宫内节育器取出手术知情同意书
编号：
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其它
同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：家属关系
受术人身份证号码：
医生签名：日期：年月日
取出宫内节育器生殖健康处方
取出术后请您注意：
○1休假天。
○2术后2周内禁止性生活、盆浴；
○3医生处方按时服药；
○4出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；○5如有正常月经应该选择好其他避孕方法。
医师（签字/章）：咨询电话：
妇产科病历整理顺序
妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程， 按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告 知、安全宣教、安全告知、医 患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处 置同意书、分娩知情同意书、 催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、 手术器械敷料登记表、手术室护理 记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、 催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单 新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表
非医学指征剖宫产知情同意书
医院 非医学指征剖宫产手术知情告知书 姓名：科别：床号：住院号： 术前诊断： 拟定手术方式：拟定麻醉方式： 我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。我坚持要求剖宫产。 剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下： 并发症： 1.麻醉损伤及意外； 2.羊水栓塞； 3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫； 4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）； 5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）； 6.伤口愈合不良，延长住院时间； 7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能； 8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外； 9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻； 10.新生儿难以发现的畸形； 11.新生儿窒息及损伤； 12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等； 13.其他难以预测的意外； 14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能； 15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等； 16.盆腔粘连，腹部疤痕； 17.子宫内膜异位症； 18.子宫憩室 远期影响： 1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低； 2.再次妊娠或分娩时子宫破裂； 3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加； 4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加； 5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能； 6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加； 7.围生期子宫切除发生率增加。 患者知情选择 1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。 打印签名：
上、取环技术操作
上环技术操作常规 一，宫内节育器的种类： 1、惰性宫内节育器：由惰性材料如金属、硅胶、塑料等制成。 2、活性宫内节育器：其内含有活性物质如铜离子、激素、及药物等，这些物质能提高避孕效果，减少副作用。分为含铜和含药两大类。 （1）含铜节育器：目前我国使用最广范。在宫内持续释放具有生物活性，有较强抗生育能力的铜离子。从形态上分为T形、V形、宫形等多种形态。避孕有效率达90%以上。 （2）含药宫内节育器：将药物储存在节育器内，通过每日微量释放提高避孕效果，降低副反应。 二、宫内节育器的放置： 1、适应症：凡育龄妇女无禁忌症，要求放置节育器者。 2、禁忌症：（1）妊娠或妊娠可疑。（2）生殖道急性炎症。（3）人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；（4）生殖器官肿瘤；（5）生殖器官畸形，如子宫纵膈、双子宫等；（6）宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；（7）严重的全身性疾患；（8）宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；（9）近三月内有月经失调、阴道不规则流血；（10）有铜过敏史。 3、放置时间：（1）月经干净3-7天无性交；（2）人工流产后立即放置；（3）产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；（4）剖宫产后半年放置；（5）含孕激素节育器在月经第3日放置；(6)自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后；（7）哺乳期放置应排除早孕。 4、放置方法：双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒扑巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推入宫腔，，节育器上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫颈2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。
上睑下垂矫正术手术知情同意书
丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
上取环技术操作
