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护理不良事件的分级与分类

护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类

一、护理不良事件

(一)定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

(二)护理不良事件相关等级概念

1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

( 1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

( 2 )护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

2. 按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

( 3 )未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

(三)护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:

1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3. 严重药物或输血不良反应。

4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6. 院内感染。

7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

(四)不良事件常见原因

1. 查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如

给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

2. 执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4. 未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

5. 护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

7. 药品管理混乱

表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8. 护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

9. 后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤

管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系,这些综合因素造成了不良事件的发生。

,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。比如病房的药物放置错误,造成护士在摆药过程当中拿错药,就会发生摆药错误。护士执行过程当中,没有认真核对,则造成核对错误。最后导致护士在执行医嘱时执行错误。

蓝田县医院护理部

二0一四年九月二十六日

护理不良事件的分级与分类

一、不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

1、一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。

2、二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

3、三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)

二、不良事件分类

1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;

2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;

3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等;

4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤;

5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;

6类管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔;

7类,职业暴露:含针刺伤、割伤;

8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;

9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。

非以上所列内容则注明是其他情况。

蓝田县医院护理部

二0一四年九月二十六日

护理不良事件分类分级

护理不良事件分类分级 1.1护理不良事件的分类 不良事件定义:伤害事件并非由原有疾病所致,而是由医疗护理行为造成患者死亡、伤害、功能障碍、住院时间延长,或出院时仍带有某种程度的失能。为了便于对不同事件的处理,我院将护理不良事件分为9类39种情况。 1类,不良治疗:包括给药错误、医嘱执行错误、输血错误、医院感染暴发、应做皮试的抗生素或换批号后未做皮试、特殊药品的外渗外漏、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应; 2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等;4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤、约束损伤; 5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外; 6类,管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类,职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露; 9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;

不是以上所列内容则注明是其他情况。 1.2护理不良事件的分级: 根据不良事件的损伤程度以及所造成的后果分为五级: 1、一级(极重度伤害):永久性功能丧失或造成死亡。 2、二级(重度伤害):生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。 3、三级(中度伤害):部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。如:外出检查、缝合、冰敷、抽血检查、包扎等治疗手段。 4、四级(轻度伤害):事件发生并已执行,但未造成伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。 5、预警级(无伤害):隐患事件,事件在执行前被制止。

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 不良事件类型 (1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外; (2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件; (3)严重药物不良反应或输血不良反应; (4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害;(5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害; (6)严重院内感染; (7)门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理

不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。 1?护理不良事件主要表现在以下几个方面 ?查对制度不严?因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。 ?不严格执行医嘱?表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 ?药品管理混乱?表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 ?不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程?不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理

