电子医嘱收费中常见问题

电子医嘱收费中常见问题、原因及对策

摘要:分析电子医嘱收费时常见的问题,如与收费系统、缺乏沟通、操作不当及少收或漏收费等,提出及时发现收费管理缺陷、制定合理收费措施、重视与相关科室及病人和家属的沟通、减少费用纠纷,是解决收费问题的重要措施。

随着医院信息系统现代化建设的不断发展，电子病历作为临床信息系统的主要标志，已经成为医院信息化建设的关注热点之一。电子医嘱的使用已成为今后医院工作发展的必然趋势。本院从2010年起全面实施使用电子医嘱，医生在医生工作站直接输入医嘱，护士在护士工作站接收并对医嘱进行审核确认打印治疗单，送达各班护士执行。经过一年多的使用证明，电子医嘱收费确实有着高效、便捷、清晰、规范，较手工医嘱误差小等优点但在电子医嘱执行中仍存在一些缺陷，2010年抽查电子医嘱2342 份，对其中的缺陷进行总结归纳，针对常见缺陷的相关因素进行分析，提出了相应整改对策。

关键词：电子医嘱收费、问题及原因、对策

一、电子医嘱收费中易出现的问题及原因

（一）、医嘱与收费项目不符

1、由于停医嘱不及时使得有些长期治疗的医嘱始终每日自动收费，造成患者的实际消费与清单费用相差甚远；

如：长期静脉输液已停医嘱，但长期医嘱动静脉置管护理未停，一直每天电脑自动收费。

2、已经开出的医嘱患者因其它原因并没有做，医嘱却忘记了停，导致患者没有发生的费用在清单上出现如：B超、摄片检查等。

3、医嘱不核对重复输入如：胸腔闭塞引流术、手术室已记帐，病

区又收费一次；

4、长期、临时医嘱概念不清误收费如：鼻饲管置管应输入临时医嘱，却错输为长期医嘱，每天收费。

5、医嘱、核输并存多收费

医生为病人开检查医嘱产生费用，到检查科室后应核输记账，如医技科室不核输重新记帐则重复收费，如：超声心动图、全胸片检查等。

（二）、有医嘱无收费

对收费项目不清楚，开出的医嘱不产生费用。

如：气管切开护理常规或气管切开吸痰不发生费用，收费医嘱应为气管切开护理；

（三）、有收费无医嘱

因为临床医生比较忙，我们护士做了大量工作，但因为无医嘱护士记账，导致收费不规范。如：心电监护、血氧饱和度监测、换药、氧气吸入等。

（四）、发生费用与实际时间不符

如：病人预约住院，费用已缴，几日后入院时忘记修订入院时间，电脑每天联动床位费、住院诊查费、空调费等，使实际住院天数增加。

（五）、医嘱与收费时间不相符

由于护士工作量大，对部分收费项目常采用过后记账的方法，为当天未能及时记账的收费项目进行补收费。如：某病区出现一天记氧气吸入30小时，实际是补前一天的费用，但这容易造成病人的误解，一定要注意按小时治疗的项目要在24小时内处理账务。（六）、医嘱欠规范、录入不准导致多收或漏收费现象

收费项目虽有5千多项，但医生如果不是按照收费项目开医嘱就不产生费用造成漏费。

如：医嘱留置胃管，按医嘱录入不产生费用，应为鼻饲管置管。

（七）、对物价政策理解不透彻、掌握不全面

在一些治疗和检查项目中就高不就低，收大不收小，超出范围的多记账。如对常见的大、中、小换药、清创、抢救费等。

（八）、一次性材料使用数量与实际收费不符

一次性的低值卫生材料管理上的疏漏导致一次性消耗品漏记和多记的情况时有发生。

如：一次性鼻导管、一次性腹带、一次性注射器等收费与实际使用不符。

（九）、治疗和使用相关一次性材料不符

如：导尿、漏一次性导尿包费；鼻饲管置管、漏一次性胃管费；氧气吸入、无一次性鼻导管；

二、应对措施

1、加强医护间沟通

医嘱单由医生、护士共同参与完成,只要医护间相互沟通、相互配合, 在执行医嘱时认真执行查对制度, 医嘱单中的疏漏或错误就可以避免［2］。对于不规范医嘱，护士及时给医师指出, 并监督其重新开写，直至开写出规范合格的医嘱后才签名执行。

2、熟悉本科室的收费项目

收费项目虽有五千多项，各科室常用项目约只有一百多项或几十项。本科室人员要掌握收费项目，避免无效劳动。护士长对全科医护人员进行培训，规范收费，避免漏收。

3、收费要做到“三统一”