上环技术操作常规一，宫内节育器的种类： 1、惰性宫内节育器：由惰性材料如金属、硅胶、塑料等制成。 2、活性宫内节育器：其内含有活性物质如铜离子、激素、及药物等，这些物质能提高避孕效果，减少副作用。分为含铜和含药两大类。 （1）含铜节育器：目前我国使用最广范。在宫内持续释放具有生物活性，有较强抗生育能力的铜离子。从形态上分为T形、V形、宫形等多种形态。避孕有效率达90%以上。 （2）含药宫内节育器：将药物储存在节育器内，通过每日微量释放提高避孕效果，降低副反应。 二、宫内节育器的放置： 1、适应症：凡育龄妇女无禁忌症，要求放置节育器者。 2、禁忌症：（1）妊娠或妊娠可疑。（2）生殖道急性炎症。（3）人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；（4）生殖器官肿瘤；（5）生殖器官畸形，如子宫纵膈、双子宫等；（6）宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；（7）严重的全身性疾患；（8）宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；（9）近三月内有月经失调、阴道不规则流血；（10）有铜过敏史。 3、放置时间：（1）月经干净3-7天无性交；（2）人工流产后立即放置；（3）产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；（4）剖宫产后半年放置；（5）含孕激素节育器在月经第3日放置；(6)自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后；（7）哺乳期放置应排除早孕。 4、放置方法：双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒扑巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子
宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推入宫腔，，节育器上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫颈2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。 5、术后注意事项及随访：（1）术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。（2）术后第一年1、3、 6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。有问题随诊。 环取技术操作常规 1、适应症： （1）生理情况：A、计划生育或不需避孕，如丧偶或离异等；B、放置期限已满更需要更换；C、绝经过渡期停经1年内；D、拟改用其他避孕措施或绝育。 （2）病理情况：A、有并发症及副反应，经治疗无效；B、带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。 2、禁忌症 (1)并发生殖道炎症时先给予抗感染治疗，治愈后再取出节育环； (1)全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。 3、取器时间： （1）月经干净后3-7天为宜； (2)带器早期妊娠行人工流产同时取出； （3）带器异位妊娠术前性诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD； （4）因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除内膜病变。 4、取器方法常规消毒后，有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
妇产科剖宫产手术准入标准
基层医疗卫生机构剖宫产手术准入标准 一、剖宫产手术准入条件 （一）基本条件 1、具有《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》。 2、核定床位≥20张，其中妇产科床位≥5张，年分娩数≥300人次。 3、产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4、具备输血条件，无血库条件的医院应具备1小时内取血的能力。 （二）设备条件 l、手术室基本条件：手术区域应划分为非限制区、半限制区和限制区，区域间标志明确，手术室用房及设施要求必须符合有关规定。 2、手术室基本器械配置：应配有麻醉机、呼吸机、万能手术床、无影灯、电动吸引器、低压电动吸引器、人工呼吸设备、新生儿辐射台、输氧装置、新生儿台秤和皮尺、深静脉穿刺包、多普勒胎心仪，以及成人、新生儿复苏及气管插管，留置针，无菌止血带（无菌引流管），无菌纱条，剖宫产短产钳等。 3、手术室常用急救药品（包括新生儿急救药品）：中枢神经兴奋剂、子宫收缩剂、强心剂、升压药、镇静药、止血药、阿托品、地塞米松、氨茶碱、静脉注射液、碳酸氢纳、
代血浆、羟已基淀粉、强力宫缩剂（欣母沛）等。 以上设备及药品不得与分娩室混用。 4、其它条件： (1)产科设有多普勒胎心仪、胎儿监护仪、心电监护仪、冷热空调等设备。 (2)医院有血、尿常规、肝功能、凝血功能、血型及输血前筛查检测设备和B超等影像设备。 （三）技术人员条件 1、具有主治医师以上职称的内科、外科、妇产科医师和专职儿科、麻醉科医师，并具有相应执业资质。 2、妇产科医师应熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和技术操作规范，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。麻醉医生应熟练掌握相关麻醉技术，熟练掌握气管内插管和心肺复苏技术，具有识别麻醉意外及其它术中异常情况和正确处理能力。 3、二次剖宫产的孕妇，为确保安全，一律转到二级以上医疗机构住院分娩。 二、剖宫产手术审批及管理制度 （一）手术审批及监管 1、根据准入条件，由开展剖宫产手术的医疗机构提出申请，向同级卫生行政部门申报。 2、县级以上卫生行政部门负责剖宫产手术服务项目的审批、监督与管理。 3、对审批机构每年进行一次复验，未达到剖宫产手术准入条件的单位，限期整改或取消开展剖宫产手术资格。
宫内节育器放置常规