护理不良事件的分类与管理

理与件理护不良事的分类管一、安全 医院的服务对象是人,并且是病人,病人带着痛苦来到我们的服务场所医院,他们希望在解除痛苦的是优质护理服务的基本要同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一,是护理工作的永恒主题,更是护理质量监控和管理的核心目标。求, (一)中国患者十大安全目标 。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全世纪倡导安全是 21 WHO 在全球的重要举措 联盟的号召,启动了患者安全行动,并提出了中国患者十大安全目标。 严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。1. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。2. 严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3. 严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。4. 提高用药安全。5. 建立临床实验室“危急值”报告制度。6. 防范与减少患者跌倒事件发生。7. 防范与减少患者压疮发生。8. 主动报告医疗安全(不良)事件。9. 鼓励患者参与医疗安全。10. (二)病例 1. 输液床号错误 床+4 护士要给病人解释、某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。换液。,静脉点滴的药物除了 + + 药物为 5% 葡萄糖骨肽 320mg, 31 床的药物为 5% 葡萄糖骨肽 240mg块钱。 1000 骨肽的剂量不一样外,其他都一样。结果赔了对方 药物剂量错误2. 维持泵入”, ivgtt 医生于下班前开具次日化疗医嘱,书面:“ % 氯化钠 250ml+ 依托泊苷,24h 后 250ml+ 电脑:“ % 氯化钠依托泊苷, ivgtt ”。药房发药 40ml 支),配药并使用 8 支(被发现。次日治疗班, T 班,进行处理,此时已经使用了近两个小时,这个过程经过了电脑班,药房、班、责任护士等,均未发现。 A3 A2 班, 3. 输血血型错误(及时发现) 得到血库通知:医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行:型,回查过程中,双人床旁核对并得知患者血型为 B 型。患者血型鉴定有误,重抽血复查证实为 B 4. 压脉带未及时抽离事件 点,责任护士为患者先留置针静脉输液,但输液后,没有7 月 13 号, 16 点 45 分,患者入院。17 发现患者输液不及时撤离压脉带。17 点 15 分,高年资护士巡视病房时,输液操作完毕十五分钟后, 30 畅,右上肢末梢皮肤发红,出现微紫,立即查看,点即予松下。17 发现患者右上肢还扎着压脉带,遵医嘱给予红外线仪照射,并加强肢体运动, 14 月号经过处理以后,患者右上肢的皮肤渐渐好转。7 点,交接班时,患者右上肢无异常。8 5. 输液方法错误 泵本应执行: 12h 微泵泵入,ml+ 静推,依照医嘱,奥曲肽 5% 的葡萄糖 250 奥曲肽, 25mg/h,

护理不良事件相关知识

●护理不良事件定义、护理不良事件分类、护理不良事件分级、 ●护理不良事件上报、主动上报不良事件、不良事件防范措施 1、护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。(非计划、非正常、不希望发生的事件) 2、引发护理不良事件的四大要素:护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低 3、不良事件包括:护理事故、护理差错、护理缺陷 4、护理事故-----定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。 5、护理事故分类: 分类:1、一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的; 2、二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 3、三级护理事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 4、四级护理事故:造成患者明显人身损害的其他后果的 5、护理差错----定义:指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者。 6、护理差错分类:一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错:指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。 2、严重护理差错:指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者 7、护理缺点(陷)----定义:在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上(如错医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点。 8、临床常见护理不良事件类型: 护理缺陷: ?□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷 ?□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 ?严重护理并发症:□非难免压疮□静脉炎 ?意外事件:□走失□自杀□烧/烫伤 ?其他:□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 ?另报:□药物不良反应□意外针刺伤 9、不良事件分级: ?1)、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 ?2) 、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3)、 未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 ?4)、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实 10、护理不良事件的危害 增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉 11、不良事件报告方式: 强制报告系统:主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因 自愿主动报告系统:是强制报告系统的补充,要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件,更有助于发现组织系统的安全隐患,加强护理安全管理。 政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告 12、建立不良事件上报系统:

护理不良事件整改措施

篇一:护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。 4.定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表护理不良事件的分类: 1类,不良治疗:□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类,意外事件:□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类,医(护)患沟通事件:□医(护)患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类,饮食、皮肤护理不良事件:误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类,不良辅助诊查、病人转运事件: 身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类,管道不良事件:管道滑脱病人自拔 7类,职业暴露:针刺伤、割伤 8类,公共设施事件:□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类,医疗设备器械事件:□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类,供应室不良事件:□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间 其它事件:与护理相关的异常事件。 不良事件造成的后果:无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 非惩罚性惩罚性

通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕 裂伤。 4.中度伤害:需额外的照护、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害:除需要额外的照护、评估或观察外,还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍,甚至死亡。 7.讨论分析形式:Ⅰ级事件:鱼骨图加文字描述;Ⅱ级、Ⅲ级事件:根本原因分析法(RCA),用文字描述记录原因分析及整改措施。

护理不良事件的分级分类原因

护理不良事件的分级分类及原因 导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1. 不良事件的分级 根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 (1)一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。 (2)二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。(3)三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事

件) 2. 不良事件的分类1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等;4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤;5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;6类管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔;7类,职业暴露:含针刺伤、割伤;8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。 护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。(2)护理一

