全规范（eqv EN 81-1：1998） GB/T 10058-1997 电梯技术条件 GB/T 10059-1997 电梯试验方法 GB 10060-93 电梯安装验收规范 TSG T7005-2004 防爆电梯型式试验细则（试行） 《电梯监督检验规程》国质检锅[2002]1号 《液压电梯监督检验规程(试行)》国质检锅[2002]358号

电梯自检报告

WORD格式 曳引驱动电梯 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期：

说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及 第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无 此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。 共10页第1

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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯 设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯 产品编号制造日期年月日 制造单位名称 维护保养单位 名称 使用单位代码使用登记证编号 改造日期单位内编号 改造单位名称 安全管理人员 额定载重量kg 司机（如果有） 额定速度m/s层站门数层站门 层站情况下端站基站上端站 没有层门的层站 （必要时） 有层门但未使用的 （必要时） 控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制 自检结论 该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注： 检验人员： 审核人员： 批准： 使用单位（盖章）维保单位（盖章） 年月日年月日

电梯安装自检总结报告

电梯安装自检报告河南时代华辰机电设备工程有限公司

适用范围和填写要求 1、适用范围 1.1 本验收报告适用于电梯（额定速度不大于 2.5m/s的乘客、额定载重量不大于5000kg的载货电梯） 1.2 主要引用标准 GB/T10058-1997《电梯技术条件》 GB/T10059-1997《电梯试验方法》 GB/T10060-1993《电梯安装验收规范》 GB/T7588-2003《电梯制造与安装安全规范》 2、填写要求 2.1本自检报告由质量检验员填写。 2.2 填写内容真实准确，栏目中有数据要求的，必须填写实测数据。栏目中有文字描述的，结果栏应填写（盖章）合格、复检合格、不合格。在栏目中无此项内容要求用“/”表示。 2.3 若检测结果有不合格项目，应限期整改进行复检，复检合格的结果填写复检合格。 2.4 此报告中数据单位若无专门注出则为“mm”. 2.5 填写应用墨水笔。 3、自检验收 3.1 打“△”为重要项目，其余为一般项目。 3.2 凡最终重要项目全部合格，一般项目中不合格不超过3项，判为基本合格。 3.3 判为安装不合格的电梯，需全面调试修复后，再次申请质检。 3.4 验收合格后，质检员应在报告中签字盖章，并申请国家有关部门监督验收。

用户名称联系人·电话 电梯名称制造单位 电梯类别生产编号 电梯型号额定载重量 kg 运行速度 m / s 站门曳引型式单 / 复绕开门距离 mm 门的型式 轿厢规格长 mm；宽 mm；高 mm； 曳引机型号编号 曳引轮直径 mm 曳引绳直径 mm 曳引绳根数 电动机型号功率 kw 电压 V 电动机转速转/分电流 A 频率 HZ 制动器编号工作电压启动 V 维 持 V 控制屏型号编号 底坑深度顶层高度 mm mm 提升高度 mm 限速器型号限速器编号安全钳型号安全钳编号缓冲器型号缓冲器编号制动器型号制动器编号

建筑施工高处作业安全专项检查报告

建筑施工高处作业安全专项检查报告 近期施工现场大部分区施工已由地下转为地上，高处作业风险逐步上升，为了进一步加强施工现场高处作业的安全管理以及贯彻落实湖北区域总部所下发的《最新高处作业安全规范》的文件精神要求，有效遏制高处坠落事故的发生，武汉盛世江城项目工程结合今年“赶工”实际施工特性，对照规范中的安全管理工作重点，紧紧围绕“赶工”中出现的上下交叉作业、高危临边施工、脚手架搭设施工、特种设备交叉作业等危险度逐步升级的作业项目，武汉盛世江城项目建设方、监理方、施工方于2017年4月5日组织了一次高处作业专项安全大检查专项整治工作情况汇报如下： 检查事项： 高处作业人员劳保使用佩戴情况、高空作业人员防护措施配备情况、附着式升降脚手架架提升及下降情况，四口、五临边安全防护措施情况、防坠器的安全使用情况、施工电梯的使用情况，悬挑防护搭设情况以及交叉作业安全防护管理等进行了检查， 一、加强领导，突出重点 各施工单位树立“不惜一切抓安全，安全最终保一切”的安全生产理念，坚持以人为本理念，做有先进理念的安全管理者，树立大局意识、忧患意识、防范意识、安全意识，立足本职工作，结合实际，把项目的安全生产主体责任真正落到实处，主动自觉地把安全工作摆到工作首位，抓好本次专项检查的自查自改工作和专检中查出的隐患整改工作。

二、高空作业安全专项检查安排。 （一）检查时间 1、2017年4月5日 （二）检查组成员及检查区域 建设方：施恢业、孙彪 监理方：徐鹏程、刘昌国、帅辉、杜文轩 施工方：杨硕、张硕、杨军、班凤旺 分包方：朱根贵、赵发寿、佘胜凯 检查区域：武汉盛世江城项目三期工程 （三）检查内容及标准 依据《最新高处作业安全规范JGJ80-2016》的标准要求，对防范高空坠落的安全管理七个方面，十五项逐项进行检查。 一方面：高空作业劳动保护用品（2项包括：高空作业劳动保护用品配置的种类和标准要求；劳动保用品的正确使用规定）。 二方面：攀登与悬空作业。（3项包括：攀登用具或垂直上下提升用具的结构；攀爬、平移过程中的安全规定；悬空作业平台和栏杆的设置。） 三方面是四口、五临边作业的安全措施。（2项包括：“四口”：楼梯口，电梯井口，预留洞口，通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装；“五临边”：未安装栏杆的平台临边，无外架防护的层面临边，升降口临边，基坑临边，上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求）

电梯自检作业指导书

电梯自检作业指导书 1.适用范围 本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。 本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质 本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e

电梯定期检验自检报告书

电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员 维护保养单位（盖章） 年月日 技术负责人（签字） 年月日

填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格 项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文 字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数 据，更改 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式 写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及 整改工 情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质 名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员 人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位 否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：对 于允许按照 GB16899-1997及更早 期标准生产的 自动扶梯与自动人行道，标 有★的 项目可以 不检验 。 无此项填 ，每个自检 。 道的实 后应签 进行更改。 替代填 作完成 检员的签 、施工 印章，