医嘱、服务项目和收费三方面统一，相互应对，确保患者费用准确又清晰，减少患者及家属对医疗费用清单的质疑。

4、切实加强科室对收费工作的管理

首先，医生、护士收好费。一是因为夜班也有账务发生，发现收费问题需及时处理；在患者出院前把关检查收费情况；其次，收费要有专人负责解答，工作中注意良好的沟通技巧。

加强科室自查。每天指定班次抽查科室在院患者的医疗收费情况，发现问题及时纠正。如口头医嘱执行后，要医生及时下达医嘱；由管床护士检查所管床位的患者住院费用；护士长定期抽查电脑收费情况；对每个住院患者的费用出院前至少全面检查核对 1次，确保费用无误后方予办理出院等。

5、建立健全医院内部物价管理制度和监督机制

制定医院物价管理制度、工作流程、考核办法等，在每个临床科室设置兼职物价员，由医院物价管理部门直接领导，从而确保政令畅通，加强物价检查制度的落实，医院物价管理部门每月负责组织检查，对临床各科室、医技科室定期或不定期检查，是否严格按照标准收费，有无分解项目，重复收费等问题，对查出的问题院物价管理部门严格按照医院制定的物价管理考核办法进行考核处罚，并建立长效机制，纳入科室综、合目标考核，加强物价管理，进一步规范医疗收费。

随着医院信息化系统管理的发展，电子医嘱收费的使用将护士从繁忙的手工处理医嘱中解脱出来，省略了医嘱手抄程序，提高了医嘱执行正确心及工作效率［3］。但它不是万能的，在医嘱执行过程中也会产生缺陷，护理人员在执行电子医嘱收费时需要具备更强的务实精神，才能对所发现的缺陷及时进行原因分析并采取相应的管理对策，从而有效降低医嘱执行缺陷的发生率，更充分地体现电子医嘱收费较手工医嘱的优越性。

电子医嘱管理制度与流程

肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检

查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

医嘱书写要求规范(一)

医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱与处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用得拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容得书写顺序 长期医嘱得书写、临时医嘱得书写 长期医嘱就是指执行两次以上得定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都就是具体到分钟得时间。 临时医嘱也就就是您说得(短期医嘱)就是指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一得规定,现分述如下。 医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定得医疗措施。而临时医嘱顾名思意就是指临时处理得医疗措施,包括检查与治疗等等。 长期医嘱: 第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等; 第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; 第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0、3gtid、棕色合剂10mltid 等; 临时医嘱: 按处理时间顺序写 第一项:三大常规(血、尿、大便)、 第二项血生化常规, 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,

医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历

中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上

医嘱核对与处理制度、流程

医嘱核对与处理制度 （一）医嘱核对制度 查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。 为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度. 1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰. 2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真, 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。 5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名, 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。 （二）医嘱处理制度 1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2．医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。3．各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则4．执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。5．输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。6．执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。7．临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。8．医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。9．抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行，待抢救工作完毕后护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备查对。 医嘱查对制度 第一条下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩。 第二条医嘱要求层次分明，内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容 。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

电子医嘱管理办法(暂行)

电子医嘱管理办法(暂行) 第一章基本要求 第一条医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。 第二条电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。 第三条电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。 第二章电子医嘱书写录入要求 第四条电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。 第五条一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。 第六条电子医嘱书写录入格式、内容要求： 1、电子医嘱内容应顶格书写。如一行不够另起一行时，前面应空一格。 2、使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。同时，须注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。 3、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。 4、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 5、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。 6、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。 第七条电子医嘱书写录入顺序要求： 1、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重（如未出现上述两种情况可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，

如何规范的开医嘱献给年轻医生

如何规范的开医嘱？献给年轻医生 ! 医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。 （一）书写基本要求 医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 （二）长期医嘱单 1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。 2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、 保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉 给予的药物）。 5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。 6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划 一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重 整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期 医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重 新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 8、书写注意事项：