护理不良事件分级

临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。 临床护理不良事件原因分析与对策 [摘要] 目的:了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点,分析护理不良事件发生的可能原因,为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法:采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报,护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果:一般差错最高,占总不良事件的55.56%;责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件,分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高,占总发生人次的70.17%,尤以2年以下护士发生率高,占总人次的39.47%,临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU,其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论:临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点,同时杜绝责任事故的发生,加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。 [关键词] 护理不良事件;高危环节;管理 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的,医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失,而且导致医院社会信誉下降,患者群体的安全感丧失。在医疗过程中,医务人员尤其是护理工作者,与患者交流、接触的机会最多,时间最长,加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性,因而发生护理差错的机会多。如何保证安全,一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因,及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除,于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度,使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析,制订改进措施,杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 按照护理缺陷评定标准,根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中,缺点19起,占24.05%。一般差错45起,占55.56%,严重差错6起,占7.59%,其中包括1起骨科输血患者,提血单与供血者、受血者实际血型不符,由于血库工作人员粗心打错输血单,而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度;另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注,虽未引起不良后果,但性质严重故列入严重差错。输液反应8起,其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起,另有5起输液反应占6.33%,其中4起发生在儿科,护理人员经过以上3起教训,严格执行操作规程和消毒隔离制度,查明5起输液反应非护理因素

2019护理不良事件的分类与管理

芈护理不良事件的分类与管理 肆一、安全 莃医院的服务对象是人,并且是病人,病人带着痛苦来到我们的服务场所医院,他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一,是护理工作的永恒主题,是优质护理服务的基本要求,更是护理质量监控和管理的核心目标。 螂(一)中国患者十大安全目标 虿倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召,启动了患者安全行动,并提出了中国患者十大安全目标。 螈1. 严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 莆2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。 袂3. 严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 肀4. 严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。 膆5. 提高用药安全。

膅6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。 袂7. 防范与减少患者跌倒事件发生。 蒁8. 防范与减少患者压疮发生。 羈9. 主动报告医疗安全(不良)事件。 袄10. 鼓励患者参与医疗安全。 羁(二)病例 袂1. 输液床号错误 莆某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。护士要给病人解释、换液。+4 床药物为5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg, 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg,静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外,其他都一样。结果赔了对方 1000 块钱。 羇2. 药物剂量错误

肁医生于下班前开具次日化疗医嘱,书面:“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08, ivgtt 24h 维持泵入”,电脑:“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8, ivgtt ”。药房发药 8 支( 0.1/ 支),配药并使用 40ml 后被发现。进行处理,此时已经使用了近两个小时,这个过程经过了电脑班,药房、 T 班,次日治疗班, A2 班,A3 班、责任护士等,均未发现。 聿3. 输血血型错误(及时发现) 肈医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行:双人床旁核对并得知患者血型为 B 型,回查过程中,得到血库通知:患者血型鉴定有误,重抽血复查证实为 B 型。 蚆4. 压脉带未及时抽离事件 膁7 月 13 号, 16 点 45 分,患者入院。17 点,责任护士为患者先留置针静脉输液,但输液后,没有及时撤离压脉带。17 点 15 分,输液操作完毕十五分钟后,高年资护士巡视病房时,发现患者输液不畅,右上肢末梢皮肤发红,出现微紫,立即查看,发现患者右上肢还扎着压脉带,即予松下。17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射,并加强肢体运动,经过处理以后,患者右上肢的皮肤渐渐好转。7 月 14 号 8 点,交接班时,患者右上肢无异常。 蒀5. 输液方法错误 袀依照医嘱,奥曲肽 0.1 静推, 5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3,微泵泵入, 25mg/h,执行:本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。

