病例分析题1
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第三军医大学第二附属医院医教部印制
二○一一年六月
病例分析题一
患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。
患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。
个人史、月经史及家族史均无特殊记载。
查体： T 36.5°C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；
（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；
（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；
（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；
（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。
二、诊断及诊断依据（6分）
1.诊断：（1）胃窦癌合并幽门梗阻
（2）胃窦癌穿孔
（3）急性弥漫性腹膜炎
2.诊断依据：
1）胃窦癌合并幽门梗阻：
（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；
（3）偶有黑便；
（4）消瘦、面色苍白；
（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；
（6）腹部呈舟状腹；
（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；
（8）胃区有轻度振水声。
2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：
（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；
（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；
（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；
（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；
（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；
（6）肠鸣音消失。
三、鉴别诊断：（5分）
（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
（3）急性化脓性胆管炎
（4）急性胰腺炎
（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
四、进一步辅助检查：（2分）
（1）急诊腹部立位X片
（2）查血常规、生化、三项凝血试验
（3）交叉合血试验（备血）
五、治疗原则：（3分）
经术前充分准备后行急诊手术,术中根据探查情况而决定手术方式：姑息性远端胃大部切除术,胃空肠吻合,腹腔引流术。
病例分析题二
患者, 女性, 24岁,农民, 已婚, 重庆市人,因右下腹持续性疼痛1天余, 加重2小时,今日上午急诊入院。
缘于昨日凌晨5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛,疑为胃痛, 自服1粒普鲁苯辛及2片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务,未进食。至中午腹痛转移至右下腹,仍为持续性疼痛并逐渐加重,疼痛不放射, 轻度恶心,曾呕吐2次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减轻,未进晚餐, 因腹痛而睡眠不佳。今晨起床后排便1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、尿急及尿痛等症状。解大便后腹痛未缓解。2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。既往无类似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史。亦无外伤及手术史。
查体：T37.8°C, P90次/分, R20次/分, BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,痛苦表情。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大, 五官无特殊,颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,生理反射正常存在,无病理反射。
外科情况：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波,腹壁尚软,右下腹有明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及明确肿块, 肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音。结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛。
血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（一）
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1．女性, 24岁，右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；
2．先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；
3．轻度恶心,并呕吐2次，发病后大小便正常；
4．月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史；
5．右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；
6．肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音；
7．结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性；
8．肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛；
9．血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（-）。
二、诊断及诊断依据（6分）
（一）诊断：急性化脓性阑尾炎
（二）诊断依据：
1．右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；
2．转移性右下腹痛（先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；3．轻度恶心,并呕吐2次；
4．右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；
5．结肠充气试验阳性；
6．肛门指诊：直肠右前壁有明显触痛；
7．白细胞总数及中性白细胞明显增高,尿常规（一）。
三、鉴别诊断：（5分）
1．胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）；
2．右尿路结石（肾或输尿管结石）；
3．右宫外孕（右侧异位妊娠）；
4．右卵巢破裂（黄体或滤泡破裂）；
5．右侧卵巢囊肿蒂扭转；
6．右侧急性输卵管炎；
7．急性盆腔炎；
8．美克耳氏憩室炎或穿孔；
9．急性肠系膜淋巴结炎；
10．回盲部克隆氏病；
11．回盲部肿瘤；
12．低位胆囊炎；
13．右下肺炎或胸膜炎。
四、进一步辅助检查：（2分）
三项凝血试验、妇科会诊排除妇科情况。
五、治疗原则：（3分）
1.禁食；
2.输液；
3.抗感染；
4.作好术前准备工作（出疑血时间、皮试、备皮等）；
5.急诊行阑尾切除术。
病例分析题三
患者, 男性, 43岁, 已婚, 驾驶员 ,重庆沙坪坝区人。因反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时
而于2004年3月26日上午7.30急诊入院。
患者自2002年初因工作劳累,进食不当而出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧、恶心、呕吐,自服2粒普鲁苯辛药片后逐渐缓解,此后常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后发病,每次发病服普鲁苯辛药片可缓解,严重时需注射1支阿托品方能奏效医务室曾给服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等药物,效果不明显,仍不时上腹不适或持续性胀痛。昨晚单位请客吃“老鸭汤”,因饮酒及进食过多后,睡眠欠佳, 凌晨3时许,出现上腹部疼痛,曾呕吐2次, 为大量食物残渣,吐后疼痛未缓解,并向首右上腹转移,呈持续性胀痛,逐渐加重,并向右腰背部放射,服普鲁苯辛2未缓解,至医务室注射1支阿托品,腹痛有所减轻,但仍有疼痛,故来我院急诊。平素身体健康,年轻时曾偶有胃痛,反酸、嗳气、烧心等症状,注意饮食及服抗酸药物后己治愈,至今未再出现上述症状。无呕血、黑便史,大小便正常,个人史及家庭史均无特殊记载。
体格检查：T 37.5°C, P 90次/分, R 20次/分, Bp14/8Kpa,发育正常, 营养中等,体型稍胖,查体合作,痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,五官检查无特殊,颈软,甲状腺不肿大,胸部对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,神经系统检查生理反射正常存在,无病理反射。
外科情况：腹部稍胀,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性,因腹壁厚及腹肌紧张未扪清有无包块,肝、脾触诊不满意,肺肝界于右锁骨中线第5肋间,右上腹及肝区有叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音稍减弱, 无气过水声及金属音。
化验检查：Hb12g/L , RBC3.82X1012/L ,WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1．患者, 男性, 43岁；
2．反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；
3．常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧；
4．此次发病因吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移，呈持续性胀痛并逐渐加重；
5．体格检查：痛苦表情,皮肤巩膜无黄染，上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；