医嘱管理制度三篇

医嘱管理制度三篇 篇一：医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物

处理医嘱流程

处理医嘱流程 本科室病人多，年轻护士多，主班工作相对繁琐，我将就处理医嘱的流程和我在主班工作中的一些心得和大家一起分享。希望我的分享能够对大家有所帮助。 1. 主班收新病人流程：安排床位，通知护工铺床，通知A组和医生，电脑入区，填写腕带、一览表卡、床头卡，处理医嘱（转抄医嘱、打印治疗单并传递给A班护士、长期医嘱绑费、临时医嘱收费、打印条码）。 2. 办理病人出院流程：审核并执行出院病人临时医嘱，停止一切治疗单，在一览表卡背面注明床号、转归、住院天数，查收氧气本上的费用，退费（血氧饱和度、血糖），电脑出区，整理出院病历，病人结账资料交护工送收费室，出院带药处方交A班，通知A班打印病历。（温馨提示：出院病人如需拿药退药，应待药房确认后方能办理电脑出区） 3. 处理转科医嘱：审核执行转科临时医嘱，停止一切治疗单，在一览表卡背面注明床号、转往何科，查收氧气本上的费用，退

费（血氧饱和度、血糖），通知A组打印病历，电脑转区，整理转科病历，病人病历交护工送对方科室,由转入科室接病人入区。转往ICU的病人则由本科护士护送。接收转区病人则由主班接到转科病历后，安排床位，再由护工接病人入区。 （温馨提示：待病历打印后办理电脑转区；转科病人如需拿药退药，应待药房确认后方能办理电脑转区；转区前医生停止长期医嘱。） 4. 处理转床医嘱：电脑上转床，更改床位费，转各种治疗单，转病历夹，通知A班转病人，治疗班更改长期摆药的床号。 5. 停止长期医嘱的处理：（1）停止药品的医嘱：审核，停止治疗单，退费。（温馨提示：当天长期药品已执行的要退药，注意退药和退费的频次，通知治疗班提出药品。退费项目中有输液的，需在未停止药品组中重新绑定输液。）（2）停止其他治疗的医嘱：转抄医嘱在临时治疗单，退费，须立即执行的及时通知A班。 6. 临时医嘱的处理：(1)口服药：审核执行，

电子医嘱管理规定

电子医嘱管理规定内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

电子医嘱管理制度 一、目的： 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准： 1.医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其范围内下达，只有经医务科核准， 有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱，没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的 记录单，如医嘱单、麻醉记录单，医嘱单是指长期医嘱单、临时医嘱单，门诊病人的所有医嘱记录在门诊病历中。 3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，例 行查房的医嘱要求在上午10时前开出，病情变化可以随时开具医嘱。 4.医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要 求，下达医嘱的时间要精确到分。 5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用法、用量、静脉输液应分别列出配方、使 用顺序、输液速度以及用药途径。 6.长期医嘱内容包括：一般护理常规、疾病护理常规、护理级别、特别护理、特 殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物、约束、隔离等。 7.临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置 等治疗性医嘱。 8.医生开出医嘱后，要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复开出需紧急执行的医 嘱时必须向当班护士做特别交代，护士应及时查对、执行医嘱。 9.医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 10.对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对有 疑问医嘱或模糊不清的医嘱按如下流程执行。 11.如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交接并在护士交班本上注 明。

医嘱规范

医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个

处理医嘱流程

第二节处理医嘱工作流程 1、根据医嘱登记本进行医嘱处理工作。 2、按照先急后缓，先临时后长期的原则处理医嘱。 3、处理医嘱： (1)鼠标双击“护士站”后，进入东华数字化医院信息管理系统，单击登录系统，输入用户名及密码登录外二科病区，登录青岛大学医学院附属医院黄岛院区（正式库）外二科病区首页床位图界面。 (2)处理新医嘱：医生从医生站开医嘱。有新医嘱的病人，病床图上即显示闪烁黄色或绿色小铃铛，单击鼠标左键，选定床位后变黄色，点击医嘱处理下拉菜单，点击左键执行医嘱，进入“护士执行”界面，出现新开长期或临时医嘱，查看医嘱是否正确，如有疑问，及时与医生沟通，准确无误后，将新开医嘱记录在执行医嘱本上，单击鼠标左键，选定所开医嘱，单击“执行”，弹出医嘱执行对话框，录入执行时间或默认时间，点击“确认”。 (3)停止医嘱：进入病区病床图界面后，有新停止医嘱，床位图上方显示床号，选定床位图，点击“医嘱处理”下拉菜单，点击“执行医嘱”，进入“护士执行”界面，查看所停医嘱，记录在执行本上，单击“全选”，单击“执行”，弹出医嘱执行对话框，录入执行时间或默认时间，点击“确认”。 (4)摆药单生成：如有临时急用药品，需生成临时摆药单。退出医嘱处理程序，单击“生成摆药单”出现对话框，选择针剂(或口服)摆药单、床号、临时(或长期)，单击“查询”，核对无误后，单击“生成”，摆