宫内节育器放置常规 一、手术适应证 1.育龄妇女自愿要求放置宫内节育器而无禁忌症。 2.用于紧急避孕，更适于愿继续以宫内节育器（IUD）作为避孕而无禁忌症者。 二、绝对禁忌症 1.妊娠或有妊娠可疑者 2.生殖器官炎症，如阴道炎急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等，未经治疗及未治愈者。 3.3个月内有月经频发、月经过多或不规则阴道出血者。 4.子宫颈内口过松、重度撕裂及重度狭窄者。 5.子宫脱垂Ⅱ°以上者。 6.生殖器畸形，如子宫纵膈、双角子宫、双子宫。 7.子宫腔小于5.5cm、大于9cm者。 8.人工流产后子宫收缩不良、出血多、有妊娠组织物残留或感染可能者。 9.产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能者。 10.有各种较严重的全身急、慢性疾患。 11.有铜过敏史者，不能放置载铜节育器。 三、相对禁忌症 1.产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。 2.葡萄胎史未满2年慎用。 3.有严重痛经者慎用。 4.生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。 5.中度贫血，Hb＜90g/L者慎用。 有异味妊娠史者慎用。 四、宫内节育器的放置时间 1.月经期后3～7天可放置。 2.月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。 3.人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后可及时放置。
4.自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后放置。 5.产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。 6.剖宫产半年后放置。 7.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后及时放置。 8.用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。 五、术前准备 1.询问病史，做体格检查，妇科检查。 2.做好术前咨询，受术者知情并签署同意书。 3.测血压、脉搏、体温（术前两次体温相隔4小时以上，均在37.5°以上者暂时不放置）。 4.术前排空小便。 5.检查手术包和节育器的有效灭菌日期。 六、放置步骤 1.手术者穿清洁工作衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。 2.受术者取膀胱截石位，常规冲洗，消毒外阴及阴道。 3.常规铺巾：套腿套，垫治疗巾，铺孔巾。 4.阴道双合诊检查：仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后，换手套。 5.窥阴器暴露阴道和宫颈，拭净阴道内积液。 6.消毒液消毒宫颈及穹窿。 7.子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。 8.拭净粘液后，用棉签蘸消毒液消毒颈管。 9.子宫探测针沿子宫方向探测宫颈深度，遇有剖宫产史和宫颈管异常时，宜探颈管长度。 10.根据宫颈口的松紧和选用节育器的种类与大小，决定是否扩张宫颈口。如宫腔型节育器、γ型节育器、金塑铜环、药铜环165等，需扩至5.5～6号。11.取出选用的节育器：撕开节育器外包装袋，取出节育器有尾丝者测量尾丝总长度。 12.将准备放置的节育器，告知受术者，并示以实物。 13.缓缓牵拉宫颈，拉直子宫轴线。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
剖宫产术知情同意书
****医院 剖宫产术知情同意书 科室：姓名：年龄：床号：住院号： 临床诊断： 病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明： 1、手术范围：剖宫产术。 （前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。 2、手术中的意外：麻醉意外。 胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。 3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。 代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。 4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。 5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。 6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。 7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。 8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。 9、其它。 病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。 谈话医师签名： 签署日期：年月日 病人亲属签名： （单位负责人）： 日期：年月日
宫内节育器放置、取出术 操作常规
宫内节育器放置术适应症： 凡育龄妇女，自愿放置而无禁忌症者均可放置。 宫内节育器放置术禁忌症： 1、严重全身性疾患。 2、急、慢性生殖道炎症。 3、生殖器官肿瘤。 4、子宫畸形。 5、宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。 6、月经异常，如月经过多、过频或不规则出血。 7、子宫腔大小，宫腔大于9cm或小于5.5cm 者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式节育器除外）。 8、有铜过敏者，不能放置含铜节育器。 宫内节育器放置时间： 常规放置时间为月经干净后3～7日。 1、合适的放置时间是月经干净后3～7日。 2、哺乳期或短期闭经要求放置者，应先排除早期妊娠。 3、人工流产术后可同时放置（子宫手术不良、出血过多、有感染可能者，暂时不放）中期妊娠引产后24小时内清宫术后可放置。药物流产2次正常月经后。 4、自然流产转经后。 5、剖宫产后6个月。 6、产后42天恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常者。 7、剖宫产或阴道正常分娩后即时放置（有潜在感染或出血可能者暂时不放）。 8、用于紧急避孕，不论月经周期时间，在无保护性性交后5天内放置。 术前准备： 常规检查后，受术者排空膀胱，取截石位，进行外阴及阴道，然后铺消毒巾或孔单。检查手术包和节育器的有效灭菌日期。 宫内节育器放置术手术操作方法：