6．WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。
二、诊断及诊断依据（6分）
（一）初步诊断：慢性胆囊炎急性发作
（二）诊断依据：
1．反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；
2．进食不当而出现上腹部持续性胀痛,向右腰背部放射；
3．饮酒或进油腻食物后发作,服解痉剂可缓解；
4．吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移,呈持续性胀痛并逐渐加重；
5．右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；
6．白细胞总数,中性白细胞明显增高。
三、鉴别诊断（5分）
1．胃十二指肠溃疡穿孔
2．急性胰腺炎
3．急性胆管炎或胆管结石
4．高位阑尾炎
5．右肾结石
6．右半结肠（肝曲）肿瘤
7.右下肺炎或胸膜炎
四、进一步辅助检查（2分）
1．腹部B超（肝、胆、胰）
2．血、尿淀粉酶测定
3．胸部透视或胸部平片
4．心电图
5．尿常规
6．肝、肾功能
五、治疗原则（3分）
1．禁食
2．输液（可提出输液处方）
3．抗感染
4．解痉剂
5．必要时行胆囊摘除术
病例分析题四
患者毕宗佑，男，59岁，已婚，工人，重庆市巫溪县人。因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天于2005年8月29日入院。
患者7天前无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除。无尿频、尿急、尿痛。6日前（2005年8月23日）感疼痛转移至右下腹，为持续性隐痛，遂去巫溪县医院就诊，给予口服甲硝唑、阿莫西林等治疗，腹痛有所缓解，但腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。患者自患病以来精神、睡眠、食欲差，自诉体重无明显变化。近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液，小便正常。50年前在广州市医院检查有右眼白斑，未予治疗。其余未见特殊。
入院查体：体温 36℃，脉搏 90次/分，呼吸20次/分，血压108/82mmHg。发育正常，神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤、粘膜无出血黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。右眼角膜白斑。胸廓无畸形，呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音正常，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率90次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。外生殖器及脊柱、四肢未见异常。生理反射正常，病理反射均未引出。
外科情况：腹平坦，可见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，右下腹似可扪及635cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。其余腹部无压痛及反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声。肛门口未见异常，指肛检查：肛门松紧度正常,未触及肿物，指套退出未见血迹。
实验室及辅助检查：血常规：白细胞 5.393109/L,中性粒细胞63％，血红蛋白129g/L。血钾2.85mmol/L.CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1. 男，59岁，已婚；
2. 腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天入院；
3. 近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液；
4. 腹部可见肠型及蠕动波，右下腹似可扪及635cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声；
5. 腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。
从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块。
二、诊断及诊断依据（6分）
（一）诊断：
1.肠梗阻；
2.结肠癌；
3.右眼角膜白斑。
（二）诊断依据：
1.肠梗阻：
（1）因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天；
（2）无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除；
（3）巫溪县医院腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位；
（4）9月4日夜间患者频繁呃逆，出现呕吐两次。腹胀有所加重，可见肠型及蠕动波，右下腹部压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，鸣音活跃（15次/分），并有气过水声。
2.结肠癌：
（1）巫溪县医院B超发现右下腹占位；
（2）右下腹似可扪及635cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清；
（3）CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块；
（4）近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液。
3.右眼角膜白斑：入院查体发现右眼角膜白斑。
三、鉴别诊断（5分）
1．阑尾周围脓肿；
2．腹膜后肿瘤；
3．肠套叠；
4．肠结核；
5．克隆氏病。
四、进一步辅助检查（2分）
（1）实验室检查：血生化、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；
（2）胸部平片、心电图；
五、治疗原则（3分）
1.肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗。不论是否采取手术治疗，首先应给予非手术治疗：
（1）禁食；
（2）胃肠减压；
（3）纠正水和电解质失衡；
（4）抗生素；
（5）对症治疗。
2.完全性结肠梗阻明确诊断后，经非手术治疗无效应早期手术治疗。
病例分析题五
王XX，女，22岁，职员，重庆人，因“右颈前无痛性包块1年余”于2006年2月12日入院。
自述2005年1月无意发现右颈前有一约“胡豆”大小包块，未感明显疼痛，其表面皮肤无红肿发热等，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰及胸痛，不伴乏力、纳差、盗汗及午后潮热，无多饮、多食、多
汗、易怒，无声嘶或饮水呛咳等。当年10月于我院就诊，经查甲状腺彩超及摄碘率检查（具体检查结果不详），考虑为“甲状腺炎”，予甲状腺片（ 20mg 1/日）口服。自觉肿块无明显缩小，12月28日来我院复诊，改用伏甲索片（100ug1/日）、强地松片（10mg2/日）、多抗甲素片（10mg 3/日）口服。2006年1月开始患者自觉包块增大，无疼痛及其它不适，故再次来我院复诊，行细针抽吸细胞学检查，结果示“见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞”，发现包块以来患者精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。月经生育史：12，6－7/28－29，2006－01－23；尚未婚育。否认妇科病史。过去史、家族史无特殊。
入院查体：T 36.60C，P 65次/分，R 20次/分，BP 101/62mmHg，发育正常，营养中等，精神良好，心肺腹未查及明显异常，双乳未查及明显异常，四肢、脊柱、外生殖器无异常，生理反射正常，病理反射阴性。
专科情况：颈软，气管未见明显偏移，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。双侧甲状腺弥漫性增大（Ⅱ度），右侧甲状腺可扪及一肿块，约3.533.0cm，质硬，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动，未扪及细震颤。听诊未闻及血管杂音。左侧甲状腺未扪及明显肿块。颈部未扪及肿大淋巴结。双乳发育正常，未扪及明显肿块。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。
实验室及辅助检查：
1．甲状腺摄碘率：过氯酸钾排泌实验阴性；
2．甲功五项：T3、T4、FT3、FT4、TSH均在正常范围，TGAb20.2%,TMAb10.4%（抗甲状腺抗体均未达阳性指标）；
3．甲状腺摄碘率：正常；甲状腺核显像：甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低，考虑良性病变可能性大；
4．甲状腺彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎；
5．细胞学检查：见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；
6．血常规：WBC 5.333109/L，N 44.3％；
7．胸片未见明显异常；
8．腹部B超示：胆囊壁胆固醇结晶沉着，胆囊壁毛糙；肝、胰、脾、双肾超声未见明显异常；
9．电子鼻咽喉镜：双声带稍充血，表面光滑，声门闭合可，动度正常。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1. 年轻女性，22岁；
2.发现右颈前无痛性包块；
3. 双侧甲状腺弥漫性增大（Ц度），右侧甲状腺可扪及一肿块，质硬，约3.533.0cm，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动；
4.细胞学检查：见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；
5.血常规、甲功七项、甲状腺摄碘率未见明显异常；核显像：甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低。彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。
二、诊断及诊断依据（6分）
1．诊断：甲状腺癌
2．诊断依据：
（1）青年女性，主要表现为右颈部无痛性包块；
（2）甲状腺弥漫性肿大，其中右甲状腺中下扪及约3.533cm肿块，质硬，边界不清；
（3）甲功、摄碘率等未见明显异常，核素扫描提示“冷结节”；
（4）门诊口服甲状腺片、强的松片等均未见明显效果。
三、鉴别诊断（5分）
1.结节性甲状腺肿
2.甲状腺炎：
（1）亚急性甲状腺炎；
（2）慢性淋巴细胞甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）；
（3）硬化性甲状腺炎。
3.甲状腺良性肿瘤
（1）甲状腺腺瘤；
