产妇分娩信息登记表

产妇分娩信息登记表

20 年 月

医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX

机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□

是否助产机构（1是，2否）□

1. 产妇姓名 ____________________

2. 孕产妇健康档案编号______________________________

3. 建档时间_______年______月______日

4. 产妇住院病案号______________________________

5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□

6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7. 产妇出生日期_______年______月______日

8. 产妇国籍____________________

9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________

10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□

11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□

12.孕次（含本次）_________

13.产次（含本次）_________

14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□

15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□

16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□

17.分娩日期______年______月______日

18.妊娠结局：

第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，

1分钟Apgar评分______分

第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，

1分钟Apgar评分______分

第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，

1分钟Apgar评分______分

第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，4死胎死产）□，

1分钟Apgar评分______分

以上信息请认真核对，准确无误,否则需行亲子鉴定等手续,请确认签名：

单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇

幼保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。

2.产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并

报送本辖区医疗机构外产妇分娩信息。

3.产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。

4.产妇需提供本人身份证复印件（正反面）。