FATCA中文版

保证：

1、根据伪证处罚，我声明我所提供的信息真实、可靠。我还进一步证明：

①在该表第一部分所说明的机构是所有收入来源的受益人，此表用于证明在FATCA中的身份认证，或是用于美国税收法案6050W的商业的递交行为；

②在该表中第一部分说明的该机构的法人不是美国人；

③该表中所提到的收入并不是来源美国，且不遵循所得税协定，是合伙人收入的分成；

④在经济交易或易货交易，受益人为被豁免的外国人；

2、我授权该表的接受者给税收机构或被授权的机构提供直接或间接可以进行税务审计或类似的税务调查。我同意并认可该表中的信息在相关的税务机构中披露；

3、此外，我授权此表可以提供给税款扣缴人可以控制、接受、保管该机构的收入，来源于第一部分所说明的法人即为受益人，或任何税款扣缴人可以对收入发放或付款。

我承诺如果此表有不正确的地方，我在30天内会重新提交。

签署_________________ ___________________________________被授权人作为受益人签名印刷名日期（日-月-年）О我有权利作为第一部分提到的机构法人签署