（2）甲状腺高功能腺瘤；
（3）甲状腺囊肿。
四、进一步辅助检查（2分）
1．三大常规、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；
2．心电图。
五、治疗原则（3分）
1．在颈丛＋局部浸润麻醉下行右甲状腺包块活检术。（备甲状腺癌根治术）；
2．如果诊断为甲状腺癌则改行右侧甲状腺全切＋峡部切除＋左侧甲状腺次全切除＋右侧颈部淋巴结清扫术；
3．术后促甲状腺素（TSH）抑制疗法。
病例分析题六
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺正常，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.93109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊73332cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1．中年男性，发病急，病程短；
2．以腹痛为主要表现，伴腹胀、恶心、呕吐、体温升高，腹痛性质为刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，发病以来未曾排便及排气；
3．查体：强迫体位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。移动性浊音(±)，肠鸣音弱；
4．辅助检查有血象升高、肝功能损害、麻痹性肠梗阻的表现；
5．既往有胆囊结石病史、B超发现胆囊结石、胰周改变。
二、诊断及诊断依据（6分）
1.诊断
（1）急性胰腺炎；
（2）胆囊胆石。
2.诊断依据
（1）急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；
（2）全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；
（3）WBC 升高，血钙下降；
（4）影像学检查所见：B超、腹平片、淀粉酶。
三、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔；
2.急性胆囊炎；
3.急性肠梗阻。
三、进一步检查（2分）
1.血尿淀粉酶；
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；
3.腹部CT 。
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压；
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂；
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。
病例分析题七
患者，男性，78岁，因反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，上腹区疼痛3小时入院。
患者于2月前出现活动后胸闷，间有心前区压榨样不适，症状多在负重及上坡等活动时出现，程度较轻，可耐受，但活动强度增加时症状可加重，症状加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解，无明显放射痛。因症状较轻未就医、未行任何处理。入院前3小时，患者因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心，呕吐三次，呕吐物为进食胃内容物，无明显放射痛，无黑朦、晕厥，无腹胀腹痛、腹泻，经休息及口服“速效救心丸”症状缓解不明显而来院就诊。患者既往有高血压病史15年，病程中最高血压为收缩压180mmHg，经服用“依那普利”等药物治疗血压控制良好。3年前发现血糖升高，自服“拜糖平、诺和农”等药物治疗，血糖控制不详。平素无气促、呼吸困难等症状。患者无烟酒嗜好，家族史无特殊记载。
查体：体温36.80C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/66mmHg，发育正常，营养佳，平车推入病房, 神志清楚，面色苍白，大汗，呼吸稍促，精神可，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧锁骨中线内第五肋间0.5cm，叩诊心界正常，心率78次／分，心律齐， A2>p2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包磨擦音。腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，无腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢及神经系统查体无特殊。
辅助检查：十二导联心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV，V1-V4导联T波低平或倒置。空腹血糖8.4mmol/L。
答案及评分标准
一、病例特点总结（4分），总结归纳准确、条理清晰。
1．男性患者，78岁，反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，胸痛3小时入院；
2．患者症状多在负重及上坡等活动时出现，程度可耐受，症状加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解；
3．3小时前因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心，呕吐，经休息及口服“速效救心丸”症状不缓解；
4．既往有高血压病史15年，血糖升高3年，无烟酒嗜好；
5．一般生命体征平稳，神志清楚，面色苍白，大汗，呼吸稍促，颈静脉无充盈，心肺及腹部查体无特殊发现；
6．心电图提示II、III、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV，V1-V4导联T波低平或倒置。空腹血糖8.4mmol/L。
二、诊断及诊断依据（6分）
1．诊断：
（1）冠心病急性下壁心肌梗死
（2）高血压病（III级、极高危）
（3）II型糖尿病
2．依据：
冠心病急性下壁心肌梗死
（1）男性患者，78岁，反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，胸痛3小时入院；
（2）负重时症状出现，加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解；
（3）3小时前因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心呕吐，经休息及口服“速效救心丸”症状不缓解；
（4）有高血压、血糖升高等危险因素；
（5）面色苍白，大汗，呼吸稍促；
（6）心电图提示II、III、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV。
高血压病（III级、极高危）：
（1）男性患者，78岁；
（2）患者既往有高血压病史15年，病程中最高血压为收缩压180mmHg；
（3）长期服用“依那普利、硝苯地平控释片”等药物治疗。
Ⅱ型糖尿病：
（1）男性患者，78岁；
（2）患者既往有糖尿病史3年；
（3）长期服用“拜糖苹、诺和农”等药物治疗；
（4）空腹血糖8.4mmol/L
三、鉴别诊断（5分）
1.心绞痛；
2.心包炎；
3.急腹症；
4.主动脉夹层；
四、进一步检查（2分）
1．动态观察心电图变化；
2．心肌酶谱及心肌钙蛋白检测；
3．冠脉造影检查；
4．相关血常规、生化检测；
五、治疗计划（3分）
1．严密监测生命体征变化；
2．冠脉血运重建治疗：溶栓治疗，有条件者进行PCI及CABG治疗；
3．抗凝、抗血小板聚集治疗；
4．心肌保护治疗；
病例分析题八
患者，女性，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院。
患者于2年前出现劳累后胸闷，气促，初始时症状较轻，休息后可缓解，未行任何处理。两年来，症状呈逐渐加重趋势，伴有明显气紧、呼吸困难症状，近6个月余轻度体力活动后出现上述症状，且症状较前加重，持续时间延长，受凉后常伴有夜间发作性胸闷、气紧，不能平卧及咳嗽、咳痰表现。病后多次就诊，以“消炎、止咳、平喘”等治疗可缓解。2周前因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，患者呼吸困难、夜间不能平卧，伴心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰。病后纳差，否认有恶心、呕吐、腹胀、下肢浮肿等。
患者个人史、月经史及家族史无特殊记录。
查体：体温36.60C，脉搏89次/分，呼吸30次/分，血压105/65mmHg。
发育正常，营养较差，神志清楚，面色稍暗，两颧暗红，呼吸促，精神差，查体合作，口唇轻度紫
绀。全身浅表淋巴结无肿大，颈静脉无明显充盈，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线外1.5cm，叩诊心界增大，心率110次／分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级，无心包磨擦音。腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，无腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音弱；脊柱四肢及神经系统查体无特殊。
答案及评分标准
一、病例特点总结，总结归纳准确、条理清晰（4分）
（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；
（2）患者于2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难
（3）症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；
（4）2周前因受凉后症状加重，伴呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；
（5）查体二尖瓣面容，呼吸促，精神差，脉率89次/分；
（6）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；
（7）心界增大，心率110次／分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级；
二、诊断及诊断依据（6分）
1.诊断：
（1）慢性心衰，心功能IV级
（2）风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全
（3）心律失常，心房颤动
2.诊断依据：
慢性心衰，心功能IV级
（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；
（2）患者2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；2周前出现呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；
（3）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；