1、术者穿清洁工作服，戴口罩、帽子和消毒手套。 2、按手术步骤，把所需器械排列整齐。 3、放置阴道扩张器，充分暴露宫颈，擦净阴道内积液，用2.5%碘酊及75%酒精先后消毒宫颈、及穹窿部。 4、用宫颈钳夹住宫颈前唇，轻轻向下牵引，使子宫保持较水平的中间位置。 5、用子宫探针循子宫倾屈方向测宫腔深度。 6、根据子宫颈口的松紧和节育器的种类决定是否扩大子宫颈口。 7、放置节育器：有3种法，即叉入法、钳入法和套管法。 8、取下宫颈钳，擦净阴道分泌物，去掉窥器，术毕。 9、填写手术记录。 宫内节育器放置注意事项： 1、严格执行无菌操作，进入宫腔的器械和节育器不能触碰阴道壁。 2、节育器应放置于宫腔底部。若术中感觉位置不正，应取出重放。 3、对子宫颈口较劲者，应扩张宫颈口，不可勉强放入，以免损伤和出血。 4、术后休息3日，1周内避免重体力劳动。 5、术后2周内禁止盆浴和房事。 6、定期随访，一般在术后3个月、6个月各随访一次，1年后每年随访一次。随访内容包括带器后有无异常情况、了解术后月经史、检查节育器是否脱落等。必要时给予相应的处理。 宫内节育器取出术适应症： 1、计划再生育者。 2、放置年限到期者。 3、带器副反应或并发症治疗无效者。 4、改换其他节育方法。 5、绝经半年以上者。 6、带器妊娠者。 宫内节育器取出术禁忌症： 各种疾病的急、重期。 宫内节育器取出术的取出时间： 1、常规以月经干净3-7天取出。
剖宫产手术的专家共识(2014)
剖宫产手术的专家共识(2014) 导读： 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。 我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。 文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g 者）及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机
2019绝经后宫内节育器取出技术指南要点
2019绝经后宫内节育器取出技术指南要点 摘要 宫内节育器（又称宫内节育器具）是1种高效、长效、可逆、安全、简便的避孕方法，占我国育龄期妇女常用避孕方法的第1位。当妇女绝经后，不再具有生育能力，故不再需要继续避孕，应将宫内节育器取出。由于妇女自最后一次月经至生命终止为一段生理和病理变化的特殊时期，宫内节育器取出手术与绝经前相比，其手术难度和风险增加。为规范手术操作，减少并发症发生，降低手术风险，针对绝经后的特点以及围手术期技术管理，中华医学会计划生育分会制定了《绝经后宫内节育器取出技术指南》。 本指南涵盖绝经后宫内节育器取出的高危因素、施术机构和人员的要求、适应证、禁忌证、手术时机的选择、术前准备、宫内节育器取出手术操作步骤、麻醉镇痛、手术注意事项、宫腔镜宫内节育器取出手术、常见并发症及处理等内容，本文仅就前几部分内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2019年第10期进行全文阅读。 绝经后宫内节育器 取出的高危因素 1．生理因素：
妇女绝经后，卵巢功能衰退，体内雌、孕激素水平下降，阴道、子宫颈、子宫体逐渐萎缩。 （1）阴道萎缩甚至粘连或者子宫颈萎缩变小，会导致暴露子宫颈困难、甚至无法牵拉子宫颈。 （2）子宫颈萎缩引起子宫颈组织变硬、弹性变差，容受性下降，子宫颈管逐渐狭窄甚至粘连，可能导致扩张子宫颈困难，探查宫腔难度加大，甚至无法进入宫腔。 （3）子宫萎缩引起宫腔缩小，肌壁变薄，可能导致宫内节育器嵌顿或原有的嵌顿程度加重，甚至完全异位到子宫体外；取出手术中发生子宫穿孔的概率增加。 （4）绝经后的生理变化可导致妇女合并内科、外科疾病的机会增多，对手术的耐受性降低。受到诸多因素的干扰影响，易造成绝经后宫内节育器取出困难，操作时间延长；还可能导致受术者发生心脑综合征的概率增加。因此，绝经后宫内节育器取出手术属于计划生育高危手术范畴。对于宫内节育器取出困难的受术者，需在麻醉下，借助超声引导或妇科内镜直视下完成手术，有时甚至需要再次或多次手术。个别受术者因情况复杂而最终无法取出宫内节育器。 2．宫内节育器因素： （1）宫内节育器老化。宫内节育器通常可在子宫内放置数年甚至更长时间。随着放置时间延长，宫内节育器所具有的活性材料金属铜（铜丝、铜套、铜块等）可能在体液的作用下逐渐出现部分或全部溶解、
口腔科门诊各类知情同意书上课讲义
口腔科门诊各类知情 同意书
拔牙知情同意书 患者姓名：性别：年龄： 诊断： 1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 2.药物及麻醉过敏史、手术史 3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5.口腔恶性肿瘤及放疗史 6.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系：
产科病历1
注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者
科室会诊记录住院号
医院 产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断： 目前产妇及胎儿状况评估： 口暂未发现异常口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。 其他：。 6．其他： 产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化
包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧 急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名 日期：年月日时分
剖宫产手术协议及委托书
鄂托克前旗医院 剖宫产手术协议及委托书 姓名：年龄：床位：住院号： 产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）： 本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。 1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 2.产妇存在（医生填写）： 的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。 故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。 产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。 为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。 产妇本人（委托人）签名：身份证号码： 被委托人姓名：被委托人身份证号码： 签名时间：年月日 谈话医生
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号： 术前诊断：手术指征： 拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式： 术前准备及防范措施 拟定手术日期：年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下： 1.麻醉意外及局麻药过敏； 2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者／法定监护人签字：谈话医生签字： 日期：年月日日期：年月日 联系电话：医院咨询电话：2881199