(推荐)不良事件分类

根据不良事件类型分为以下10类,工作人员遇到下列情况需要进行报告: 1.医疗医技相关不良事件 1.1医疗处置事件:误诊、误治等。 1.2手术相关不良事件:术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异(疾病部位、性质、病理)、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。 1.3麻醉镇静相关事件:麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。 1.4非预期事件:非预期重返ICU或延长住院事件等。 1.5管路事件:包括导管操作事件等。 1.6跌倒事件:非预期情况下,患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 1.7压疮事件:是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 1.8其他护理不良事件:各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。 1.9医技检查事件:检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。 2 用血不良事件 2.1输血不良反应:包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。 2.2输血相关事件:因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。 3药品不良事件 3.1药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 3.2用药差错和临界差错: 指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 3.3药品质量问题:如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。 4 院内感染不良事件:院内感染事件、院内感染爆发事件。 5 职业暴露事件:包括针刺伤、锐器伤等。 6医疗设备、器械不良事件:医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。 7 公共意外事件:食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。 8 行政后勤事件: 8.1治安事件:患者和工作人员遭到外来人袭击;患者和医院财产被盗和被损坏;工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。 8.2物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 8.3设施异常事件:医院建筑、通道、水电暖等异常事件。 9 人体受试者研究相关不良事件:临床药物试验、新技术项目研究等人体受试者

第一部分-护理不良事件管理知识

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全,不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现安全事故隐患,不断提高对错误的识别能力,不良事件报告后的信息共存,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。 四、不良事件报告原则 非惩罚性、主动性报告的原则:护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括本人的或本科室的,也可报告其他人或其他科室的,可以实名报告,也可匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。 五、上报内容 包括患者一般资料,不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。 六、上报形式 1、口头报告:发生严重不良事件时,护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告:护理人员登录内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,

不良事件分级报告细则

不良事件分级报告细则 一、护理不良事件的分类 1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应; 2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等; 4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤; 5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外; 6类,管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类,职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露; 9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求; 10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。不是以上所列内容则注明是其他情况。 二、护理不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病

人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 ①一级护理不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。 ②二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。 ③三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。 三、护理不良事件的报告处理方法发生不良事件后,根据不良事件的类别及级别做好报告工作,紧急情况即刻电话报告,然后再书面报告,具体程序如下: 1、三级护理不良事件的报告处理三级护理不良事件为隐患事件,为了落实不良事件的前瞻性管理,此类事件的处理部门主要在科室及相应的职能部门。报告处理方法如下:①护士在日常工作中出现三级事件后由当事人或发现人立即报告科室护士长、主任;②公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(后勤部门、药剂科等),职能科室7d内未有答复时报告护理部;③填写护理不

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。 一、目的:明确护理不良事件分级管理范筹,界定不同类别的护理 不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求,实施非惩罚与问责制相结合,更好地做好护理不良事件管理,保障护理安全,减少不必要的人力资源浪费。 二、护理不良事件的分类:护理不良事件是指与护理相关的损伤, 在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。为了便于不同事件的处理,将护理不良事件分为10类42种情况。 1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应; 2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为; 4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等;

5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外; 6类,管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类,职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露; 9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求; 10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底,器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。 不是以上所列内容则注明是其他情况。 三、护理不良事件所造成的后果:根据事件造成的后果,将护理不 良事件的伤害分为: ①无伤害:事件发生在患者身上,没有造成任何的伤害; ②轻度伤害:事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观 察;如擦伤、皮肤小撕裂伤; ③中度伤害:需额外的照护、评估或观察,但仅需要简单的处 理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗; ④重度伤害:除需要额外的照护、评估或观察外,还需要住院 或延长住院时间或会诊等到特别处理; ⑤极重度伤害:造成患者永久残障或永久功能障碍。