（4）心界增大，心率110次／分，心音低钝；
风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全
（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；
（2）患者2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；2周前出现呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；
（3）查体二尖瓣面容，呼吸促，精神差，脉率89次/分；
（4）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；
（5）心界增大，心率110次／分，心音低钝，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级；
心律失常，心房颤动
（1）女性患者，48岁，有风心病史
（2）查体脉率89次/分，心率110次／分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐。
三、鉴别诊断（5分）
1．扩张型心肌病；
2．心包炎；
3．肺部感染；
4．主、肺动脉狭窄。
四、进一步检查（2分）
1．胸片及超声心动图了解心脏、瓣膜及双肺情况；
2．心电图检查；
3．相关血常规、生化检测。
五、治疗计划（3分）
强心、利尿、扩血管，纠正心衰，改善临床症状；
抗感染治疗，防治肺部感染；
适时加用ACEI及β受体阻滞剂，改善患者远期预后；
外科手术治疗。
病例分析题九
患者男性，73岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促30年，间断双下肢水肿7年，加重7天”入院。
于1978年开始因受凉后出现间断咳嗽、咳白色泡沫痰，量约20－30ml/日，偶有黄痰。以后上述症状反复发作，并逐渐出现活动后气促，以爬坡及快步行走后明显，休息时减轻，无畏寒、发热，无盗汗，无心悸，受凉感冒常为诱因，冬春季多发。2001年开始出现间断双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，当地医院予抗炎、祛痰等治疗后症状可缓解。7天前受凉后上述症状加重，咳嗽，咳黄色粘痰，量约15-20ml/日，稍活动即感气促、喘息，伴畏寒、发热，最高体温达39℃，为进一步诊治入院。患病以来，精神、饮食较差，睡眠欠佳，大、小便正常，体重下降约3Kg。
患者为退休工人，否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质沾染史，否认“SARS”及禽流感病人接触史。吸烟30年，20支/天，无饮酒嗜好。
查体：体温38.8℃，脉搏96次／分，呼吸22次／分，血压 124/72mmHg。营养中等，神志清楚，口唇稍紫绀，咽充血，扁桃体不大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧肋间隙增宽，触觉语颤对等，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，左肺可闻及中量中、细湿罗音，右肺底可闻及少量细湿啰音，双肺可闻及散在哮鸣音。心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。入院血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO251.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-321.6mmol/L，SO290.6%。血常规：WBC 9.403109/l, N86.24%, Hb 133g/l ,PLT 1723109/l。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确，条理清晰（4分）
1. 老年男性，起病较缓，病程长；
2. 有长期吸烟史，吸烟30年，20支/天；
3. 主要表现反复咳嗽、咳痰伴活动后气促30年，间断双下肢水肿7年，加重7天；
4. 查体体温38.8℃，颈静脉充盈，双侧肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。
5. 辅助检查血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO251.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-321.6mmol/L,SO290.6%。血常规：WBC 9.403109/l, N8
6.24%, Hb 133g/l ,PLT 1723109/l。
6. 予抗炎、祛痰等治疗后症状曾有缓解。
二、诊断及诊断依据（6分）
1．诊断
（1）慢性支气管炎急性发作
（2）慢性阻塞性肺气肿
（3）慢性肺源性心脏病
（4）II型呼吸衰竭
2.诊断依据
（1）慢性支气管炎急性发作：①老年男性，病程长，有长期吸烟史；②主要表现反复咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，受凉感冒常为诱因，冬春季多发；③查体体温38.8℃，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音；④辅助检查血常规：WBC 9.403109/l, N86.24%；⑤既往发作时曾抗炎治疗有效。
（2）慢性阻塞性肺气肿：①老年男性，病程长，有长期吸烟史；②反复咳嗽、咳白色泡沫痰30余年，并伴活动后气促；③查体双侧肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，心音低钝。
（3）慢性肺源性心脏病：①老年男性，有长期吸烟史；②反复咳嗽、咳痰、活动后气促30余年，伴间断双下肢水肿7年；③查体颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音，心率96次/分，心音低钝，双下肢轻度凹陷性水肿。
（4）Ⅱ型呼吸衰竭：①老年男性，有长期吸烟史；②反复咳嗽、咳痰、活动后气促30余年；③查体双侧肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音；④辅助检查血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO2 51.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-3 21.6mmol/L,SO2 90.6%。
三、鉴别诊断（5分）
（1）支气管哮喘
（2）支气管扩张
（3）肺结核
（4）肺癌
（5）其他原因所致呼吸气腔扩大（如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿等）
四、进一步辅助检查（2分）
（1）x线检查：胸片或胸CT；
（2）呼吸功能检查；
（3）痰液检查；
（4）心电图及超声心动图检查；
（5）其他：血液电解质，肝、肾功能，大、小便常规，腹部超声。
五、治疗原则（3分）
（1）教育和劝导患者戒烟，脱离环境粉尘、刺激性气体；
（2）支气管舒张药（β2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类）
（3）控制性吸氧；
（4）祛痰、止咳；
（5）抗生素控制感染；
（6）糖皮质激素；
（7）纠正心功能衰竭；
（8）维持水、电解质平衡紊乱，营养支持；
（9）纠正呼吸衰竭，必要时机械通气。
病例分析题十
患者女性，48岁，因“间断咳嗽，右胸痛2月，加重伴发热，痰中带血1周”入院。
于2月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，伴右胸痛，呈牵扯样疼痛，与呼吸、体位无关，无活动后气促，无潮热、盗汗，无心慌、心悸，无恶心、呕吐、腹泻。自行服用“感冒药”及“消炎药”等治疗，未予重视。约1周前咳嗽加重，仍为白色粘痰，伴发热，体温38℃-38.5℃，无明显时间规律，并出现痰中带血，为鲜红色，平均每天约 5-6口，再次自行服用“消炎药”后无缓解，为进一步诊治入院。患病以来，精神、饮食尚可，睡眠稍差，大、小便正常，体重无下降。
患者为工人，否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质沾染史，否认“SARS”及禽流感病人接触史。无吸烟、饮酒嗜好。
查体：体温 38.2℃，脉搏88次／min，呼吸20次／min，血压 115／70mmHg。营养中等，神志清楚。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸片：右肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成，血常WBC5.133109/L, N 55.90%,HB 109.2g/L,PLT4293109/L。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确，条理清晰（4分）
1．中年女性，病程较长；
2．主要表现间断咳嗽，右胸痛2月，加重伴发热，痰中带血1周；
3．查体体温 38.2℃，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓对称，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；
4. 辅助检查胸片：右肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成，血常规WBC
5.133109/L, N 55.90%,HB 109.2g/ L,PLT4293109/L；
5. 抗炎治疗症状缓解不明显。
二.诊断及诊断依据（6分）
1.诊断：右上肺结核
2.诊断依据
（1）中年女性，病程2月；
（2）主要表现间断咳嗽，右胸痛，加重伴发热（低热为主），痰中带血1周；
（3）体温 38.2℃，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
（4）辅助检查胸片提示病变位于右肺上叶尖段，为片状模糊阴影伴空洞形成，血常规WBC 5.133109/L, N 55.90%,HB 109.2g/ L,PLT4293109/L；
（5）抗炎治疗症状缓解不明显。
三. 鉴别诊断（5分）
（1）右上肺炎
（2）右上肺癌
（3）右上肺脓肿
（4）支气管扩张
四、进一步辅助检查（2分）
（1）胸部CT；
（2）痰液检查：抗酸染色，必要时痰液细菌培养；
（3）PPD试验；
（3）纤维支气管镜检查：活检或肺泡灌洗；
（4）其他：血沉，血液电解质，肝、肾功能，大、小便常规，心电图，腹部超声，必要时癌胚抗原（CEA）检查。
五、治疗原则（3分）
（1）化学药物治疗
肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。初治涂阳肺结核治疗方案（或初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）
每日用药方案①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期:异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为:2HRZE/4HR。