药单即生成，记录摆药单号，根据摆药单号去药房取药。 (5)打印执行单：如有当日要执行的治疗，需打印临时执行单。单击“分类执行单”，选择执行时间、输入床号、选择长期(或临时)，单击“查询”，核对无误后，单击“打印输液卡”，插入纸张后，打印完成。最后双人核对签名。 4、辅助主班：与医嘱录入者同步，抄写治疗小卡片、登记临时医嘱并通知责任护士。登记口服药本、停止针剂药疗，并通知治疗室护士，核对微机录入的医嘱。医嘱处理完毕，根据登记，改治疗室的治疗小卡片、输液单及患者床边的输液卡。 5、医嘱全部处理完毕，生成总的摆药单(包括针剂和口服药单)，以便取回明日的治疗用药，备用。方法同3中(3)。

医嘱核对制度 流程

医嘱核对制度 1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由付班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、付班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。 附：医嘱种类 （一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 （三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。 二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

电子处方管理规定流程

电子处方管理规定流程 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

电子处方管理制度 1.?医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。 2.?取得处方权的医师相应获得使用电子处方开具权，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。 3．电子处方的“前记”部分由挂号分诊处录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入院内计算机系统，并建立医院的诊疗卡。不得采用冒名顶替的录入。 4.?具有电子处方权医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息。根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。电子处方要与诊断相一致。 5．医师还要根据“十一项公卫”要求及时填写好健康档案和相关疾病登记以及随诊登记。 6．收费员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目录，应联系处方医生修改确认后方可收费。 7．电子处方按《处方管理办法》的格式及要求打印出来进行调配。 8.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 9.药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师询问、核实，无误后发给药品。 10.麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品，除电子处方外还要填写相应特殊纸质处方。 11.药剂科应当将打印的纸质处方收存备查。保存期按规定执行。 12.严禁使用他人编号和密码登陆开具电子处方或调剂处方。造成不良后果的，按有关规定进行处理。

电子医嘱管理制度与规范

电子医嘱管理制度与规范 一、基本要求 第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。 第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。 第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱 单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。 二、电子医嘱书写录入要求 第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。

第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。 第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求： 1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。 2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。 3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

医嘱制度2018

淄博市中西医结合医院 医嘱制度 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、住院病人的所有医嘱都应在病历中有固定的记录单，如长期医嘱单、临时医嘱单、麻醉记录单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。护理人员、药学人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应标明使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径、药物单位等内容都不可以省略。 5、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。

6、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。 7、医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、护士每日应查对全部医嘱，如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 10、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。

医嘱制度-(修)

医嘱管理制度 一、医嘱是指具有执业医师资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。长期医嘱为有效时间在24 小时以上，当医师开出停止时间后失效的书面医学指令。临时医嘱指有效时间在24 小时之内的书面指令，要在指令时限内一次完成。 二、医嘱规程 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达。 ①住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统录入，护理人员、药务人员执行电子医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊患者的所有医嘱要记录在门诊电子病历中。 ②新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出。危重抢救患者的医嘱应以临时医嘱为主，避免长期医嘱在短时间内反复更改。 ③医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分，由电子病历系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在"医嘱说明"栏进行补充说明。 ④医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。（多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。同一行内只允许有一条医嘱，但一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 ⑤医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科患者的药物医嘱，必须注明患者的体重。如果静脉输液超过一瓶，加入药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序，用药途径(如:口服)、药物单位等内容都不可省略（以克（g）为单位时可以省略）。 ⑴医师必须在医嘱中注明输液的速度或输入的时效。当需要根据病情随时调整输液速度时，医师要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。 ⑵对特殊管理药品，如麻醉药品、化疗药、三线抗菌药物的使用要遵守医院的相关规定，药学部进行监督，有权适时向临床医师发出通知，建议临床医师及时停药。临床医师在收到通知时要及时报告科主任，考虑停药或者向药学部说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药学部及时通知医务科。 ⑥病重病危医嘱标准:患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁患者的生命，或者经医师评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危;患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常，或者经医师评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重患者的护理级别应与病情相适应，如一级或特级护理。 ⑦如果医嘱更改过多[特殊抢救病历以及特殊科室(如1CU)除外]，须重整医嘱。当用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出正在执行的长期医嘱。 ⑧由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 2、住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。 长期医嘱单内容: ①一般项目:患者姓名、科别、年龄、住院号、页码等。 ②医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

开具医嘱制度

开具医嘱制度 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚 层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是，护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱 护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。