2019年护理不良事件分级试卷

彭州博瑞中医医院 2019年护理业务学习三月试卷 考核内容:护理不良事件分级及上报流程,安全警示教育。 姓名:成绩: 一、选择题。 1、下例情况哪项不属于护理不良事件() A、静脉注射或输液:药液渗漏 B、造成药液浪费,但及时发现,未造成后果 C、没及时执行医嘱,但及时发现,未造成后果 D、病人发生Ⅱ度压疮 E、配药后发现沉淀、杂质 二、填空题。 1、当发生护理不良事件后,(当事人/或知情人)填写对应的(不良事件报告单)报告(护士长)、护士长上报(护理部),护理部上报到医务处。一般不良事件要求(24h)内报告,事件重大、情况紧急者应(立即口头)汇报,事后再补填对应的护理不良事件报告单 2、医疗安全(不良)事件分为(四)类,(医务科)为我院医疗安全(不良)事件的汇总部门,对全院上报的医疗安全(不良)事件进行备案、统计和分析,按卫计委医疗安全(不良)事件报告系统要求进行上报。 3、医疗安全(不良)事件报告的原则具有(行业性)(自愿性)、(保密性)、(非处罚性)和(公开性)的特征。 二、问答题: 一、简述护理不良事件的定义 是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。

二、简述不良事件分级 (一)警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 (二)不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 (三)未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 (四)隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实

护理不良事件的分类分级管理

护理安全(不良)事件报告、登记、处理讨论制度 一、护理不良事件的分级: 根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为三级。 1、一级: 指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者: ⑴护理过错行为引发的有效投诉或纠纷; ⑵医院感染暴发; ⑶手术病人身份或部位识别错误; ⑷体内遗留手术器械或敷料等; ⑸病人因意外事件死亡; ⑹输错血; ⑺抽错备血及血型鉴定标本; ⑻不做皮试用药; ⑼重要管道意外滑脱; ⑽跌倒有严重后果; ⑾高危药物外渗有不良后果; ⑿院内压疮(难免压疮除外)。 2、二级: 指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以下10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。 3、三级: 指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。 二、护理不良事件的分类: 1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应; 2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类,护患沟通事件:包括护患争吵、身体攻击、打架、暴力行为; 4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等; 5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外; 6类,管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类,职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;

护理不良事件的分级及分类

一、护理不良事件 (一)定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 (二)护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。 ( 1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 ( 2 )护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。 ( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。 ( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 ( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 ( 3 )未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。 ( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。 (三)护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面: 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 (四)不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如

不良事件分级39581

医疗不良事件报告制度 1.0目的 为增强医务人员风险防范意识,提高防范风险能力,最终实现保障患者健康和医疗安全的目标, 根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求,特制定我院医疗不良事件报告制度。 2.0适用范围 适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告; 3.0报告制度 3.1医疗不良事件的定义及等级‘ 3.1.1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。不良事件具体类别附后。 3.1.2不良事件按事件的严重程度分4个等级 一级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 二级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 三级事件:虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 四级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。

3.2医疗不良事件报告范围 3.2.1可能导致病人残疾或死亡的事件。 3.2.2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。 3.2.3不符合临床诊疗规范的操作。 3.2.4有助于预防严重医疗差错发生的事件。 3.2.5其他可能导致不良后果的隐患。 3.3接收报告单位 3.3.1医疗不良事件上报医教部。 3.3.2护理不良事件上报护理部。 3.3.3感染相关不良事件上报感染管理科。 3.3.4药品不良事件上报药剂科。 3.3.5器械不良事件上报设备科。 3.3.6设施不良事件上报行管处。 3.4报告流程 3.4.1一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理 1.不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员,及时采取措施损害减至最低。 2.当事人24小时内填写《不良事件报告表》。、 3.接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。 3.5.2严重不良事件(一级事件)的报告处理 1.一级事件应立即口头报告主管医护人员或值班人员,及

护理不良事件的分级、分类和原因汇总 【精编版】

护理不良事件的分级、分类和原因汇总 导语 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 护理不良事件的分级与分类 1. 不良事件的分级 根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 (2)二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

(3)三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件) 2. 不良事件的分类 2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等; 4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤; 6类,管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类,职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故

障、蓄意破坏、有害物质泄露; 9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求; 10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。 非以上所列内容则注明是其他情况。 护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。 1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

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