间歇用药方案①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次,2个月。
②巩固期:异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。
（2）对症治疗
退热；
止痛；
止血：一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸 (止血芳酸)、酚磺乙胺 (止血敏)、卡络柳钠 (安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5~l0U加入25%葡萄糖液40m1中缓慢静脉注射，一般为15一20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.lU/(kg2h)
速度静脉滴注。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发组、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。
病例分析题十一
男性，65岁，因反复咳嗽、咯痰25年，伴劳力性气促5年，加重3天伴左侧胸痛1小时入院。
患者25年前于受凉感冒后出现咳嗽、咯白色痰，不伴有发热、咯血和胸痛。未重视，2月后逐渐缓解，以后常于冬春季节受凉感冒后或天气转冷后咳嗽、咯痰，每年持续2-3个月不等，早晚明显，间断服用消炎止咳等药物可好转。近5年逐渐出现劳力性气促，近2年走平路也感呼吸困难。入院前3天受凉感冒，咳嗽加剧，并有较多白色泡沫痰，1小时前剧咳嗽后突然感左侧胸痛、呼吸困难，随由家人送到医院。
患者为农民，否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质沾染史，否认“SARS”及禽流感病人接触史。吸烟35年，15支/天，无饮酒嗜好。
查体：呼吸 28次/分，脉搏 118次/分体温 36.8℃血压 140/76mmHg
慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇发绀，气管稍偏向右侧，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊为过清音，双肺呼吸音减弱，左肺尤为明显，双下肺细湿罗音，右侧明显。心率118次/分，律齐，心音低顿，未闻及杂音。余查体未发现明显异常。
请问：根据以上资料，请你总结病例特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断，并制定下一步诊疗计划。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确，条理清晰（4分）
1、老年男性，起病较缓，病程长，有近期急性加重及新发症状；
2、有长期吸烟史，吸烟35年，15支/天；
3、主要表现反复咳嗽、咯痰25年，伴劳力性气促5年，加重3天伴左侧胸痛1小时；
4、查体：呼吸 28次/分，脉搏 118次/分，慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇发绀，气管稍偏向右侧，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊为过清音，左肺呼吸音减低。心率118次/分，律齐，心音低顿，未闻及杂音。余查体未发现明显异常。
二、诊断及诊断依据（6分）
1、诊断：
①慢性支气管炎急性发作期
②慢性阻塞性肺气肿
③左侧自发性气胸
④呼吸衰竭？
2、诊断依据：
1、慢性支气管炎急性发作：①老年男性，病程长，有长期吸烟史；②主要表现反复咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，受凉感冒常为诱因，冬春季多发；③查体呼吸 28次/分，脉搏 118次/分，慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇发绀，双下肺细湿罗音，右侧明显；④既往发作时曾抗炎治疗有效。
2、慢性阻塞性肺气肿：①老年男性，病程长，有长期吸烟史；②反复咳嗽、咯痰25年，伴劳力性气促5年；③查体双侧肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，心音低钝。
3、左侧自发性气胸：①老年男性，病程长，有长期吸烟史；②劳力性气促近期加重，并左侧胸痛1小时；③查体：呼吸 28次/分，脉搏 118次/分，慢性病容，端坐，呼吸窘迫，口唇发绀，气管稍偏向右侧，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊为过清音，双肺呼吸音减弱，左肺尤为明显。心率118次/分，律
齐，心音低顿。
4、呼吸衰竭：①有慢阻肺，自发性气胸病史；②查体：呼吸 28次/分，脉搏 118次/分，慢性病容，端坐，呼吸窘迫，口唇发绀，气管稍偏向右侧，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊为过清音，双肺呼吸音减弱，左肺尤为明显。心率118次/分，律齐，心音低顿；③有待血气分析进一步证实。
三、鉴别诊断（5分）
1、支气管哮喘
2、支气管扩张
3、肺结核
4、肺癌
5、冠心病，心绞痛
四、进一步辅助检查（2分）
1、x线检查：胸片或胸CT；
2、痰液检查；
3、心电图及超声心动图检查；
4、动脉血气分析
五、治疗原则（3分）
1、吸氧，止咳、祛痰、支气管舒张药及抗感染治疗
2、立即作好胸腔穿刺和胸腔闭式引流的准备
3、行胸部X线检查，确诊气胸的诊断，并行排气治疗
4、纠正呼吸衰竭，必要时机械通气。
5、教育和劝导患者戒烟。
病例分析题十二
患者，男性，31岁，因“畏寒、发热5天，咳嗽、咳黄痰2天”入院。
患者因受凉后出现发热，最高体温39℃，无明显规律，伴畏寒。自行给予感冒药治疗无效。入院前2天出现咳嗽，痰为黄色粘痰，无咯血。病程中无心悸、胸痛；无恶心、呕吐。大小便正常。门诊行胸片提示：左下肺可见片状模糊影。血常规：WBC 12.5X10^9/L，中性78.5%。
个人史：吸烟指数100年支，无其它不良嗜好。
查体：T 37.8℃，P94次/分，R18次/分，血压125/79mmHg，神志清楚，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀。双肺呼吸动度一致，左下肺语颤增强，左下肺可闻及少许湿罗音。心率94次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1、青年男性，病程短，起病急，发病前有受凉感冒。既往无特殊病史；
2、以受凉后畏寒、发热、咳嗽为主要临床表现，咳嗽，痰为黄色粘痰；
3、查体：左下肺语颤增强，左下肺可闻及湿罗音；
4、辅助检查：胸片提示：左下肺可见片状模糊影。血常规：WBC 12.5X10^9/L，中性78.5%。
二、诊断及诊断依据（6分）
诊断：左下肺炎
诊断依据：
1、青年男性，病程短，起病急；既往无特殊病史；
2、以受凉后畏寒、发热、咳嗽为主要临床表现，咳嗽，痰为黄色粘痰；
3、查体：左下肺语颤增强，左下肺可闻及湿罗音；
4、辅助检查：胸片提示：双肺纹理清晰，左下肺可见片状模糊影。血常规：WBC 12.5X10^9/L，
中性78.5%。
三、鉴别诊断（5分）
1、左下肺结核
2、左下肺癌
四、进一步辅助检查（2分）
1、胸部正位+左侧位胸片或胸CT（或抗感染治疗后复查）
2、肝肾功、血CEA、痰液细菌培养及痰找优势菌，痰找抗酸杆菌、PPD试验
五、治疗原则（3分）
1、先经验性给予抗感染治疗，后根据药敏实验及治疗的效果，必要时调整抗感染治疗方案；
2、加强对症、支持治疗，维持水、电解质平衡；
3、抗感染治疗后复查血常规、行胸片或胸CT了解肺部病灶吸收情况；
病例分析题十三
患者，女性，36岁，因“发作性咳喘30年，再发3月”入院
患者于6岁时因受凉后出现咳嗽、喘息。无畏寒、发热；无心悸、胸痛、夜间阵性呼吸困难。当地医院给予平喘、抗感染治疗后好转。但以后反复发作，多以闻及油烟、感冒为诱因，给予“氨茶碱、抗生素”治疗后好转。入院前3月因受凉感冒后咳喘症状再次发作。病程中无恶心、呕吐。大小便正常。胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：重度混合型通气功能障碍，小气道功能严重减退，肺容量增高，弥散功能正常，气道阻力增高，肺功能支气管舒张试验阳性。
个人史：无不良嗜好。
查体：T 36.1℃，P97次/分，R20次/分，血压114/82mmHg，神志清楚，查体合作，皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇轻度紫绀。双肺呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺可闻及大量哮鸣音。心率97次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1、青年女性，病程长，起病急；既往无特殊病史
2、以受凉感冒、闻及刺激性气体为诱因，以发作性咳嗽、喘息为主要临床表现，
3、查体：双肺可闻及大量哮鸣音；
4、辅助检查：胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：轻度混合型通气功能障碍，小气道功能减退，肺容量正常，弥散功能正常，气道阻力增高，支气管舒张试验阳性。
二、诊断及诊断依据（6分）
诊断：支气管哮喘发作期
诊断依据：
1、青年女性，病程长，起病急；既往无特殊病史
2、以受凉感冒、闻及刺激性气体为诱因，发作性咳嗽、喘息为主要临床表现，
3、查体：双肺可闻及大量哮鸣音；
4、辅助检查：胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：轻度合型通气功能障碍，小气道功能减退，肺容量正常，弥散功能正常，气道阻力增高，支气管舒张试验阳性
三、鉴别诊断（5分）
1、慢性阻塞性肺疾病
2、心功能不全（心源性哮喘）
四、进一步辅助检查（2分）
1、心脏超声+心功能测定
2、动脉血气分析
3、血常规、肝肾功、痰液细菌培养，
五、治疗原则（3分）
1、去除诱因，如感染、过敏原等，平喘治疗（氨茶碱、白三烯拮抗剂、吸入ICS+SABA，若无缓解则可短期给予静脉糖皮质激素治疗）
2、加强对症、支持治疗，维持水、电解质平衡；
3、有呼吸衰竭时，予持续吸氧，必要时辅助通气治疗。
病例分析题十四
患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，活动后气促10余年，加重2天”入院。
患者于40岁左右受凉后出现咳嗽、咳痰，无喘息。无畏寒、发热。无心悸、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。当地医院给予抗感染治疗后好转。但以后反复发作，冬春季易发，多以感冒为诱因，每年发作时间累计在3月以上。在60岁左右出现气促，以上坡及活动后明显。于入院前2天再次因受凉感冒后咳嗽、咳痰、气促加重，并出现双下肢浮肿。病程中无恶心、呕吐。大小便正常。胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：重度阻塞型通气功能障碍，小气道功能严重减退，肺容量增高，弥散功能正常，气道阻力增高，支气管舒张试验阴性。
个人史：吸烟指数1000年支。
查体：T 36.4℃，P102次/分，R22次/分，血压100/64mmHg，神志清楚，查体合作，消瘦体型，皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。口唇轻度紫绀。桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显低。心率102次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
1、老年男性，病程长，起病急；长期吸烟
2、以反复咳嗽、咳痰、气促为主要临床表现，以感冒为诱因，冬春季易发，每年累计在3月以上。
3、查体：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显低，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
4、辅助检查：胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：重度阻塞型通气功能障碍，小气道功能严重减退，肺容量增高，弥散功能正常，气道阻力增高，肺功能支气管舒张试验阴性。
二、诊断及诊断依据（6分）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD），肺心病、右心衰、呼吸衰竭
诊断依据：
1、老年男性，病程长，起病急；长期吸烟
2、以反复咳嗽、咳痰、气促为主要临床表现，以感冒为诱因，冬春季易发，每年累计在3月以上。
3、查体：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显低。双下肢膝关节以下凹陷性水肿；
4、辅助检查：胸片提示：双肺纹理清晰，透光度增强。肺功能：重度阻塞型通气功能障碍，小气道功能严重减退，肺容量增高，弥散功能正常，气道阻力增高，支气管舒张试验阴性。
三、鉴别诊断：（5分）
1、支气管哮喘
2、冠心病，左心功能不全
3、老年性心瓣膜病病、心功能不全
4、扩张性心肌病、心功能不全
5、慢性肾功能不全
四、进一步辅助检查（2分）
1、血气分析，心电图检查，心脏超声+心功能测定
2、血常规、肝肾功、痰液细菌培养，痰找优势菌
五、治疗原则（3分）
1、积极抗感染治疗，保持呼吸道通畅（祛痰、拍背、鼓励咳嗽排痰等），平喘治疗（氨茶碱、白三烯拮抗剂、吸入ICS+LABA、吸入抗胆碱能药物、?2-受体兴奋剂）
2、加强对症、支持治疗，维持水、电解质平衡；
3、持续低流量吸氧，监测血气分析，密切观察患者病情变化，必要时呼吸机辅助呼吸。
4、强心治疗，适当利尿
病例分析题十五
患者，女性，30岁，因“停经33+2周，头痛3天，加重伴眼花1天”入院。
平素月经规律，LMP：2010-5-10，EDC：2011-2-17。停经40天左右出现恶心、呕吐等早孕反应，停经3月早孕反应消失；停经20周左右自觉胎动至今；早孕期无射线、有毒有害物质接触史；中孕期无头晕、头痛、心悸、皮肤瘙痒等症状；孕30周左右出现双下肢浮肿，休息后好转，无头晕、头痛、心悸、视物模糊及皮肤瘙痒等症状。3天前无诱因出现头部胀痛，无恶心、呕吐等症状，未诊治。1天前头痛加剧，伴视物模糊，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，测血压为170/110mmHg，尿蛋白（+++），诊断为“重度子痫前期”，给予硝苯地平口服，10mg/次，3次/日，症状未见明显改善，为求进一步诊治转入我院，孕期未定期产前检查，共产检2次，精神疲惫、睡眠可，大小便正常。
既往史：否认高血压病史；个人史：—；
月经史：平素月经规律，13岁月经初潮，月经周期：28-30天，经期：3-5天，LMP：2010-5-10；白带无异常。
婚育史：结婚10年，夫长2岁，G2P1，2001年在家自然分娩1女活婴，丈夫及女儿均体健。
家族史：父亲患高血压病10余年，母亲体健。
查体：T：36.5℃P：80次/分R：18次/分BP：160/100mmHg
神志清楚、查体合作，全身皮肤黏膜及全身浅表淋巴结无异常，头颅五官无异常、心肺检查无异常，腹部膨隆，腹部按压有可凹性水肿，肝脾触及不满意，双下肢对称，水肿，脊柱及神经系统检查无异常。
专科检查：宫高：34cm，腹围：98cm，骨盆外测量：25-26-20-9cm，胎先露头，未衔接，胎心率：152次/分，胎动好，无宫缩，水肿（+++）。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（5分）
1、已婚育龄期女性，30岁，G2P1，2001年在家自然分娩1女活婴。父亲患高血压病10余年。
2、因“停经33+2周，头痛3天，加重伴眼花1天”入院。
3、平素月经规律，LMP：2010-5-10，EDC：2011-2-17。
4、3天前出现头部胀痛，1天前头痛加剧，伴视物模糊，当地医院测血压为170/110mmHg，尿蛋白（+++）。
5、查体：BP：160/100mmHg，宫高：34cm，腹围：98cm，骨盆外测量：25-26-20-9cm，胎先露头，未衔接，胎心率：152次/分，胎动好，无宫缩，水肿（+++）。
二、诊断及诊断依据（5分）
1、诊断：（1）妊娠33+2周，G2P1
（2）重度子痫前期
2、诊断依据：
伤寒典型病例分析
伤寒 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热、食欲不振、腹部不适、乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛、腹胀、便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之褪色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC值计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，TH l:80，PA 1:20，PB 1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640，PA 1:20，PB 1:20。 病例分析： 一、症状: 1.持续高热，呈稽留热。 2.相对缓脉或重脉。 3.食欲不振，全身乏力,伴腹胀、便秘、腹痛，无恶心、呕吐。 4.精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝（伤寒面容），听力减退。 5.触诊见肝脾肿大，质软，伴肝有压痛。 6. 右胸前皮肤可见数个玫瑰疹，压之褪色（常见于胸，腹，背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7～13天，数目少，分批出现） 二、血常规: WBC：3000/mm3，中性占56%， 淋巴占38%，单核占6%， 未见嗜酸性粒细胞， EC值计“0” 三、肥达反应:第一次肥达反应； 第二次肥达反应。 四、伤寒典型的临床特征：为持续发热（40～41℃为时1～2周以上），相对缓脉，全身中毒症状并出现特殊中毒面容（伤寒面容），玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失等。肠出血和肠穿孔是其主要并发症。 五、诊断：伤寒可依据流行病学资料、临床经验及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。
病例分析题
《病理生理学》病案分析试题 一、病例思考（水电） 患者女性，16岁，因心慌、气短1年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。 入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级，肺部感染。实验室检查：血 K +4.6mmol/L,Na +144mmol/L,Cl -90mmol/L,HCO - 329mmol/L 。住院后给予强心、利尿（氢氯噻嗪25mg/ 次，3次/日）、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。 治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身 软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血K +2.9mmol/L,Na +112mmol/L,Cl -50.9mmol/L,HCO - 335.7mmol/L 。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄 糖盐水。5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血K +4.4mmol/L,Na +135mmol/L,Cl -91mmol/L,HCO - 330mmol/L 。 讨论题： 1、 引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？ 2、 哪些症状与低血钾有关？说明其理由。为什麽需补钾5天后病情才好转？ 3、 患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？ 二、病例思考（酸碱） 病例一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO 2 8.9kPa(67mmHg),[HCO - 3]40mmol/L,[Na +]140mmol/L,[Cl -]90mmol/L. 病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定 结果如下：pH7.40，PaCO 25.9kPa(44mmHg), [HCO 3-]26mmol/L, [Na +]142mmol/L, [Cl -]96mmol/L 。 病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定， 结果如下：pH7.34,PaCO 2 8.8kPa(66mmHg),[HCO 3-]36mmol/L,[Na +]140mmol/L, [Cl -]75mmol/L. 三、病例思考（缺氧） 患者女性，45岁，菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2 小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温37.5℃，呼吸20次/min ，脉搏110次/min ，血压13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO 2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。入院后立即吸O 2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。 请问： 1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。 2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？ 四、病例思考（发热） 病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充气 实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：1.8×1010/L ，中性粒细胞比例：81%。患者无咳嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。诊断为：阑尾炎。行阑尾切除物术。术后病理检查：阑尾充血水肿，表面有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的体温曲线（首次记录时间为入院当日14：00时，每隔12小时选取体温数值作图，见图6-1）： 请回答以下问题： 1、患者的体温在手术切除阑尾后下降（图中体温记录点1—5），为什么？ 2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则 病例二：王××，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多发
外科学病例分析
病案分析 某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 病案分析 1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。 试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克 （2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。 脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。 左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。 失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷； （3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。
儿科典型病例分析
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
妇产病例分析及答案20题
50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，，P110次/分。 （1）该患可能的诊断是什么？【先兆子宫破裂：①产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；②病理性缩复环形成； ③下腹部压痛；④血尿；⑤胎心率改变。处理：抑制宫缩，立即剖宫产。】 答案：孕2产1，妊娠37周LOA，先兆子宫破裂。 （2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？【完全性破裂：撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。】答案：子宫破裂，失血性休克。 （3）首选的处理原则是什么？【抢救!尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。】答案：抗休克，同时行子宫切除。 岁初产妇怀孕38周，出现规律宫缩17小时【潜伏期超过16小时为潜伏期延长。休息，哌替啶100mg或吗啡10mg】，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6-8分，胎心音150次/分，肛查宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2厘米，无明显骨产道异常 【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg或吗啡10mg。 （2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。（3）剖宫产】 （1）该患可能的诊断是什么？答案：孕1产0，妊娠38周，潜伏期延长，宫缩乏力。 （2）应行何种处理？答案：缩宫素静点。 （3）如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断，应行何种处理？答案：胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束妊娠。
温医临床医学专升本内科学练习题(病例分析题)
病例分析题 一、呼吸系统疾病 1、男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，膈顶平坦。末梢血检查无异常。 请回答下列问题；（1）本病例特点？（2）诊断何病？（3）治疗原则？ 答：（1）本病例特点：①老年男性；②慢支已有20余年；③三年来出现逐渐加重的呼吸困难；④查体发现肺气肿体征；⑤X线表现典型的肺气肿征象。 （2）诊断为：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿 （3）治疗原则：①治疗原发病-慢性支气管炎；②加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；③祛痰，镇咳，扩张支气管；④防止感染；⑤氧疗。 2、男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。体格检查：T38℃，浅表淋巴结不肿大，右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。 问题：（1）诊断为何病？（2）需要做哪些检查？ 答：⑴诊断为右支气管肺癌空洞型 ⑵需进一步做：①复查正侧位胸片，必要时做CT检查以进一步了解扩散范围；②多次痰细胞学检查；③纤维支气管镜检查及活检，可以为其组织学诊断提供依据 二、循环系统疾病 1、男性，65岁，突然心前区痛，持续30分钟，吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解，烦躁、呕吐一次。体格检查：血压：140/90mmHg，心律齐，90次/分，无杂音，心电图：V1、V 2、V3为QS波，ST上移。 （1）诊断为何病？（2）首要的治疗措施？治疗原则？ 答：⑴诊断：急性前间壁心肌梗塞⑵措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。 2、女性，20岁，三年来常在劳动中出现心慌气短，近年来常出现双下肢水肿，3天前因受凉发热，上述症状加重，伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝，不能平卧，食欲减退，乏力，尿少而急诊入院，既往有关节痛病史。体格检查：T38℃，P130次/分，R24次/分，BP10/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，两肺底闻及湿罗音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，腹平坦，肝大，有压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部X线透视：左房、右室大，肺部有淤血。 （1）提出诊断？（2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？ 答：⑴诊断：①风湿性心脏病②二尖瓣狭窄③慢性充血性心衰⑵治疗：①卧床休息②低钠饮食③利尿剂使用④地高辛应用⑤青霉素⑥手术治疗二尖瓣分离术。 三、消化系统疾病
50个经典病例分析及答案
53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能IV级
内科病例分析题定稿版
内科病例分析题精编 W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO330mmol/L 问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则 病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病
心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片 （2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则
泌尿外科病例分析
泌尿外科病例分析题 1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右肾区叩压痛。生化检查：E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L KUB：右第三腰椎横突下高密度影约 1.2cm×1.0cm大小，左肾鹿角形高密度。 请问：①患者的诊断？②处理方案？ 参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。 ②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。 2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC 2+/HP，PC +/HP，RBC 2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输 尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun 12.7mmol/l，cre 497umol/l，血K+6.6mmol/l，CO 12nmol/ml， 请问：①患者的诊断？②处理方案？ 参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附 睾结核并感染。 ②急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再 择期行肠道代输尿管术。
3.患者，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。生化检查：E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L，血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L 请问：①患者的诊断？②处理方案 参考答案： ①肾性急性肾功能衰竭。②急诊血液透析。 4.男性，31岁。突发左侧腰部剧烈疼痛1小时入院，无发热。X线平片显示第四腰椎 左侧可见一致密影，大小0.7*0.9cm。请问该患者诊断是什么？急诊止痛应用何种药物（至少说出两种）？如不处理有何后果？彻底治疗有几种方法？如患者未治疗而腰痛消失，但 出现排尿不能尿潴留说明什么？ 参考答案： 诊断：左输尿管结石 药物：解痉、镇痛，可用哌替啶、吗啡、布桂嗪，阿托品、山莨菪碱，维生素K、黄体酮不处理后果：1、肾积水2、自行排出 治疗方法：1、药物治疗2、体外震波碎石（ESWL）3、腔镜治疗（输尿管镜下碎石）4、开放手术取石腰痛消失 排尿不能：结石自输尿管排入膀胱后进入尿道。 5.男性，72岁。渐进性排尿困难2年，1天前出现尿潴留。入院后B超显示双肾积水，化验血尿素氮：8.0mmol/L 血肌酐160umol/L。积极准备后予以手术治疗，术后第二天患者出现恶心、呕吐，头疼、定向力障碍，血钠120mmol/L。请说出患者可能的诊断（不包括 尿潴留及双肾积水），此患者手术方式有几种，术后第二天的并发症名称是什么，如何预 防和治疗？如患者要求保守治疗，药物治疗有几类，各类举例说出一种。
临床医学概要病例分析答案
病例分析参考答案 第三章呼吸系统疾病病例分析 病例分析一 （1）初步诊断：急性上呼吸道感染 诊断依据：因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物， （2）进一步检查：血常规检查 （3）治疗：①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药 病例分析二 （1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病 （2）诊断依据：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。 5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。 （3）进一步检查：肺功能 （4）治疗措施：①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。 支气管扩剂应用。 病例分析三 （1）初步诊断：支气管哮喘 （2）诊断依据：女性，40岁。鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。 （3）进一步检查：血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平
喘药、抗炎药应用 病例分析四 （1）初步诊断：肺炎 （2）诊断依据：患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。 （3）进一步检查：血常规胸片 （4）治疗措施：①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物 第四章心血管系统疾病病例分析 病例分析一 （1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。 （2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。 病例分析二 1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是： （1)有病因：高血压10年，控制不佳。 （2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。 （4)检查：左室舒末容积(LVEDV) 60mm，射血分数（EF）为35％，B型脑钠肽(BNP) 5700pg/ml。 2.进一步检查： （1)血气分析：明确有无低氧血症。
病例分析题目及答案内科学
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
外科学病例分析题
【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关 节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作 伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经 是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动 脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明 显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级， 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治 疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动 及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判 断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。 还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折 块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损 伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患 者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需 间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性 脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意 义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程 度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地， 伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括 约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明 显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助 检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。 还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如 有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪 些? 中示该诊断。 【病例分析】 男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息 时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受 限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部 两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强 及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。 答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减 轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼 痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻 度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤 的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使 用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮 质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注 意搬抬时的姿势。 【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天， 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
病例分析题(学生)
?试题一 患者，男，13岁。上腹部被摩托车撞伤14小时。右上腹及背部疼痛，伴呕吐，吐出少量咖啡样液体。体检：上腹部偏右侧肌紧张，有明显的压痛及反跳痛，余腹部未见明显的异常，腹部移动性浊音阴性。尿正常。X线摄片示：脊柱正常，膈下未见游离气体，腹膜后组织有少量积气。根据上述病例回答下列问题： 请写出本病例可能的完整诊断及诊断依据。 治疗原则是什么？ ?试题二 男性，50岁，吞咽困难3个月，目前能进食稀饭。吞钡检查：食管中段3cm长充盈缺损，锁骨上淋巴结不肿大，无声嘶，心肺功能尚好。问：初步诊断及诊断依据是什么？ 治疗原则如何？ 手术方式？ ?试题三 女性病人，42岁，因反复上腹疼痛10余年、加重伴皮肤巩膜黄染2天人院，间或有畏寒、发热。幼时有呕吐蛔虫史。体检：神志淡漠，体温39℃，血压l75／50mmHg，P130次/分，皮肤巩膜中度感染。上腹有压痛，反跳痛可疑，血常规示WBC 26×109/L．N 94％。试述需作哪些进一步检查、诊断及治疗原则。
患者，男，30岁。自5米高处跌下已2小时。伤后有全腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg,脉率120次/分。血红蛋白100g/L。X线摄片显示右第9、第10肋骨骨折，右侧膈肌升高，心肺未见明显异常。根据上述病例回答下列问题：⑴请写出本病例可能的完整诊断及诊断依据。⑵为了协助诊断与治疗，入院后尚需做哪些必要的检查？治疗原则是什么？ ?试题五 患者男性,25岁,因外伤大出血,送至医院时已处于休克状态,检查发现右股动、静脉损伤出血,积极输血扩容后行右股动、静脉修补术,术程顺利,手术后共输入同型血3000ml。术后第二天,患者自觉呼吸费力、呼吸急促,给予高流量面罩吸氧,症状无缓解。体检肺部未发现明显异常。（1）、最可能的诊断？（2）、诊断依据？（3）、需要什么检查明确诊断？ ?试题六 患者男性，67岁，头痛20余天，恶心呕吐3天。起病以来无发热史。既往史有饮酒嗜好，每日饮酒约4两。起病前2个月曾因酒后骑自行车摔倒，当时无昏迷，有头皮血肿。请对此例患者作出初步诊断、下一步拟行的辅助检查及可能的治疗措施。
53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总
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临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总 临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利经过临床执业医师考试。 闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分， BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
外科病例分析题
1右髋关节后脱位 ［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 2右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总
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1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。 查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15次/分。